Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-36
Глава 1.1. Клинико-лабораторное и морфологическое исследование при хронических гепатитах 12 — 24
Глава 1.2 Ультразвуковое исследование при хронических гепатитах 25 - 36
Глава 2. Материал и методы исследования 37- 45
2.1. Состав больных 37-42
2.2. Эхография 42-45
Глава 3. Результаты исследований 46 - 70
3.1 Группа сравнения 46-49
3.2 Динамика УЗ картины печени и селезенки у больных ХГС, ХГВ и ХАТ в разные стадии хронизации процесса 49-57
3.3 Динамика УЗ картины печени и селезенки у больных ХГС, ХГВ и ХАГ при различных степенях активности по клинико-лабораторным данным 57 - 66
3.4 Динамика УЗ картины печени и селезенки у больных ХГС, ХГВ и ХАГ при различных
степенях по данным гистологических исследований 67-70
Глава 4. Динамика допплерографических параметров венозного и артериального кровотока у больных хгс при различных степенях активности процесса, в разные стадии его хронизации 71-86
4.1 Динамика допплерометрических показателей кровотока в системе ВВ при различных
степенях клинико-лабораторной активности у больных ХГС 71-73
4.2 Оценка кровотока в СВ при различных степенях клинико-лабораторной активности у больных ХГС 73-74
4.3 Динамика допплерометрических показателей кровотока в ВБВ при различных степенях активности процесса при течении ХГС 74 - 75
4.4 Динамика допплерометрических показателей кровотока в системе ВВ и ВБВ при различных степенях активности по данным гистологии при течении ХГС 75 - 77
4.5 Динамика допплерометрических показателей кровотока в ВВ и ее долевых ветвях в разные стадии хронизации процесса при течении ХГС 77 - 79
4.6 Оценка кровотока в СВ в различные стадии хронизации процесса у больных ХГС79- 4.7 Динамика допплерометрических показателей кровотока в СПА и ее ветвях при течении ХГС в разные стадии хронизации процесса 80 — 83
4.8 Динамика допплерометрических данных в ЧС при течении ХГС в разные стадии хронизации процесса 83-84
з
4.9 Динамика допплерометрических данных в ВБА при течении ХГС в разные стадии хронизации процесса 84 — 85
4.10 Динамика допплерометрических данных в С А при течении ХГС в разные стадии хронизации процесса 85 — 86
Глава 5. Динамика допплерографических параметров венозного и артериального кровотока у больных хгв при различных степенях активности процесса, в разные стадии его хронизации 87 - 105
5.1 Динамика допплерометрических показателей кровотока в системе ВВ при различных степенях активности по клинико-лабораторным данным при течении ХГВ 87-88
5.2 Оценка кровотока в СВ при различных стадиях клинико-лабораторной активности у больных ХГВ 88
5.3 Динамика допплерометрических показателей кровотока в ВБВ при различных степенях активности процесса по клинико-лабораторным данным при течении ХГВ 89 - 90
5.4 Динамика допплерометрических показателей кровотока в системе ВВ и ВБВ при различных степенях активности по данным гистологии при течении ХГВ 90 - 92
5.5 Динамика допплерометрических показателей кровотока в ВВ и ее долевых ветвях в разные стадии хронизации процесса при течении ХГВ 93 — 94
5.6 Оценка печеночного сосудистого индекса в основном стволе ВВ и ее долевых ветвях в зависимости от стадии хронизации процесса при течении ХГВ 94 — 97
5.7 Оценка кровотока в СВ в различные стадии хронизации процесса у больных ХГВ 97-
5.8 Динамика допплерометрических показателей кровотока в СПА и ее ветвях при течении ХГВ в разные стадии хронизации процесса 98-101
5.9 Динамика допплерометрических данных в ЧС при течении ХГВ в разные стадии хронизации процесса 101
5.10 Динамика допплерометрических данных в ВБА при течении ХГВ в разные стадии хронизации процесса 102- 103
5.11 Динамика допплерометрических данных в С А при течении ХГВ в разные стадии хронизации процесса 103 -105
Глава 6. Динамика допплерографических параметров венозного и ртериального кровотока у больных хаг при различных степенях активности процесса, в разные стадии его хронизации 106 - 122
6.1 Динамика допплерометрических показателей кровотока в системе ВВ при различных степенях активности по клинико-лабораторным данным при течении ХАГ 106 - 107 6.2 Оценка кровотока в СВ при различных стадиях клинико-лабораторной активности у
больных ХАГ 107- 108
6.3 Динамика допплерометрических показателей кровотока в ВБВ при различных степенях активности процесса по клинико-лабораторным данным при течении ХАГ 108-109
6.4 Динамика допплерометрических показателей кровотока в системе ВВ и ВБВ при различных степенях активности по данным гистологии при течении ХАГ 109- 111
6.5 Динамика допплерометрических показателей кровотока в ВВ и ее долевых ветвях в разные стадии хронизации процесса при течении ХАГ 111-113
Оценка печеночного сосудистого индекса в основном стволе ВВ и ее долевых ветвях в зависимости от стадии хронизации процесса при течении ХАГ 113
6.6 Оценка кровотока в СВ в различные стадии хронизации процесса у больных ХАГ 113- 114
6.7 Динамика допплерометрических показателей кровотока в СПА и ее ветвях при течении ХАГ в разные стадии хронизации процесса 114 - 116
6.8 Динамика допплерометрических данных в ЧС при течении ХАГ в разные стадии хронизации процесса 117-118
6.9 Динамика допплерометрических данных в ВБА при течении ХАГ в разные стадии хронизации процесса 118 — 1 6.10 Динамика допплерометрических данных в СА при течении ХАГ в разные стадии хронизации процесса 119 -120
6.11 Динамика допплерометрических показателей кровотока в НПВ и печеночных венах при различных степенях активности процесса при ХГС, ХГВ и ХАГ 120 - 122
Заключение 123-136
Выводы 137 -138
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Ультразвуковое исследование при хронических гепатитах
- Динамика УЗ картины печени и селезенки у больных ХГС, ХГВ и ХАТ в разные стадии хронизации процесса
- Оценка кровотока в СВ при различных степенях клинико-лабораторной активности у больных ХГС
- Оценка кровотока в СВ при различных стадиях клинико-лабораторной активности у больных ХГВ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Социальная и эпидемиологическая значимость хронических гепатитов (ХГ) различной этиологии определяется высокой интенсивностью эпидемического процесса, длительной утратой трудоспособности, инвалидизацией, высокой смертностью, а также существенным ростом данных показателей в многолетней динамике (О.Ю. Шипов, 2000; М.Г. Тухбатуллин, 2001).
Ежегодно болезнями печени заболевают не менее одного миллиона жителей земного шара (М.К. Михайлов, М.Г. Тухбатулин, 2003). Фактический уровень заболеваемости значительно выше, чем в данных, представленных современными статистическими исследованиями (В.А. Иванов, 2004).
Ко второй значимой проблеме современной гепатологии можно отнести алкогольную болезнь печени. У 35 % человек, регулярно употребляющих алкоголь, развивается хронический алкогольный гепатит (ХАГ). А у 20 %, страдающих ХАГ, развивается алкогольный цирроз печени (К.-П. Майер, 1999; А.В. Зубарев, 2001).
Наиболее информативными и значимыми при диагностике ХГ, а также при оценке активности и степени хронизации печеночного процесса являются результаты исследования биоптатов печени при пункционных и лапароскопических биопсиях (достоверность до 94 %) (Л.И. Аруин, 1998; В.В. Серов, 2000). Однако инвазивность данного метода существенно ограничивает его применение, особенно повторно в динамике.
Одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования и энергетического допплера. Данный метод несет в себе неоспоримые преимущества: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, высокую степень достоверности и, что самое ценное, возможность использования данного метода столько раз, сколько в этом существует необходимость у каждого конкретного больного.
В более ранних работах ультразвуковая диагностика основывалась на
интерпретации двухмерного изображения с оценкой качественных показателей
сосудистой системы (Ю.Н. Камалов, 1991). В последние годы закономерно
важную роль стала играть комплексная эхография (Г.И. Кунцевич, 1999;
Б.Н. Левитан, 2003). \
Внедрение в широкую практику современных технологий ультразвуковой диагностики позволяет изучать не только патологию структурных изменений паренхимы печени, но и характер печеночного кровотока на основании морфологических сопоставлений.
Все вышеизложенное является стимулом для дальнейшего изучения портального, венозного и артериального кровотока в печеночно-селезеночном бассейне.
Цель исследования
Оптимизация алгоритма использования УЗ-технологий с целью оценки патологического процесса в печени при хронических гепатитах различной этиологии.
Задачи исследования
1. Изучить особенности изменения ультразвуковой картины и нарушений
гемодинамики у больных ХГ в зависимости от этиологии.
Изучить ультразвуковую картину печени и допплерографические параметры кровотока в артериальной, воротной и венозной системах с оценкой их на долевом уровне, а также сосудах селезенки у больных ХГ соответственно стадиям хронизации процесса, степеням клинико-лабораторной и гистологической активности.
Разработать допплерометрические параметры для оценки стадий хронизации гепатитов.
Научная новизна исследования заключается в:
- детализации параметров венозного и артериального кровотока в печени
на уровне долевых ветвей;
- выявлении особенностей ультразвуковой и допплерометрической
картины в зависимости от этиологии хронического гепатита;
- разработке ультразвуковых и допплерометрических критериев степени
хронизации печеночного процесса с учетом клинико-лабораторной и
гистологической активности процесса.
Практическая ценность исследования
Комплексная эхография, включающая в себя ультразвуковое исследование печени и селезенки, а также дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна, позволяет оценить особенности кровотока у больных хроническими гепатитами в разные стадии хронизации процесса, при различных степенях клинико-лабораторной и гистологической активности.
Допплеровское исследование гемодинамики печени и селезенки способствует дифференциальной диагностике стадий хронизации процесса, что
позволяет своевременно выявлять больных с признаками прогрессирования фиброзного процесса при диспансерном наблюдении. Положения, выносимые на защиту
1. При изучении динамики комплексной ультразвуковой картины печени у
больных ХГС, ХГВ и ХАГ выявлены достоверные различия ультразвуковых
показателей и параметров кровотока печеночно-селезеночного бассейна в
зависимости от стадии хронизации процесса. Установлено, что наибольшую
значимость в оценке прогрессирования хронизации процесса имеют следующие
допплерографические критерии: показатели ЛСК в ВВ и долевых ветвях, СВ,
ВБВ, индексы периферического сопротивления в СПА и ее ветвях.
2. Увеличение ЛСК в сосудах селезеночно-печеночного бассейна наиболее
выражено при умеренной степени активности. При высокой степени
активности происходит угнетение кровотока в сосудах селезеночно-
печеночного бассейна.
3. Выявлены достоверные различия в ультразвуковой картине
допплерографических показателей сосудов печени и селезенки на разных
стадиях хронизации процесса при гепатитах различной этиологии.
Апробация работы
Материалы работы представлены и доложены на V Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2006 г.), на V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики» (Хабаровск, 2007 г.), на II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и лучевой терапии (Москва, 2008 г.), на II Дальневосточном съезде специалистов ультразвуковой диагностики (Хабаровск, 2008 г.).
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Разработанные ультразвуковые и допплерометрические критерии диагностики течения, хронизации процесса у больных ХГС, ХГВ и ХАГ внедрены в работу отделений гепатологии, терапии и хронического гемодиализа ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1», кафедры лучевой и функциональной диагностики ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК, ГУЗ «Центр по борьбе и профилактике СПИД и инфекционных заболеваний» и ГУЗ «Клинико-диагностический центр «Вивея» МЗ ХК.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, оформлено 3 рационализаторских предложения.
Ультразвуковое исследование при хронических гепатитах
Митьков В.В. и соавторы разработали ультразвуковые критерии печеночного кровотока в норме и при заболеваниях. В норме поток крови в воротной вене (ВВ) направлен к печени и меняется в зависимости от фаз дыхания.
По их результатам максимальная скорость потока крови в фазе неглубокого выдоха составила 0,15 - 0,20 м/сек [62, 118]. При ХГ доплеровская кривая потока крови в ВВ изменяла свою форму до монотонной без разницы скоростей потока, а так же отмечалось снижение максимальной скорости потока крови в ней до 0,09 - 0,12 м/сек при выраженном фиброзе. В исследованиях Митькова В.В. и Piscaglia F. максимальная скорость потока при выраженном фиброзе увеличивалась до 0,30 м/сек и более за счет внутрипеченочного портосистемного шунтирования на уровне микроциркуляторного русла [59, 62, 139].
В многочисленных клинических и эксперементальных работах, посвященных изучению внутрипеченочнои портальной гипертензии при хронических гепатитах, доказано, что изменение гемодинамики в сосудах гепатопанкреатодуоденальной зоны является одним из основных патогенетических факторов данной проблемы [22, 48, 61, 63].
Часто авторы исследований приходят к взаимнопротивоположным выводам [13, 37,47, 58, 97].
При достаточно четкой определенности во взглядах на морфологическую картину ткани печени при различных стадиях гепатита, крайне мало сведений о корреляционной зависимости морфологических изменений, данных допплерометрии и клинико-лабораторных данных [54, 71].
Значительная вариабельность показателей портального кровотока в работах различных исследователей подтверждает необходимость дальнейшего изучения портальной гемодинамики, проведение поиска корреляции между ультразвуковыми признаками, параметрами портального кровотока, клинико-лабораторными и морфологическими данными [24, 31, 41, 51, 52, 59, 65, 123, 124, 138, 148]. Большинство работ посвящено ультразвуковому и допплерометрическому исследованию венозного и артериального кровотока у больных циррозом печени [37, 49, 52, 56, 60, 64, 66, 68, 73, 79, 93, 95, 106, 115].
При ЦП многие авторы отмечают повышение давления в системе воротной вены и, как следствие, снижение скорости воротного кровотока. Такое изменение воротной гемодинамики было продемонстрировано в самых ранних допплеровских исследованиях и подтверждено данными других инвазивных и неинвазивных диагностических методик. Снижение линейной скорости воротного кровотока менее 15 см/сек характерно для цирроза печени по данным большинства авторов. В своих исследованиях Zoli регистрировал у больных циррозом печени снижение линейной скорости кровотока в основном стволе воротной вены до 10,5 ± 0,6 см/сек в сравнении с пациентами из контрольной группы - 16,0 ± 0,5 см/сек соответственно [164]. Различий в значениях объемной скорости воротного кровотока в исследовании Zoli получено не было (694 ± 23 и 736 ± 46 мл/мин). Невысокую диагностическую ценность определения объемной скорости кровотока в воротной вене отмечали и другие исследователи [46, 123, 164]. По данным разных авторов скорость воротного кровотока коррелирует со многими другими показателями. По мнению Koda, снижение линейной скорости кровотока в ВВ пропорционально степени фиброзирования паренхимы печени [123].
Ljubicic и Silva наблюдали зависимость скорости воротного кровотока от функционального класса по классификации Чайлд - Пью и наличия варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) [124]. Siringo также подтвердил корреляцию между скоростью воротного кровотока и наличием и степенью ВРВП [154]. Корреляции между скоростью воротного кровотока и степенью изменения биохимических показателей крови в его исследовании получено не было. В работе Gorka скорость воротного кровотока зависела от наличия ВРВП, но не коррелировала с его степенью [116]. Taourel не наблюдал связи между скоростью воротного кровотока и наличием или степенью ВРВП [157]. Другим допплерографическим признаком портальной гипертензии при циррозе печени является аномальное направление кровотока в воротной вене, которое можно регистрировать при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) или импульсном допплере (ИД) [16, 28, 37, 76, 92].
Под аномальным направлением воротного кровотока следует подразумевать его гепатофугальное (обратное) направление (синий цвет сигнала при ЦДК и расположение спектра кровотока под изолинией при ИД). К аномальному направлению кровотока можно отнести и альтернирующее направление - чередование красного и синего сигналов при ЦДК и отрицательного, и положительного расположения спектра кровотока по отношению к изолинии при ИД - в зависимости от фаз дыхания [59, 62].
Gaiani в своих исследованиях при циррозе печени выявил обратный кровоток в ВВ всего у 3,1 % больных, в СВ у 3,1 % больных, в ВБВ у 2,1 % больных [115].
Гепатофугальный кровоток чаще встречался у больных с функциональными классами С и В по классификации Чайлд-Пью (15,2 % и 12,5 %) и реже у больных с функциональным классом А (2,7 %). Его наличие коррелировало со степенью энцефалопатии. Корреляция с наличием и степенью ВРВП отсутствовала.
Очевидным признаком портальной гипертензии при циррозе печени является наличие функционирующих порто-системных коллатералей. К ним относятся варикозно расширенные вены пищевода и желудка, функционирующая параумбиликальная вена, диафрагмальные, спленоренальные и спленогастральные коллатерали, коллатерали в стенке желчного пузыря [37, 104, 105, 139].
Наиболее точно при УЗИ можно выявить реканализацию параумбиликальной вены, наличие кровотока в которой является высокоспецифичным признаком портальной гипертензии при циррозе печени [64, 90, 97]. Визуализация параумбиликальной вены значительно облегчается при исследовании передней брюшной стенки линейным датчиком в режиме ЦДК [64]. Sacerdoti отмечал реканализацию параумбиликальной вены у 33,7 % больных циррозом печени преимущественно с функциональным классом С по классификации Чайлд-Пью (56,8 %) [148].
В исследованиях многих авторов эффективный портальный кровоток (разность объемного кровотока в основном стволе воротной вены и в параумбиликальной вене) ниже у больных с функционирующей параумбиликальной веной, чем нефункционирующей. В ряде ультразвуковых исследований отмечали возможность частой визуализации спленоренальных, желудочных, пищеводных, мезентериальных, диафрагмальньгх и даже внутрипеченочных порто-кавальных коллатералей [64, 97,105, 113].
В ряде исследований было обращено внимание на изменение кровотока в печеночных венах при циррозе печени. Нормальный трехфазный кровоток (HV0 тип) у таких больных регистрируется как бифазный (без ретроградного положительного пика - HV1 тип), или монофазный (с отсутствием отдельных осциляций, связанных с фазами сердечного цикла - HV2 тип) [60, 65, 65, 104]. Bolondi, анализируя форму спектра средней печеночной вены у здоровых и больных циррозом печени, пришел к следующим выводам: у 100 % здоровых лиц регистрируется нормальный трехфазный кровоток (HV0 тип), а в группе больных циррозом HV0 тип спектра был отмечен только в 50 % случаях. В-остальных 50 % отмечались патологические HV1 и HV2 типы кровотока [105, 106]. Методика Bolondi впоследствии использовалась и другими исследователями. Colli предложил использовать данную методику для выявления развития цирроза печени у компенсированных больных хроническим гепатитом С (чувствительность этого признака для диагностики формирования цирроза составила - 75 %, специфичность - 78 %) [123]. В своей работе Arda обычный кровоток в печеночных венах отмечал только у 26,7 % компенсированных больных с хроническими диффузными заболеваниями печени [100]. У больных, не имевших признаков заболевания печени, как и в исследованиях Bolondi и Colli, нормальный кровоток регистрировали в 100 % случаев [105].
Динамика УЗ картины печени и селезенки у больных ХГС, ХГВ и ХАТ в разные стадии хронизации процесса
В схему обследования всех пациентов была включена эхография печени и селезенки. Исследование проводили на ультразвуковом сканере Acuson 128/ХРЮм с использованием конвексных и секторных датчиков с частотой 2,5 -5,0 МГц.
Исследование проводили полипозиционно, полипроекционно с продольным и поперечным сканированием в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В В-режиме определяли размер правой доли печени в толщину, ее косой вертикальный размер, толщину и площадь левой доли. Оценивали контур печени, выраженность фиброза в области ворот, по ходу ВВ и печеночной артерии, и их ветвей. Проводили оценку эхогенности, выраженности неоднородности структуры паренхимы. Так же измеряли площадь селезенки, оценивали ее структуру. Оценивали кровоток по скоростным и качественным-спектральным показателям в ВВ и ее ветвях, СВ, ВБВ, внутрипеченочных венах, НПВ, в СПА, ветвях печеночной артерии, СА и ВБА, а так же в ЧС.
Каждому больному измерения проводили трижды, с определением среднего значения. Исследования проводили в семь часов утра, строго натощак, с соблюдением строгой стандартизации исследования (постоянный уровень мощности сигнала, настройки параметров экрана). Исследование допплерографическим методом проводили в режимах дуплексного и триплексного сканирования с использованием импульсного допплера, режимов цветового и энергетического картирования. В В-режиме проводили определение диаметров СПА и ее ветвей, С А и ВБА, ВВ и ее ветвей, СВ и ВБВ. Оценивали спектральный характер кровотока во внутрипеченочных венах, сохранность фазности кровотока в них и в НПВ, а так же определяли достаточность коллабирования последней.
Уточняли внутри печеночное расположение сосудов, оценивали степень васкуляризации паренхимы печени, наличие коллатералеи и степень их развития. Показатели определяли трижды с выбором среднего значения. Допплерографическое исследование сосудов проводили по методике предложенной В.В. Митьковым [59].
Глубину контрольного объема устанавливали 2 - 5мм в зависимости от уровня исследования. Использовали допплеровский фильтр низких частот 100 КГц. Курсор ультразвукового луча совмещали с направлением сосуда, метку контрольного объема устанавливали в его просвете, занимая его центральные 2/3. В большинстве случаев удавалось осуществить полное совпадение направлений кровотока и курсора. При необходимости выполняли коррекцию угла между направлением ультразвукового луча и потоком крови в исследуемом сосуде. Доплеровский угол составлял менее 60 (35-40) [59, 63].
Количественный анализ включал определение пиковой систолической, конечной диастолической, средней за цикл и объемной скорости кровотока в СПА и ее ветвях, и сосудах ЧС. А так же определение индекса резистентности. и пульсационного индекса в СПА и ее ветвях, СА, ВБА и ЧС с помощью программ, заложенных в сканер по формулам: RI = (Vps-Ved)/Vps PI = (Vps-Ved)/Vave В венозных сосудах оценивали максимальную, минимальную, среднюю и объемную скорости кровотока. Автоматически проводили определение объемной скорости кровотока по формуле: Vave х % D2/4 х 60 (мл/мин) Где Vave - средняя линейная скорость кровотока в исследуемом сосуде, D — диаметр исследуемого сосуда. Проводили определение печеночного сосудистого индекса (Митьков В.В., 2000) по формуле: ПСИ = Увв/РІпа Где VBB - линейная скорость кровотока в воротной вене, Ріпа -пульсационный индекс в печеночной артерии. Проводили определение печеночного сосудистого индекса в основном стволе ВВ и ее долевых ветвях.
Во всех случаях добивались четкой визуализации интересующего сосуда с использованием ЦДК и ЭК. Запись допплеровской кривой проводили на средине спокойного дыхания пациента. Визуализацию ЧС, ОПА и СА проводили при получении поперечных срезов в области эпигастрия. Датчик смещали каудально от мечевидного отростка до получения характерной картины «крыльев чайки», которые представляют собой, отходящие от ЧС общая печеночная артерия и селезеночная артерия.
Данные ультразвукового обследования пациентов с ХГС и ХГВ были сопоставлены с результатами пункционной биопсии печени. Морфологическое исследование проведено всем больным данных групп, с оценкой степени выраженности фиброза и определения степени активности процесса. При оценке эффективности допплерографических критериев диагностики прогрессирования фиброза показатели информативности рассчитывались по формулам:
Оценка кровотока в СВ при различных степенях клинико-лабораторной активности у больных ХГС
Обратные корреляционные связи средней силы при ХГВ были получены между краем и контуром печени с величиной ЩФ (-0,52; -0,52). Между величиной ГГТП и контуром отмечали сильную корреляционную связь (0,80). Площадь левой доли достоверно коррелировала, имея связи средней силы, с величинами трансаминаз (0,58; 0,51), величиной средней силы, с величинами трансаминаз (0,58; 0,51) и величиной ЩФ (0,54). При ХГВ достоверные корреляционные связи отмечали между хвостатой долей печени и толщиной фиброза (0,64).
ХАГ. В группе больных ХАГ при различных степенях активности процесса по клинико-лабораторным данным минимальная степень активности была определена у 14 (46,7 %) больных, умеренная - у 13 (43,3 %) и высокая - у 3 (10 %) пациентов.
Основные лабораторные показатели, характеризующие степень активности процесса при течении ХГВ представлены в табл.3.3.7 При проведении эхографии увеличение печени в толщину в среднем составило 14,7 ± 1,94 см. Максимальное увеличение было зарегистрировано при высокой степени клинико-лабораторной активности.
КВР в среднем в нашем исследовании составил около 17,51 ± 4,02 см, при максимальном увеличении в высокую степень активности (19,24 ± 2,98 см). Увеличение левой и хвостатой долей в среднем составило 7,37 ± 0,58 см и 2,3 ± 0,11см соответственно. Достоверных различий между степенями активности получено не было.
Селезенка в группе ХАГ достоверно увеличивалась только при высокой степени активности (82,1 ± 4,9см"). В среднем площадь ее составила 55,07 ± 7,25см . Структура ее была однородной, изоэхогенной и только у одного больного мы регистрировали уплотнение стенок сосудов (табл.3.3.8).
Структура паренхимы печени была диффузно неоднородной, умеренно пониженной эхогенности. Понижение эхогенности паренхимы в группе больных ХАГ может служить косвенным признаком обострения заболевания.
При проведении корреляционного анализа между биометрическими данными и клинико-лабораторными данными было характерно наличие
Динамика биометрических показателей печени и селезенки у больных ХАГ при различных степенях активности процесса Показатели Степень активности процесса Контроль (п = 60) Минимальная (п=14) Умеренная (п=13) Высокая (п = 3) Размер печени в толщину (см) 11,95 ±0,49 13,47 ±0,88 13,9 ±0,84 16,81 ±4,1 КВР правой доли (см) 14,9 ± 0,22 15,76 ±0,52 16,45 ±0,52 19,24 ±2,98 Размер левой доли в толщину (см) 8,79 ± 0,22 10,76 ±0,57 11,09 ±0,60 11,33 ±0,22 Краниокаудальный размер левой доли (см) 5,88 ± 0,065 6,9 ±0,65 6,83 ±0,53 8,38 ± 0,56 Площадь левой доли (см2) 26,01 ± 0,95 51,6 ±5,8 51,3 ±6,96 56,55 ± 0,49 Толщина фиброза в области ворот (см) 0,21 ±0,02 0,39 ±0,05 0,33 ± 0,03 0,44 ±0,07 Размер хвостатой доли (см) 1,69 ±0,08 2,22 ±0,16 2,2 ±0,14 2,49 ± 0,05 Площадь селезенки (см2) 35,8±0,96 41,66±8,96 41,47±7,89 82,1±4,9 р 0,05 в сравнении с ГС; - различия между степенями активности сильных корреляционных связей между толщиной правой доли печени и величинами ГГТП и билирубина (0,92; 0,81).
Значения коэффициентов корреляции между биометрическими показателями печени и основными клинико-лабораторными данными у больных ХАГ Параметры АлАТ АсАТ ЩФ ЦИКи ГГТП Билирубин Толщина правойдоли 0,365 р=0,3 0,387 р=0,3 0,61 Р=0,1 0,472 р 0,03 0,924 р 0,001 0,811 р 0,01 КВР 0,33 р=0,1 0,44 Р 0,8 0,473 р 0,03 0,483 р 0,02 0,915 р 0,03 0,826 р 0,01 Край печени 0,1636 р=0,47 0,2305 р=0,31 0,4487 р=0,26 0,0659 Р=0,77 0,732 р 0,03 0,5578 р 0,15 Площадь левой доли -0,3654 Р=0,3 0,437 р 0,04 -0,298 р=0,4 0,1026 Р=0,8 0,3578 р=0,38 -0,39 р=0,3 Контур 0,527 р 0,01 0,4180 Р=0,3 0,5683 р=0,14 0,464 р 0,03 0,819 р 0,01 0,742 р 0,03
В нашем исследовании характерно было наличие связей средней силы между толщиной правой доли печени и значениями ЦИКов (0,47). КВР правой доли печени достоверно коррелировал, имея связь средней силы с величиной ЩФ (0,47) и величиной билирубина, имея сильную связь (0,82).
Край и контур печени достоверно коррелировали, имея сильную связь с величиной ГГТП (0,73; 0,81).
Площадь левой доли достоверно коррелировала с величинами АлАТ (0,58) и АсАТ (0,51), имея связь средней силы (табл.3.3.9).
Мы провели оценку данных в зависимости от степени активности процесса по Knodel. Во всех исследуемых группах были выявлены две степени активности - минимальная и умеренная. Морфологических вариантов течения ХГ с высокой степенью активности по данным гистологии получено не было. Это подтверждает мнение о существующем несоответствии клинико-лабораторных и морфологических вариантов течения ХГ.
ХГС. С минимальной степенью активности в группе больных ХГС было зарегистрировано 27 (45 %) больных и с умеренной - 33 (55 %). Эхогенность печени была повышенной, диффузно неоднородной. Фиброз по ходу ВВ и ее ветвей в среднем имел значения до 1,59 ± 0,35 см. Контуры по ходу ВВ умеренно определяли как неровные у 29(48,3 %) пациентов.
Контур печени у 39(65 %) больных определяли ровным, четким и у 21(35 %) - контур был утолщен, закруглен.
При проведении стандартной эхографии (В-режим) размер в толщину достигал 14,1 ± 0,36 см; КВР - 16,48 ± 0,43 см. Увеличение хвостатой доли было максимальным при умеренной степени активности и составило в среднем около 2,64 ± 0,1см (в группе контроля 1,69 ± 0,08 см). Достоверных различий между минимальной и умеренной степенями активности выявлено не было.
Оценка кровотока в СВ при различных стадиях клинико-лабораторной активности у больных ХГВ
В среднем диаметр основного ствола ВВ составил 13,3 ± 0,05 см; диаметр правой ветви ВВ - 1,12 ± 0,06 см, левой — 1,06 ± 0,04 см.
Достоверным было увеличение правой ветви при минимальной степени активности. Левая ветвь увеличивалась при умеренной степени в сравнении с данными в ГС. Различий между группами в зависимости от степени активности зарегистрировано не было.
Максимальная скорость кровотока в основном стволе ВВ увеличивалась только при умеренной степени активности.
На уровне долевых ветвей морфометрически определяли достоверное увеличение ЛСК, начиная с минимальной степени активности. Наибольшее увеличение было зарегистрировано при умеренной степени активности. Минимальная скорость кровотока в ВВ при умеренной степени активности возрастала на 44 %, в правой ветви - на 66 %, в левой ветви - на 55 %.При высокой степени активности регистрировали достоверное снижение ЛСК. Но значения скоростных показателей были- выше показателей, полученных у пациентов ГС.
Объемная скорость кровотока возрастала, начиная с минимальной степени активности. Достоверных различий по степеням выявлено не было (табл.6.1.1).
По сравнению с данными ГС при ХАГ отмечали достоверное расширение просвета СВ при всех степенях клинико-лабораторной активности.
Средний диаметр СВ в группе больных ХАГ составил около 1,04 ± 0,05см (табл.6.2.1). Наибольшее увеличение диаметра СВ было зарегистрировано при высокой степени активности (1,4 ± 0,09).
Во все стадии клинико-лабораторной активности регистрировали увеличение линейных скоростей кровотока, начиная с минимальной степени активности. Максимальные значения были зарегистрированы нами при высокой степени активности.
Подобная картина прослеживалась и в отношении объемной скорости кровотока (6.2.1).
Динамика допплерографических параметров в СВ в различные степени клинико-лабораторной активности у больных ХАГ Показатели Контроль Степень активности Минимальная Умеренная Высокая Диаметр (см) 0,65 ± 0,007 0,87 ± 0,04 0,85 ± 0,03 1,4 ±0,09 Умах (м/сек) 0,19 ±0,003 0,26 ± 0,06 0,19 ±0,03 0,24 ± 0,007 Vmin (м/сек) 0,08 ± 0,002 0,17 ±0,01 0,17 ±0,01 0,16 ±0,003 Vave (м/сек) 0,12 ±0,002 0,23 ± 0,02 0,254±0,01 0,26 ± 0,03 Vv (мл/мин) 237 ±18 788 ±210 775,4± 175 2788 ± 245 р в сравнении с ГС; р в сравнении между степенями
Исходя из этого, можно сделать вывод, что обеспечение достаточности кровотока в печени при течении ХАГ так же осуществляется через селезенку.
Динамика допплерометрических показателей кровотока в ВБВ при различных степенях активности процесса при течении ХАГ
В нашем исследовании в группе больных ХАГ регистрировали достоверное увеличение диаметра ВБВ с минимальной степени активности. Среднее значение в исследуемой группе было 1,21 ± 0,07 см, что достоверно выше значений в группе контроля. При всех степенях клинико-лабораторной активности регистрировали увеличение ЛСК. Наибольшие значения получены при умеренной степени клинико-лабораторной активности.
Максимальная скорость кровотока возрастала при умеренной степени клинико-лабораторной активности на 33 %, минимальная - 37 %. Увеличение средней скорости кровотока достигало 66 % в сравнении с данными, полученными у пациентов ГС (табл.6.3.1).
Динамика допплерометрических показателей кровотока в системе ВВ и ВБВ при различных степенях активности по данным гистологии при течении ХАГ
При минимальной степени активности по сравнению с данными в ГС регистрировали достоверное увеличение минимальной и средней скорости кровотока на долевом уровне. Минимальная скорость кровотока возрастала в левой ветви на 30 %, в правой ветви - на 40 % в сравнении с данными, полученными у пациентов ГС. Средняя скорость кровотока возрастала в правой ветви на 26%.
При умеренной степени активности достоверными были изменения в правой ветви ВВ и заключались в снижении линейных скоростей кровотока. Но данные, полученные при умеренной степени гистологической активности процесса, не отличались от данных в ГС.
Максимальная скорость кровотока увеличивалась на 13% в основном стволе ВВ при умеренной степени активности (табл.6.4.1).
Нами проведен корреляционный анализ между отдельными, значимыми биометрическими показателями и допплерографическими данными в ВБВ при различных степенях активности по данным гистологии (табл.6.4.2).
Обратные корреляционные связи средней силы в группе с ХАГ прослеживали при минимальной степени гистологической активности между КВР правой доли печени и ЛСК в ВБВ. Обратную корреляционную связь средней силы прослеживали между площадью левой доли и средней скоростью кровотока в ВБВ при минимальной степени активности. Для умеренной степени гистологической активности регистрировали обратную связь средней силы между КВР правой доли печени и максимальной скоростью кровотока в ВБВ.
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что при исследовании в В-режиме наиболее значимыми показателями являются размер хвостатой доли, площадь левой доли и КВР печени.
