Введение к работе
Актуальность работы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений кардиоваскулярной патологии. При этом вполне очевидно, что ведущим звеном патогенеза ХСН является нарушение сократимости и насосной функции миокарда. Следует подчеркнуть, что среди причин развития и прогрессирования сократительной дисфункции сердца основной, безусловно, является инфаркт миокарда (Mock М.В., 1982). Внезапная «потеря» более или менее обширного участка сердечной мышцы вызывает «ремоделирование левого желудочка (ЛЖ)» (Карнута Г.Г. и соавт, 1999) и со временем манифестирует симптомами сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., 2000). Вместе с тем известно, что в зоне инфаркта миокарда (ИМ), наряду с некротизированной и рубцовой тканью, до определенного момента присутствуют вполне жизнеспособные кардиомиоциты (Терещенко С.Н. и соавт, 2000). Так, согласно мнению Ю.Н. Беленкова, примерно 25% клеточных элементов инфарцированного миокарда сохраняют свою жизнеспособность и минимальный уровень клеточного метаболизма, но при этом активно не сокращаются (Беленков Ю.Н., 2004). Этот адаптационный процесс длительного снижения метаболизма и сократительной функции миокарда в ответ на уменьшение коронарного кровотока получил название "гибернация" (Rahimtoola S.H., 1989). Общеизвестно, что восстановление сократительной функции миокарда можно ожидать только в тех участках сердечной мышцы, которые находились в состоянии миокардиальной гибернации (Саи-дова М.А. и соавт, 1999).
Радикальным способом восстановления адекватной перфузии в области инфарктсвязанной артерии считается хирургическая реваскуляризация миокарда (Lee K.S. и соавт., 1994). При этом выбор кардиохирургического вмешательства считается оправданным и перспективным только при наличии гибернированного миокарда (Беленков Ю.Н. и соавт., 1999), что и определяет необходимость точной оценки жизнеспособности ишемизиро-ванных участков сердца.
Современные методы выявления жизнеспособного миокарда включают несколько основных подходов: изучение метаболизма миокарда с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18F-дезоксиглюкозой («золотой стандарт») и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с жирными кислотами, меченными 1231; оценка перфузии миокарда при помощи ОФЭКТ с изотопами таллия или комплексами технеция (99тТс-МИБИ, 99тТс-тетрофосмин и др.); определение сократительной функции миокарда с применением нагрузочной эхокардиографии (ЭхоКГ) или радионуклидной вентрикулографии; определение перфузии и сократительной функции сердца с помощью синхронизированной с электрокардиографией (ЭКГ) перфузионной сцинтиграфии миокарда.
К сожалению, ПЭТ с 18Г-дезоксиглю козой (ФДГ) до сих пор не нашла широкого распространения в отечественной практике в связи с высокой стоимостью специального медицинского оборудования и расходных материалов, поэтому усовершенствование методик выявления жизнеспособного миокарда, основанных на оценке перфузии и сократимости последнего, является задачей актуальной и практически значимой.
Перспективной методикой в этом плане нам представляется перфузионная сцинтиграфия миокарда, синхронизированная с ЭКГ. Использование её в томографическом режиме позволяет одновременно оценить перфузию и сократимость миокарда. Кроме того, выполнение ЭКГ-синхронизированной перфузионной томосцинтигра-фии сердца в сочетании с фармакологическими пробами дает возможность определения инотропного и коронарного резервов ишемизированного миокарда. Однако в качестве ограничений данной методики приходится признать необходимость использования высокотехнологичного оборудования и невозможность применения различных методов тестирования в ортогональном положении пациента. Указанных недостатков лишена пла-нарная ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда (ЭКГ-ПС), при помощи, которой возможно получить информацию о перфузии и сократимости сердца в условиях проведения ортостатической пробы. Кроме того, эта методика может быть успешно реализована на технически доступных гамма-камерах, не оснащенных режимом томографии.
Профессором Е.Н.Остроумовым была доказана высокая информативность планарной ЭКГ-ПС для прогнозирования эффективности аортокоронарного шунтирования у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) с застойной недостаточностью кровообращения (Шумаков В.И., Остроумов Е.Н., 2003). В процессе выполнения указанных исследований им было высказано предположение о возможности использования ЭКГ-ПС для выявления участков гибернированного миокарда. Однако диагностическая значимость такого подхода до настоящего времени остается неисследованной.
Проблему определения жизнеспособности миокарда нельзя считать окончательно решенной еще и потому, что отсутствует унифицированный подход к выбору фармакологической пробы, применяемой в комплексе с визуализирующей методикой. В этом плане, на наш взгляд, заслуживают внимания пептидные агонисты ц- и 5-опиоидных рецепторов. В экспериментальных исследованиях было показано, что представители этого класса соединений уменьшают потребление миокардом кислорода, замедляют формирование зоны инфаркта и повышают устойчивость сердца к аритмогенным воздействиям (Schultz J.E. и соавт., 1997.; Lishmanov Yu.B. и соавт., 1999; Маслов Л.Н. и соавт., 2002). Единственным представителем этой группы препаратов, разрешенным для клинического использования в России, является агонист ц- и 5- рецепторов В-А1а2,Ьеи5,А^6-энкефалин (да-ларгин). Однако до сих пор не известно как влияет даларгин на перфузию и сократительную функцию сердца, а,
следовательно, и отсутствуют данные о возможности применения этого пептида в качестве фармакологического агента для оценки жизнеспособности миокарда.
Как известно, сократительная дисфункция ЛЖ чаще всего возникает при инфаркте миокарда. Однако её причиной может стать и десинхронизация сокращения желудочков у больных ИБС, кардиомиопатиями, у пациентов с нарушениями ритма сердца (Farwell D. и соавт., 2000). На сегодняшний день единственным способом лечения данного синдрома считается сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). В ряде зарубежных многоцентровых исследований (MIRACLE, CONTAC CD, MUSTIC) было продемонстрировано повышение выживаемости и улучшение гемодинамических показателей у пациентов с дисфункцией ЛЖ после СРТ. Однако сведений о проведении комплексных радионуклидных исследований сократительной способности миокарда, центральной и легочной гемодинамики при использовании СРТ мы не встретили. Вместе с тем, именно такой методический подход может дать ответ на вопрос о механизме положительного клинического эффекта сердечной ресинхронизации.
Цель исследования.
Предложить новые методические приемы радионуклидной оценки жизнеспособности миокарда и эффективности хирургических методов лечения у больных с дисфункцией левого желудочка.
Основные задачи исследования.
Изучить возможность применения планарной ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда с 99тТс-тетрофосмином в сочетании с ортостатической пробой и нитроглицериновым тестом для диагностики гиберни-рованного миокарда и прогноза результатов реваскуляризации у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Изучить возможность использования пептидного агониста ц- и 5- опиоидных рецепторов даларгина в качестве фармакологической пробы для сцинтиграфического выявления гибернированного миокарда.
Провести комплексную радионуклидную оценку сократительной способности миокарда, центральной и легочной гемодинамики при использовании сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с дисфункцией левого желудочка.
Научная новизна.
Впервые изучена информативность планарной ЭКГ-синхронизированной перфузионной сцинтиграфии миокарда, выполненной в сочетании с ортостатической пробой и/или нитроглицериновым тестом, и предложены новые диагностически значимые критерии оценки жизнеспособного миокарда.
Оригинальными являются сведения о положительном влиянии внутривенной инфузии пептидного агониста ц- и 5- опиоидных рецепторов даларгина на коронарную перфузию и сократимость гибернированных участков сердечной мышцы.
С помощью комплексной радионуклидной оценки получены новые данные о том, что сердечная ресинхронизирующая терапия, выполненная у больных с левожелудочковой дисфункцией, не только положительно влияет на сократительную способность миокарда, но и способствует рефлекторной разгрузке малого круга кровообращения, что проявляется снижением объема циркулирующей крови в легких, а также ускорением пассажа крови по его артериальному и венозному звеньям.
Практическая значимость.
Для выявления гибернирующего миокарда предложен комплексный подход, основанный на использовании ОФЭКТ и планарной ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда с 99тТс-тетрофосмином в сочетании с ортостатической пробой или нитроглицериновым тестом. При этом показано, что основные характеристики такого способа (чувствительность, специфичность и диагностическая точность) имеют высокие показатели диагностической значимости.
Доказано, что пептидный агонист ц- и 5- опиоидных рецепторов - даларгин - может быть успешно использован в качестве фармакологического агента для выявления миокардиальной гибернации.
Предложен новый комбинированный подход к оценке эффективности СРТ в лечении пациентов с дисфункцией ЛЖ, основанный на сопоставлении сцинтиграфических параметров сократимости миокарда и скоростных характеристик легочного кровотока, определяемых методами радиоизотопной вентрикулографии и радионуклидной ангиопульмонографии.
Основные положения, выносимые на защиту
Перфузионная планарная ЭКГ-синхронизированная сцинтиграфия миокарда с 99тТс-тетрофосмином в сочетании с ортостатической или нитроглицериновой пробами является высокоинформативным методом индикации гибернированного миокарда.
Перфузионная сцинтиграфия сердца в сочетании с внутривенным введением агониста ц- и 5- опиоидных рецепторов даларгина может быть использована в качестве способа определения жизнеспособности ишемизи-рованного миокарда.
3. Комплексное сцинтиграфическое исследование инотропной функции миокарда и легочной гемодинамики позволяет оценить эффективность воздействия сердечной ресинхронизирующей терапии на течение ХСН у пациентов с дисфункцией левого желудочка.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены: на международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики. Разработки и клиническое применение» (Томск, 2003); на пятом ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» (Томск, 2004); на VIII Ежегодной сессии научного центра ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004); на III съезде МОО «Общество ядерной медицины» Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радио фармацевтики» (Дубна, 2004); на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Хельсинки, Финляндия, 2004); на объединенном заседании Томского областного общества лучевых диагностов и Томского областного общества сотрудников ядерной медицины (Томск, 2004); на Первом конгрессе кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); на одиннадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); на шестом ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2005); на научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (Тюмень, 2005); на IX международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (Китай, 2005); на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Стамбул, Турция, 2005); на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Афины, Греция, 2006); на VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Москва, 2006); на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006); на всемирном конгрессе по ядерной медицине (Сеул, Корея, 2006); на заседании экспертного семинара по лучевой диагностике при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 36 от 17.04.07.).
Внедрение в практику.
Настоящая работа является фрагментом научных исследований по темам основного плана ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН: 008 № гос. регистрации 0120.0500867 «Профилактика и лечение сердечной недостаточности в кардиохирургии, фундаментальное обоснование современных стратегий», 010 № гос. регистрации 0120.0500865 «Немедикаментозная коррекция сердечной недостаточности у больных с нарушениями ритма и проводимости»
Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и его Тюменского филиала.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 33 работы, из них 7 статей в отечественных и зарубежных журналах, 26 - тезисы в материалах международных (5) и всероссийских (21) конференций.
Объем структура работы
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 22 рисунками, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Библиографический указатель включает 260 источников, из них 59 отечественных и 201 иностранных.
