Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-30
1.1. Приобретенные пороки сердца у детей: причины формирования, распространенность, структура 10-18
1.2. Ультразвуковая оценка клапанного поражения сердца 18-25
1.3. Ультразвуковая оценка функционального состояния сердца 25-30
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 31 -46
2.1. Клиническая характеристика пациентов 31-35
2.2. Методы исследования 35-46
Глава 3. Частота и структура приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия) 47-59
Глава 4. Ультразвуковая оценка поражения клапанного аппарата у детей с приобретенными пороками сердца 60-86
Глава 5. Ультразвуковая оценка функционального состояния сердца у детей с приобретенными пороками сердца 87-113
5.1. Состояние малого круга кровообращения у детей с приобретенными пороками сердца 87-100
5.2. Оценка центральной гемодинамики у детей с приобретенными пороками сердца 100-113
Заключение 114-129
Выводы 130-131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133-147
- Приобретенные пороки сердца у детей: причины формирования, распространенность, структура
- Ультразвуковая оценка клапанного поражения сердца
- Клиническая характеристика пациентов
- Состояние малого круга кровообращения у детей с приобретенными пороками сердца
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время приобретенные пороки сердца занимают одно из ведущих мест в детской кардиологии. Как правило, приобретенные пороки сердца являются следствием перенесенного эндокардита, наиболее частой причиной, которого являются ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит [7, 10-15, 17,18, 31, 35, 36, 39, 60, 66, 67, 73, 84, 85, 95, 104].
Ревматическая лихорадка (ревматическая болезнь сердца) на протяжении ряда десятилетий остается актуальной проблемой для многих стран мира. Данные литературы за последние 10 лет убедительно показали связь между уровнем первичной заболеваемости ревматизмом и социально-экономическим развитием стран. Распространенность ревматической лихорадки в Российской Федерации в настоящее время колеблется от 0,2 до 0,8 на 1000 детского населения [51-53, 99]. Среди социальных условий, играющих определенную роль в развитии заболевания, следует назвать высокую плотность проживания в квартирах и большое количество учащихся в школах, плохое питание детей, недостаток медицинской помощи, а также тяжелые географические и климатические условия. Все вышеописанное имеет место в условиях севера в Республике Саха (Якутия). По данным статистического отчета кардиоревматологического отделения Республиканской больницы № 1 -Национального медицинского центра г. Якутска за период с 2000 по 2006 год было госпитализировано 120 детей с впервые установленным диагнозом: острая ревматическая лихорадка [5-8]. Среди факторов, способствующих развитию ревматической лихорадки, необходимо отметить геоклиматические особенности республики. Огромная площадь, большие расстояния между населенными пунктами, отдаленность от центра, низкая плотность населения, преимущественное использование авиации в транспортной схеме способствуют позднему обращению больных за помощью.
Заболеваемость инфекционным эндокардитом в Российской Федерации составляет 46,3 случая на 1 миллион населения [95]. При этом его удельный вес
среди детей и подростков постепенно нарастает, что связано с увеличением числа операций на сердце при врожденных пороках, постоянным расширением спектра инвазивных диагностических и лечебных медицинских манипуляций [10, 84]. За последние 10 лет в Республике Саха увеличилось число детей, перенесших операции по поводу врожденных пороков сердца, что повышает риск развития инфекционного эндокардита [80].
В литературе недостаточно данных о распространенности и структуре приобретенных пороков сердца у детей в регионах с тяжелыми климатическими условиями, в том числе в Республике Саха (Якутия). Сохраняется проблема ранней диагностики поражения клапанного аппарата сердца в связи с формированием пороков у детей с поздно установленным диагнозом. Кроме того, вследствие необходимости разработки тактики ведения и лечения, диспансерного наблюдения пациентов, не менее важной является оценка состояния малого круга кровообращения, центральной гемодинамики, что в целом осуществляется с использованием ультразвукового метода исследования, являющимся приоритетным в диагностике пороков сердца.
Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность поставленной цели и задач исследования.
Цель исследования
Изучить особенности приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия) на основании комплексного ультразвукового исследования для усовершенствования диагностики и оптимизации диспансерного наблюдения.
Задачи исследования
Определить частоту и структуру приобретенных пороков сердца различной этиологии у детей в Республике Саха (Якутия).
Провести анализ поражения клапанного аппарата у детей с приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита и ревматического поражения сердца.
3. Оценить состояние малого круга кровообращения у детей с
приобретенными пороками сердца на различных стадиях их формирования.
4. Изучить состояние центральной гемодинамики у детей с
приобретенными пороками сердца различной этиологии.
5. Разработать показания к проведению ультразвукового исследования у
детей с приобретенными пороками сердца.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного ультразвукового исследования изучены частота и структура приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия).
Проведена оценка ультразвуковых особенностей поражения клапанного аппарата у детей с различными приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита и ревматического поражения сердца. Отмечено преобладание пороков, сформированных вследствие инфекционного эндокардита по сравнению с ревматическими пороками у детей в Республике Саха (Якутия).
Представлен анализ состояния малого круга кровообращения, показателей центральной гемодинамики у детей с приобретенными пороками сердца различной этиологии: вследствие инфекционного эндокардита и ревматического поражения сердца.
Определены показания к применению ультразвукового исследования у детей с приобретенными пороками сердца на различных этапах их диагностики.
Практическая значимость
Полученные результаты проведенного комплексного ультразвукового исследования будут способствовать совершенствованию диагностики приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия). Внедрение обязательного ультразвукового исследования сердца в практику обследования больных ревматическим кардитом, инфекционным эндокардитом поможет улучшить диагностику поражений сердца на ранних этапах формирования
пороков. Разработанные показания к применению ультразвукового исследования у детей с приобретенными пороками сердца в Республике Саха (Якутия) будут способствовать ранней диагностике пороков, снижению развития возможных осложнений, оптимизации диспансерного наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Высокая частота, полиморфизм и степень выраженности
приобретенных пороков сердца у детей в Республике Саха (Якутия)
преобладают при инфекционном эндокардите по сравнению с ревматическим
поражением сердца.
2. Ультразвуковые признаки поражения клапанного аппарата у детей с
приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие
инфекционного эндокардита и ревматического кардита, имеют особенности,
зависящие от стадии формирования и степени выраженности порока.
3. Функциональное состояние сердца у детей с приобретенными
пороками связано с фазой и течением заболевания, приводящего к их развитию,
степенью клапанного поражения, сопутствующими врожденными пороками
сердца.
Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой «Последипломное образование медицинских кадров», выполняемой на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (государственная регистрация № 01200216501).
Личный вклад соискателя
Автор лично проводила комплексное ультразвуковое исследование сердца, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе. Автор выполнила работу по качественной и количественной оценке
полученных результатов, систематизации, классификации и статистической обработке материала.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в лечебно-диагностическую работу Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия), Тушинской детской городской больницы г. Москвы.
Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры педиатрии, кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», отделений педиатрии, лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы г. Москвы 15 мая 2008 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
На научно-практических конференциях отделения ультразвуковой диагностики Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия), кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и Тушинской детской городской больницы г. Москвы (2000-2008 гг.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», посвященной 5-летию Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия) (июнь, 2004 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект - повышение доступности
высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)» (июнь, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии», посвященной 40-летию детской хирургической службы Республики Саха (Якутия) (декабрь, 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, главы с описанием клинической характеристики пациентов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 162 источника, из них 106 отечественных и 56 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 13 рисунками (эхограммами), 5 диаграммами, содержит 3 клинических наблюдения.
Приобретенные пороки сердца у детей: причины формирования, распространенность, структура
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в структуре болезней детского возраста. Приобретенные пороки сердца являются одной из центральных причин в кардиологии по снижению трудоспособности и инвалидизации больных, особенно молодого возраста [17, 18,50-53,60,104].
Приобретенные пороки сердца чаще всего являются следствием перенесенного эндокардита, к наиболее частым причинам, которого относятся ревматический кардит и инфекционный эндокардит [7, 10, 11, 17, 18, 31, 35, 36, 39, 56, 60, 66, 61, 69, 73, 84, 85, 953, 104].
Ревматическая лихорадка (ревматическая болезнь сердца) регистрируется во всех климатогеографических зонах. По обобщенным данным ВОЗ (1989 г., 2004 г.) распространенность ревматической лихорадки среди детей в различных регионах мира в предыдущие десятилетия значительно уменьшилась, в 80-90-е годы составляла от 0,3 до 18,6 на 1 000 школьников. Однако, по данным того же источника, ревматические пороки сердца до сих пор являются основной причиной смертности для лиц молодого возраста [73, 151].
Первичная заболеваемость ревматической лихорадкой по сведениям ВОЗ в экономически развитых странах начала снижаться в начале XX столетия, приняв наиболее выраженный темп в течение последних 30 лет, и в 90-е годы ее показатель составил 5 на 100 000 населения [73, 151]. Данные последних десятилетий показали связь между уровнем заболеваемости ревматизмом и социально-экономическим развитием стран, что подтверждается преимущественным его распространением в развивающихся и слабо развитых странах [73, 122, 149, 150, 151]. Среди социальных условий, играющих определенную роль в развитии заболевания, следует назвать высокую плотность населения, плохое питание детей, недостаточный уровень медицинской помощи [62, 122, 149, 150, 151].
Распространенность ревматической лихорадки в Российской Федерации, имея такие же закономерности снижения в прежние годы, в настоящее время сохраняется в среднем в пределах 0,3 на 1000 детского населения с колебаниями в различных регионах от 0,2 до 0,8 в расчете на тот же показатель. Согласно наблюдениям Московского детского кардиоревматологического диспансера, распространенность ревматизма в 1999 году составила 0,07, первичная заболеваемость - 0,01 на 1000 детского населения г. Москвы. Данные показатели самые низкие по России [5, 21, 50-53, 56, 63, 89, 98-100].
Хотя в последние два десятилетия наблюдается снижение заболеваемости ревматизмом, распространенность ревматических пороков сердца остается достаточно высокой и нельзя считать, что ревматизм ликвидирован. Об этом свидетельствуют вспышки болезни, имевшие место в последнее десятилетие в США и других странах мира, в том числе в России [5, 14, 15, 34, 89, 99, 100].
В Российской Федерации имеются различные показатели заболеваемости ревматической лихорадкой. У жителей Архангельской области распространенность ревматических поражений сердца остается, на одном уровне в последние годы, составляя 3,3 на 1000 взрослого населения [56]. В Республике Башкоркостан в течение последних трех десятилетий отмечается снижение общей и первичной заболеваемости (10,0 и 2,3 на 100 000 детского населения соответственно), частота формирования пороков сердца после первичного эндокардита снизилась в 2 раза и составляет 8,9% [21].
В отдельных регионах страны отмечено увеличение заболеваемости ревматической лихорадкой, в частности в г. Владивостоке рост заболеваемости детей с впервые выявленным диагнозом хронического ревматического процесса составил с 1,43 в 1991 году до 9,14 на 100 000 детского населения в 2000 году [89]. Частота формирования клапанных пороков сердца возросла в четыре раза [13, 14, 89]. Отмечено увеличение заболеваемости ревматической лихорадкой в регионе Северного Кавказа с 1,4 до 2,3 на 1000 населения [14, 15, 99, 100].
До настоящего времени на отдельных территориях Российской Федерации сохраняется высокий уровень заболеваемости ревматизмом (Липецкая область, Дагестан, Кабардино-Балкария, Ингушетия, Якутия, Северная Осетия, Астраханская и Оренбургская области, Татарстан). За 2003 год отмечен значительный рост заболеваемости в Белгородской и Ростовской областях, Ингушетии. К примеру, в Белгородской области рост заболеваемости клапанными пороками ревматической этиологии произошел на 67% [98].
Показатели заболеваемости острой ревматической лихорадкой детского населения в Республике Саха (Якутия) составляют 0,1 на 1000 детей, хронической ревматической болезнью сердца - 0,2 на 1000 детей, что превышает показатели по Российской Федерации [5-8].
По мнению Беневоленской Л.И. и соавт. (1989 г.) к факторам развития ревматизма относятся: наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, врожденная неполноценность соединительной ткани у родственников 1 степени родства; женский пол; возраст 7-15 лет; перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции [20]. Ряд исследователей относят к факторам риска носительство некоторых генетических маркеров, например наличие В-клеточного антигена D8/17 [103].
Исход ревматической лихорадки определяется частотой формирования пороков сердца. В отличие от прошлых десятилетий частота пороков сердца после первичного ревматизма снизилась в 2,5 раза и составляет в настоящее время 20-25% [38, 49, 51, 52, 69].
Ультразвуковая оценка клапанного поражения сердца
Ультразвуковое исследование сердца является одним из наиболее информативных методов диагностики характера поражения клапанного аппарата у больных с приобретенными пороками сердца [2-4, 27, 28, 46, 54, 57, 72, 74-79, 93, 96, 102, ПО, 124, 126, 143, 146].
На заре развития ультразвуковой диагностики при использовании режима одномерной эхокардиографии оценка клапанного поражения представляла определенные трудности, так как была основана на изучении формы движения створок пораженного клапана и параметров полостей сердца и, следовательно, возможна лишь на этапе заметных структурных изменений клапана. Ранняя диагностика пороков, особенно недостаточности, была затруднена [40, 122].
Появление двухмерной эхокардиографии позволило уточнить характер изменения клапанного аппарата - утолщение, фиброз, кальциноз, отрыв створок и хорд, наличие вегетации, пролабирование створок, их несмыкание при недостаточности и куполообразное движение при стенозе [27, 41, 46, 74-76, 78, 79, 93, 96, 102, 126].
Допплеркардиографическое исследование существенным образом дополнило качественные и количественные критерии оценки клапанного стеноза и недостаточности [46, 74-76, 86, 87, 96, 102, 107, 109-111, 124, 125, 126, 128, 146, 162]. Оценка клапанного стеноза основывается на измерении максимального и среднего трансклапанного градиента давления, площади клапанного отверстия, что осуществляется с применением импульсноволнового и непрерывноволнового допплеровского исследования. Использование комплексного допплеровского исследования и прежде всего цветового допплеровского картирования позволяет судить о наличии, степени клапанной недостаточности. На современном этапе ультразвуковая диагностика приобретенных пороков сердца является наиболее объективной при анализе всех видов исследования.
Особенности клапанного поражения сердца при различных заболеваниях, приводящих к формированию приобретенных пороков, постоянно привлекают внимание специалистов ультразвуковой диагностики. Прежде всего, это относится к заболеваниям, являющимися основными причинами приобретенных пороков сердца: ревматизму и инфекционному эндокардиту.
К эхокардиографическим признакам ревматического вальвулита митрального клапана, описанным при одномерной эхокардиографии относились: утолщенность и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд, ограничение подвижности задней створки, увеличение амплитуды открытия передней створки, уменьшение систолической экскурсии фиброзного кольца; расширение камер сердца [26, 28, 40, 90].
С появлением двухмерной эхокардиографии и допплерографии возможности метода значительно расширились, появились новые работы, посвященные изучению данной проблемы. Наиболее значимыми из них явились работы Полубенцевой Е.И. (1988 г., 1995 г.). В своих исследованиях автор впервые предположила, что при ревматическом эндокардите имеются достоверные эхокардиографические признаки, позволяющие выявить клапанные поражения сердца вне зависимости от выраженности их клинических проявлений [71, 72]. Полубенцева Е.И. предложила использовать в работе такие диагностические эхокардиографические критерии ревматического эндокардита митрального клапана, как: краевое утолщение передней створки при индексе, толщины передней створки не менее 2 и протяженности утолщения не более 15 мм; митральная регургитация; ограничение подвижности: дискордантной задней створки; куполообразный диастолический изгиб передней створки при дискордантной задней створке.
Наиболее частым и ранним признаком ревматического поражения митрального клапана при ультразвуковом исследовании является утолщение створок, обусловленное мукоидной дезорганизацией соединительнотканных структур [71, 72]..Краевое утолщение передней створки наблюдается с первых двух месяцев ревматической атаки и сохраняется при последующем многолетнем наблюдении. Но в то же время автор отмечает, что краевое утолщение передней створки может наблюдаться у здоровых людей, при ревматическом и неревматическом эндокардитах, миксоматозном изменении клапанов. Толщина передней створки; измеренная при эхокардиографическом исследовании у здоровых людей, в связи: с эффектом «широкого луча» значительно превышает анатомическую толщину створки. Автор предложила-ввести новые эхокардиографические показатели: индекс толщины и. протяженности утолщения передней створки, которые по ее мнению устраняют влияние технических факторов на результаты измерения. При этом индекс толщины створки при ревматическом; кардите составляет не менее 2,. а протяженность утолщения не более . 15 мм. Автором отмечено, что в зависимости от продолжительности заболевания индекс толщины передней створки в течение первых двух месяцев атаки может уменьшаться за счет уменьшения толщины краевого участка створки..
Клиническая характеристика пациентов
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (ректор - академик РАМН, проф. Мошетова Л.К.) на базе отделения ультразвуковой диагностики (заведующая отделением - к.м.н. Константинова В.М.) Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия) (генеральный директор - к.м.н. Петров B.C.).
Для выполнения работы за период с 2000 по 2006 гг. было обследовано 129 пациентов с приобретенными пороками сердца, которые находились на лечении в кардиоревматологическом отделении Педиатрического центра (зав. отделением Аргунова В.М.) Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины г. Якутска Республики Саха (Якутия). 77 (59,7%) детей были с пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита, 52 (40,3%) пациента - с ревматическими пороками сердца. Дети с пороками сердца вследствие инфекционного эндокардита встречались достоверно чаще (р=0,003) по сравнению с детьми с ревматическими пороками сердца (табл. 1).
Возраст пациентов колебался в пределах от 1 года до 15 лет. Из них лиц женского пола было - 77 (59,7%), лиц мужского пола - 52 (40,3%). Распределение пациентов в возрастном аспекте было проведено согласно классификации периодов детства по Гундобину Н.П., принятой в отечественной педиатрической литературе [29].
При анализе пола и возраста больных было установлено, что у девочек (59,7%) приобретенные пороки сердца встречались достоверно чаще (р=0,003) по сравнению с мальчиками (40,3%). Наиболее часто приобретенные пороки сердца отмечались у детей школьного возраста: как от 7 до 11 лет (45%), так и у подростков 12-15 лет (34,1%).
Формирование ревматических пороков сердца было отмечено у детей, начиная с 4 лет, при этом чаще они встречались у детей в возрасте от 10 до 15 лет, что, по-видимому, связано с особенностями развития аутоиммунной системы в детском возрасте [20, 21, 38]. Приобретенные пороки сердца, сформиро ванные вследствие инфекционного эндокардита, наблюдались у детей от 1 года до 15 лет, вне зависимости от возраста.
Среди детей с ревматическими пороками сердца 24 (46,2%) пациента были обследованы в активной фазе ревматического кардита и затем в процессе динамического наблюдения (от 3 месяцев до 3 лет). Первая атака ревматизма имела место у 18 (75%) детей, повторная - у 6 (25%) пациентов. Активность заболевания 1 степени отмечалась у 7 (29,2%) больных, 1-2 степени - у 4 (16,7%), 2 степени - у 5 (20,8%), 2-3 степени - у 3 (12,5%) и 3 степени - у 5 (20,8%) детей. У 10 (41,7%) детей отмечалась легкая форма кардита, у 6 (25%) - средне-тяжелая форма, у 8 (33,3%) -тяжелая форма.
Развитию ревматической атаки у большинства (70,8%) больных предшествовало заболевание с симптомом лихорадки. У 9 (52,9%) детей была диагностирована ангина, у 4 (23,5%) детей отмечались проявления острого респираторного заболевания, у 3 (17,6%) пациентов - обострение хронического тонзиллита, у 1 (5,9%) ребенка - двухсторонний средний катаральный отит. У 7 (29,2%) пациентов не прослеживалась связь с перенесенным инфекционным заболеванием. У 10 (41,6%) детей отмечались очаги хронической инфекции в виде хронического тонзиллита, в том числе декомпенсированная форма у 5 (20,8%) пациентов, кариозные зубы, требующие санации - у 5 (20,8%) больных.
Ревматическая атака протекала с кардитом, который был изолированным у 11 (45,8%) больных, сопровождался полиартритом у И (45,8%) детей, полисерозитом у 1 (4,2%) и кольцевидной эритемой у 1 (4,2%) больного. Недостаточность кровообращения была зарегистрирована у 12 (50%) больных: у 3 (25%) детей - 1 степени, у 9 (75%) - 2 степени. 28 (53,8%) детей были обследованы в неактивной фазе заболевания. Они в анамнезе достоверно перенесли ревматический кардит с формированием пороков сердца. Изолированный ревматический кардит в этой подгруппе был выявлен у 21 (75%) больного. У 5 (17,9%) детей он сопровождался полиартритом, у 2 (7,1%) пациентов - хореей. Недостаточность кровообращения в данной под группе наблюдалась у 11 (39,3%) больных и соответствовала 1 степени у 8 (72,7%) пациентов и 2 степени у 3 (27,3%) детей.
В группе пациентов с пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита, 18 (23,4%) больных были обследованы с острым течением заболевания, 34 (44,2%) ребенка с подострым течением заболевания. При этом высокая степень (III) активности процесса отмечалась у 7 (9,1%), II степень - у 13 (16,9%), I степень - у 32 (41,2%) больных. 25 (32,4%) детей перенесли инфекционный эндокардит в анамнезе. В остром периоде заболевания недостаточность кровообращения наблюдалась у всех детей и была 1 и 2 степени в равном проценте случаев (50%). При подостром течении недостаточность кровообращения была 1 степени у 12 (35,3%) и 2 степени - у 3 (8,8%) детей. 16 (20,8%) детей были с первичным инфекционным эндокардитом. У 10 (62,5%) из них наблюдалась связь с перенесенной инфекцией: у 2 (12,5%) детей - острое респираторное заболевание, у 1 (6,2%) ребенка - фолликулярная анги на, у 1 (6,2%) больного - острый бронхит, у 1 (6,2%) пациента - пневмония, у 1 (6,2%) ребенка - обострение атопического дерматита, у 4 (25%) детей - частые гнойные ангины в анамнезе. У 6 (37,5%) детей с первичным инфекционным эн докардитом не было четкой связи с перенесенной инфекцией. ;
У 61 (79,2%) пациента развитие инфекционного эндокардита с дальнейшим формированием приобретенных пороков сердца происходило на фоне различных предрасполагающих факторов: у 11 (18%) детей на фоне врожденных пороков сердца, у 48 (78,7%) больных - после перенесенного кардиохирургиче-ского вмешательства, у 2 (3,3%) детей — на фоне острого гематогенного остеомиелита. Летальные исходы не наблюдались.
Состояние малого круга кровообращения у детей с приобретенными пороками сердца
При исследовании малого круга кровообращения признаки повышения давления в легочной артерии были выявлены у 25 (19,4%) пациентов. Среди них у 15 (60%) детей приобретенные пороки сердца были сформированы вследствие инфекционного эндокардита, у 10 (40%) детей - вследствие ревматического поражения сердца. Чаще легочная гипертензия отмечалась у пациентов пубертатного возраста и лиц женского пола (табл. 7).
Повышение давления в легочной артерии наблюдалось у 7 (46,7%) детей с острым течением инфекционного эндокардита, у 6 (40%) - с подострым течением и у 2 (13,3%) пациентов с инфекционным эндокардитом в анамнезе. Более высокие степени активности процесса (III и II) встречались чаще (61,5%) по сравнению с I степенью (38,5%). Следует отметить, что в большинстве случаев (73,3%) развитие инфекционного эндокардита с формированием клапанных пороков сердца и легочной гипертензии происходило на фоне врожденных пороков сердца. Среди них достоверно чаще встречались дети с прооперированными врожденными пороками (81,8%) по сравнению с детьми с врожденными пороками сердца без кардиохирургической коррекции (18,2%) (табл. 8).
Кроме того, у 6 (54,5%) пациентов с прооперированными врожденными пороками сердца легочная гипертензия отмечалась в анамнезе до развития инфекционного эндокардита и сохранялась при динамическом наблюдении на фоне сформированных приобретенных пороков сердца. У детей с ревматическими пороками сердца легочная гипертензия наблюдалась в активной (у 5 из 10) и в неактивной фазе (у 5 из 10) заболевания в равном проценте случаев (50%). В активной фазе она определялась у больных с рецидивом и длительностью заболевания более 2 лет, а также с преобладанием высоких степеней активности процесса - II (у 3 из 5) и III (у 2 из 5) степени. У пациентов с легочной гипертензией, обследованных в неактивной фазе, стаж заболевания превышал в среднем 1,5 года. Легочная гипертензия отмечалась у детей с более выраженным поражением клапанов сердца: при клапанной недостаточности 3-4 степени, комбинированных пороках сердца (диаграмма 4).
Толщина миокарда передней стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки в большинстве случаев (97,7%) была в пределах возрастной нормы. Исключение составили 3 (2,3%) детей, у которых умеренная гипертрофия миокарда правого желудочка отмечалась на фоне врожденных пороков сердца. 2 подростков 12 и 13 лет были обследованы после радикальной коррекции тетрады Фалло и перенесенного инфекционного эндокардита с формированием порока легочного клапана (недостаточности 3 степени и стеноза). При этом показатели давления в легочной артерии были в пределах нормальных значений (СДЛА=21 и 22,6 мм рт.ст., СрДЛА=12,1 и 14,2 мм рт.ст., КДДЛА=7,9 и 8,4 мм рт.ст.). 1 ребенок 1 года с вторичным дефектом межпредсердной перегородки и легочной гипертензией в анамнезе был осмотрен в послеоперационном периоде. Вследствие перенесенного инфекционного эндокардита у пациента отмечалось поражение трикуспидального клапана с формированием порока - трикуспидальной недостаточности 3 степени, а также сохранялось повышение давления в легочной артерии (СДЛА-31,2 мм рт.ст., СрДЛА=21,7 мм рт.ст., КДЛЛА=12,5 мм рт.ст.). Полученные данные свидетельствовали о влиянии гемодинамических изменений при врожденных пороках сердца на формирование гипертрофии миокарда правого желудочка у детей с приобретенными пороками сердца, сформированными вследствие инфекционного эндокардита.
Увеличение правых отделов сердца отмечалось у 10 (7,8%) пациентов с легочной гипертензией и у 4 (3,1%) детей без нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. При этом определялись изолированные клапанные пороки выраженной степени (митральная и трикуспидальная недостаточность 2-3 степени) и комбинированные клапанные пороки (митрально-трикуспидальные). Кроме того, изменения внутрисердечной гемодинамики, возникающие при сопутствующих врожденных пороках сердца (вторичный дефект межпредсердной перегородки, полная и неполная форма атриовентрикулярного канала, частичный аномальный дренаж легочных вен), также способствовали перегрузке правых отделов сердца у данных пациентов.
