Введение к работе
з
Актуальность вопроса
Гипертоническая болезнь (ГБ) - одно из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы. Установлено, что в мире ежегодно ГБ становится причиной смерти 7,1 млн. человек [World health Report, 2002, Kearney P.M., 2004]. В РФ ГБ остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. В России ГБ страдают около 30 млн. человек: повышенное артериальное давление имеют 39,2% мужчин и 41,1% женщин, а у лиц старше 60 лет ее частота превышает 50% [Шальнова С.А, 2008]. Почти половина всех случаев ГБ относится к лицам с пограничным повышением артериального давления (140/90 и 159/94 мм рт. ст.). На ранние стадии заболевания (ГБ I—II ст.) приходится более половины осложнений - мозговой инсульт, инфаркт миокарда, формирование недостаточности кровообращения.
Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней системы кровообращения, составляет более 579 тыс. человек [Kearney et al., 2004, Ощепкова Е.В., 2009]. В 2001г. Правительством Российской Федерации утверждена Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008 годы)». Итогом реализации этой Программы стало снижение смертности от ишемическои болезни сердца и от инсульта в 2004-2006 гг. Однако данные показатели все еще остаются на высоком уровне: в 2006 г. от ишемическои болезни умерло 602 тыс. человек, а от цереброваскулярных заболеваний - 433 тыс. [Харченко В.И., 2005, Чазов Е.И., 2007]. По данным ВОЗ, в преждевременной смертности населения РФ инсульт и другие цереброваскулярные заболевания занимают первое место [Кириченко Л.Л., Дворянчикова Ж.Ю., 2003].
Одним из важнейших моментов снижения риска осложнений и смертности от ГБ является ранняя диагностика нарушений структуры и функции органов-мишеней, и в первую очередь сердца. Хроническая перегрузка сердца давлением или объемом сопровождается комплексом структурных измене-
4 ний, включающих диастолическую дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), увеличение массы миокарда ЛЖ, наличие митральной недостаточности, увеличение размеров левого предсердия [Шарандак А.П., Кириченко Л.Л.,2003, WachtellK.,2010].
Расстройства диастолической функции у больных ГБ часто предшествуют гипертрофии мышцы сердца, снижению его насосной функции и точнее, чем систолические показатели отражают его функциональные возможности [Devereux R.B., Aeschbacher B.C., 2001]. По данным различных авторов, частота нарушения диастолической функции ЛЖ при ГБ варьирует от 20 до 87 %, что связано с неоднородностью групп обследуемых больных по длительности заболевания, возрасту, наличию ГЛЖ и сопутствующей патологии [Pedersen F., Raymond I., 2004]. Распространенность бессимптомной диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ в обществе является довольно значительной и наблюдается у 25-30% лиц старше 45 лет [Bergeron S., Ommen S.R., 2004]. Начальные проявления ДД ЛЖ, как правило, бессимптомны. Поэтому особую роль в ранней диагностике ДД ЛЖ приобретают инструментальные методы исследования.
Неинвазивная оценка диастолической функции сердца неизменно находится в зоне повышенного внимания специалистов. В литературе детально описаны патогенез, клиническая картина диастолической дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности (СН), различные методы диагностики и консервативного лечения. Однако клиническое и прогностическое значение установлено лишь для тяжелой ДД - «рестриктивного» типа трансмитрального наполнения ЛЖ [Kabbani S., 2000, Hancock E.W, 2001], в то время как данные о функциональной значимости более легких степеней ДД ЛЖ противоречивы.
По одним данным, максимальная скорость движения фиброзного кольца в раннюю диастолу (е1) и индекс отношения скоростей раннего диастолическо-го наполнения ЛЖ при исследовании трансмитрального диастолического потока и фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при тка-
5 невой допплерэхокардиографии Е/е' отражают нарушения в миокарде ЛЖ до того, как повышается давление наполнения ЛЖ. То есть, эти показатели позволяют диагностировать ранние нарушения диастолической функции миокарда ЛЖ [Redfield М., Jacobsen S.J., 2003]. Другие авторы считают, что ДД ЛЖ развивается только у больных с тяжелой ГБ с ГЛЖ и дилатацией полостей сердца [Abhayaratna W.P., Marwick Т.Н, 2006]. Так как показатели традиционной допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) характеризуются зависимостью от давления в левом предсердии и его сократительной способности, величины преднагрузки и постнагрузки на ЛЖ, частоты сердечных сокращений, то диагностика ДД ЛЖ данным методом не всегда достоверно отражает наличие диастолических нарушений [Хадзегова А.Б., 2004, Нуо Lim Y, 2009].
Появление метода тканевой допплерэхокардиографии (ТДЭхоКГ) в им-пульсноволновом режиме позволило уменьшить влияние этих факторов [Rajiv С, 2004,Wang М, Yip G.W., 2005, Von В.Н, 2005]. Диастолические показатели движения фиброзного кольца митрального клапана не зависят от ЧСС, систолического АД и фракции выброса ЛЖ, но обнаружена обратная связь этих показателей (е' и е'/а') и временной константы релаксации т ЛЖ [Oki Т., Tabata Т., Yamada Н. et al., 1997, Kasner М. et al., 2007]. Взаимосвязь нарушений диастолического наполнения ЛЖ, клинических проявлений и функционального статуса пациента в настоящее время является предметом углубленных исследований [Sanderson J.E., 2007, Lee С.Н., 2009, Rossi D.,2010].
Цель исследования
Совершенствование ранней диагностики диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью.
Задачи исследования
-
Изучить возможности метода тканевой допплерэхокардиографии сердца в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка.
-
Оценить функциональное состояние сердца у больных ГБ с помощью нагрузочных проб на тредмиле.
-
Сопоставить особенности диастолической дисфункции левого желудочка у больных ГБ с их функциональным состоянием.
-
Оценить связь снижения физической работоспособности с диастолической дисфункцией левого желудочка.
-
Определить дополнительные допплерэхокардиографические маркеры, позволяющие предположить прогрессирование диастолических расстройств ЛЖ.
-
Разработать алгоритм диагностики ранней диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных ГБ с помощью ТДЭхоКГ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Метод ДЭхоКГ у больных с начальными стадиями ГБ в отсутствие структурных изменений ЛЖ и сопутствующих факторов риска имеет небольшую диагностическую значимость.
-
Метод ТДЭхоКГ выявляет диастолическую дисфункцию левого желудочка у всех больных ГБ I—II ст. независимо от геометрии ЛЖ и сопутствующих заболеваний.
-
У больных ГБ II ст. с концентрической ГЛЖ с начальной диастолической дисфункцией ЛЖ толерантность к физической нагрузке ниже, чем у больных ГБ I—II ст. с нормальной геометрией ЛЖ и концентрическим ремо-делированием ЛЖ.
-
Индекс отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка при исследовании трансмитрального диастолического потока и фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при тканевой допплерэхокардиографии Е/е' > 10 является независимым предиктором снижения толерантности к физической нагрузке у больных ГБ II ст. и может свидетельствовать о прогрессировании диастолической дисфункции ЛЖ.
Научная новизна исследования
Впервые проведена ТДЭхоКГ в различных клинических группах больных ГБ.
Впервые проведен сравнительный анализ ТДЭхоКГ и ДЭхоКГ у больных ГБ без ГЛЖ.
Впервые проведен сравнительный анализ допплерэхокардиографи-ческих методов (ДЭхоКГ и ТДЭхоКГ) и нагрузочных проб в оценке степени выраженности ДД ЛЖ у больных ГБ I—II ст.
Впервые определены допплерэхокардиографические маркеры усугубления диастолическои дисфункции миокарда ЛЖ у больных ГБ II ст. с концентрической ГЛЖ.
Практическая значимость работы
Результаты исследования имеют значение для оптимизации ультразвуковой диагностики диастолическои дисфункции левого желудочка у больных с начальными стадиями ГБ и своевременной ее коррекции у больных без тяжелых клинических проявлений ДД ЛЖ.
Подтверждена диагностическая значимость индекса отношения Е/е', как предиктора прогрессирования диастолических нарушений ЛЖ.
Доказана необходимость комплексного проведения ДЭхоКГ и ТДЭхоКГ, так как анализ показателей только трансмитрального диастолического потока (ТМДП) недооценивает выраженность ДД ЛЖ.
Показана возможность использования метода ТДЭхоКГ в клинической практике для раннего выявления глобальной продольной диастолическои дисфункции ЛЖ у больных ГБ с нормальным профилем ТМДП.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в Поликлинике ОАО «Газпром», Главном клиническом госпитале МВД России, Центральной поликлинике № 1 МВД России, в ГКБ № 70 г. Москвы. А также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета на последипломном этапе образования.
Апробация работы
Основные положения диссс):. л 41 и доложены на научно-практической конференции, посвященной 15-летию Поликлиники ОАО «Газпром» 2010 г.,
8 на Невском радиологическом форуме 2011г., на симпозиуме по лучевой диагностике «Инновационные технологии в лучевой диагностике заболеваний сердечнососудистой системы», Москва, 2011 г.
Работа апробирована 11 мая 2011 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры госпитальной терапии № 2 МГМСУ (протокол № 84).
Публикации по теме
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (136 источников, в том числе 117 иностранных). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 32 рисунками.
