Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика гнойного медиастинита и его осложнений (обзор литературы) 9
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 21
2.1. Клиническая характеристика больных 21
2.2. Методы исследования 27
Глава 3. Результаты рентгенологического исследования больных с медиастинитом при их поступлении в институт 38
3.1. Оценка результатов обзорного рентгенологического исследования мягких тканей шеи 38
3.2. Оценка результатов обзорного рентгенологического исследования органов грудной клетки 41
3.2.1. Оценка результатов исследования средостения 41
3.2.2. Оценка результатов исследования плевральных полостей 45
3.2.3. Оценка результатов исследования легких 49
3.2.4. Оценка результатов исследования перикарда 50
3.2.5. Рентгеноконтрастное исследование пищевода 51
Глава 4. Значение рентгенологического исследования больных с гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде 56
4.1. Хирургическое лечение больных с гнойным медиастинитом 56
4.2. Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки .59
4.2.1. Динамика рентгенологических изменений в средостении 60
4.2.2. Динамика рентгенологических изменений в плевральных полостях .63
4.2.3. Динамика рентгенологических изменений в легких 69
4.2.4. Оценка состояния полости перикарда 75
4.2.5. Оценка состояния брюшной полости 77
4.3. Рентгеноконтрастные исследования 78
4.3.1. Рентгеноконтрастное исследование средостения 78
4.3.2. Рентгеноконтрастное исследование плевральных полостей 83
4.3.3. Рентгеноконтрастное исследование перикарда 91
4.3.4. Рентгеноконтрастное исследование абсцессов брюшной полости...92 4.3.5.Рентгеноконтрастное исследование пищевода 93
4.4. Особенности рентгенологической семиотики свищей пищевода и респираторного тракта, развившихся при гнойном медиастините 96
Заключение 116
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Клиническая характеристика больных
- Оценка результатов обзорного рентгенологического исследования мягких тканей шеи
- Хирургическое лечение больных с гнойным медиастинитом
- Динамика рентгенологических изменений в легких
Введение к работе
Проблема диагностики гнойного медиастинита и его осложнений до настоящего времени сохраняет свою актуальность. По данным литературы летальность при медиастините и его осложнениях сохраняется до 30-76% [174]. Одной из причин высокой летальности является поздняя диагностика и запоздалое лечение.( [45, 5, 57, 167 и др.].
Осложнения, развивающиеся при гнойном медиастините (эмпиема плевры, абсцесс легкого, свищи полых органов, перикардит), значительно отягощают течение заболевания и в ряде случаев являются причиной повторных оперативных вмешательств. Это удлиняет сроки лечения больных и нередко приводит к летальному исходу [126, 41, 151].
В литературе вопросы диагностики осложнений, развивающихся при гнойном медиастините, освещены недостаточно, преимущественно в работах хирургов. [9, 88, 32, 150]. Наибольшие трудности вызывает диагностика медиастинита на ранних стадиях, связанная с несоответствием между распространенностью процесса в средостении и данными рентгенологического исследования.
Работы отечественных и зарубежных авторов [131, 154, 177, 165, 22] свидетельствуют о важной роли таких лучевых методов исследования как РКТ и УЗИ. Однако рентгенологический метод диагностики медиастинита и его осложнений до настоящего времени не потерял своей значимости. В литературе недостаточно отражены вопросы, касающиеся рентгенологической диагностики гнойного медиастинита и его осложнений, нет единого мнения о методике рентгенологического исследования.
В связи с этим необходимо дальнейшее изучение рентгенологической диагностики и совершенствование методик рентгенологического исследования больных с осложнениями гнойного медиастинита, результаты которого в ряде случаев являются определяющими для коррекции проводимого лечения.
Цель представленной работы Усовершенствовать рентгенологическую диагностику осложнений у больных, оперированных по поводу гнойного медиастинита.
Задачи
Определить возможности и значение рентгенологического метода при диагностике осложнений, развивающихся при гнойном медиастините в послеоперационном периоде.
Определить необходимый комплекс рентгенологических методик для выявления осложнений гнойного медиастинита в послеоперационном периоде.
Провести сравнительный анализ результатов использования жидкой взвеси сульфата бария и водорастворимых контрастных веществ при диагностике свищей пищевода.
4. Уточнить рентгеносемиотику осложнений, развивающихся при
гнойном медиастините в послеоперационном периоде.
5. Провести сопоставление полученных результатов рентгенологического
исследования результатов с данными УЗИ, РКТ.
Объект исследования
185 больных с гнойным медиастинитом и его осложнениями.
Основной метод исследования - рентгенологический, включающий использование различных методик: обзорное полипозиционное исследование мягких тканей шеи, органов грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование пищевода, желудка и гнойных полостей, томографию мягких
тканей шеи и средостения. Дополнительные: клинический, УЗИ, РКТ, эндоскопический и статистический.
Научная новизна
На основании проведенных исследований разработаны и систематизированы рентгенологические признаки гнойного медиастинита и его осложнений, уточнена их рентгенологическая семиотика.
Впервые определены значение и информативность рентгенологического метода в целом и отдельных его методик при диагностике и контроле эффективности лечения осложнений, развивающихся при гнойном медиастините. Разработан научно обоснованный алгоритм использования разных рентгенологических методик при исследовании больных с гнойным медиастинитом и его осложнениями.
Ожидаемые результаты
Использование комплексного рентгенологического исследования больных с гнойным медиастинитом обеспечило точное и своевременное выявление развивающихся осложнений, что позволило повысить эффективность лечения.
Практическая значимость работы
Использование комплексного рентгенологического исследования больных с гнойным медиастинитом значительно сократит время обследования и обеспечит точное и своевременное выявление осложнений гнойного медиастинита, что позволит улучшить результаты лечения этой группы больных.
Реализация результатов работы
Разработанная программа комплексного рентгенологического исследования больных с осложнениями гнойного медиастинита в дооперационном и послеоперационном периодах внедрена в отделении общей рентгенодиагностики НИИСПим.НВ.Склифосовского, используется с 1995 года.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены 27 ноября 2007 года на заседании ППК №3
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объем работы
Материалы диссертационной работы изложены на 158 страницах, включая 48 рисунков, 18 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 138 отечественных и 32 зарубежных источников.
Клиническая характеристика больных
В основу работы положен анализ клинико-рентгенологических данных, полученных в результате обследования 185 больных с гнойным медиастинитом и его осложнениями в возрасте от 18 до 102 лет, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1993 по 2006 годы. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Причинами возникновения медиастинита у 148 больных была травма пищевода, при этом перфорация пищевода инородным телом - у 21 пациента, инструментальные разрывы — у 66 больных, спонтанные и гидравлические разрывы пищевода - у 56 пациентов. У пяти больных медиастинит развился при ранении шеи с повреждением пищевода, у 3 из них одновременно имело место ранение трахеи.
Перфорация грудного отдела пищевода инородным телом выявлена у 11 больных (на уровне Th].4 — 7, TI15.7 - 1, Th8_n — 3), перфорация шейного отдела пищевода с распространением воспалительного процесса на средостение у - 10 больных. Из шестидесяти шести больных с инструментальными разрывами пищевода перфорация при ФГС возникла у 36 пациентов, при проведении зонда - у 21, интубации трахеи - у 3, при бужировании рубцово-суженного пищевода - у 6. У сорока семи больных был разрыв шейного отдела пищевода с ложным ходом в заднем средостении до Th3_5, у 19 больных - разрыв грудного отдела пищевода (верхнегрудной - 10, среднегрудной - 6, нижнегрудной - 3).
У всех 50 больных со спонтанным разрывом пищевода дефект локализовался в нижнегрудном отделе (Th8.i2), у 6 больных с гидравлическим разрывом — в среднегрудном отделе пищевода (Th5.7). У пострадавших с ранениями шеи в трех наблюдениях развился первичный медиастинит вследствие наличия раневого канала, уходящего в клетчатку средостения (цервикоторакальные ранения), у двух пациентов - вторичный медиастинит при распространении гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи на средостение.
Вторичный медиастинит, развившийся при распространении инфекции из клетчаточных пространств дна полости рта и шеи на средостение при одонтогенной и тонзиллогенной флегмоне, выявлен у 37 пациентов. Согласно существующей классификации, к первичному медиастиниту отнесены все разрывы грудного отдела пищевода и инструментальные разрывы шейного отдела пищевода с образованием ложного хода в средостении (136 наблюдений). Вторичный медиастинит (49 наблюдений) развился у 2 больных с ранением шеи, у 10 больных с перфорацией шейного отдела пищевода инородным телом и у 37 больных с одонтогенной, тонзиллогенной инфекцией. С учетом этиологии медиастинита и наличия дефекта в стенке пищевода нами выделены 2 группы больных. Первая группа (148 пациентов) включила в себя все наблюдения медиастинита, в основе которых было повреждение стенки пищевода. Больные с одонтогенной и тонзиллогенной флегмоной (37 наблюдений) составили вторую группу.
Локализация и распространение гнойного процесса в средостении зависели от этиологии гнойного медиастинита. Задний медиастинит выявлен у 151 больного, передний - у 22, еще у 12 пациентов гнойный процесс распространялся как на переднее, так и на заднее средостение (рис. 2). Распространение гнойного процесса в средостении Из рис. 2. следует, что наиболее часто гнойный процесс локализовался в заднем средостении (все больные 1 группы и больные с тонзиллогенным медиастинитом), причем у 8 больных он распространился на все заднее средостение. При одонтогенном медиастините процесс распространяется с шеи на переднее средостение. У 12 пациентов отмечалось распространение гнойного процесса на оба отдела средостения с развитием тотального медиастинита у 2 больных 1 группы и у 1 - с одонтогенным медиастинитом. До перевода в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в других стационарах были оперированы 57 пациентов: с повреждениями пищевода - 37 и с одонтогенной и тонзиллогенной флегмоной дна полости рта, шеи и средостения-20. Хирургические вмешательства, произведенные больным в других стационарах до поступления в институт и в институте, представлены в таблице 2. Из тридцати семи больных с травмой пищевода, оперированных в других лечебных учреждениях, у 23 был спонтанный разрыв. Ушивание разрыва пищевода произвели 7 больным, резекцию грудного отдела пищевода - 1, дренирующие операции - 10. Диагностическая лапаротомия была выполнена 2 пациентам при неясной клинической картине. Трое больных оперированы по поводу осложненной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
С инструментальными разрывами пищевода до перевода в институт оперированы 10 пациентов. Им произведено: ушивание дефекта пищевода (3), дренирующие операции (4), ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (3). Двое больных с инструментальными разрывами пищевода, которым производилось ушивание разрыва пищевода и многократные повторные вмешательства, поступили с признаками рецидива медиастинита и хроническими пищеводно-медиастинальным и пищеводномедиастинобронхиальным свищами. Четверо больных с ранениями пищевода переведены на 2-5-е сутки после хирургической обработки ран шеи и дренирования плевральной полости. У одной больной имелся дефект пищевода, у 3 - пищевода и трахеи.
Оценка результатов обзорного рентгенологического исследования мягких тканей шеи
Обзорное рентгенологическое исследование мягких тканей шеи произведено 170 больным в приемном отделении и 15 больным в реанимационном отделении.
При обзорном исследовании у ПО больных выявлена эмфизема мягких тканей шеи (таблица 5). Она проявлялась в виде единичных или массивных линейных просветлений и отмечена только у больных с перфорацией и разрывом пищевода. Таблица 5 Результаты первичного рентгенологического исследования мягких тканей шеи. При инструментальных разрывах шейного и верхне-грудного отдела пищевода эмфизему мягких тканей шеи выявили у 55 пациентов. При разрывах пищевода фиброгастроскопом и при спонтанном и гидравлическом разрыве пищевода определялась эмфизема в виде массивных линейных просветлений, распространявшихся на мягкие ткани шеи, все средостение и грудную стенку. Незначительно выражена эмфизема (единичные линейные просветления) у больных с ранениями шеи и перфорацией пищевода инородным телом. У больных с медиастинитом одонтогенной и тонзиллогенной этиологии эмфизема мягких тканей шеи не выявлена.
Рентгенологическими признаками воспалительных изменений в клетчаточных пространствах шеи являлись расширение и затенение мягких тканей шеи, и появление на их фоне округлых просветлений. Расширение и затенение позадипищеводной клетчатки шеи (рис. 3) выявлено у 68 больных с гнойным медиастинитом, чаще при инструментальных разрывах и перфорации пищевода инородным телом. У больных 2 группы изменения были наиболее выражены при тонзиллогенной инфекции. Локальное расширение околопищеводной клетчатки шеи, 3-й сутки после удаления инородного тела пищевода. Рентгенограмма мягких тканей шеи больной С. и/б 11312 (прямая и боковая проекции, вертикальное положение). Небольшое гомогенное затенение мягких тканей шеи кзади и слева от пищевода (указано стрелкой 1) на уровне тел С4-7. Расширение и затенение клетчатки передней поверхности шеи сопровождало преимущественно одонтогенную (18) и тонзиллогенную инфекцию (4). Только у 1 пациента с перфорацией пищевода инородным телом выявлен этот рентгенологический признак. Наличие округлых просветлений в мягких тканях шеи на фоне затенения явилось рентгенологическим признаком гнойного процесса (рис. 4) и соответствовало развитию флегмоны шеи.
Флегмона позадипищеводной клетчатки шеи, развившаяся после микроперфорации стенки пищевода инородным телом. Рентгенограмма мягких тканей шеи больной П. и/б 10530, (боковая проекция, вертикальное положение). Позадипищеводное пространство расширено и затенено (указано стрелкой 1). На уровне тел С5-7 определяются множественные, округлые просветления от 0,3-0,5см до 1,0см в диаметре, без уровней жидкости (указано стрелкой 2) -признак гнойного процесса в клетчатке. Трахея смещена кпереди. Такие изменения были обнаружены у 20 из 185 больных: у 7 больных с перфорацией пищевода инородным телом, у 3 больных с инструментальными разрывами и у 10 - с одонтогенным и тонзиллогенным медиастинитом. Единичные просветления были выявлены у 7 больных (6 - 1 -й группы и 1 - 2-й группы), множественные - у 13 больных (4-1 группы и 9-2 группы). У пяти пациентов диагностирован абсцесс мягких тканей шеи, визуализировавшийся в виде просветления с широким уровнем жидкости. Таким образом, из 185 больных, обследованных при поступлении в институт, эмфизема мягких тканей шеи выявлена у ПО пациентов с травматическим медиастинитом, что составило 59,5%. Расширение и затенение мягких тканей шеи выявлено у 91 больного (49,2%), у 20 из них обнаружены» признаки флегмоны шеи (10,8%), у 5 - абсцесса шеи (2,7%).
Оценка результатов обзорного рентгенологического исследование органов грудной клетки Рентгенологическое исследование органов грудной клетки производили всем больным. При этом оценивали состояние средостения, легких и плевральных полостей, перикарда. Оценка результатов исследования средостения Для оценки состояния средостения исследование больных производили в прямой, боковой и косых проекциях. Обращали внимание на конфигурацию средостения, наличие его расширения, затенения, просветлений и уровней жидкости в его проекции (таблица 6). Эмфизему средостения выявили у 107 больных 1 группы (у 55 больных с инструментальными разрывами (51,4%) и у 47 больных при спонтанных разрывах пищевода (43,9%). Ни у одного больного с одонтогенным и тонзиллогенным медиастинитом эмфиземы средостения выявлено не было. Таблица 6 Результаты первичного рентгенологического исследования средостения .Этиология Симптомы \ч ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ВСЕГО п=185 ГРУПІ ТА 2 ГРУППА СГРП п=56 ИНСРП п=66 ПИТп=21 РАНП п=5 ИТОГО п=148 ОДОН п=18 ТОНЗ п=19 ИТОГОп=37 Эмфизема средостения 47 55 4 1 107 - - - 107 Расширение изатенение средостения 28 56 18 4 106 14 15 29 135 Просветления в средостении 3 1 4 4 Наличие уровняжидкости в средостении 4 1 5 5 Расширение и затенение тени средостения выявлено у 135 больных (73%). У больных 1 группы в 106 случаях изменения были выявлены в заднем средостении. Из них у 4 больных воспалительный процесс распространялся также на переднее средостение. Во 2 группе расширение и затенение тени средостения выявили у 29 из 37 больных (78,4%). Изменения переднего средостения выявлены у 14 больных с одонтогенным медиастинитом, заднего -у 15 больных с тонзиллогенным медиастинитом. Тотальное затенение и расширение средостения определялось у 4 больных с одонтогенным и 4 больных с тонзиллогенным медиастинитом.
Хирургическое лечение больных с гнойным медиастинитом
На основании разработанной программы комплексного рентгенологического исследования больных с гнойным медиастинитом изучены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от характера оперативного лечения, развития осложнений и с наличием сообщения гнойных полостей с просветом полых органов: пищевода, трахеи, бронхов.
Течение послеоперационного периода изучено у 185 больных, оперированных в НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Проведена оценка динамики воспалительного процесса в средостении, легких, плевральных полостях, перикарде, определены сроки заживления дефектов пищевода, выявлены рентгенологические особенности респираторных и пищеводных свищей. Результаты рентгенологических исследований были сопоставлены с данными РКТ грудной клетки, выполненной 43 пациентам и УЗИ плевральных полостей, произведенном 156 больным.
При поступлении в институт оперированы все 185 больных (57 были оперированы ранее в других стационарах). Учитывая этиологию медиастинита и распространенность гнойного процесса, были произведены различные оперативные вмешательств. Хирургическое лечение больных с гнойным медиастинитом
Объем хирургического лечения больных с гнойным медиастинитом при поступлении в институт включал: резекцию пищевода— 11, ушивание дефекта стенки пищевода - 91 и дренирующие операции - 83 (таблица 11). Резекция пищевода произведена, из них 10 пациентам - со спонтанным и гидравлическим разрывом пищевода и одному больному с инструментальным разрывом рубцовосуженного пищевода. Из 10 больных со спонтанными и гидравлическими разрывами пищевода двое были ранее оперированы в других стационарах, где им были произведены: ушивание разрыва пищевода (1), чресшейная медиастинотомия, дренирование средостения (1).
Ушивание дефектов пищевода выполнено 91 пациенту: 31 - со спонтанными разрывами пищевода, 47 - с инструментальными разрывами, 8-е перфорацией пищевода инородным телом и 5 больным с ранением пищевода. При спонтанных разрывах пищевода 24 из 31 больного произведено ушивание разрыва первично, 7 больным, оперированным по поводу спонтанного разрыва пищевода до перевода в институт, с установленной несостоятельностью швов пищевода после операции, в НИИСП произведено повторное ушивание дефекта стенки пищевода с укрытием линии швов дном желудка. Повторные операции (ушивание ран пищевода) выполнены пациентам с ранениями шеи (5) после первичной хирургической обработки ран и дренирования клетчаточных пространств.
Дренирующие операции произведены 83 пациентам при поступлении в НИИСП: 46-е повреждениями пищевода (при спонтанных и гидравлических разрывах - 15, при инструментальных разрывах - 18, при перфорации пищевода инородным телом - 13), и 37 больным - с одонтогенным и тонзиллогенным медиастинитом. В последней группе больных дренирующие операции сопровождались выполнением некрэктомии. Таблица 11.
Количество операций превышает количество больных. Из восьмидесяти трех больных у 34 пациентов, переведенных из других стационаров, операции, выполненные в институте, явились повторными (10 -со спонтанными и гидравлическими разрывами пищевода, 4-е инструментальными разрывами и 20 - с одонтогенным и тонзиллогенным ме диастинитом).
В ходе лечения 52 пациентам потребовалось выполнение повторных оперативных вмешательств по поводу различных осложнений (таблица 11). 4.2. Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки у больных с гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде
Были изучены данные обзорного рентгенологического исследования органов грудной клетки с оценкой состояния средостения, легких, плевральных полостей, сердца у 185 больных в послеоперационном периоде (таблица 12).
Динамика рентгенологических изменений в легких
По данным рентгенологического исследования пневмония была выявлена у 163 из 185 больных, что составляло 88,1%. Впервые она диагностирована в послеоперационном периоде - у 133 больных, и у 30 она являлась продолжением дооперационных изменений в легких.
Пневмонии подразделяются на сегментарные, долевые, тотальные, абсцедирующие. Частота развития пневмонии у больных с гнойным медиастинитом колебалась в зависимости от его этиологии от 71,4% при перфорации инородными телами до 94,7% при тонзиллогенном медиастините. Частота развития пневмонии и ее локализация в зависимости от этиологии медиастинита представлена в таблице 15.
Исследования показали, что пневмония осложнила течение гнойного медиастинита у больных 1 группы в 88,4% случаев, а у больных 2 группы - в 86.4%. В 1 группе наиболее часто пневмония развивалась при инструментальных (90,9%) и спонтанных (91,1%) разрывах пищевода. У 96 больных она была впервые выявлена в 1-2-е сутки, у 11 - на 3-4 сутки. У 19 больных с инструментальными повреждениями воспалительные изменения впервые были выявлены на 6-7 сутки послеоперационного периода, преимущественно в базальных сегментах нижних долей. У остальных больных - на 2-4 неделе послеоперационного периода.
При повреждением пищевода в верхней трети воспалительная инфильтрация легочной ткани в послеоперационном периоде выявлена у 60 пациентов. Перфорации в средних и нижних отделах пищевода осложнились пневмонией в 71 случаях. При одонтогенной и тонзиллогенной инфекции пневмония выявлялась в 25 случаях, а у 7 больных - с 2-х сторон.
Верхнедолевая пневмония, преимущественно справа (6) была выявлена у 8 пациентов. Только у 2 больных при перфорации пищевода инородным телом воспалительная инфильтрация определялась в сегментах верхней доли со стороны перфорации (Si_3) и у 1 - в S3 при спонтанном разрыве пищевода. При медиастинитах, не связанных с повреждением пищевода, верхнедолевая сегментарная пневмония встречалась значительно чаще: у больных с одонтогенной инфекцией в 4 случаях и с тонзиллогенной - у 1 больного.
На рентгенограммах, произведенных в первые сутки в реанимационном отделении, впервые выявленная слабо выраженная воспалительная инфильтрация определялась преимущественно в проекции хвостовой части корней. У 4 больных с перфорацией пищевода инородным телом, у 3 пациентов с инструментальными разрывами пищевода и у 2-х - с тонзиллогенным медиастинитом в первые 2-3-е суток ее приходилось дифференцировать с гиповентиляцией. У больных с повреждением пищевода в верхней трети воспалительная инфильтрация исчезала к исходу 2 недели. При повреждении нижних отделов пищевода воспалительные изменения были более выражены, определялась в виде негомогенного с нечеткими контурами, мало интенсивного, преимущественно перибронхиального затенения легочной ткани, расположенного в базальных сегментах нижней доли, ближе к корню. У 34 больных в связи с прогрессированием воспалительного процесса в средостении они нарастали, распространяясь на все сегменты нижних долей с 2-х сторон. Пневмония была наиболее выражена со стороны повреждения пищевода.
При ухудшении состояния больных, длительно находившихся в реанимационном отделении, негомогенная инфильтрация распространялась на все сегменты нижних долей, становилась более интенсивной, сочеталась с отеком легких (в 15 случаях). У 3 пациентов она распространилась на прилежащие сегменты верхних долей.
Наибольшие трудности в оценке состояния легочной ткани возникли у 23 больных, находящихся в реанимационном отделении, так как наличие жидкости в плевральных полостях и невозможность полипозиционного исследования осложнило оценку состояния и динамику изменений в легких. В процессе лечения у 102 пациентов отмечалось постепенное уменьшение воспалительной инфильтрации. У 16 больных с -дренированной эмпиемой плевры воспалительные изменения в легочной ткани развивались в виде: 1- негомогенного, с нечеткими контурами, средней интенсивности затенения части сегмента легкого, которое бесследно исчезало в течение 2-3 недель (3-е больных). 2- уплотнения легочной ткани по краю полости эмпиемы в виде нечеткого мало интенсивного ободка воспалительной инфильтрации шириной 0,5см. В процессе лечения эмпиемы воспалительные изменения в легочной ткани рассасывались. Только у 12 больных на фоне стойкой воспалительной инфильтрации (на 20-70 сутки) сформировались плевробронхиальные свищи. После закрытия свища на его месте определялись участки очагового склероза. 3- негомогенной воспалительной инфильтрации легочной ткани вокруг субсегментарного - сегментарного бронха неправильно-треугольной формы с исходом в фиброз с деформацией субсегментарного бронха и развитием плевробронхиального свища (1 больной).
