Введение к работе
Актуальность проблемы.
Врожденные пороки сердца являются одной из основных причин перинатальной смертности и ранней инвалидизации населения (Бураковский В.И., Бокерия Л.А.1989, Затикян Е.П. 1996.).
Рождаемость детей с врожденными пороками сердца колеблется от 0,7% до 1,7%. Частота врожденных пороков сердца возрастает при анализе результатов секции мертворожденных. По мнению М. Campbell (1973) она в 10 раз превышает число детей, родившихся с врожденными пороками сердца. Ежегодно в нашей стране рождается около 35 000 детей с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы. В США число рожденных детей с пороками сердца составляет приблизительно 30000.
Использование ультразвуковой диагностической аппаратуры
для исследования сердечно-сосудистой системы плода насчитывает
более пяти десятилетий. После первого применения ультразвуковой
аппаратуры для локации структур взрослого сердца в 1954 году
шведскими учеными Edler Е. и Hertz С. через 14 лет Robinson D. et al.
(1968) показали, что методика может быть с успехом применена для
исследования структур сердца плода, идентификации
межжелудочковой перегородки.
Использованию ультразвукового сканирования для исследования сердца плода посвящено много работ. Рассмотрены методологические аспекты (Allan L.D. et al., 1982, Медведев М.В., 1987), возможности метода в оценке сократительной и насосной функции сердца плода (HuntaJ.C. etal., 1985, Kenny J.F. etal,, 1987, Reed K.L et al., 1986). Выделено большое количество факторов риска по возникновению врожденных пороков сердца плода, как со стороны матери, так и со стороны плода (D.Hess и соавт. 1998, Comas Gabriel С. 2002, Bromley В., EstroiTJA. 1992).
Тем не менее, проблемы ранней диагностики врожденных пороков сердца остаются столь же актуальны, так как число врожденных пороков сердца остается по-прежнему высоким и имеется тенденция к увеличению их числа (Allan L.D. 1993,
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. 1989; Юдина Е.В. 2000, Медведев М.В. 2002). Число не выявленных врожденных аномалий сердечнососудистой системы неукоснительно растет и это особенно важно, так как перинатальные центры используют группы риска для детализированной эхокардиографии плода. В группе беременных, не имеющих факторов риска, проводится только рутинное скрининговое ультразвуковое исследование плода. Выявляемость врожденных пороков сердца при таком исследовании составляет в среднем от 9,5% до 43,4% (Медведев М.В., 2002г.).
В связи с высоким процентом не диагностированных врожденных аномалий сердечно-сосудистой системы имеется много нерешенных вопросов и проблем фетальной эхокардиографии. Основной проблемой остается улучшение качества диагностики врожденных аномалий сердца у плода и выработка критериев специализированного кардиологического подхода в диагностике врожденных пороков сердца. Очевидно, что использование выделенных групп беременных по факторам риска в возникновении врожденных аномалий сердца плода, предложенное в 1998 D. Hess и соавт. 1998 году, не является эффективным в улучшении качества диагностики и не снижает количества пропущенных аномалий.
В литературе отсутствуют обобщающие работы,
посвященные изучению частоты выявляемое врожденных пороков
сердца плода у всех беременных, независимо от наличия или
отсутствия фактора риска, с применением детализированной
эхокардиографии в скрининговом режиме. Проводятся
многочисленные исследования по выявляемости врожденных пороков сердца в группах беременных, имеющих те или иные факторы риска. Однако, исследования по выявлению врожденных пороков сердца в группе беременных, не имеющих отягощенного анамнеза и каких-либо факторов риска, немногочисленны и противоречивы. Ряд перечисленных нерешенных вопросов определили цель и задачи данной работы.
Цель исследования
В сравнительном аспекте оценить частоту выявляемости врожденных пороков сердца плода в группах беременных, имеющих факторы риска по возникновению врожденной патологии сердца, и
при отсутствии факторов риска, с использованием комплексного эхокардиографического исследования плода в скрининговом режиме.
Задачи исследования
-
Оценить частоту выявляемое врожденных пороков сердца плода в группах беременных высокого риска и выявить целесообразность выделения групп повышенного риска по возникновению врожденного порока сердца у плода.
-
Оценить значение того или иного фактора риска в выявляемое врожденных пороков сердца.
-
Проанализировать результаты диагностики врожденных пороков сердца при скрининговом исследовании.
-
Сравнить возможности диагностики и выявляемое врожденных пороков сердца в группах высокого и низкого риска.
-
Оценить причины диагностических ошибок при скрининговом ультразвуковом исследовании в зависимости от характера порока и срока исследования.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Частота встречаемости врожденных пороков сердца у плода
одинакова в группах беременных высокого и низкого риска.
-
Из проанализированных факторов риска наибольшее влияние на выявляемость врожденных пороков сердца плода оказывает перенесенная во время беременности инфекция матери, в особенности действующая на ранних сроках беременности в период закладки органов.
-
Наличие врожденного порока сердца у беременной повышает риск рождения ребенка с врожденной патологией сердечнососудистой системы.
-
Из факторов риска со стороны плода наибольшее влияние на выявляемость врожденных пороков сердца у плода оказывают стойкие нарушения ритма сердечной деятельности плода, наличие единственной артерии пуповины и экстракардиальных врожденных аномалий развития плода.
Научная новизна
Представлены новые данные по выявляемое врожденных пороков сердца плода в группе беременных, не имеющих факторов риска. Показано, что при использовании комплексной эхокардиографии процент выявляемое врожденных пороков сердца в этой группе беременных практически не отличается от показателей при наличии факторов риска. Проведен анализ влияния различных факторов риска на формирование врожденных пороков сердца у плода.
Впервые проведен сравнительный анализ групп высокого и низкого риска и дана объективная оценка влияния факторов риска на выявляемость врожденных пороков сердца у плода. Также на большом материале проанализированы причины диагностических ошибок при скрининговом ультразвуковом исследовании и предложены способы их устранения.
Результаты исследования показали эффективность применения комплексной эхокардиографии плода в скрининговом режиме для ранней пренатальной диагностики врожденных пороков сердца независимо от наличия факторов риска.
Практическая значимость работы
Сравнительная оценка выявляемое врожденных пороков
сердца плода в группах высокого и низкого риска, а также при
скрининговом ультразвуковом исследовании позволяет адекватно
оценить влияние факторов риска на выявляемость врожденной
патологии сердечно-сосудистой системы и улучшить диагностику
врожденных пороков сердца плода. Учет выявленного в результате
исследования влияния различных факторов риска на выявляемость
врожденных пороков сердца плода позволяет существенно повысить
качество ультразвукового обследования беременных и снизить
количество диагностических ошибок. Обоснована необходимость
проведения детализированного эхокардиографического
обследования плода в скрининговом режиме.
Внедрение полученных результатов в практику
Основные положения работы внедрены в практику работы врачей Перинатального центра г. Твери, родильных домов и женских консультаций г. Твери, а также в практику работы отделения лучевой диагностики поликлиники ГОУ ВПО ТГМА. Материалы
работы используются при чтении лекций на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Тверской Государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены и обсуждены на
совместной конференции кафедры лучевой диагностики и лучевой
терапии с курсом лучевой диагностики факультета последипломного
образования Тверской Государственной медицинской академии,
кафедры сердечно-сосудистой хирургии с курсом анестезиологии и
реанимации, кафедры акушерства и гинекологии и кафедры
педиатрии. Положения работы доложены на областной
конференции врачей акушеров-гинекологов.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, положения диссертации изложены в материалах Невского радиологического форума.
Объем и структура работы.
