Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Гилюсная холангиокарцинома: проблемы клинической и инструментальной диагностики (обзор литературы) 8
1.1. Трудности диагностики опухолей проксимальных желчных протоков 8
1.2. Методы рентгенологической диагностики опухолей проксимальных желчных протоков 13
1.3. Метод рентгеновской компьютерной томографии в диагностике ХКЦ ворот печени 16
1.4. Метод магнитно-резонансной томографии в диагностике ХКЦ 18
1.5. Метод ультразвуковой диагностики в обследовании пациентов с холангиокарциномой ворот печени 20
1.5.1. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика опухолевого поражения проксимальных желчных протоков 21
1.5.2. Современные методики ультразвукового исследования в диагностике ХКЦ 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов 32
2.2. Методы исследования 35
ГЛАВА 3. Результаты исследования пациентов с гилюсной холангиокарциномой, другими опухолевыми и доброкачественными поражениями проксимальных желчных протоков 44
3.1. Результаты ультразвукового исследования у пациентов контрольной группы 44
3.2. Оценка изменений диаметра внутрипеченочных желчных протоков у пациентов с опухолевыми и доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков 49
3.3. Результаты ультразвуковой оценки стенок проксимальных желчных протоков 55
3.4. Симптом гиперэхогенных перипротоковых тканей у пациентов основных групп по данным ультразвукового исследования 79
3.5. Ультразвуковая оценка изменений в области печеночно-двенадцатиперстной связки при поражении проксимальных желчных протоков различного характера 88
3.6. Ультразвуковая оценка очаговых изменений печени в области ворот у пациентов исследуемых групп 100
3.7. Оценка изменений размеров желчного пузыря в группах сравнения при высоком уровне обструкции желчных протоков 103
3.8. Определение диагностического алгоритма ультразвуковых признаков при гилюсной холангиокарциноме 106
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 110
Заключение 118
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Метод рентгеновской компьютерной томографии в диагностике ХКЦ ворот печени
- Метод ультразвуковой диагностики в обследовании пациентов с холангиокарциномой ворот печени
- Оценка изменений диаметра внутрипеченочных желчных протоков у пациентов с опухолевыми и доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков
- Ультразвуковая оценка очаговых изменений печени в области ворот у пациентов исследуемых групп
Введение к работе
Актуальность темы. Диагностика гилюсной холангиокарциномы (ХКЦ) сложна в связи с отсутствием специфических клинических симптомов заболевания, поэтому роль инструментальной диагностики в выявлении этой опухоли приобретает особенное значение. Применение методов компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также современных эндоскопических и ультразвуковых внутриполостных методик исследования желчных протоков значительно облегчают выявление опухолей этой локализации, ее местного распространения и отдаленного метастазирования, что подтверждается данными литературы (Г. Г. Устинов, Я. Н. Шойхет, А. К. Смирнов, 2003; А. П. Седов и соавт., 2006; В. П. Харченко и соавт., 2009; B. E. VanBeers, 2008; K. Tamada, 2011).
Использование современных сложных методов диагностики гилюсной ХКЦ возможно в крупных специализированных стационарах, оснащенных дорогостоящим оборудованием. К сожалению, этот комплекс диагностических исследований проводится в большинстве случаев только при появлении у пациентов синдрома желтухи. Поэтому опухоль у этих больных выявляется в уже запущенной стадии.
В связи с этим возникает необходимость применения доступного метода инструментальной диагностики на этапе амбулаторного обследования, который мог бы стать широко распространенным, безопасным для пациента и использоваться с целью скрининга. В настоящее время проведение ультразвуковых исследований (УЗИ) на аппаратах среднего класса отвечает этим требованиям (В. Г. Бардаков, И. Б. Белова, В. М. Китаев, 2007). Поэтому можно предположить, что эффективность ультразвуковой диагностики (УЗД) гилюсной ХКЦ в настоящее время будет зависеть от наличия современной аппаратуры и квалификации специалистов, применяющих этот метод исследования. Проблема своевременной диагностики гилюсной ХКЦ осложняется относительно редкой ее встречаемостью – всего 1 % от числа всех заболевших злокачественными новообразованиями (М. И. Нечушкин, Б. И. Долгушин, 2002), что приводит к отсутствию ориентации специалистов УЗД на ее раннее выявление на догоспитальном этапе обследования пациентов.
Поэтому разработка простого алгоритма УЗИ пациента и определение основных диагностических признаков заболевания должны помочь в решении проблемы выявления заболевания на ранних его стадиях специалистами УЗД в поликлинических условиях при использовании стандартного диагностического оборудования, что и предопределило выполнение данного исследования.
Цель работы. Определить эхографические признаки гилюсной холангиокарциномы для оптимизации диагностики данного заболевания.
Задачи исследования
1. Определить наиболее информативные ультразвуковые признаки гилюсной ХКЦ и оценить их значимость в дифференциальной диагностике этой опухоли и других опухолевых поражений и доброкачественных заболеваний проксимальных желчных протоков (ПЖП).
2. Уточнить значение выявленных ультразвуковых признаков для определения местного распространения опухоли.
3. Обосновать возможности УЗИ для выбора тактики хирургического лечения пациентов с гилюсной ХКЦ.
4. Разработать алгоритм УЗИ пациентов с гилюсной ХКЦ.
Научная новизна. По результатам исследования выявлены дополнительные ультразвуковые признаки и установлена частота их встречаемости в группах пациентов с гилюсной ХКЦ, опухолевым поражением печени и желчного пузыря с вовлечением ПЖП и доброкачественными поражениями этой локализации, а также изучена возможность использования их для дифференциальной диагностики гилюсной ХКЦ и других поражений ПЖП; определена возможность применения выявленных ультразвуковых признаков для оценки местного распространения опухоли; разработан наиболее оптимальный алгоритм УЗ обследования больных гилюсной ХКЦ, позволяющий повысить эффективность диагностики этого заболевания.
Практическая значимость работы. Обосновано применение алгоритма ультразвукового обследования пациентов с целью выявления гилюсной ХКЦ уже на амбулаторном этапе, что будет способствовать ранней диагностике этих больных и последующему рациональному их лечению.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработан ультразвуковой симптомокомплекс для улучшения диагностики гилюсной холангиокарциномы.
2. Предлагается алгоритм ультразвукового исследования для оптимизации первичной диагностики гилюсной холангиокарциномы, который может быть рекомендован для применения на этапе амбулаторного обследования пациентов и в условиях специализированных клиник.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «ККБ № 2» МЗ КК). Отдельные положения диссертационной работы используются при проведении практических занятий с курсантами кафедры лучевой диагностики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа РФ (Краснодар, 2010); XI Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2011); Всероссийской конференции Российского общества хирургов- гастроэнтерологов с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011); XII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2012); I Съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2012).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, хирургии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, хирургии № 2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 141 странице текста, содержит 20 таблиц и иллюстрирована 52 рисунками (эхограммы и диаграммы). Список литературы включает 118 источников (46 работ отечественных и 72 – иностранных авторов).
Метод рентгеновской компьютерной томографии в диагностике ХКЦ ворот печени
В настоящее время заболеваемость ХКЦ возрастает и составляет по данным литературы 10–26% всех выявленных случаев злокачественных новообразований желчных протоков (Е.М.Аксель, В. В. Двойрин, Н.Н.Трапезников, 1993; C. M. Bloom, B. Langer, S.R.Wilson 1999).
Выделяют три основных типа локализации ХКЦ: внутрипеченочная, гилюсная (опухоль ворот печени, опухоль проксимальных желчных протоков, опухоль Klatskin) и дистальная (А. И. Щеголев и соавт., 2005). Гилюсные опухоли поражают проксимальные желчные протоки от начала сегментарных второго порядка до места впадения пузырного протока в общий печеночный проток (В.А.Вишневский, Т.И.Тарасюк, 2003). Это наиболее часто встречающаяся локализация опухоли и, по данным разных авторов, она выявляется в 60–70 % случаев всех холангиокарцином (Ф.Дондреро и соавт., 2003; H.Malchi, 2006; J. Y. Choi, 2008).
Трудности диагностики и лечения гилюсной ХКЦ связаны с особенностью роста опухоли. В настоящее время принята классификация, предложенная группой японских исследователей (Liver Cancer Study Group of Japan, 1997), которая основана на макроскопическом типе роста опухоли. Согласно этой классификации выделено три морфотипа ХКЦ: узловой, перипротоково-инфильтрирующий и внутрипротоковый (папиллярный). Принципиального значения для выбора тактики радикального оперативного лечения эта классификация не имеет, так как при всех морфотипах опухоли предлагают обширные резекции печени с резекцией внепеченочных желчных протоков. Однако, по данным Chen M.F. (1999), прогноз течения заболевания более благоприятен при папиллярном и узловом типах роста опухоли и менее – при перипротоково-инфильтрирующем. При проведении инструментального обследования пациентов (УЗИ, КТ и МРТ) визуализируемая картина опухоли также зависит от ее морфологического типа (Г.Г.Кармазановский, 2004; L. E. Hann et al., 1997; J. K. Han et al., 2002; J. M. Slattery, D. V. Sahani, 2006; Y. E. Chung et al., 2009).
Проблема раннего выявления ХКЦ в настоящий момент остается нерешенной. По данным I.De Vreede, (2000); H. Malchi, G.J.Gores, (2006); B. Blechacz, G.J.Gores, (2008) ХКЦ остается заболеванием с высоким уровнем летальности, так как отсутствие специфических клинических проявлений заболевания и особенности роста опухоли приводят к позднему ее выявлению. При отсутствии лечения продолжительность жизни пациентов, по данным этих авторов, составила несколько месяцев, а послеоперационная 5 летняя выживаемость была в пределах 2–43 %.
По данным Подымовой С.Д. (1993) признаки заболевания начинают проявляться с развитием внепеченочного холестаза. Биохимическими симптомами синдрома холестаза являются повышение в сыворотке крови уровня компонентов желчи и ферментов, являющихся маркерами холестаза: щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы и гамма-глутамилтранс-пептидазы. На ранних стадиях, до развития желтухи, основными проявлениями заболевания являются потеря аппетита, снижение массы тела, снижение активности и работоспособности. Эти симптомы появляются за несколько месяцев до клинических проявлений желтухи, но безболевой характер течения заболевания на раннем этапе его развития оттягивает время обращения пациентов за медицинской помощью (С.Д.Подымова, 1993; В.Т.Ивашкин, 2005; T.L.Tio et al., 1991).
Выявление клинических проявлений холестаза на более поздних стадиях развития заболевания не облегчает проблемы диагностики ХКЦ, так как большое количество заболеваний печени и поджелудочной железы может сопровождаться такими же проявлениями. (Т. И. Тарасюк, В. А. Вишневский, 2003; C.D.Anderson et al., 2004; H. Malchi, G. J. Gores, 2006; K.-F. Lee et al., 2008; C. O. Menias et al., 2008).
По данным C. O. Menias et al. (2008) большая группа заболеваний имеет схожие симптомы с холангиокарциномой. Эта группа включает: первичный склерозирующий холангит (ПСХ), рецидивирующий гнойный холангит, холангиопатию при ВИЧ-инфекции, аутоиммунный панкреатит, псевдоту морозный панкреатит, синдром Миризи, ксантогранулематозный холангит, саркоидоз, индуцированный химиотерапией склероз желчных протоков, редкие формы гепатоцеллюлярного рака с поражением желчных протоков, метастатическое поражение печени, меланому, лимфому, лейкемию и карциноидные опухоли. По мнению автора, в большинстве случаев диагноз заболевания может быть установлен только после проведения биопсии и патогистологического исследования.
Кроме того, ХКЦ гилюсной локализации также следует дифференцировать с внутрипеченочными холангиокарциномами, которые располагаются в области крупных сегментарных желчных протоков. Рост этой опухоли может привести к поражению проксимальных желчных протоков (K.-F. Lee et al., 2008).
Достаточно сложна дифференциальная диагностика ХКЦ с первичным ПСХ, особенно при выявлении ранних форм ХКЦ, которые могут развиваться на фоне первичного склерозирующего холангита. Исследование онкомаркеров: раково-эмбрионального антигена (СЕА), карбоангидратного антигена (СА) 19-9, цитокератинов 7 и 19 не решило проблем ранней диагностики. Так, по данным С.Д.Подымовой (1993) исследование СЕА не обладает ни специфичностью, ни чувствительностью для ХКЦ. Низкая чувствительность онкомаркеров в диагностике ранних стадий ХКЦ отмечена и другими авторами (D.J.Van Leeuven, J. W. Reeders, 1999; C. Y. Chen et al., 2002).
Bjrnsson E., Kilander A., Olsson R. (1999) провели исследования по изучению уровня изменения уровня онкомаркеров для диагностики ХКЦ у больных с ПСХ. Авторами доказано, что подъем уровня СА 19-9 был одновременно ассоциирован с уровнем холестаза (учитывался уровень щелочной фосфатазы). Поэтому исследование только этого онкомаркера при развитии желтухи у пациентов с поражением проксимальных желчных протоков не может быть информативным. Этой точки зрения придерживаются и другие авторы (А.В.Чжао, 1999). В исследовании Bjrnsson E., KilanderA., Olsson R. (1999) показано, что диагностическое значение в развитии ранних форм ХКЦ на фоне первичного ПСХ имело отношение количественного показателя СЕА и комбинации показателей СЕА и СА 19-9, которое демонстрировало высокий уровень специфичности – до 85 %.
Таким образом, клиническая и лабораторная диагностика этого заболевания не может решить проблему его раннего выявления. Это требует применения инструментальных методов, которые могли бы помочь в решении этой задачи.
Использование ультразвуковых методов диагностики вследствие их информативности и широкого применения на первичном этапе обследования больных может помочь в решении проблемы раннего выявления ХКЦ. Так, Tio T.L. et al. (1991) при применении метода эндоскопической ультрасонографии выявили опухоль до развития желтухи у 18 из 103пациентов, у 8 из которых опухоль определили на стадии Т1. Авторы указывают, что отбор пациентов для проведения эндоскопического ультразвукового исследования они проводили по результатам рутинного ультразвукового исследования печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы при наличии жалоб пациентов на абдоминальную боль и повышение в сыворотке крови уровня компонентов желчи. Другие авторы (K. Tamada, J. Ushio, K. Sugano, 2011) описывают, что им удалось выявить холангиокарциному у пациентов при бессимптомном течении заболевания во время скринингового диспансерного обследования здорового населения. По их мнению, широкое ультразвуковое скрининговое обследование населения с исследованием желчевыводящей системы может решить проблему ранней диагностики заболевания.
Метод ультразвуковой диагностики в обследовании пациентов с холангиокарциномой ворот печени
УЗИ печени и органов брюшной полости проводили всем пациентам в первые часы поступления в стационар с целью выявления механической желтухи, уровня обструкции желчных протоков, местного распространения опухолевого поражения, регионарного и отдаленного метастазирования опухоли. Исследование проводили до выполнения дренирующих операций, так как расширенные внутрипеченочные желчные протоки позволяли более точно определить уровень и причину обструкции желчных протоков. Обследование проводили на аппаратах «Pro Sound SSD-3500» фирмы «Aloka» (Япония) с мультичастотными датчиками с частотой 2,5–6 МГц конвексного типа, 7,5–13 МГц линейного типа и интраоперационными датчиками с частотой 5–10 МГц конвексного типа в В-режиме и режимах импульсно-волнового допплера (PW) и цветового допплеровского картирования (CFM).
УЗИ в В-режиме печени и желчевыводящих путей проводили при помощи конвексного датчика с частотой 3,5 МГц у тучных пациентов (максимальная рабочая глубина от 12–15 до 22–24 см) и 5 МГц – у лиц нормального телосложения (максимальная рабочая глубина исследования от 4–5 до 10–12 см). Сканирование осуществлялось в продольном, поперечном и косых срезах. Для качественной оценки всех отделов печени и анатомического расположения внепеченочных желчных протоков и сосудов ворот печени использовали принцип полипозиционного исследования пациента: в положении пациента лежа на спине, на левом боку, на правом боку, сидя, стоя. При экстренном поступлении пациентов в стационар и необходимости срочной оценки печени и желчевыводящих протоков исследование проводилось не натощак, без предварительного соблюдения пациентами принятой диеты в течение нескольких дней до исследования.
При ультразвуковом исследовании печени оценивали размеры, контуры и край органа, его эхогенность и эхоструктуру во всех отделах, сосудистый рисунок с целью выявления особенностей деления и анатомического строения воротной вены и печеночной артерии, очаговые изменения печени и их сегментарную локализацию. Для измерения линейных размеров печени использовали: косой вертикальный размер правой доли при выведении максимальной площади среза изображения правой доли печени в положении косого сканирования с расположением датчика по средне-ключичной линии под углом к реберной дуге, кранио-каудальный размер и толщину левой доли печени, оцениваемые при поперечном срезе левой доли.
УЗИ внутрипеченочных желчных протоков проводили во всех срезах, используя межреберный доступ. Правые отделы печени визуализировались легче левых. Оценка левой доли в большинстве случаев была затруднена в положении пациента лежа на спине. Визуализация ее достигалась при глубоком вдохе. Поэтому, особенно когда левая доля была укорочена или атрофирована, визуализацию ее и измерение размеров осуществляли в положении пациента на левом боку, а также использовали доступ на правом боку для определения структуры печени и лучшей визуализации ворот и сосудов левой доли. Левую сосудисто-секреторную ножку (левая печеночная артерия и левый желчный проток) и левую воротную вену оценивали в продольном и косом положении датчика под мечевидным отростком или в правом подреберье.
Важным условием оценки структуры печени был сравнительный анализ всех сегментов и секторов. Такая оценка структуры печени в некоторых случаях позволила дифференцировать внутрипеченочные ХКЦ с поражением нескольких сегментов печени.
Для определения опухолевого поражения проксимальных желчных протоков оценивали толщину стенки протока, характер сужения его просвета в области поражения, распространение процесса по сосудисто-секреторной ножке (деление 2 порядка).
Ультразвуковая оценка внутрипеченочных желчных протоков включала изучение анатомического строения расширенных желчных протоков, определение диаметра протоков в правой и левой долях печени, уровень обструкции сегментарных протоков. Кроме этого, оценивали равномерность толщины протоков на протяжении, что являлось критерием диагностики первичного склерозирующего холангита и инфильтративных форм ХКЦ.
При исследовании в В-режиме оценивали перипротоковые ткани, а также ткани фиброзного чехла печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом обращали внимание на: эхогенность тканей печеночно-двенадцатиперстной связки; затухание ультразвука в ней; четкость дифференцировки просвета и стенок воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков; наличие измененных тканей вокруг сосудисто-секреторных ножек первого и второго порядка. Большое значение для определения уровня обструкции желчевыводящих протоков имеет изучение внепеченочных желчных протоков. С этой целью проводили измерение диаметра и толщины стенки общего печеночного протока, ретродуоденальной и ретропанкреатической части общего желчного протока. Определяли также размеры желчного пузыря, характер содержимого его полости для исключения высокой обструкции желчных протоков.
УЗИ лимфатической системы проводилось всем пациентам. Поверхностные абдоминальные (висцеральные) узлы оценивали в печеночно-двенадцатиперстной связке, вокруг желудка, поджелудочной железы, селезенки, ветвей кишечных артерий. Глубокие внутрибрюшинные (париетальные) лимфатические узлы оценивали как в эпигастральной области (парааортальные и паракавальные), так и в подвздошной группе. Исследование выполняли без специальной подготовки пациентов, натощак. Сканирование осуществлялось датчиками с частотой 3,5МГц и 7,5 МГЦ, в поперечном и косом его положениях. Оценивали локализацию узлов, их размеры, количество, эхоструктуру и состояние окружающих тканей.
Исследование брюшной полости в В-режиме завершалось оценкой наличия свободной жидкости в перитонеальном пространстве и его карманах.
Исследование кровеносных сосудов проводили с применением методик дуплексного сканирования в режиме ЦДК и импульсной допплерографии (В.В.Митьков, 2000). Оценивали состояние воротной вены и ее ветвей, общей печеночной артерии и собственной печеночной артерии.
Исследование сосудов в В-режиме позволило выявить сужение просвета сосуда на определенном участке, оценить четкость дифференцировки и толщину его стенки, определить изменения в просвете вены при тромбозе, вариант деления ветвей воротной вены в воротах печени, что подтверждалось данными интраоперационного УЗИ и являлось важным для определения хирургической тактики.
Оценка изменений диаметра внутрипеченочных желчных протоков у пациентов с опухолевыми и доброкачественными заболеваниями проксимальных желчных протоков
Симптом перипротоковых изменений заключается в наличии изменения эхогенности и толщины соединительной ткани глиссонова футляра, окружающей сосудисто-секреторные ножки печени. Это обусловлено особенностями морфологического строения опухоли, когда соединительная ткань в опухоли преобладает над площадью эпителиального компонента. Ткани опухоли отличаются бедным сосудистым компонентом, так как в холангиокарциноме преобладает содержание тромбоспандина-1 и меньшее количество фактора роста сосудистого эндотелия. Поэтому опухоль на сонограммах визуализируется как в виде изоэхогенных тканей, так и в виде гиперэхогенных тканей, которые сопровождают перипротоковый рост опухоли.
Количественная оценка протяженности перипротоковых изменений затруднена из-за отсутствия их четких контуров на сонограммах. При анализе результатов ультразвукового исследования использовали схему анатомического строения желчных протоков и уровня их деления на сосудисто-секреторные ножки при оценке протяженности перипротоковых изменений по классификации S. Strasberg (The Brisbain 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections). В ряде случаев изменения перипротоковых тканей приводили к затруднениям визуализации ветвей воротной вены с отсутствием дифференцировки их стенок или изменением их просвета.
Распределение пациентов по частоте встречаемости перипротоковых изменений в группах сравнения представлены в таблице 3.10. Таблица 3.10 Распределение больных групп сравнения по частоте признака гиперэхогенных перипротоковых тканей Перипротоковые ткани Группа 1 (n =38) Группа 2 (n =31) Группа 3 (n =30) Достоверность различия абс.335 отн. (%) абс. отн. (%) абс. отн. (%) Определяются 86,8 15 48,4 9 30,0 Рi2 0,001 Різ 0,001 Р23 = 0,142 Не определяются 13,2 16 51,6 21 70,0 Примечание: Р12 – достоверность отличия между 1 и 2 группами, Р13 – достоверность отличия между 1 и 3 группами, Р23 – достоверность отличия между 2 и 3 группами.
Из таблицы следует, что частота встречаемости пациентов с наличием признака перипротоковых тканей в группе 1 (86,8 %) с высоким уровнем достоверности превышала относительную долю пациентов группы 2 (48,4 %) и 3 (30,0 %). Различия по частоте встречаемости признака перипротоковых тканей у пациентов 2 и 3 групп не достоверны (P23 0,05).
В 28 из 33 случаев 1 группы наличие признака перипротоковых тканей сочеталось с утолщением стенок долевых желчных протоков. Такие изменения определили инфильтративно-узловой морфотип опухоли. В 5 из 33 признак перипротоковых тканей сочетался с отсутствием дифференцировки стенок долевых и общего печеночного желчных протоков, что было отнесено нами к перипротоково-инфильтративному морфотипу опухоли.
Отсутствие признака перипротоковых гиперэхогенных изменений отмечали у 5 пациентов 1 группы. У 3 отсутствие этого признака сочеталось с отсутствием дифференцировки стенок проксимальных желчных протоков. Во всех этих случаях в проекции протоков определяли инфильтративные изоэхогенные ткани новообразования, которые распространялись до зоны деления сосудисто секреторных ножек 2 порядка. В остальных двух случаях, не сопровождавшихся перипротоковыми изменениями, выявили опухолевое утолщение стенок общего печеночного протока и отсутствие изменений стенок протока при папиллярной форме ХКЦ. У трех пациентов морфологическую верификацию не проводили, в двух случаях при исследовании послеоперационного материала выявлена высокодифференцированная аденокарцинома холедоха и билиарный папилломатоз с очагами малигнизации. У 3 больных при наличии гиперэхогенных перипротоковых тканей при ультразвуковом исследовании определили отсутствие дифференцировки стенок правой воротной вены, у 11 – отсутствие дифференцировки стенок левой воротной вены. Оперативное лечение выполнили двум пациентам с поражением стенок правой воротной вены и 5 - с поражением стенок левой воротной вены. Данные УЗИ были подтверждены интраоперационным исследованием.
Оперативные вмешательства выполнены у 20 человек, из них в одном случае выполнена диагностическая лапароскопия с биопсией тканей из очага поражения при канцероматозе, в четырех наблюдениях проведены диагностические лапаротомии. У остальных пациентов удалось выполнить радикальные оперативные вмешательства. Причиной отказа от проведения радикального оперативного лечения во всех наблюдениях было наличие метастазирования в брюшину. При УЗИ у всех пациентов диагностирована местно-распространенная опухоль с перипротоковыми тканями, распространяющимися на область второго деления сосудисто-секреторных ножек. Приводим наблюдение пациента с инфильтративно-узловым морфотипом ХКЦ. Наблюдение 8. Пациент П., 42 года, история болезни № 37987 – 2010 г.
Поступил в хирургическое отделение № 4 ГБУЗ «ККБ № 2» с жалобами на желтушность кожных покровов и склер, снижение веса на 5 кг за 1 мес., тяжесть в правом подреберье, тошноту, рвоту. Из данных анамнеза: болен в течение месяца, когда впервые появилась желтуха. Из данных объективного исследования: состояние средней тяжести, кожа и слизистые иктеричные, живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Из данных лабораторных исследований: лейкоцитов 6,05103/мл, АЛТ 107 Е/л, АСТ 66 Е/л, общий билирубин 257,2 мкмоль/л, прямой билирубин 181,0 мкмоль/л. УЗИ: печень средних размеров, контуры ровные, средней эхогенности, однородной эхоструктуры. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, сегментарные диаметром 10 мм. В проекции правого и левого долевых и общего печеночного желчных протоков определяются ткани повышенной эхогенности без четких контуров, стенозирующие просвет протоков, протяженностью до 47 мм (рис. 3.30). Правая воротная вена диаметром 8мм, стенки определяются четко, не изменены, кровоток сохранен, со средними количественными характеристиками. Левая долевая вена – начиная от бифуркации просвет сужен до 4 мм, стенки не дифференцируются, окружена гиперэхогенными перипротоковыми тканями. Кровоток со сниженными количественными характеристиками: Vср – 16 см/сек, Vоб – 90 мл/мин. Правая и левая печеночные артерии дифференцируются, кровоток сохранен (рис. 3.31, 3.32). Общий желчный проток диаметром 3 мм. Желчный пузырь спавшийся. Заключение: признаки перипротоково инфильтративного морфотипа гилюсной ХКЦ с распространением в левую долю печени и стенозом левой воротной вены.
Ультразвуковая оценка очаговых изменений печени в области ворот у пациентов исследуемых групп
На основе анализа результатов УЗИ у пациентов с опухолевыми и доброкачественными поражениями ПЖП были выявлены следующие признаки: расширение диаметра внутрипеченочных желчных протоков, изменение стенок ПЖП (утолщение или отсутствие дифференцировки), наличие гиперэхогенных перипротоковых тканей, изменение тканей печеночно-двенадцатиперстной связки, наличие очаговых изменений ткани печени в области ворот, изменение размеров желчного пузыря. Исследовали частоту выявления каждого признака в трех сравниваемых группах и оценивали достоверность различий по частоте встречаемости признака в разных группах. При этом установлено, что с наибольшей частотой у пациентов с гилюсной ХКЦ выявляются три признака.
Первый признак – утолщение стенок ОПП и области первого деления желчных протоков выявлен у 90,3%. Утолщенные стенки протоков у пациентов с гилюсной ХКЦ характерно для узловой формы роста опухоли. Были выявлены изменения толщины стенок протоков, определена протяженность узловых изменений протоков, сужение просвета протока в области стриктуры. Количественные показатели протяженности узловых изменений стенок протоков удалось оценить у 20 (53%) из 38 пациентов. При этом в 70 % наблюдений протяженность утолщения стенок достигала 30 мм. На всем протяжении опухолевых изменений стенок просвет протока либо не определялся, либо визуализировался в виде неравномерно суженных участков. Такие изменения были выявлены у 36 (95%) пациентов.
Результаты ультразвукового исследования были подтверждены данными прямой холангиографии, МСКТ и ГБСГ, по результатам которых также установлены высокий уровень блока и сужение просвета протоков, локализация опухоли в области конфлюенса долевых желчных протоков и ОПП, нарушения поступления радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку.
Наличие гиперэхогенных перипротоковых изменений – второй из часто встречающихся признаков при гилюсной ХКЦ, выявлен в 86,8%, что достоверно превышает аналогичные показатели в других группах. Этот симптом существовал как самостоятельный признак, так и в сочетании с опухолевыми тканями другой эхоплотности в проекции протоков.
Данный симптом характерен для перипротоково-инфильтративного (склерозирующего) морфотипа ХКЦ. У 28 из 33 пациентов наличие изменений перипротоковых тканей сочеталось с признаком утолщения стенок желчных протоков. Такие изменения расценены как инфильтративно-узловой морфотип роста опухоли, что обусловленно особенностью строения гилюсной ХКЦ с преобладанием фиброза в строме, а также инфильтративным характером роста опухоли с вовлечением в процесс стенок сосудов, нервных стволов и лимфатических протоков.
Результаты УЗИ были подтверждены МСКТ, интраоперационными и морфологическими данными. Количественная оценка протяженности выявляемых перипротоковых гиперэхогенных тканей затруднена. Мы оценивали изменение этих тканей относительно уровня деления сосудисто-секреторных ножек печени. Протяженность таких гиперэхогенных измененных перипротоковых тканей выше уровня второго деления сосудисто-секреторных ножек печени может свидетельствовать о наличии местно-распространенной опухоли, что было подтверждено интраоперационными данными. По результатам исследования 22 пациентов нами определена чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода в выявлении инвазии гилюсной опухоли в сосуды. Верификацией считали данные интраоперационного и морфологического исследований. Выявление при УЗИ патологического признака и его подтверждение верифицирующими методами определяли как достоверноположительный (ДП) результат исследования.
Отсутствие исследуемых признаков поражения сосудов по данным верифицирующих методов расценивалось как достоверноотрицательный (ДО) результат. Отсутствие ультразвукового признака поражения сосуда при наличии инфильтративных изменений сосудов по данным верифицирующих методов определяли как ложноотрицательный (ЛО) результат. Наличие УЗ признаков инвазии опухоли в сосуды и их отсутствие при интраоперационном исследовании считали ложноположительным (ЛП). Сравнили информативность метода УЗ в выявлении сосудистой инвазии при наличии изменений стенок и просвета сосудов, которые определяли при проведении исследования в В-режиме и количественных показателей кровотока в сосуде, которые выявляли при применении режима дуплексного сканирования. Информативность метода при визуализации измененных стенок сосудов оказалась выше (чувствительность 60%, специфичность 92% и общая точность 77 %), чем при выявлении изменений кровотока в сосудах (чувствительность 60 %, специфичность 67%, общая точность 64 %). Третьим признаком, наиболее часто встречающимся при гилюсной ХКЦ, было расширение внутрипеченочных желчных протоков. Оценивали диаметры сегментарных желчных протоков второго и третьего порядка, а также периферических желчных протоков печени. Расширение просвета внутрипеченочных желчных протоков отмечено практически у всех пациентов 1 группы - 100 % в правой доле и 94,7 % в левой доле, что превышало наличие этого признака у пациентов с опухолевыми поражениями печени и желчного пузыря (64,5 % в правой доле и 74,2 % левой доле) и у больных с доброкачественными изменениями ПЖП (по 73,3 % в правой и левой долях).
Во 2 группе больных отмечалась тенденция к ассиметричному расширению желчных протоков в правой и левой долях печени (в 64,5 % и 74,2 % наблюдений), что можно объяснить особенностью локализации первичной опухоли и вовлечением в процесс только правого (или только левого) долевых желчных протоков.
У пациентов 1 группы преобладали высокие обструктивные нарушения желчеотведения с поражением ОПП и конфлюенса долевых желчных протоков. Средний диаметр расширенных внутрипеченочных желчных протоков составил более 6мм. Во второй группе пациентов выявлены преимущественно необструктивные стенотические поражения проксимальных желчных протоков. Эти данные были подтверждены при сцинтиграфии печени. Определение уровня проксимального блока для желчеотведения совпало по данным УЗИ и холангиографии в 64,7 % наблюдений.
Таким образом, нами выделен ультразвуковой симптомокомплекс гилюсной холангиокарциномы, состоящий из трех наиболее часто встречающихся ультразвуковых признаков, а также проведена оценка чувствительности, специфичности и точности ультразвукового метода в диагностике этой опухоли с применением предлагаемого симптомокомплекса. Определение информативности ультразвукового метода дало следующие результаты: чувствительность 73%, специфичность 94%, общая точность 87%.
По данным проведенных исследований разработан алгоритм ультразвукового обследования пациентов с гилюсной ХКЦ, который заключается в следующем: оценка диаметра внутрипеченочных желчных протоков; определение уровня сужения просвета желчных протоков; выявление изменений стенок желчных протоков в области стриктуры; выявление изменений перипротоковых тканей в области сужения просвета желчных протоков. Возможности ультразвукового метода в определении местного распространения гилюсной ХКЦ позволяют использовать его в комплексе методов лучевой диагностики для выбора тактики лечения пациентов.
