Введение к работе
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания стойко занимают первое место в структуре причин общей смертности населения [Оганов Р. Г., 2002; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003], причем рост показателей смертности от сердечной патологии носит глобальный характер [Аронов Д. М., 2002]. К сожалению, ситуация в России оказывается еще более сложной: смертность от болезней системы кровообращения в России у мужчин в возрасте 45-54 лет в 3,3 раза, а у женщин - в 3,2 раза выше, чем в экономически развитых странах [Харченко В. И. с соавт., 2005]. Причем следует учитывать, что в спектре сердечно-сосудистых заболеваний наибольшее распространение имеет артериальная гипертензия [ЧазоваИ.Е.,2002].
Хорошо известно, что кардиальная патология неизбежно приводит к мио-кардиальной дисфункции, которая, в свою очередь, может вызвать появление признаков сердечной недостаточности. Анализируя данные литературы, приходится с сожалением констатировать, что выявление ранних стадий развития дисфункции миокарда проводится, как правило, несвоевременно. С одной стороны, к этому приводит поздняя обращаемость пациента за медицинской помощью, так как самочувствие остается относительно удовлетворительным. Другой не менее важной причиной, приводящей к поздней диагностике, является недоступность для широкой клинической практики эффективных методик лучевой диагностики (зондирование полостей сердца и контрастная вентрикуло-графия, радиоизотопная вентрикулография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), позволяющих обнаружить ранние стадии повреждения и дисфункции миокарда [Агеев Ф. Т., 2000; Мазур А. Н., 2001; Gopal A. S. et al., 1997; Bellenger N. G. et al., 2000; Mandinov L. et al., 2000; Natale L. et al., 2001; Li W. et al, 2002; Slama M. et al., 2002; Gottdiener J. S. et al, 2002; Grude M. et al., 2003; Boehm T. et al., 2004; Frouin F. et al., 2004; Hoffmann R. et al., 2005; Vinereanu D. et al., 2005]. Значительные трудности своевременного распознавания нарушения функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) и разноречивость интерпретации получаемой информации определяет большой процент опасных (ложноотрицательных) ошибок, а в конечном итоге ухудшает прогноз нелеченых больных, многие из которых находятся в молодом и работоспособном возрасте. Это является убедительной мотивацией социальной значимости рассматриваемой темы.
Допплерэхокардиографический метод (ДэхоКГ) в связи с неинвазивно-стыо, отсутствием лучевой нагрузки, относительной дешевизной и низкими временными затратами на исследование, простотой и в то же время высокой эффективностью, в сравнении с вышеперечисленными методами лучевой диагностики, получил весьма широкое распространение в практическом здравоохранении [Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Фейгенбаум X. 1999; Hattle L. К., 1992; Shmailtzl К., Ormerod О, 1994; Otto С. М. 1995 и 2000; Appleton С. Р.,
Kaddoura S., 2001]. С помощью ДэхоКГ довольно легко диагностировать уже сформировавшуюся систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда. В то же время следует отметить, что ДэхоКГ, подходы к выявлению дисфункции ЛЖ на ранней стадии ее развития, еще только начинают разрабатываться. В последние годы было продемонстрировано, что тканевая допплеро-графия может оказаться хорошим подспорьем в решении этого вопроса [Алехин М. Н., 2002; Palecek Т. et al, 2004; Galetta et al, 2005; Kimura E. et al, 2005; Zoncu S. et al, 2005; Tsai C.T. et al, 2008], однако перспективы применения этой методики в широкой диагностической практике в нашей стране остаются весьма туманными - закупки ультразвукового оборудования по Национальному проекту для практического здравоохранения почти не включают приборов, оснащенных тканевым допплером. В такой ситуации закономерно возникает вопрос: есть ли возможность обнаружить появление миокардиальной дисфункции на ранней стадии с помощью более простых ДэхоКГ подходов?
Каждый, кто занимается эхокардиографией, хорошо знаком со спектральными допплеровскими артефактами. Они видны всегда и на всех спектральных допплерограммах, записанных с помощью прерывистоволнового метода исследования из любой позиции датчика, любого сечения сердца и любого положения контрольного объема. Спектральные артефакты представляют собой яркие и низкоскоростные сигналы, располагающиеся рядом с базовой линией и обусловленные движением сердца (рис. 1) [Фейгенбаум X, 1999; Сао Т. et al, 1993; KarlssonM. G. et al, 2004].
Рис. 1. Высокоамплитудные отраженные сигналы движения (показаны стрелками)
В серии работ, ранее выполненных в РостГМУ, было показано, что описанный ультразвуковой феномен, который раньше ультразвуковое сообщество рассматривало только как бесполезный шум, неожиданно может дать ценную информацию о сформировавшейся глобальной систолической и диасто-лической дисфункции ЛЖ [Неласов Н. Ю. с соавт, 2001 и 2003; Неласов Н. Ю, 2005; Nelassov N, 2004]. В связи с этим решено было отказаться от прежнего
названия «допплеровские артефакты» и после консультаций в 2003 г. с президентом Европейской федерации ультразвуковых исследований в медицине и биологии профессором Куртом Ягером изученному ультразвуковому феномену решено было дать новое название - высокоамплитудные, отраженные сигналы движения (ВОСД).
В настоящем исследовании предпринята попытка выяснить, могут ли скоростные и временные параметры ВОСД выявить дисфункцию миокарда на той стадии ее развития, когда традиционные ДэхоКГ показатели еще не меняются. В качестве модели для исследования выбрана артериальная гипер-тензия на ранней стадии развития (АГ 1 ст.). Уже доказано, что на этой стадии развития заболевания обнаруживаются и нарушения микроциркуляции в коронарном русле [Гириш К, 2007; Antony I. et al., 1992], и диссинхрония в сокращении миокардиальных волокон [Yang В. et al., 2008].
Цель и задачи исследования
Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исследования: изучить возможность применения скоростных и временных показателей ВОСД для раннего выявления нарушения функции миокарда ЛЖ.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить корреляционные взаимоотношения скоростных и временных параметров ВОСД с полом и возрастом у здоровых лиц;
Установить нормативные значения скоростных и временных параметров ВОСД в различных возрастных подгруппах;
Сопоставить значения скоростных и временных параметров ВОСД у здоровых лиц и больных АГ 1 ст. и рассчитать показатели их диагностической значимости в выявлении минимальных нарушений функции миокарда ЛЖ в различных возрастных подгруппах;
Проанализировать уровень воспроизводимости скоростных и временных параметров ВОСД;
Определить оптимальные показатели ВОСД для выявления минимальной дисфункции миокарда ЛЖ.
Научная новизна результатов исследования
Обнаружено отсутствие зависимости скоростных и временных диастоли-ческих параметров ВОСД от пола и отчетливая связь с возрастом; выявлено, что систолические скоростные и временные показатели ВОСД не имеют связи с половым и возрастным фактором.
Впервые установлено, что скоростные и временные диастолические показатели ВОСД достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.
Впервые показано, что скоростные и временные показатели ВОСД более чувствительны к выявлению дисфункции миокарда у больных АГ, чем традиционные эхопризнаки.
4. Впервые определено, что уровень воспроизводимости скоростных показателей ВОСД выше, чем временных.
Практическая значимость исследования
Впервые разработаны нормативные значения скоростных и временных параметров ВОСД в возрастных подгруппах < 40 лет, 40-60 лет и > 60 лет.
Разработан новый способ диагностики минимальной диастолической дисфункции ЛЖ на основе анализа ВОСД, регистрируемых с помощью обычной прерывистоволиовойдопплерографии.
Выделен оптимальный признак - скоростное отношение Еа(с)/Аа(с), позволяющий с наибольшей точностью фиксировать появление отклонений в функции миокарда ЛЖ на ранней стадии формирования АГ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У систолических скоростных и временных показателей ВОСД нет связи с полом и возрастом; у диастолических скоростных и временных показателей нет связи с полом, но есть отчетливая связь с возрастом.
Диастолические скоростные и временные показатели ВОСД достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст., а систолические - не различаются.
Диастолические скоростные и временные показатели ВОСД более чувствительны к выявлению начальных проявлений дисфункции миокарда ЛЖ по сравнению с традиционными ДэхоКГ признаками.
Показатели диагностической значимости скоростных диастолических параметров ВОСД в выявлении минимальной дисфункции выше, чем у временных.
Параметры воспроизводимости у скоростных показателей ВОСД лучше, чем у временных.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр ультразвуковой диагностики и лучевой диагностики ФПК и ППС РостГМУ, IV Съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (2008), 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), 24-м Международном конгрессе по радиологии (Кейптаун, 2006), 8-м съезде Азиатской федерации обществ ультразвуковой диагностики в медицине (Бангкок, 2007), 12-м Мировом конгрессе по эхокардиографии (Картахена де Индиас, 2008).
Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр ультразвуковой диагностики и лучевой диагностики № 2 факультета повышения квашфикации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 09.04.2009 г. (протокол № 4).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК МОиН РФ.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный метод регистрации начальных нарушений функции ЛЖ с помощью прерывистоволновой допплерографии используется в отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в Адыгейской республиканской клинической больнице; результаты исследования включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4 и 5), заключения, выводов, списка литературы, содержащего 213 источников, из них 60 отечественных и 153 иностранных авторов. Работа содержит 6 таблиц и 26 рисунков.
