Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Определение и классификация хронической сердечной недостаточности 13
1.2. Эхокардиографическая оценка глобальной систолической функции левого желудочка 15
1.3. Эхокардиографическая оценка глобальной диастолической функции левого желудочка 20
1.4. Артефакты в сонографии и эхокардиографии 28
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Дизайн исследования 37
2.2. Допплерэхокардиографическое исследование 39
2.3. Статистические методы, используемые для анализа результатов 42
Глава 3. Определение нормативного значения нового допплеро графического индекса Е/Еа 43
3.1. Оценка влияния полового фактора на величину индекса Е/Еа у здоровых лиц 43
3.2. Оценка влияния возрастного фактора на величину допплерографического показателя Е/Еа у здоровых лиц 45
Глава 4. Анализ возможности применения допплерографического диастолического индекса Е/Еа для оценки нарушения функции левого желудочка у больных с артериальной гипер тензией 1 степени 48
4.1. Отбор больных АГ 1 ст. с появившимися нарушениями диастолической функции левого желудочка при помощи тканевого допплерографического индекса Е/Е 48
4.2. Оценка величины стандартных допплерэхокардиогафиче-ских показателей у больных АГ 1 ст 49
4.3. Анализ диагностической значимости индекса Е/Еа в выявлении диастолических нарушений функции миокарда ЛЖ у больных АГ 1 ст з
Глава 5. Оценка воспроизводимости допплерографического отношения Е/Еа 63
5.1. Оценка воспроизводимости показателя Е/Еа при повторных измерениях одним исследователем 64
5.2. Оценка воспроизводимости показателя Е/Еа при повторных измерениях двумя исследователями 66
Глава 6. Хронометраж выполнения новой методики выявления минимальной диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией 1 степени с помощью допплерографического индекса Е/Еа 70
Заключение 74
Выводы 87
Список литературы
- Эхокардиографическая оценка глобальной систолической функции левого желудочка
- Допплерэхокардиографическое исследование
- Оценка влияния возрастного фактора на величину допплерографического показателя Е/Еа у здоровых лиц
- Анализ диагностической значимости индекса Е/Еа в выявлении диастолических нарушений функции миокарда ЛЖ у больных АГ 1 ст
Введение к работе
Артериальная гипертензия (AT) l настоящее время - одно из наиболее распространенных заболеваний в развитых странах мира [Мартынов А. П., 2003; Чазов Е. П., Чазова И. Е., 2005; Оганов Р. Г., 2008]. Прогноз у пациентов с АГ во многом определяется поражением органов-мишеней (сердце, почки, сетчатка и др.). А морфофункциональные изменения в миокарде оказываются одним из наиболее важных прогностических факторов [Anderson Т. W., 1987; Benetos A. et al., 2000]. Если нарушение функции миокарда левого желудочка удается выявить на ранней фазе формирования, то назначение активной терапии позволяет добиться отчетливых результатов (предупреждение появления гипертрофии миокарда либо ее регрессия, нормализация либо существенное улучшение релаксации миокарда) [Арутюнов Г. П., 2002; Евдокимова А. Г., 2008; Muller-BranotteR. etal.,2005].
Как известно, нарушение функции миокарда может быть связано с отклонением в фазы расслабления (диастолическая дисфункция) либо сокращения (систолическая дисфункция) [Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., 2000; Rakowsky Н. et al., 1996]. При развитии АГ систолические нарушения функции левого желудочка могут появиться только на поздней стадии заболевания, манифестация же АГ всегда связана с появлением и прогрессированием диастолических расстройств [Беленков Ю. Н. с соавт., 2000; Pedersen F. et al., 2004; Oyati I. A. et al., 2004]. В связи с этим попытка выявить нарушение функции миокарда левого желудочка у больных на начальной стадии формирования заболевания - это попытка обнаружить минимальные отклонения в релаксации миокарда.
Зарегистрировать диастолическую дисфункцию можно только с помощью инструментальных методов диагностики. Среди них допплерэхокардиографи-ческий метод является наиболее простым и доступным для практического здравоохранения. Однако стандартная допплерэхокардиография позволяет обнаруживать нарушения функции в диастолу в основном на развернутой стадии заболевания [Саидова М. А. с соавт., 2008; Pedersen F. et al., 2004; Abergel E., 2005; Lester S. J. et al., 2008]. Как уловить начальные проявления дисфункции на первых этапах формирования АГ с помощью обычной допплерографии еще не ясно [Galderisi М., 2005].
В последние годы предпринимаются попытки повысить точность обнаружения нарушений релаксационной функции сердца на ранней стадии развития при различных заболеваниях с помощью тканевого допплера [Palecek Т. et al., 2004; Galetta F. et al, 2005; Zoncu S. et al., 2005]. Подобные попытки предпринимаются и в отношении мягкой AT [Kimura Е. et al., 2005; Tsai С. Т. et al., 2008]. Уже продемонстрировано, что тканевая допплерография в 6 раз повышает уровень выявления диастолической дисфункции при АГ 1 степени по сравнению
с традиционными показателями трансмитрального кровотока [Саидова М. А. с соавт.,2008].
Особое внимание уделяется тканевому допплерографическому индексу Е/Е' (это отношение включает два показателя: пиковую скорость ранней фазы трансмитрального кровотока и пиковую скорость раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана. В совместных рекомендациях Ассоциаций Сердечной недостаточности и Эхокардиографии Европейского кардиологического общества индекс Е/Е' был отмечен в качестве одного из наиболее важных для диагностики диастолической дисфункции [Paulus W. J. et al., 2007]. Уже установлено, что новый индекс Е/Е' может быть применен для обнаружения начальных релаксационных нарушений миокарда левого желудочка на ранней стадии AT [Galderisi М. et al., 2010] и даже на стадии предгипертонии [Kim S. Н. et al., 2011].
Однако доступность методики тканевой допплерографии для практического здравоохранения в нашей стране невысока. В связи с этим остается актуальным поиск новых простых альтернативных допплерэхокардиографических подходов к выявлению появляющихся нарушений функции миокарда на самых ранних стадиях развития заболеваний, приемлемых для реальной диагностической практики.
Ранее на Кафедре и в Отделении ультразвуковой диагностики Ростовского государственного медицинского университета было продемонстрировано, что спектральные допплеровские артефакты (они же высокоамплитудные отраженные сигналы движения; см. рис. 2) имеют тесную связь с систолической и диастолической функцией миокарда. [Неласов Н. Ю. с соавт., 2001 и 2003; Неласов Н. Ю., 2005]. Было также обнаружено, что компоненты спектрограммы отраженных сигналов движения, записанной с помощью обычной импульсноволновой допплерэхокардиографии, имеют тесную прямую корреляцию с компонентами тканевой спектральной допплерограммы [NelassovN.,2004].
С учетом вышеизложенного у нас возникла идея: а не попробовать ли заменить более сложный в получении тканевой допплерографический показатель Е' в отношении Е/Е' на простой диастолический показатель высокоамплитудных отраженных сигналов движения Еа? Сохранит ли новый упрощенный индекс Е/Еа хорошие диагностические свойства своего предшественника - индекса Е/Е' ? Сможет ли новый индекс улучшить диагностику диастолической дисфункции на ранней стадии формирования АГ по сравнению с традиционными эходопплеровскими параметрами? Чтобы получить ответы на эти вопросы и было предпринято настоящее исследование.
Цель и задачи исследования
На основании вышеизложенного была сформулирована цель исследования: изучить возможность применения нового простого допплерографического индекса Е/Еа для раннего выявления нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка у больных АГ 1 степени.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Установить нормативное значение показателя Е/Еа в зависимости от пола и возраста.
Сопоставить диагностическую значимость нового отношения Е/Еа и традиционных показателей трансмитрального кровотока в выявлении минимальной диастолической дисфункции у больных АГ 1 ст.
Проанализировать уровень воспроизводимости индекса Е/Еа.
Проверить, не приведет ли определение отношения Е/Еа к существенному удлинению времени выполнения стандартного допплерэхокардиографиче-ского исследования.
Научная новизна результатов исследования
Установлено, что показатель Е/Еа не зависит от пола и возраста.
Впервые продемонстрировано, что индекс Е/Еа более чувствителен к выявлению минимальной дисфункции миокарда у больных АГ, чем традиционные эхопризнаки.
Впервые определено, что показатели воспроизводимости нового отношения Е/Еа находятся на приемлемом уровне.
Практическая значимость исследования
Впервые определено нормативное значение показателя Е/Еа.
Разработан новый способ диагностики минимальной диастолической дисфункции левого желудочка на основе анализа индекса Е/Еа, компоненты которого регистрируются с помощью обычной прерывистоволновой доп-плерографии.
Установлено, что при определении нового индекса Е/Еа продолжительность стандартной допплерэхокардиографии практически не меняется.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У нового показателя Е/Еа нет связи с полом и возрастом.
Величины нового индекса Е/Еа достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.
Индекс Е/Еа более чувствителен к выявлению начальных проявлений диастолической дисфункции миокарда по сравнению с традиционными эхо-признаками.
Параметры воспроизводимости показателя Е/Еа находятся на приемлемом уровне.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: II Съезде специалистов лучевой диагностики ЮФО (Краснодар, 2010), Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (Ростов-на-Дону, 2010), 26-м Международном конгрессе по радиологии (Шанхай, 2010), 25-м Интерамериканском конгрессе по радиологии (Сантьяго, 2010), Всероссийском съезде «Радиология 2011» (Москва, 2011), 5-м Азиатском конгрессе по кардиоваскулярной диагностике (Гонконг, 2011).
Диссертация апробирована на научной конференции Кафедры ультразвуковой диагностики Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов с участием членов Научно-координационного совета ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России 07.09.2011 г. (протокол № 8).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных перечнем ВАК МОиН РФ. Получено решение Роспатента (01.09.2011) о выдаче патента на изобретение по заявке №2010134243 (приоритет от 16.08.2010) «Способ диагностики минимальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией 1-й степени».
Внедрение результатов работы е практику
Разработанный метод регистрации начальных нарушений функции левого желудочка с помощью прерывистоволновой допплерографии используется в Отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в Клинической больнице Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Результаты исследования включены в лекционный и практический курсы занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5 и 6), заключения, выводов, списка литературы, содержащего 225 источников, из них 77 отечественных и 148 иностранных авторов. Работа содержит 5 таблиц и 34 рисунка.
Эхокардиографическая оценка глобальной систолической функции левого желудочка
С быстро наступающей гибелью кардиомиоцитов связано в первую очередь развитие систолической формы нарушения сердечной деятельности. Медленно наступающие дегенеративные изменения сопровождаются повреждением миоцитов и интерстиция [Мазур Н. А., 2001], что. манифестирует диастолические нарушения и в конечном итоге приводит к появлению клинических проявлений диастолической сердечной недостаточности [Galderisi М., 2005]. При АГ манифестация заболевания всегда связана с появлением и прогрессированием релаксационных расстройств [Мартынов А. И., 2001; Минеева Е. Е., 2008; Galderisi М., 2005; Slama М. et al., 2002]. В связи с этим в обзоре литературы проведен анализ существующих ДэхоКГ методов диагностики ДД.
Наиболее раннее применение эхокардиографии для определения диастолической дисфункции ЛЖ связано с использованием М- и В-режимов эхо-кардиографии [Овчинников А. Г. с соавт., 2000]. Скорость изменения размера ЛЖ, определяемого при М-модальном исследовании, может использоваться для оценки скорости наполнения ЛЖ. Такую же информацию можно получить, определяя и изменения толщины стенок ЛЖ в течение сердечного цикла [Douglas P. S. et al., 1989]. Однако точность этой методики не слишком высока. Оценка движения митрального клапана в М-режиме также дает информацию о диастолической функции [Gan L. М. et al., 2004; Petrie М.С. et al., 2002]. Смещение клапана в систолу предсердия усиливается при нарушенной релаксации.
При исследовании сердца в В-режиме можно визуально оценить процесс расширения ЛЖ во время диастолы, движение кольца митрального клапана, измерить размеры ЛП, оценить степень гипертрофии миокарда ЛЖ. Эта информация важна для понимания клинической значимости ДД. В то же время количественная оценка диастолической функции при выполнении двухмерной эхокардиографии невозможна.
С появлением допплерографического метода исследования зародилась и надежда на возможность осуществления быстрой и точной оценки диастолической функции ЛЖ [Appleton С. P. et al., 1992]. Первый и наиболее хорошо известный подход к анализу диастолических свойств ЛЖ с помощью спектральной допплерографии — это оценка трансмитрального кровотока [Фей-генбаум X., 1999; Appleton С. P. et al., 1992; Отто С. М., 2000]. Из апикальной позиции датчика измеряются скорость раннего наполнения ЛЖ в диастолу (пик Е), скорость позднего наполнения в момент систолы предсердия (пик А), а также отношение пиков Е/А (в норме 1,0—2,2) [Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г., 2002; Мазур Н. А., 2001; Мартынов А. И. с соавт., 2001; Отто С. М., 2000; Rakowsky Н. et al., 1996]. С манифестацией диастолической дисфункции показатель Е/А сначала снижается, затем при прогрессировании нарушений происходит его нормализация, и, наконец, при развитии тяжелой дисфункции он становится выше нормативных значений [Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г., 2002; Appleton С. P. et al., 1992; Nishimura R. A., Tajik A. J., 1997]. После оценки показателя Е/А обычно проводится измерение времени замедления скорости потока быстрого наполнения ЛЖ (Е зам. или DT) [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Овчинников А. Г. с соавт., 2000; Mandinov L. et al., 2000;]. Е зам. увеличивается при нарушенной релаксации (больше 220 мс). Время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT или ВИР) определяется при проведении спектральной допплерографии выходного тракта левого желудочка из апикальной пятикамерной позиции [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Овчинников А. Г. с соавт., 2000; Vitarelli A., Gheorghiade М., 1998]. Изменения величины этого показателя обычно идут параллельно с Е зам., возрастая с развитием нарушенной релаксации (больше 80 мс) и уменьшаясь с появлением быстрого расслабления и повышении давления в ЛП (меньше 80 мс).
Вместе с тем следует отметить, что первоначальная увлеченность доп-плерометрическими показателями трансмитрального кровотока и эйфория по поводу возможности с помощью этих параметров легко определять степень тяжести диастолической дисфункции в настоящее время сменилась более скептическим отношением к ним. Quintana М. et al. [2004], а также Alehagen U. et al. [2005] приходят к выводу о том, что допплерографические показатели трансмитрального кровотока не могут дать никакой новой диагностической и прогностической информации, по сравнению с обычными клиническими и эхокардиографическими признаками, и тратить время на определение их нет особого смысла. Pedersen F. et al. [2004] говорят об очень низкой специфичности показателей трансмитрального кровотока в выявлении диастолической дисфункции в общей популяции. Кроме того показатели трансмитрального кровотока слабо улавливают нарушения функции миокарда на ранних стадиях формирования заболевания [Саидова М. А. с соавт., 2008].
В такой ситуации, естественно, возникает потребность поиска новых допплерографических параметров оценки диастолической функции, лишенных недостатков, присущих показателям трансмитрального кровотока.
Для выявления скрытых вариантов диастолической дисфункции (случаи с «псевдонормальным» характером кровотока, когда значение Е/А и ВИР имеют обманчиво «нормальное» значение) предложен метод определения скорости кровотока в легочных венах [Мазур Н. А., 2001; Овчинников А. Г. с соавт., 2000; Rakowsky Н. et al., 1996; Poulsen S. H., 2001; Vitarelli A. et al., 1998]. В норме кровоток в легочных венах имеет 1) антеградную систоличе 23 скую волну (S), 2) антеградную диастолическую волну (D), ретроградную волну в систолу предсердия (AV или Z) с пиковой скоростью меньше 25 см/с. В детском возрасте и до 40 лет в норме отношение S/D меньше 1,0, в более старшем возрасте и при нарушенной релаксации S/D становится больше 1,0. В случаях тяжелой диастолической дисфункции и повышения конечно-диастолического давления в ЛЖ S/D снова оказывается меньше 1,0. С увеличением степени дисфункции отмечено и увеличение пиковой скорости AV (больше 25 см/с), а также удлинение времени ретроградного кровотока (волна AV становится по продолжительности больше, чем волна А трансмитрального кровотока). Эти сдвиги тоже оказываются связанными с повышением конечно-диастолического давления в ЛЖ (более 15 мм рт. ст.). Вместе с тем следует отметить, что отчетливо визуализировать устья легочных вен и записать четкую кривую потока в них удается только врачам высокой квалификации (да и то только у 80% больных). Это, естественно, приводит к существенному снижению диагностической значимости методики [RoccaH. P. etal., 2000].
Допплерэхокардиографическое исследование
Ранее на кафедре ультразвуковой диагностики Ростовского государственного медицинского университета было показано, что скоростные показатели ВОСД могут быть использованы для выявления ухудшения систолической и диастолической функции сердца при развитии сердечной недостаточности [Nelassov N. et al., 2004, 2005]. Чуть позже, в 2008 г., было продемонстрировано, что и временные показатели компонентов ВОСД также обладают диагностической значимостью в выявлении ДД на первых стадиях ее развития [Нагап-лев М. М. с соавт., 2008 и 2008]. Цель настоящего исследования изучить, можно ли с помощью допплерографического диастолического индекса Е/Еа (где Е — стандартный показатель пиковой скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения левого желудочка, а Еа — максимальная скорость раннего диастолического компонента высокоамплитудных отраженных сигналов движения (ВОСД)) выявить изменения функции ЛЖ на самых ранних стадиях развития сердечной патологии, когда стандартные ДэхоКГ показатели существенно не меняются. В качестве модели для изучения взята АГ на начальной стадии формирования (1 степень тяжести).
Отбор больных АГ 1 ст. с появившимися нарушениями диастолической функции левого желудочка при помощи тканевого допплерографического индекса Е/Е Первоначально с помощью тканевой допплерографии среди 77 больных с установленным диагнозом АГ 1 ст. (для диагностики использованы критерии, изложенные в Клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов, 2007) отобраны лица с уже появившимися признаками релаксационных нарушений. Использован ОПК для тканевого допплерографического индекса Е/Е 6,0, предложенный Wang F. et al. [2011] для выявления минимальной ДД у пациентов с АГ 1 ст. Больных с уровнем Е/Е выше 6,0 оказалось 67, а ниже 6,0 — 10. При этом среднее значение Е/Е среди 67 больных АГ 1 ст. с имеющимися начальными нарушениями диастолической функции ЛЖ (Группа А) оказалось равным 6,77±0,41, а среди 10 больных без ДД — 4,49±0,67. Таким образом, начальные признаки ДД удалось выявить у 87% больных с АГ 1 ст. Е зам (мс) 156,7±28,5 179,4±53,8 150—220 Как видно из табл. 4.2.1, во всех случаях стандартные ДэхоКГ показатели у больных АГ 1 ст. не выходят за пределы общепринятых нормативных значений. Ориентируясь только на эти показатели, можно прийти к ложному выводу, что функция сердца у больных с АГ на начальной стадии формирования заболевания еще не претерпевает никаких изменений. А ведь это не так. И DTI минимальные изменения диастолической функции ЛЖ уже смогла зафиксировать. Попробуем проанализировать, появляются ли сходные сдвиги в величине изучаемого нами нового индекса Е/Еа при формировании АГ 1 ст.
В предыдущей главе было продемонстрировано, что половой и возрастной факторы не оказывают существенного влияния на индекс Е/Еа. Поэтому срав нение величин этого индекса у здоровых лиц и больных АГ 1 ст. может быть проведено без внесения поправок на возраст и пол пациента. Для анализа ис пользованы данные 64 здоровых лиц и 67 больных АГ 1 ст. (группа А). Харак тер распределения значений Е/Еа среди здоровых лиц изучен в предыдущей Ґ главе — он оказался нормальным. Данные о распределении показателя Е/Еа среди больных представлены на рис. 4.3.1. Как видно из рисунка, характер распределения приближается к нормальному. Поэтому для сопоставления в двух группах может быть использована методика ANOVA как относящаяся к группе параметрических критериев.
Данные о значениях индекса Е/Еа в группе здоровых лиц и больных АГ 1 ст. представлены нарис. 4.3.2. Ч Я ю га I о о чи 35 I 30 25 / \ 20 / \ 15 1 10 5 : \ У "-"-і-І 1 3 4 5 6 7 Величина ВЕа Рис. 4. 3. 1. Распределение величин показателя Е/Еа среди больных артериальной гипертензиеи 1 степени здоровые больные Рис. 4. 3. 2. Средние значения показателя Е/Еа у здоровых лиц и больных АГ1 степени Как видно из рис. 4.3.2, значение Е/Еа у здоровых лиц составляет 2,75±0,48, а у больных АГ 1 ст. — уже 3,72±0,92 (р 0,00001). Проведенный анализ, таким образом, выявил значительное достоверное различие в величине изучаемого показателя. Такое различие указывает на возможность применения Е/Еа для дифференциации здоровых лиц и больных АГ 1 ст. по состоянию диастолической функции ЛЖ.
Следующим шагом в проведении анализа стало определение показателя ОПК для индекса Е/Еа, позволяющего наилучшим образом разделить здоровых и больных АГ 1 ст. Первоначально изучен характер расхождения распределений по допплерометрическому отношению Е/Еа у здоровых и больных с АГ 1 ст. (рис. 4.3.3) и намечено несколько предварительных вариантов разделения лиц в рассматриваемых подгруппах.
Оценка влияния возрастного фактора на величину допплерографического показателя Е/Еа у здоровых лиц
Как видно из рисунка, пол особого влияния на новый индекс не оказывает. Эти данные согласуются с данными литературы о том, что тендерный фактор не влияет на стандартные эхокардиографические параметры и функцию сердца [Фейгенбаум X., 1999; Otto С. М., 2000]. Одновременно с этим обнаруживается, что и возраст не оказывает существенного влияния на величину индекса Е/Еа. Полученные нами данные позволили отказаться от необходимости рассчитывать нормативные значения нового допплеровского отношения раздельно для мужчин и женщин и в различных возрастных подгруппах. Это значительно упрощает процедуру анализа. Что касается отношения Е/Е , то для этого индекса, согласно данным литературы, влияние возрастного фактора на величину показателя более выражено [De Sutter J. et al., 2005; Tighe D. A. et al., 2003]; при обработке информации здесь каждый раз возникает необходимость вводить поправку на возраст, что затрудняет и замедляет анализ.
Таким образом, нами было установлено одно универсальное нормативное значение индекса Е/Еа, равное 2,75±0,48.
При реализации второй задачи исследования нами первоначально были изучены величины тканевого допплерографического индекса Е/Е у 77 больных с установленным диагнозом АГ 1 ст. Используя ОПК для тканевого допплерографического индекса Е/Е 6,0, предложенный Wang F. et al. [2011], среди обследованных больных с АГ выделены 67 лиц (87%), имеющих минимальную ДД (группа А). Полученные нами данные оказались близки к данным, полученным Galderisi М. et al. [2010]; в этом исследовании частота обнаружения ДД у лиц с АГ 1 ст. при помощи тканевой допплерографии составила 78%.
Затем нами были оценены стандартные ДэхоКГ показатели у 67 больных АГ 1 ст. из группы А (средний возраст 53,9±12,3 лет, мужчин 22) и у здоровых лиц (64 человека, средний возраст 42,4±17,4 лет, мужчин 40) (табл. 4.2.1.). Как видно из таблицы, средние значения ДэхоКГ показателей у больных АГ 1 ст. во всех случаях не выходят за рамки общепринятых нормативных значений. В связи с этим сделан предварительный вывод, что стандартные ДэхоКГ показатели не могут эффективно зарегистрировать минимальную ДД. Это совпадает с мнением Саидовой М. А. с соавт. [2008] и Pedersen F. et al. [2004].
Далее нами проведено сопоставление значений Е/Еа у здоровых лиц и больных АГ 1 ст. группы А и обнаружено их достоверное различие (2,75±0,48 против 3,72±0,92; р 0,00001). В ходе изучения диагностической роли нового индекса Е/Еа и традиционных показателей Е/А и Е в выявлении ДД у больных АГ 1 ст. при применении методики ROC обнаружено следующее: для нового показателя Е/Еа с помощью ОПК 3,1 среди 67 больных ДД можно обнаружить у 53 (79,9%), для показателя Е/А из 67 больных с помощью общепринятого значения ОПК 1,0 ДД удается выявить только у 10 (14,9 %; р 0,00001), а для показателя Е из 67 больных с помощью ОПК 65 см/с ДД удается выявить у 44 (65,7%; р = 0,0480). Разница достоверная. Данные о Ч и ДЭ всех трех изученных допплерометрических параметров в выявлении ДД у больных АГ 1 ст. показаны на рис. 7.2.
Чувствительность (Ч) и диагностическая эффективность (ДЭ) трех допплерометрических показателей Е/Еа, Е/А и Е в выявлении минимальной диастолической дисфункции у больных артериальной гипертензией 1 ст.
Полученные данные, таким образом, позволяют утверждать: индекс Е/Еа обладает намного большей чувствительностью к выявлению начальных нарушений функции миокарда ЛЖ, чем традиционные эходопплеровские параметры.
Решение третьей задачи исследования заключалось в изучении параметров воспроизводимости (надежности) нового индекса Е/Еа. Обследовано 26 больных с АГ I ст. (группа Б, средний возраст 50,6±Ю,3 лет, мужчин и женщин по 13). Применен комплексный подход: линейный регрессионный анализ и методика Бланда-Альтмана. В результате проведенного анализа нами установлено, что при повторных измерениях, выполненных одним и двумя исследователями, уровень воспроизводимости оказывается достаточно высоким. Коэффициент детерминации при анализе корреляции между двумя рядами определений Е/Еа, выполненных одним и двумя исследователями, составил 0,91 и 0,79, соответственно. Ни в одном из двух рассматриваемых случаев показатель xl — х2 2 SD не превысил по встречаемости 4%. Ранее были изучены показатели воспроизводимости одним и двумя исследователями параметров двумерной ДэхоКГ [Gordon Е. P. et al., 1983; Otterstad J. E. et al., 1997], а также скоростей движения кольца митрального клапана при их регистрации из апикального доступа [Алехин М. Н. с соавт., 2005; Vinereanu D. et al., 1999]. Сравнивая наши и литературные данные об уровне надежности повторных измерений во время ДэхоКГ, можно говорить о большой схожести показателей воспроизводимости. Таким образом, методика обнаружения минимальной ДД ЛЖ с помощью допплерометрического индекса Е/Еа в связи с вполне приемлемым уровнем воспроизводимости может быть рекомендована для практического использования.
При реализации четвертой задачи исследования проанализировано как влияет применение новой методики обнаружения начальной ДД ЛЖ на продолжительность ДэхоКГ исследования. Изучено 26 больных АГ 1 ст. (группа Б, средний возраст 50,6±10,3 лет, мужчин 13). Выяснено, что удлинение исследования At составило 41,7±4,4 сек. Такое удлинение времени исследования является несущественным по сравнению с общей продолжительностью стандартного исследования (3600 с). Сделан вывод: применение новой методики не потребует пересмотра существующих нормативов проведения ДэхоКГ, в связи с этим ее можно рекомендовать к использованию в лечебных учреждениях.
В заключение хочется отметить, что новый индекс Е/Еа сохраняет высокие диагностические свойства допплерографического тканевого индекса Е/Е\ Проведенный анализ убедительно свидетельствует, что отношение Е/Еа намного более чувствительно к выявлению минимальной диастолической дисфункции, чем общепринятые показатели трансмитрального кровотока. Применение нового индекса у больных АГ 1 ст. дает возможность выявить начальные проявления ДД на
LINK4 Анализ диагностической значимости индекса Е/Еа в выявлении диастолических нарушений функции миокарда ЛЖ у больных АГ 1 ст LINK4 Среди инструментальных методов диагностики ДэхоКГ является не только самым простым и приемлемым для практического здравоохранения, но и весьма эффективным методом выявления ДД ЛЖ [Митьков В. В. с со авт., 1998; Otto С. М., 2000; Appleton С. P. et al, 1992; Feigenbaum Н., 1986; Galderisi М., 2005]. Однако стандартная ДэхоКГ позволяет обнаруживать нарушения функции ЛЖ в диастолу в основном на развернутой стадии заболевания [Саидова М. А. с соавт., 2008; Abergel Е. 2005; Akdemir О. et al., 2003; Derumeaux G. et al., 2000; Douglas P. S., et al., 1989; Lester SJ. et al., 2008; Pedersen F. et al., 2004]. Как уловить начальные проявления ДД на первых этапах формирования АГ с помощью обычной допплерографии еще не ясно [Galderisi М., 2005]. В связи с этим остается актуальной проблема разработки альтернативных, но в тоже время простых ДэхоКГ приемов диагностики, позволяющих выявлять нарушение релаксации миокарда на самых ранних стадиях ее развития.
В последние годы было показано, что тканевая допплерография может оказаться хорошим подспорьем в обнаружении начальных проявлений ДД ЛЖ, а также дифференциации выраженных и умеренных диастолических расстройств [Алехин М. Н. 2002; Алехин М. Н., Сидоренко Б. А., 2010; Galetta F. et al., 2005; Galderisi M., 2005; Kimura E. et al., 2005; Palecek T. et al., 2004; Sutherland G. R. et al, 1999; Tsai C.T. et al, 2008; Zoncu S. et al., 2005]. Ведь скоростные показатели движения миокарда ЛЖ и кольца митрального клапана, в отличие от показателей трансмитрального кровотока, намного менее зависимы от преднагрузки [Bruch С. et al., 1999; Barberato S. H., Pecoits Filho R., 2006; Pela G. et al., 2004]. Особенно полезным оказывается использование допплерографического индекса Е/Е (или Е/Ет). Продемонстрировано, что скоростной индекс Е/Е , полученный на основе применения тканевой допплерографии, может дать весьма точную информацию о состоянии диа-столической функции ЛЖ [Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю., 2009; Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Danzmann L. С. et al., 2008; Dokainish Ft., 2004; Kasner M. et al., 2007; Kindermann M. et al., 2008]. Первое составляющее этого показателя (Е) — максимальная скорость фазы раннего наполнения ЛЖ, измеренная с помощью обычной прерывистоволновой допплерографии, а второе (Е ) — максимальная скорость раннего диастолического компонента тканевой спектральной допплерограммы кольца митрального клапана. Считается, что сочетание указанных допплеровских показателей в одном индексе позволяет нивелировать искажающее влияние измененной релаксации миокарда ЛЖ на скорость раннего наполнения ЛЖ и дать более точную информацию об уровне давления в левом предсердии [Arques S. et al., 2007]. Следует отметить, что в многочисленных исследованиях была обнаружена линейная связь Е/Е с уровнем конечно-диастолического давления в ЛЖ и давлением заклинивания в легочной артерии [Bruch С. et al., 2005; Danzmann L. С. et al., 2008; Dokainish H. et al., 2004; Hirotsugu Y. et al., 1998; Gonzalez-Vilchez F. et al, 2002; Kasner M. et al., 2007; Sohn D. W. et al., 1999]. В консенсусные рекомендации Ассоциаций Сердечной недостаточности и Эхокардиографии Европейского кардиологического общества по диагностике сердечной недостаточности с сохранной систолической функцией ЛЖ этот тканевой допплерографический индекс был внесен в качестве одного из наиболее ценных показателей [Paulus W. J. et al., 2007]. В последние годы продемонстрировано, что индекс Е/Е также способен эффективно выявлять минимальные проявления ДД у больных с АГ 1 ст. [Алексеева О. А. и Минеев Н. Н., 2011; Саидова М. А. с соавт., 2008; Galderisi М. et al., 2010; Wang F. F. et al, 2011].
К сожалению, рекомендовать важный диагностический показатель Е/Е для широкой клинической практики в нашей стране не представляется возможным — подавляющее большинство ультразвуковых сканеров, используемых в практическом здравоохранении, не оснащено программой тканевой допплерографии. К сожалению, и в перспективе улучшения ситуации не предвидится. Дело в том, что закупки ультразвукового оборудования по Национальному проекту для практического здравоохранения, осуществляемые в нашей стране в последние годы, почти не включают приборов, оснащенных тканевым допплером. Так что диагностические возможности тканевой допплерографии и в будущем будут оставаться «привилегией» только отдельных специализированных лечебных учреждений. В такой ситуации закономерно возникает вопрос: есть ли возможность обнаружить появление миокарди альной дисфункции на ранней стадии с помощью более простых ДэхоКГ подходов?
Каждый, кто занимается эхокардиографией, хорошо знаком со спектральными допплеровскими артефактами. Некоторые из них визуализируются редко, и их появление почти всегда обусловлено чисто техническими причинами, в частности, неадекватной настройкой допплеровских режимов исследования [Otto СМ., 2000]. Другие видны всегда и на всех спектральных допплерограммах, записанных с помощью прерывистоволнового метода исследования из любой позиции датчика, любого сечения сердца и любого положения контрольного объема. Они представляют собой яркие и низкоскоростные сигналы, располагающиеся рядом с базовой линией, и обусловлены движением сердца (рис. 1.3.5) [Фейгенбаум X., 1999; Сао Т. et al., 1993; Karlsson М. G. et al., 2004]. К физическим принципам, объясняющим появление этих допплеровских артефактов, можно отнести следующие: 1) отражение ультразвукового луча от движущихся структур не только в строго противоположном направлении, но и под различными углами в других направлениях; 2) вторичное отражение и преломление ультразвуковых лучей внутри грудной полости; 3) перенос допплеровской информации к точке расположения контрольного объема из других мест сканограммы за счет эффектов по типу «лобарных артефактов» [Pozniak М. A. et al., 1992]. Все указанные оптические механизмы невозможно учесть и нивелировать при обработке эхографической информации, в связи с чем на спектрограммах, полученных из любой позиции контрольного объема, всегда можно обнаружить допплеровские артефакты.
