Введение к работе
Актуальность проблемы. Аритмии сердца различного генеза выявляются не менее чем у трети больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводят к снижению качества жизни пациентов, являются причиной внезапной сердечной смерти [Чазов Е.И., 2010]. Одним из основных методов немедикаментозного лечения и коррекции различных видов аритмий является временная и постоянная электростимуляции сердца. В России и во многих странах мира в последнее десятилетие ежегодно имплантируют десятки тысяч электрокардиостимуляторов (ЭКС) [Бокерия Л.А., 2010]. Об эффективности электрокардиостимуляции традиционно судят по показателям, характеризующим собственно коррекцию аритмии (наличие пауз ритма, количество экстрасистол и т. п.), не учитывая влияние кардиостимуляции на свойства миокарда. Одним из важнейших свойств миокарда является электромеханическое сопряжение (ЭМС), необходимое для скоординированной работы сердца, с которым тесно связаны показатели асинхронии миокарда. Электромеханическое сопряжение миокарда страдает с самых начальных этапов сердечно-сосудистых заболеваний и, таким образом, показатели асинхронии могут быть одними из наиболее ранних, доклинических маркеров нарушения систоло-диастолических характеристик миокарда [Марцинкевич Г.И., 2004]. Кроме того, асинхрония играет существенную роль в формировании сердечной недостаточности и определяет прогноз жизни больного [Epstein A.E., 2008]. У пациентов с имплантированными ЭКС определение уровня асинхронии миокарда желудочков особенно важно, так как при искусственной кардиостимуляции можно предполагать нарушения электромеханического сопряжения миокарда и, соответственно, возрастание риска сердечно-сосудистых осложнений.
Основным подходом для изучения функционального состояния сердца, в том числе желудочковой асинхронии, является эхокардиографическое исследование, включая методики тканевой допплерографии, стрейн и стрейн-рейт [Атьков О.Ю. 2009]. Однако целый ряд вопросов, касающихся выявления и оценки эхокардиографических признаков желудочковой асинхронии у больных с нарушениями ритма сердца остаются недостаточно разработанными. Работ по изучению диастолической асинхронии миокарда вкупе с систолической у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами фактически нет, что определяет актуальность данной работы.
Цель исследования. Совершенствование подходов к определению электромеханического сопряжения миокарда желудочков на основе эхокардиографии для улучшения оценки состояния сердца у лиц с нарушениями ритма до и после имплантации электрокардиостимулятора.
Задачи исследования:
-
Изучить электромеханическое сопряжение миокарда желудочков, используя методики эхокардиографии, и сопоставить показатели систолической и диастолической асинхронии миокарда у пациентов с нарушениями ритма сердца, направляемых на имплантацию ЭКС, и у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний, определив границы физиологической асинхронии левого желудочка;
-
Оценить динамику систолической и диастолической асинхронии миокарда под влиянием ЭКС в ранние сроки после имплантации ЭКС пациентам с нарушениями ритма сердца;
-
Сопоставить показатели систолической и диастолической асинхронии миокарда при разных типах ЭКС в ранние сроки после имплантации ЭКС;
-
Определить информативность показателей систолической и диастолической асинхронии миокарда, определяемых при эхокардиографии, у пациентов с нарушениями ритма при ЭКС.
Научная новизна. Впервые проведен анализ динамики систолической и диастолической желудочковой асинхронии у пациентов с нарушениями ритма сердца при разных типах ЭКС с определением комплекса показателей, определяемых при допплерэхокардиографии. Показано клиническое значение метода тканевой допплерографии в оценке влияния кардиостимуляции на ЭМС миокарда при нарушениях ритма сердца в ранние сроки после имплантации ЭКС. Выявлены особенности влияния разных типов ЭКС на желудочковую асинхронию. Впервые продемонстрирована высокая информативность индексов систолической внутрижелудочковой и межжелудочковой асинхронии, рассчитываемых в режиме тканевой допплерографии, у пациентов с ишемией миокарда и нарушениями ритма сердца.
Практическая значимость работы. Полученные данные показали, что у больных с нарушениями ритма сердца следует определять состояние желудочковой асинхронии миокарда на этапах до и после имплантации электрокардиостимулятора для оценки его влияния на ЭМС сердца, используя для этого методики эхокардиографии. Показана высокая чувствительность, специфичность и точность индексов внутрижелудочковой систолической асинхронии (ВЖбС и ВЖсрС). Продемонстрирована различная динамика показателей систолической и диастолической желудочковой асинхронии при правожелудочковой кардиостимуляции. Разработан диагностический алгоритм оценки желудочковой асинхронии у пациентов с нарушениями ритма сердца.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эхокардиографическое определение комплекса показателей желудочковой асинхронии необходимо для оценки динамики состояния миокарда у больных с нарушениями ритма сердца на этапах до и после имплантации ЭКС.
-
Правожелудочковая электрокардиостимуляция у пациентов с нарушениями ритма сердца уже в первую неделю после имплантации ЭКС приводит к достоверному уменьшению систолической внутрижелудочковой и межжелудочковой асинхронии миокарда ЛЖ.
-
Положительная динамика систолической асинхронии в большей степени выражена при двухкамерной электрокардиостимуляции, чем однокамерной.
-
Диастолическая асинхрония выявляется у пациентов с нарушениями ритма и проводимости реже, чем систолическая, и претерпевает незначительную динамику в ближайшем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС в правый желудочек.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко, Научного клинического центра ОАО «РЖД».
Личный вклад автора. Автором составлен критический обзор литературы, накоплен материал собственного исследования. Лично автором проведено инструментальное обследование всех включенных в исследование пациентов (включая ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографическое исследование в различных режимах); сформирована база данных из пациентов с нарушениями ритма сердца, ишемической болезнью сердца и здоровых добровольцев; выделены группы и подгруппы пациентов для изучения полученных результатов. Самостоятельно проводился анализ данных, их статистическая обработка и интерпретация. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2007, 2012; на XIV Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт–Петербург, 2009; на III съезде врачей железнодорожного транспорта России, Ростов-на-Дону, 2012; 10th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy, 2010; 12th Anniversary of the International Workshop on Cardiac Arrhythmias (Venice Arrhythmias), 2011; 11th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrythmias and Device Therapy, 2012.
Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 9 печатных работ, в том числе, 3 статьи в научных журналах и 6 тезисов докладов в материалах отечественных и зарубежных конференций.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из четырех глав, включающих введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты и их обсуждение, а также выводов и списка литературы, включающего 175 источников. Материал иллюстрирован 31 рисунком и 26 таблицами.
Похожие диссертации на Эхокардиологическая оценка электромеханического сопряжения миокарда желудочков у пациентов с электрокардиостимуляторами при нарушениях ритма сердца
