Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Значение эхокардиографического исследования диастолическои функции желудочков для повышения эффективности лечения больных кардиохирургического профиля (обзор литературы) 18
1.1. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных пороками сердца, ИБС и кардиомиопатиями 18
1.2. Монофазное наполнение левого желудочка у больных пороками сердца и ИБС 28
1.3. Диастолическая функция левого желудочка, частота сердечных сокращений и венозный возврат к ЛЖ 29
1.4. Возможности воздействия на диастолическую дисфункцию ЛЖ 32
1.5. Скорость распространения волны раннего наполнения в полости ЛЖ у больных пороками сердца и ИБС 35
1.6. Параметры диастолы левого желудочка при ДМПП 39
1.7. Наполнение левых камер сердца у больных митральной недостаточностью 40
1.8. Наполнение левых камер сердца у больных митральным стенозом 42
1.9. Диастолическая функция левого желудочка у больных аортальной недостаточностью 44
1.10. Параметры диастолы левого желудочка при повышенной его постнагрузке 45
1.11. Взаимосвязь диастолической и систолической дисфункции ЛЖ 50
1.12. Диастолическая дисфункция правого желудочка у больных пороками сердца и ИБС 54
Глава 2. Материал и методы исследования 59
2.1 . Клиническая характеристика обследованных больных 59
2.2. Инструментальные методы исследования 75
2.3. Методы статистической обработки 89
Глава 3. Состояние диастолическои функции левого желудочка у больных в кардиохирургической клинике 91
3.1 . Особенности наполнения левых камер сердца у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка и после фармакологических, кардиохирургических и электрофизиологических воздействий ' 91
3.1.1. Особенности наполнения левых камер сердца у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка различной степени выраженности 91
3.1.2. Фармакологические влияния на наполнение левых камер сердца у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка 101
3.1.2.2. Влияние нитратов на псевдонормальное наполнение левого желудочка 102
3.1.2.3. Влияние терапии нитратами и мочегонными препаратами на рестриктивное наполнение левого желудочка 104
3.1.3. Воздействие операций по реваскуляризации миокарда на наполнение левых камер сердца у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка 107
3.1.4. Наполнение левых камер сердца у больных ИБС с искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором) при изменении длительности AV-задержки ПО
3.3. Особенности наполнения левых камер сердца у больных митральной недостаточностью 118
3.4. Особенности наполнения левых камер сердца у больных митральным стенозом 120
3.5. Диастолическая функция левого желудочка у больных аортальной недостаточностью и после операции протезирования аортального клапана 124
3.5.1. Особенности наполнения левых камер сердца у больных аортальной недостаточностью 124
3.5.2. Влияние кардиохирургической коррекции аортальной недостаточности на состояние диастолической функции левого желудочка...' 129
3.6. Диастолическая функция левого желудочка у больных аортальным стенозом и после операции протезирования аортального клапана 131
3.6.1. Особенности наполнения левых камер сердца у больных аортальным стенозом 131
3.6.2. Влияние кардиохирургической коррекции аортального стеноза на состояние диастолической функции левого желудочка 137
Глава 4 . Состояние диастолической функции правого желудочка у больных в кардиохирургической клинике 139
4.1. Особенности наполнения правых камер сердца у больных пороками сердца и ИБС с диастолической дисфункцией правого желудочка 139
4.2. Послеоперационные изменения диастолической функции правых камер сердца у больных пороками сердца и ИБС 144
4.3. Особенности наполнения правых камер сердца у больных дефектом межпредсердной перегородки и/или частичным аномальным дренажем легочных вен и после операции устранения порока 149
4.3.1. Особенности наполнения правых камер сердца у больных дефектом межпредсердной перегородки и/или частичным аномальным дренажем легочных вен 149
4.3.2. Особенности наполнения правых камер сердца у больных после кардиохирургического устранения дефекта межпредсердной перегородки и/или частичного аномального дренажа легочных вен 151
4.4. Особенности наполнения правых камер сердца у больных трикуспидальной недостаточностью 152
4.5. Диастолическая дисфункция правого желудочка у больных пороками сердца и ИБС с легочной артериальной гипертензией 154
Глава 5 . Сопоставление параметров диастолическои функции левого и правого желудочков сердца 159
5.1. Цветной допплеровский М-режим и скорость распространения волны раннего наполнения в полости желудочков сердца при оценке их диастолической функции 159
5.1.1. Определение скорости распространения волны раннего наполнения в полости левого желудочка у больных пороками сердца и ИБС 159
5.1.2. Определение скорости распространения волны раннего наполнения в полости правого желудочка у здоровых лиц 166
5.2. Монофазное наполнение желудочков у больных пороками сердца, ИБС и кардиомиопатиями 170
5.2.1. Монофазное наполнение левого желудочка у больных пороками сердца, ИБС и кардиомиопатиями 1770!
5.2.2. Монофазное наполнение правого желудочка у больных пороками сердца, ИБС и кардиомиопатиями 177
5.2.3. Диастолическая функция желудочков после оперативной коррекции пороков сердца у больных с монофазным наполнением желудочков 180
Заключение 182
Выводы 196
Практические рекомендации 198
Литература 199
- Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных пороками сердца, ИБС и кардиомиопатиями
- Диастолическая функция левого желудочка у больных аортальной недостаточностью
- . Клиническая характеристика обследованных больных
- . Особенности наполнения левых камер сердца у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка и после фармакологических, кардиохирургических и электрофизиологических воздействий
Введение к работе
Актуальность проблемы. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при заболеваниях сердца улучшаются из года в год. Большое значение в этом играет как совершенствование способов хирургических вмешательств, так и качество диагностики. При этом эхокардиография является на сегодняшний день ведущим способом диагностики, который помогает кардиохирургам поставить правильный диагноз, оценить функциональное состояние сердца, определить показания и противопоказания к операции, а также ее эффективность (Орловский П.И. и др., 2007; Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В., 2008; Otto СМ., 1997; Yeo К.К., Low R.I., 2007; Dai-Bianco J.P., Sengupta P.P., Khandheria B.K., 2008). В настоящее время кардиохирурги оценивают тяжесть состояния пациентов на основании выраженности систолических нарушения левого желудочка (Otto СМ., 2007).
Однако в конце двадцатого века было установлено, что значительная доля пациентов с недостаточностью кровообращения не имеет нарушений систолической функции сердца (Мареев В. Ю. и др., 2007). Это пациенты с диастолической сердечной недостаточностью, к которым неоправданно стали относить лиц с крайними типами диастолической дисфункции левого желудочка. В результате выработать рекомендации по лечению диастолической сердечной недостаточности оказалось невозможно, хотя подходы к ее лечению существуют (Агеев Ф.Т. и др., 2002). Следует отметить, что диастолическая функция как левых, так и правых камер сердца изучена недостаточно полно. До сих пор не выработаны единые критерии определения типов диастолической дисфункции желудочков сердца. Этим обусловлена актуальность поставленной проблемы. Как признание важности оценки диастолы сердца в конце прошлого столетия появилась отдельная наука - диастология (O'Leary P.W. et al., 1998), в которой накопился большой круг вопросов, требующих неотложного решения.
К ним относятся проблема прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка, причины возникновения и механизмы развития монофазного наполнения желудочков сердца, разработка критериев диастолической дисфункции правого желудочка сердца, взаимоотношения диастолы левого и правого желудочков. Разрешение указанных вопросов существенно повысит эффективность до и послеоперационной диагностики больных кардиохирургического профиля.
Цель исследования. Усовершенствовать методы оценки диастолической функции желудочков сердца для повышения эффективности их использования в кардиохирургической практике.
Задачи исследования:
1. У больных врожденными и приобретенными пороками сердца, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, оценить влияние различных видов выраженной гемодинамической перегрузки сердца на диастолическую функцию желудочков.
2. У больных ишемической болезнью сердца определить наличие стадий в развитии нарушенного расслабления и псевдонормального наполнения левого желудочка.
3. Оценить влияние кардиохирургической коррекции пороков сердца и ИБС на диастолическую функцию желудочков.
4. Определить зависимость параметров диастолы левого желудочка от времени атриовентрикулярной задержки у больных с программируемыми имплантированными электрокардиостимуляторами.
5. Разработать способ выявления типов диастолической дисфункции желудочков сердца при монофазном их наполнении.
6. Определить основные направления развития диастолической дисфункции желудочков сердца.
Научная новизна исследования. Проведено комплексное эхокардиографическое исследование диастолической функции левого желудочка сердца у больных с резко выраженными изменениями гемодинамики, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, и после операций на сердце.
Введено понятие о неполном варианте типа диастолической дисфункции желудочков сердца, свидетельствующем о начальной стадии его развития.
Проведено комплексное исследование диастолической функции правого желудочка сердца у тяжелых кардиохирургических больных и пациентов после кардиохирургических вмешательств.
Показано, что снижение венозного возврата к сердцу под воздействием венодилататоров у больных с рестриктивным наполнением левого желудочка может восстанавливать сниженную систолическую функцию левого предсердия. Тот же, как правило, эффект наблюдается после хирургической коррекции тяжелых аортальных пороков сердца.
Определено, что переход от нарушенного расслабления желудочков к псевдонормальному и рестриктивному наполнению может наблюдаться при разной степени выраженности первого типа диастолической дисфункции.
Детально определены механизмы формирования монофазного наполнения желудочков сердца и предложен способ определения типов диастолической дисфункции при таком наполнении желудочков сердца.
Практическая значимость. Разработанные методические подходы к диагностике диастолической дисфункции левого желудочка могут служить рабочим инструментом для специалистов в эхокардиографии и кардиохирургии, с помощью которого можно определять наличие и степень развития диастолической дисфункции желудочков, дифференцировать это состояние с имитирующими ее процессами и выявлять гемодинамические ситуации, ее маскирующие. Убедительно продемонстрированы возможности кардиохирургической коррекции диастолической дисфункции. Вскрыта патофизиологическая сущность монофазного наполнения желудочков сердца, найдено место этого состояния в общей схеме прогрессирования диастолической дисфункции желудочков у кардиохирургических больных, что намечает практические пути лечебного на него воздействия. Разработанные критерии диастолической дисфункции правого желудочка позволяют выявлять и оценивать это состояние; внимание к проблеме диастолической дисфункции правого желудочка оправдано тем, что сочетание с ней диастолической дисфункции левого желудочка является признаком более тяжелых диастолических нарушений в сравнении с диастолической дисфункцией одного из желудочков сердца. Существенное практическое значение для кардиохирургии имеет показанная возможность выявления тяжести легочной гипертензии по кровотоку в печеночных венах. Все использованные способы определения степеней диастолической дисфункции желудочков могут быть реализованы в процессе рутинных эхокардиографических исследований в амбулаториях и кардиохирургических стационарах, что позволяет уточнять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству, определять его время, прогнозировать исходы и оценивать результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У кардиохирургических больных диастолическая дисфункция желудочка может развиваться в трех направлениях: — по мере снижения соотношения скоростей атриовентрикулярного притока наблюдается утяжеление нарушенного расслабления с медленным нарастанием давления в легочной артерии;
• нарушенное расслабление любой степени выраженности может осложняться переходом к псевдонормальному и рестриктивному наполнению. В процессе такого перехода постепенно нарастают давление в малом круге и, как правило, систолическая дисфункция желудочка.
— в свою очередь любой из трех типов диастолической дисфункции может утяжеляться при развитии патологической синусовой тахикардии и систолической дисфункции желудочка, укорачивающих время наполнения желудочка настолько, что отдельные волны притока сливаются в одну общую волну (наполнение становится
монофазным). В этом случае почти всегда наблюдается легочная гипертензия.
2. Существуют неполные варианты отдельных типов диастолической дисфункции желудочков, это переходные этапы. Переходный вариант от сохраненной диастолической функции желудочка к нарушенному расслаблению, ранняя стадия диастолической дисфункции желудочка сердца, регистрируется при нормальной скорости распространения волны раннего наполнения в полости желудочка, которая снижается при полном варианте нарушенного расслабления. При переходе от нарушенного расслабления к псевдонормальному наполнению еще сохраняются отдельные признаки нарушенного расслабления: длительность времени изоволюмического расслабления левого желудочка 100 и более мс, соотношение скоростей притока в предсердие более «1». Это неполный вариант псевдонормального наполнения желудочка. При более тяжелом псевдонормальном наполнении желудочка («полном» варианте), когда время изоволюмического расслабления левого желудочка становится короче 100 мс, а соотношение скоростей притока в предсердие снижается менее «1», давление в легочной артерии значимо повышается.
3. Монофазное наполнение желудочков у тяжелых кардиохирургических больных с соотношением систолической и диастолической волн притока крови из магистральных вен в предсердия выше единицы наблюдается при менее тяжелой диастолической дисфункции желудочка (на фоне нарушенного расслабления и слабо выраженного псевдонормального
наполнения); при монофазном наполнении на фоне более тяжелой диастолической дисфункции (псевдонормального наполнения тяжелой степени и рестриктивного наполнения) систолическая волна венозного притока в предсердие по скорости становится ниже диастолической.
Причины развития такого осложнения — сочетанное влияние синусовой тахикардии и замедленного опорожнения желудочка. Удлинение систолы наблюдается при аортальных пороках сердца, при нарушениях сократимости желудочка.
4. Легочная гипертензия, протекающая с преобладанием диастолической скорости кровотока в печеночной вене над систолической, более высокого уровня и соответствует более тяжелым нарушениям гемодинамики: (присоединению рестриктивных нарушений диастолы и систолической дисфункции правого желудочка), чем у больных с обратным соотношением скоростей систолической и диастолической волн.
Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Втором съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 27-30 июня 1995 года); на XXXIII Международном конгрессе физиологических наук (Санкт-Петербург, 30 июня - 5 июля 1997 года); на симпозиуме «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики» (Санкт-Петербург, 25 июня 1998 года); на V Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Москва, 7-11 сентября 1998 года); на Международном симпозиуме «Ангиодоп-99» (Санкт-Петербург, 31 мая — 4 июня 1999 года); на Международной конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 23-25 сентября 1999 года); на Третьем съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25-28 октября 1999 года); на симпозиуме «Клиническая эхокардиография» (Санкт-Петербург, 6 октября 2000
года); на симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (СанктПетербург, 21 июня 2001 года); на ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертензии к сердечной недостаточности» (Москва, 14 декабря 2001 года); на Международном симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (СанктПетербург, 25 июня 2002 года); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 10 октября 2002 года); на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 27 ноября 2002 года); на заседании СанктПетербургского Эхо-клуба 18 декабря 2002 года; на I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 27 марта 2003 года); на Четвертом съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 30 октября 2003 года); на заседаниях Санкт-Петербургского Эхо-клуба 18 февраля и 17 марта 2004 года; на научной конференции «Регионарное кровообращения и микроциркуляция» (Санкт-Петербург, 27 января 2005 года); на заседаниях Санкт-Петербургского Эхо-клуба 16 марта и 20 апреля 2005 года; на Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (Москва, 16 мая 2005 года); на международной научной конференции, посвященной 25-летию Санкт-петербургского НИИ кардиологии им. акад. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, 26 мая 2005 года); на Первом конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 6 декабря 2006 года); на Пятом съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 19 сентября 2007 года). Результаты научного исследования используются в практической работе при проведении эхокардиографии в клиниках госпитальной хирургии №2, факультетской хирургии, пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, а также для проведения лекций на курсе эхокардиографии в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. акад. В. А. Алмазова Публикации. Основные положения диссертации отражены в 57 печатных работах, 7 из которых опубликованы в научных журналах, включенных в перечень периодических научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертационных работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, трех основных глав (с разделами), заключения и выводов; изложена на 198 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, снабжена 59 таблицами. Список цитированной литературы содержит 393 источника, из них 289 - иностранных авторов.
Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных пороками сердца, ИБС и кардиомиопатиями
С работы A. Kltabatake et al. (1982), отмечавших связь ДД с гипертрофией ЛЖ, началось широкое применение эхокардиографии для выявления нарушений диастолической функции ЛЖ по параметрам митрального кровотока.
Когда изучение ДД ЛЖ стало общедоступным, выяснили, что она может быть причиной, в том числе и самостоятельной, сердечной недостаточности (Pouleur Н. et al., 1990; Chen G. et al., 1998; Shiels P., MacDonald T.M., 1998; Cohen Solal A.et al., 2000; Mandinov L. et al., 2000; Masuyama T. et al., 2000; Rusconi C, 2000) и снижения толерантности к физическим нагрузкам (Little W.C. et al., 2000; Nair V.M. et al., 2000; Poirier P. et al., 2000).
По мере изучения ДД ЛЖ сформировалось представление о ее поэтапном развитии. На основе решений Канадского консенсуса (Rakowsky Н. et al., 1996; Farias С.A. et al., 1999) в настоящее время выделяют три основных типа ДД ЛЖ (Appleton СР. et al., 1988; Garcia M.J. et al., 1998). Эти типы считают последовательными стадиями утяжеления ДД желудочка.
Предложен способ сравнительной оценки диастолической функции ЛЖ без типирования ДД, основанный на регистрации индекса диастазиса (Земцовский Э.В., Лобанов М.Ю., 1997; 1999). В литературе упоминается промежуточный тип наполнения ЛЖ при соотношении волн трансмитрального кровотока Е/А 1.0-1.5 (Меньшикова Л.В.и др., 2001). Предложено выделять неопределенный тип трансмитрального кровотока (Кузьмина-Крутецкая С. Р., Новиков В.И., 2001). А.Г. Обрезан (1999), Ю.Л. Шевченко и др. (2002), А.Г. Обрезан и И.В. Волощина (2002), кроме основных, выявили также дополнительные типы нарушения трансмитрального кровотока: временной, высокоскоростной и низкоскоростной. Это означает, что вопросы классификации ДД, ее прогрессирования еще далеки от окончательного решения.
В качестве причин ДД ЛЖ рассматриваются разнообразные патологические процессы: идиопатическое развитие, операции на сердце, амилоидоз с поражением сердца, радиационная терапия, артериальная гипертензия, ИБС (Klein A.L. et al., 1999), бронхиальная астма (Енисеева Е.С., Сизых Т.П., 1992), первичная ЛГ (Чжао Шуфан и др., 1995), легочное сердце (Xie G.Y. et al., 1998), миокардит (Дерюгин М.В. и др., 2001; Червонопиская Е.М. и др., 2001), миокардиодистрофия (Шевченко Ю.Л. и др., 2002), врожденная миотоническая дистрофия (Bu Lock F.A. et al., 1999), хроническая почечная недостаточность (Caires G.. et al., 1998), ревматоидный артрит (Di Franco М. et al., 2000), сахарный диабет (Schannwell СМ. et al., 1999), алиментарное ожирение (Mureddu G.F. et al., 2000; Harada K. et al., 2001), медикаментозные воздействия (Bu Lock F.A. et al., 1999), акромегалия (Marin Ortuno F. et al., 2001), изменение реологических и коагуляционных свойств крови (Шевченко Ю.Л. и др., 2002). Изолированная диастолическая сердечная недостаточность, вызванная только нарушениями диастолы без нарушения систолической функции желудочка, встречается при гипертоническом сердце, ГКМП, изолированном митральном стенозе, констриктивном и экссудативном перикардите (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1995), рестриктивной кардиомиопатии (Новикова Т.Н., Новиков В.И., 2000), тахикардии и ишемии миокарда (Mandinov L. et al., 2000), болезнях накопления миокарда (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз), ожирении, сахарном диабете (Мазур Н. А., 2001), АС с концентрической левожелудочковой гипертрофией (Ortiz М., Freeman G.L., 2001). Имеются признаки значимости этого состояния для выживаемости при сепсисе (Munt В. et al., 1998). Значительное разнообразие причин диастолической сердечной недостаточности подытожено А. Г. Овчинниковым и др. (2000), которые считают, что тип трансмитрального спектра (каждому типу ДД ЛЖ присущ свой характер трансмитрального кровотока) отражает лишь степень тяжести диастолических нарушений, но не является специфичным для определенных заболеваний. Постепенное утяжеление многих сердечно-сосудистых заболеваний сопровождается прогрессированием диастолических нарушений желудочков сердца (Vlahovic A., Popovic A.D., 1999). Принято считать, что прогрессирование ДД ЛЖ происходит по стадиям с постепенным переходом от первого типа к третьему. При первом типе, когда ДД ЛЖ наименее выражена, наблюдаются сниженное расслабление ЛЖ и замедленное падение давления в ЛЖ при относительно нормальных его растяжимости и давлении наполнения. Поскольку этот тип часто встречается у больных с гипертрофией ЛЖ, его до сих пор иногда именуют «гипертрофическим» (Джахангиров Т.Ш., 1993). Еще в 1990 г. Nishimura R.A. et al. отмечали, что снижение нагрузки объемом ЛЖ приводит к падению митральной скорости Е и удлинению времени DT. Повышение преднагрузки на желудочек ведет к обратным изменениям. Такой переход от снижения к повышению объема наполнения ЛЖ связывают и с утяжелением ДД ЛЖ при смене HP ЛЖ его ПН. При псевдонормальном наполнении ЛЖ снижены левожелудочковые и расслабление, и растяжимость, однако в этом случае повышено и давление наполнения (Takagi S. et al, 1989). Подобную ситуацию некоторые авторы трактуют как «улучшение» (усиление) диастолической функции ЛЖ на фоне умеренной объемной перегрузки желудочка (Fragata J., Areias J.C., 1996). ПН ЛЖ также ассоциируют с недостаточностью кровообращения. У ПН, сопровождающегося снижением соотношения S/D, обнаружена связь с систолической дисфункцией ЛЖ (Nagano R. etal., 1994; Sadaniantz A. et al., 1996). Установлено, что наиболее тяжелые изменения наблюдаются при РН ЛЖ (третьем типе или на последней стадии ДД), когда, наряду с глубокими нарушениями растяжимости ЛЖ, значительно увеличено давление наполнения. Рестрикцию относят к декомпенсированному типу ДД ЛЖ (Джахангиров Т.Ш., 1993) и рассматривают — вместе с ПН - как избыточную перегрузку ЛЖ объемом (Berensztein C.S. et al., 1996; Fragata J., Areias J.C., 1996; Farias C.A. et al., 1999; Poulsen S.H., 2001). Состояние, подобное РН ЛЖ, может быть смоделировано внешним давлением на желудочек, например, при повышении плеврального давления (Satoh М. et al., 1999), когда константа диастолической жесткости ЛЖ возрастает.
Диастолическая функция левого желудочка у больных аортальной недостаточностью
Аортальная недостаточность является одним из вариантов перегрузки объемом ЛЖ. Это очень актуальная для кардиохирургии тема исследования. В.Н. Анохин и др. (1990) сообщали, что ДД ЛЖ встречается в 60% аортальных пороков. Рїмеются сведения о том, что при АН признаки ДД ЛЖ встречаются у 90% больных (Paulus W.J. et al., 1998). В 1994 году Е.Ф. Онищенко и Г.А. Цыкина выявили четкие параллели между степенью недостаточности аортального клапана и изменениями соотношения Е/А. Однако есть мнение о том, что АН искажает характер митрального кровотока и оценивать диастолическую функцию ЛЖ при регургитации более второй степени некорректно (Терещенко С.Н. и др., 2000). Каким образом нарушается наполнение ЛЖ, в работе не указывается. И это нуждается в уточнении. АН оказывает влияние на прогноз больных. М. Natsuaki et al. (2000) среди больных после аортального протезирования выявили наименьшую 10-летнюю выживаемость и наибольшие изменения параметров систолы и диастолы в группе с АН и большим ИММ ЛЖ по сравнению с больными АН, малым ИММ ЛЖ и пациентами с аортальным стенозом. Схожие отдаленные результаты хирургической коррекции АН получены И.Г. Зориной (2001). Однако остается неясно, связано ли это с воздействием АН. на ДД ЛЖ. Между тем АН влияет на систолическую функцию ЛЖ, которая зависит от условий нагрузки. Предложен метод более корректной оценки фракции выброса у лиц с АН и митральной недостаточностью (Abd-El-Aziz Т.А. et al., 2000). Для ее расчета помимо обычных морфометрических показателей использовались гемодинамические характеристики кровотока через митральное и аортальное отверстия. Доказательств того, что этот метод отражает истинную систолическую функцию желудочка, в работе недостаточно, поскольку сравниваются скорректированная фракция выброса и другие неинвазивные эхокардиографические параметры. F. Tarasoutchi et al. (1999) обнаружили у больных с АН большие размеры ЛЖ и сниженную его сократимость. Эти показатели после хирургического лечения приближались к нормальным уровням. T.L. Gentles et al. (2001) зафиксировали улучшение сократимости при стресс-эхокардиографии у лиц с АН и исходно расширенным ЛЖ после хирургической коррекции порока; при нехирургическом лечении сократимость у таких больных продолжала снижаться. При оценке систолической функции ЛЖ в условиях АН требуется максимально корректное измерение глобальной сократимости ЛЖ, что в настоящее время принято делать по методу Simpson (Otto СМ., 1997). Можно ожидать определенных изменений митрального кровотока у больных со значительной дилатацией ЛЖ при АН. В частности имеются сведения об изменениях отдельных параметров диастолической функции ЛЖ. При острой АН регистрируется более высокая диастолическая скорость в легочных венах, соотношение S/D снижено (менее «1»), а соотношение митральных скоростей Е/А превышает «2», что соответствует рестриктивному типу ДД ЛЖ. Более низкая скорость D, соотношение S/D более «1», митральное соотношение Е/А 1 зафиксированы при хронической АН (Vilacosta I. et al., 1997). При острой АН наблюдается более высокое КДД ЛЖ (Stouffer G.A., Uretsky B.F., 1997). В такой ситуации может формироваться рестриктивный тип ДД ЛЖ, так как наибольшее сопротивлению притоку из ЛП в таком случае создается в момент систолы последнего. Подобные сообщения очень важны для подтверждения зависимости РН ЛЖ от повышенного притока. Сообщений об изменениях диастолической функции ЛЖ после устранения порока мы не встретили. 1.10. Параметры диастолы левого желудочка при повышенной его постнагрузке Традиционно нарушенное расслабление ЛЖ связывают с его гипертрофией (Джахангиров Т. Ш., 1993). Самой частой причиной гипертрофии желудочка является его перегрузка давлением или повышенная постнагрузка. Хроническая перегрузка давлением развивается при АС. Считают, что в этом случае диастолические нарушения встречаются у половины больных (Paulus W.J. et al., 1998) и предшествуют систолическим (Ristic-Andjelkov A. et al., 2000). Имеются половые особенности таких изменений (Villari В. et al., 1995; Milavetz D.L., Hayes S.N. et al., 2000). У мужчин более высока константа миокардиальной жесткости и более выражен эндокардиальный фиброз, чем у женщин с той же степенью аортального стенозирования. У женщин меньше размер ЛЖ, чем у мужчин, и более высока его сократимость. Обнаружена более высокая масса миокарда ЛЖ у больных мужчин, хотя ее индекс у мужчин и женщин достоверно не различался. Но пятилетняя выживаемость пациентов АС от пола не зависит. Выявлено, что конечный диастолический и конечный систолический диаметры ЛЖ, а также толщина МЖП у пациентов с АС (но не степень аортальной обструкции) являются предикторами выживаемости и утяжеления симптоматики этой категории больных (Rossi A. et al., 2000). Следовательно, анализ гемодинамики у больных с АС должен проводиться с учетом как размеров и толщины стенок камеры ЛЖ, так и половой принадлежности.
. Клиническая характеристика обследованных больных
Нарушенное расслабление ЛЖ изучалось у больных ИБС. Пациенты были ранжированы в зависимости от выраженности HP (по степени снижение соотношения Е/А). В группе больных с переходным вариантом HP ЛЖ (Е/А 1, Vp 45 см/с) было 10 мужчин и 5 женщин в возрасте 41—72 года (в среднем 56,5±8,6 года). Больные с HP ЛЖ и Е/А 0,81-0,96 (28 мужчин и 11 женщин) были в возрасте 45-71 года (58,4±7,6 года). В группе с Е/А 0,66-0,80 было 32 мужчин и 15 женщин в возрасте 42 - 75 лет (58,1±8,5 года). Соотношение Е/А 0,51-0,65 наблюдали у 16 мужчин и 10 женщин в возрасте от 45 до 82 лет (63,3±9,5 года). Резко выраженное HP ЛЖ (Е/А 0,50) было обнаружено у 13 мужчин и 13 женщин в возрасте 43-77 лет (63,0±9,7 года). В качестве контрольных использовались результаты обследования 10 мужчин и 5 женщин в возрасте 47-77 лет (в среднем 59,9±9,6 года), у которых были сохранены функции ЛЖ и давление в легочной артерии не превышало 29 мм рт. ст. Больных с ПН ЛЖ разделили на две группы в зависимости от соотношения S/D в легочных венах. При S/D 1 регистрировали ПН а) у 27 человек (9 женщины, все больные ИБС) в возрасте 19-78 лет (в среднем 53,4±10,0 года). ПН б) (S/EK1) было зарегистрировано у 18 больных ИБС (11 мужчин) в возрасте от 20 до 76 лет (57,0±9,9 года). Рестриктивное наполнение ЛЖ выявили у 16 больных ИБС (5 женщин) в возрасте от 37 до 78 лет (54,5±12,7 года). Прямое зондирование сердца было проведено у 34 больных ИБС (все мужчины) с целью определения конечного диастолического давления в ЛЖ. Среди них у шести регистрировался переходный вариант HP ЛЖ, у 17 -развернутая форма HP ЛЖ (у 2 - с Е/А от 0,51 до 0,65 усл.ед., у 9 - от 0,66 до 0,80 усл.ед., еще у 6 - от 0,81 до 0,96 усл.ед.), у 8 пациентов - ПН, у трех - РН ЛЖ. Для изучения влияния преднагрузки на HP ЛЖ проводилась проба с нитроглицерином у больных ИБС с переходным вариантом HP. Использовали сублингвальную форму нитроглицерина (препарат Nitrolingual, фирма Pohl-Boskamp, Германия). В группу вошли 15 больных ИБС (из них 5 женщин) в возрасте от 43 до 69 лет (в среднем 56,5±8,5 года) со сниженным соотношением скоростей трансмитрального кровотока (Е/А 1) и нормальной Vp ( 45 см/с). Каждому пациенту вводили 2 дозы аэрозоля нитроглицерина (по 0.4 мг) под язык, после чего мониторировали трансмитральный кровоток. Параметры внутрисердечной гемодинамики регистрировались через 8-10 минут, когда наступали его изменения. Тот же вид воздействия проводили у 15 мужчин с ПН ЛЖ в возрасте от 45 до 66 лет (в среднем 54,8±10,7).
Динамику РН ЛЖ на фоне медикаментозной коррекции прослеживали у 18 больных ИБС, мужчин в возрасте 40 - 75 лет (в среднем 58,1±8,8 года). Этим больным в течение трех суток перед исследованием плановая терапия нитратами по поводу основного заболевания назначалась в дозе 40 мг изосорбида-5-мононитрата (прапарат Monocinque, фирма Berlin-Chemie AG, Германия) трижды в сутки. В день обследования утром натощак пациенты принимали 40 мг фуросемида.
Обследованы лица с HP ЛЖ, у которых было проведено кардиохирургическое вмешательство по реваскуляризации миокарда. На аорто/маммаро-коронарное шунтирование направлялись пациенты с ИБС, 64% из которых имели инфаркт миокарда в анамнезе. В первой группе HP ЛЖ операция привела к нормализации диастолической функции ЛЖ. Это были 10 мужчин и одна женщина в возрасте от 43 до 63 лет (в среднем - 57,3±7,6 года). Во второй группе HP ЛЖ после операции сохранилось. В нее вошли 9 мужчин и две женщины в возрасте от 46 до 75 лет (57.2±8,5 года). Третью группу составили семеро мужчин в возрасте от 34 до 71 года (в среднем -58,0±9,5 года), у которых в течение полугода до оперативного вмешательства регистрировалось HP ЛЖ. У всех этих лиц после АКШ наблюдалась псевдонормализация притока в ЛЖ. Контрольную группу сравнения составили 10 мужчин и одна женщина в возрасте от 43 до 68 лет (средний возраст группы -61,2±8,2года).
Мы провели пробу с изменяемой AV-задержкой больным ИБС: 6 мужчинам и 4 женщинам в возрасте от 53 до 72 лет (в среднем - 67,4±8,7 года) с имплантированным DDD-ЭКС. В качестве контрольной группы использованы результаты обследования 11 практически здоровых в кардиологическом отношении лиц в возрасте от 53 до 73 лет (в среднем 62,9±7,3 года), трое из которых были женщины. Смена атриовентрикулярной задержки осуществлялась с помощью наружного программатора таким образом, чтобы пациенты с различной исходной AV-задержкой были протестированы во всех трех планируемых режимах: при AV-задержке в 75, 125 и 185 мс. На кардиостимуляторах некоторых конструкций невозможно было точно установить планируемые режимы, в таких случаях подбиралась AV-задержка, наиболее близкая к желаемой. Поэтому в каждой группе мы высчитывали свое среднее значение реальной атриовентрикулярной задержки. Регистрировали
ЧСС (задаваемую кардиостимулятором и составлявшую величину, близкую к 70 стимулам в минуту, тем не менее во время каждого исследования мы фиксировали конкретную ЧСС), кровообращение в тракте притока в ЛЖ, в легочной вене, временные параметры диастолы, Vp, а также сердечный индекс (CI, в л/мин-м ) в тракте оттока из ЛЖ (как отношение интегральной скорости, умноженной на площадь поперечного сечения тракта оттока и ЧСС, к площади поверхности тела). Оценивали также исходные параметры ЛЖ и ЛП.
Влияние колебаний преднагрузки на наполнение ЛЖ мы изучали у больных ДМПП и/или частичным аномальным дренажем легочных вен. Перед оперативным вмешательством обследовано 16 человек (среди них 9 -женщины) в возрасте 16-56 лет (в среднем 28.8±11.9 года). У одной пациентки имелся первичный ДМПП (без значимого поражения митрального клапана, 11 имели вторичный изолированный ДМПП, один больной -сочетание вторичного ДМПП с аномальным дренажем, трое - изолированный дренаж легочных вен в правое предсердие. Контрольную группу составили 17 практически здоровых лиц (из них пятеро - мужчины) в возрасте от 15 до 47 лет (средний возраст - 30.7+11.9 года). В группе пациентов, перенесших кардиохирургическое устранение ДМПП, а также и/или аномального впадения легочных вен в 1111 или верхнюю полую вену, семеро имели изолированный вторичный ДМПП, один - сочетание вторичного ДМПП с аномальным дренажем. Еще один - сочетание первичного ДМПП с аномальным дренированием легочной вены (митральная недостаточность не превышала I степень), у одного больного аномальный легочно-венозный дренаж был изолированным. Из десяти человек восемь были женщины. Возраст в группе составил в среднем 32,2±11,7 года (колебания — от 15 до 48 лет). Обследованы 31 больной (21 мужчина) с митральной недостаточностью второй, третьей степени в возрасте от 16 до 75 лет (в среднем 45,0±17,7 года). У 15 пациентов был инфекционный эндокардит с поражением митральных створок; у 7 имелся идиопатический митральный пролапс высокой степени, у трех — митральный пролапс на фоне синдрома Марфана, у одного - митральный пролапс осложнился отрывом митральных хорд. Трое пациентов имели ИБС, осложнившуюся отрывом хорд митрального клапана; у двух больных митральная регургитация развилась из-за атеросклеротического поражения створок клапана. Из исследования исключены больные, у которых помимо митральной недостаточности имелись либо митральный стеноз, либо аортальная недостаточность выше первой степени. У всех пациентов была сохранена систолическая функция ЛЖ. В качестве контрольных использованы данные обследования 19 человек в возрасте от 26 до 67 лет (средний возраст в группе — 45.2±7.0 года), из них семеро были женщины.
. Особенности наполнения левых камер сердца у больных ИБС с диастолической дисфункцией левого желудочка и после фармакологических, кардиохирургических и электрофизиологических воздействий
В четвертой группе с Е/А 0,81-0,96 ЧСС была близкой к контрольным значениям, но значительно реже, чем в первой группе. D была снижена. S/D одинаково отличалось от обеих групп сравнения. Показатели митрального кровотока резко отличались и от первой, и от контрольной групп. A+AR тоже занимала промежуточное положение между группами. DT было замедленным. IRT отличалось от обеих групп. Vp была выше, чем в первой группе, но ниже контрольной. ЛЖ превышал уровень в первой группе. Фракция выброса ЛЖ была ниже контрольной. Толщина стенок ЛЖ была ниже, чем в первой группе. Скорость S, а также поперечник ЛП отличались статистически недостоверно. ДЛА превышало контрольный уровень.
Полученные результаты свидетельствуют о неоднородности пациентов с нарушенным расслаблением ЛЖ: чем ниже у них соотношение митральных скоростей Е/А, тем более выражены отклонения параметров гемодинамики от обычных величин.
Исследуя больных с нарушенным расслаблением ЛЖ, мы обнаружили, что среди них есть лица, не полностью соответствующие критериям этого состояния, так как при сниженном 1 соотношении Е/А скорость Vp у них превышала 45 см/с. Таких больных выделили в отдельную группу. Ее особенностью оказалось нерезкое снижение Е/А. Скорость А превышала контрольный уровень. A+AR была также повышена. DT и IRT были затянуты. Нам представляется, что лица с описанным вариантом ДД ЛЖ (Е/А 1 усл.ед., Ур 45см/с) занимают промежуточное место между развернутым HP ЛЖ (Е/А 1, Vp 45 см/с) и нормой. Это неполный вариант I типа ДД ЛЖ, так как не все показатели (Vp) укладываются в принятые границы ДД. Сравнивая параметры гемодинамики у пациентов этой группы с показателями у лиц, у которых проранжировали снижение Е/А, мы получили доказательства ее промежуточности между нормой и патологией диастолы. Так, ниже по значениям показателей первой группы были А и толщина стенок ЛЖ (р 0,05); ЧСС и AR (р 0,01); S/D, A+AR и IRT (р 0,001). Показатели D (р 0,05) и Е, Е/А, Vp и диастолический размер ЛЖ (р 0,001) были повышены. Это означает, что группа существенно выделяется на фоне остальных подгрупп с ДД, отличаясь в то же время и от нормальных субъектов. Мы обозначили эти нарушения диастолы как переходный вариант первого типа ДД ЛЖ. В среднем по группе из лиц с резко выраженной ДД ЛЖ первого типа (группа I) обнаружен достаточно высокий уровень сократимости ЛЖ. Это свидетельствует о наличии у большей части пациентов с Е/А 0,5 признаков изолированной диастолической сердечной недостаточности. Симптомы застойной сердечной недостаточности были налицо в данной группе. У всех имелась одышка при незначительной физической нагрузке, а у 85% — в покое; 78% страдали ортопное; у 70% выслушивались влажные хрипы в легких застойного характера. По мере нарастания выраженности HP ЛЖ постепенно увеличивалась и ЧСС. Из временных параметров наиболее точно соответствовало предпринятому нами ранжированию IRT, тогда как DT при резко выраженном HP ЛЖ не было удлинено. Это можно объяснить зависимостью от увеличенной ЧСС.
В нашей группе с резко выраженным HP ЛЖ обнаружено самое высокое соотношение S/D при наибольшей ЧСС. Возможно, в этом проявляется закономерная взаимосвязь этих показателей. Мы пришли к выводу, что псевдонормальное наполнение, полностью соответствующее традиционным его критериям (нормальные временные
параметры диастолы), встречается примерно у половины больных, у другой половины не все параметры укладываются в понятие ПН. У нас накопился материал, который позволил разделить общую группу больных с ПН ЛЖ на две: со сниженным [ 1, ПН а)] и нормальным [ 1, ПН б)] сооотношением S/D.
Группы больных с ПН ЛЖ представлены в таблице 3.1.1.6). ЧСС у пациентов с ПН а) ЛЖ не отличалась от группы здоровых лиц. AR мало отличалась от обычной. Сниженной оказалась Е. Замедлены были временные параметры диастолы DT и IRT. Зарегистрирована значительно сниженная Vp. Была зафиксирована сниженная фракция выброса ЛЖ. А ЛП было шире, чем в группе здоровых. ДЛА было незначительно повышено. У больных второй группы, с тяжелым ПН ЛЖ, IRT было короче 100 мс. ЧСС была выше, чем в первой группе больных, но не превысила контрольную. S недостоверно отличалась от уровня в первой группе, но была ниже, чем в контрольной. D превысила значения первой группы , но мало отличалась от контрольной. Значительно сниженным было S/D. В отличие от первой группы, у данных пациентов Е была повышена. Е/А было выше, чем у пациентов первой группы, но не отличалось от контрольного. DT было короче, чем в первой группе, отличаясь при этом и от контроля. Выявлено, что более короткое, чем в первой группе, IRT не отличалось от контроля. В той же степени, что и в первой группе, была снижена Vp. Расширено оказалось ЛП: и относительно первой группы, и в сравнении с контролем. ДЛА было повышено. Стадией ДД ЛЖ, следующей за ПН, является РН [таблица 3.1.1. в)]. Отмечено некоторое повышение ЧСС. S была значительно снижена. В результате S/D оказалось уменьшено. Волна А была наименьшей среди всех групп при повышенном Е/А. A+AR была значительно редуцирована. DT и IRT оказались укорочены. Левые камеры сердца были расширены. ДЛА - высоким.
![Значение трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике патологии дистального отдела пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4441/194076.png "Значение трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике патологии дистального отдела пищевода [Электронный ресурс] Клишина Ирина Николаевна")