Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Этиология, распространенность и естественное течение врожденных пороков сердца 9
1.2 Методы диагностики врожденных пороков сердца 13
1.3 Открытое овальное окно 18
1.4 Дефект межпредсердной перегородки 20
1.5 Дефект межжелудочковой перегородки 23
1.6 Открытый артериальный проток 25
1.7 Задержка внутриутробного развития 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 40
3.1 Характеристика эхокардиографических показателей при открытом артериальном протоке 40
3.2 Характеристика эхокардиографических показателей при дефекте межжелудочковой перегородки 51
3.3 Характеристика эхокардиографических показателей при вторичном дефекте межпредсердной перегородки 63
Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список литературы 87
- Этиология, распространенность и естественное течение врожденных пороков сердца
- Дефект межпредсердной перегородки
- Характеристика эхокардиографических показателей при открытом артериальном протоке
- Характеристика эхокардиографических показателей при дефекте межжелудочковой перегородки
Введение к работе
Актуальность
Вопросам диагностики различных отклонений со стороны сердечнососудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста посвящено множество работ. Среди всех врожденных пороков врожденные пороки сердца (ВПС) занимают главенствующее место - 8 на 1000 или 1 на 125 живорожденных (Акаева Ф.Ю., Рамазанова Х.М., Гайдарова АА. и др., 2000; Белозеров Ю.М., 2004; Bitar F.F., Baltaji N., Dbaibo G. et al, 1999; Cloarec S., 1999). Врожденные пороки сердца - наиболее частое врожденное нарушение, являющееся причиной пренатальной и постнатальной заболеваемости и смертности (Gillum R.F., 1994; Gembruch U., 1997; Baum V.C., Bartons D.M., Howard P., 2000; Hui Li, Jim Wei, Ying Mai et al, 2000).
Актуальность проблемы диагностики врожденных пороков сердца подчеркивается рядом сообщений, свидетельствующих о тенденции к увеличению числа врожденных заболеваний и среди них удельного веса пороков сердца (Бураковский В.И., Константинов Б.А., 1970). В России за последние 10 лет число детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличилось более чем в 1,5 раза (Меньшикова Л.И., Сурова О.В., Макарова В.И., 2004). В связи с быстрой технологической революцией эхокардиографии диагностика ВПС значительно улучшилась. Современное эхокардиографическое оборудование обеспечивает высококачественную визуализацию сердечных структур, детальную оценку внутрисердечной гемодинамики, позволяя с высокой точностью неинвазивно диагностировать врожденные пороки сердца у детей (Joshi S.V., Brawn W.J., Мее R.B, 1986).
Поскольку в структуре врожденных пороков сердца, по данным разных авторов (Шахназаров А. Т. 1995; Мутафьян О.А. 2002; Ferreira S.M., Ferreira A.G., de Lourdes Contente Gomes M. et al., 1999), на пороки с обогащением малого круга кровообращения (открытый артериальный проток (ОАП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), и др.) приходится от половины до двух третей всех сердечных аномалий, нами была предпринята попытка изучить эхокардиографические показатели у детей с ОАП, ДМЖП и ДМПП.
Также одной из ведущих причин несоразмерно высокой перинатальной заболеваемости и смертности является задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода (Knutzen V.K., Sher G. 1982; McMillen I.C., Adams M.B., Ross J.T. et al., 2001). В последние годы в структуре перинатальной заболеваемости новорожденных отмечается тенденция к увеличению рождения детей с задержкой внутриутробного развития (Волянюк Е. В., 1997). Сердечно-легочное кровообращение у таких детей является переходным от кровообращения плода к кровообращению взрослого человека (Берман Р.Е., Воган В.К., 1987). Известно, что низкий вес при рождении является предпосылкой заболеваний в будущей жизни, включая заболевания сердечно-сосудистой системы (Jacobs E.G., Leung М.Р., Karlberg J., 2000; La Batide-Alanore A., Tregouet D.A., Jaquet D. et al., 2002; Niewiadomska-Jarosik K., Kowalska-Koprek U., Lipecka-Kidawska E. et al., 2003; Robel-Tillig E., Kniipfer M., Vogtmann C., 2003). А дети с врожденными пороками сердца наиболее часто имеют низкий вес при рождении (Jacobs E.G., Leung М.Р., Karlberg J.P., 2003)
Показателями адаптационных возможностей и основными критериями здоровья служат функциональные параметры отдельных органов и систем (Студеникина М.Я., Халлман Н., 1984). Одной из ведущих систем организма, отвечающей за адаптационно-компенсаторные реакции, является сердечнососудистая система (Кубергер М.Б., 1983; Белоконь Н.А., Кубергер М.Б.,
1987; Белозеров Ю.М., 1997). С началом использования такого неинвазивного метода как допплерэхокардиография, открылись широкие перспективы по изучению изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных с задержкой внутриутробного развития (Агеева М. И, 1991).
В доступной литературе не было найдено данных о течении и проявлениях врожденных пороков сердца у детей с задержкой внутриутробного развития.
Также в связи с неполной укомплектованностью отделений лучевой диагностики современными ультразвуковыми сканерами (без цветового допплеровского картирования), выявление фетальных коммуникаций и септальных дефектов небольшого размера (до 3-4 мм) остается затруднительным.
Цель исследования:
Изучить клинические, рентгено-гемодинамические и эхокардиографические особенности фетальных коммуникаций и «малых» врожденных пороков сердца у детей с задержкой внутриутробного развития для улучшения их ранней диагностики.
Задачи:
Провести сравнительный анализ рентгено-эхокардиографических показателей у детей с задержкой и без задержки внутриутробного развития с фетальными коммуникациями и септальными дефектами.
Разработать эхокардиографические дифференциально-диагностические признаки функционирующего овального окна от вторичного дефекта межпредсердной перегородки.
3. Разработать и внедрить в практику здравоохранения информативные эхокардиографические индексы у детей с открытым артериальным протоком до 3 мм и септальными пороками до 4 мм.
Научная новизна
Впервые выявлены рентгено-эхокардиографические особенности у детей с задержкой внутриутробного развития с открытым артериальным протоком до 3 мм и септальными дефектами до 4 мм на основании ультразвукового исследования с применением импульсно-волнового, непрерывного допплера, цветового допплеровского картирования и рентгенологического исследования.
Разработаны эхокардиографические индексы соотношения размеров камер сердца, экстраполированные к весу детей с ЗВУР и без ЗВУР, позволяющие диагностировать открытый артериальный проток до 3 мм, септальные дефекты до 4 мм и дифференцировать вторичный дефект межпредсердной перегородки от открытого овального окна.
Практическое значение работы
Разработанные нами эхокардиографические индексы являются достоверными косвенными признаками изолированных септальных дефектов до 4 мм, функционирующего артериального протока до 3 мм, способствуют их диагностике на ранних сроках периода новорожденности, а также позволяют дифференцировать функционирующее овальное окно от вторичного дефекта межпредсердной перегородки, что улучшает раннее выявление вышеперечисленных пороков, повышая качество диспансерного наблюдения за новорожденными детьми и своевременной хирургической или эндоваскулярной коррекции порока.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику отделения лучевой диагностики «Детской городской клинической больницы №1» и в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и СР».
Публикации: По материалам исследований опубликовано 7 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту
У новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития при врожденных пороках сердца имеются отличия эхокардиографических показателей в сравнении с детьми без задержки внутриутробного развития.
Открытый артериальный проток характеризуется специальным показателем (ЛП/КДР ЛЖ/вес), позволяющим его диагностировать.
Вторичный дефект межпредсердной перегородки характеризуется специальным показателем (ПЖ/КДР ЛЖ/вес), позволяющим его дифференцировать от открытого овального окна.
Этиология, распространенность и естественное течение врожденных пороков сердца
Врожденные пороки развития, в том числе и пороки сердечно-сосудистой системы, у детей привлекали внимание врачей с глубокой древности (Школьникова М.А., Леонтьева И.В., 1997). Порок сердца - это болезнь, развивающаяся только в одном направлении — в сторону ухудшения (Мешалкин Е.Н., Литасова Е.Е., Власов Ю.А. и др., 1991). В связи с этим ВПС представляют собой одну из наиболее важных проблем современной теоретической и практической медицины (Николаева Т.Н., 1996, Заварушкина Е.Н., 2001).
Данные о популяционной частоте врожденных пороков сердца варьируют в весьма широком диапазоне. Частота врожденных пороков сердца у детей достаточно высока и составляет от 25,6 до 30% от числа всех врожденных пороков развития, занимая 3 место (Белоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991, Глебова Л.А., Шабалдин А.В., Браиловский В.В. и др., 2004; Завадовский К.В., Лишманов Ю.Б., Иванов С. Н. и др., 2005; Верзилина И.И., Агарков Н.М., Чурносов М.И., 2006). Рождаемость детей с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы колеблется от 0,7 до 1,7%, и за последние годы отмечена выраженная тенденция к увеличению их числа (Беспалова Е.Д., Иваницкий А.В., Ильин В.Н., 1995; Stephensen S.S., Sigfusson G., Eiriksson H. et al., 2002). В структуре кардиоваскулярной патологии у детей первого года жизни наибольший удельный вес составляют врожденные пороки сердца -65% (КотлуковаН.П., 2001).
Распространенность врожденных пороков сердца по данным разных авторов (Беспалова Е.Д., 2001; Ступаков И.Н., Самородская И.В., 2003; Cerboni P., Robillard P.Y., Hulsey Т.С. et al., 1993; Bitar F.F., Baltaji N., Dbaibo G. et al., 1999; Bache A., Game E., 2002; Nana A., Laohaprasitiporn D., Soongswang J. et al., 2002) составляет от 4,36 до 11,5 на 1000 живорожденных, при этом у 2-3 из 8 больных клиника порока сердца начинает проявлять себя в течение первого года постнатального онтогенеза (Сапожников В.Г., 1995). Очевидное увеличение среди живорожденных сердечно-сосудистых пороков развития результат, главным образом, своевременного обнаружения незначительных дефектов. За последние 12 лет не отмечается никаких изменений в распространенности более серьезных дефектов после рождения (Wren С, Richmond S., Donaldson L., 2000, Stephensen S.S., Sigfusson G., Eiriksson H. et al., 2002).
При анализе структуры детской инвалидности за последние 2 года было отмечено увеличение удельного веса врожденной патологии до 18%. Ведущей причиной, обусловливающей инвалидность ребенка, также являются врожденные пороки сердца (Зелинская Д.И., 1999; Мутафьян О.А., 2002; Альбицкий В.Ю., Шайхутдинова Л.Н., Никольская Л.А. и др., 2003; Меньшикова Л.И., Сурова О.В., Макарова В.И., 2004).
Вследствие высокой смертности новорожденных и больных детей первого года жизни популяцию больных ВПС отмечает очень низкая продолжительность предстоящей жизни при рождении (Литасова Е.Е., Власов Ю.А., Караськов A.M., 1997). В настоящее время оценка случаев смертности у детей от врожденных пороков развития выявила, что основная причина смертности среди умерших детей всех возрастных групп -врожденные пороки сердца (Бокерия Л.А., Горбачевский СВ., 1996; Альбицкий В.Ю., Шайхутдинова Л.Н., Никольская Л.А. и др., 2003; Verheijen РМ et al, 2001; Begic Н., Tahirovic H.F., Dinarevic S. et al., 2002; Collins-Nakai R.L., 2002). Именно они составляют большую долю в структуре неонатальной смертности (Грабаускене В.В., 1988; Аль-Хатиб М., 2000; Begic Н., Tahirovic H.F., Dinarevic S. et al, 2002; Collins-Nakai R.L., 2002; Meberg A, 2005). Среди детей, рождающихся с врожденными пороками сердца, 14-22% умирают в первую неделю жизни, 19-43% - в течение первого месяца, около 50-90% не доживают до одного года (Банкл Г., 1980; Белоконь Н.А., Подзолков В.П.,1991;Беспалова Е.Д., Иваницкий А.В., Ильин В.Н., 1995;).
В России зарегистрировано около 20000-22000 детей с врожденными пороками сердца, большинство из которых нуждаются в кардиохирургической помощи (Школьникова М.А., Леонтьева И.В.,1997). Хирургической помощью охвачены не более 20% нуждающихся в ней больных (Зиньковский М.Ф., 1997).
За столетний период накоплен практический и научный опыт по клинике, этапам развития сердца в антенатальном периоде и диагностике инвазивными и неинвазивными методами врожденных пороков сердца (Затикян Е.П.,1996). В последние несколько лет, важный прогресс имел место в тактике ведения больных с врожденным пороком сердца. Эти изменения повлияли на диагностику, дооперационное ведение, тактику хирургического лечения и послеоперационное наблюдение, позволяя улучшить результаты лечения детей, страдающих от врожденного порока сердца . (Guia J.M., Bosch V., Castro FJ. et al., 2001; Higgins S.S., Tong E., 2003).
Известно более 90 видов врожденных пороков сердца, а также множество их сочетаний (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г. и др., 2005). Пороки с относительно благоприятным исходом - это открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, нерезко выраженный стеноз легочной артерии. Детская смертность не превышает в данной группе 8-11% (Затикян Е.П.,1996; Ступаков И.Н., Самородская И.В., 2003).
Дефект межпредсердной перегородки
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - врожденный порок сердца, характеризующийся наличием сообщения в перегородке между предсердиями, через который происходит сброс крови. Первое упоминание о пороке встречается в работах Галена. Анатомическая характеристика ДМПП разнообразна и заключается не только в величине и количестве отверстий, но и в их локализации. Во всех классификациях предусматривается с точки зрения эмбриогенеза выделение двух групп дефектов: 1) дефектов, формирующихся в начальном периоде развития межпредсердной перегородки - это собственно дефекты перегородки и 2) более поздних эмбриогенетических аномалий в виде ООО (Королев Б.А., Дынник И.Б., 1968) По эмбриологическому происхождению они делятся на три группы: первичные, вторичные дефекты и единственное предсердие (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989).
Данные о частоте порока различны. Авторов объединяет мнение, что это один из наиболее частых врожденных пороков сердца и является вторым из наиболее часто встречающих врожденных пороков сердца (Radzik D., 1993; Saxena A, Divekar A., Soni N.R., 2005). Процент колеблется от 7,8% до 18%. Нарушение развития межпредсердной перегородки лежит в основе формирования порока. По данным Г. Банкла (1980), может быть повторение порока в одной семье в ряде поколений, что не исключает наследственный характер заболевания. По данным зарубежных авторов имеется высокая распространенность предсердных коммуникаций в течение первых 3 месяцев жизни (Hansen L.K., Oxhoj Н., 1997).
Порок обнаруживается в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Белоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991). Корреляция между тяжестью состояния ребенка и величиной дефекта в раннем возрасте существует не всегда.
Вторичный ДМПП имеет благоприятное естественное течение в первые две-три декады жизни. Малые дефекты (до 4-5 мм) очень часто уменьшаются в размере или полностью закрываются в последующем. Большие дефекты могут оставаться большими или в дальнейшем увеличиваться в значительной части случаев (Saxena A, Divekar A., Soni N.R., 2005). Спонтанное закрытие дефекта происходит, как правило, в первые 5 лет жизни в результате относительного уменьшения размеров дефекта с возрастом на фоне увеличения сердца (возникает сначала функциональное, а затем анатомическое его закрытие), возможно также закрытие благодаря образованию аневризмы перегородки (Белоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991; ЗатикянЕ.П.,1996).
Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу встречается при вторичном дефекте межпредсердной перегородки нечасто, в основном у детей раннего возраста и после 20-30 лет. При длительном существовании порока возможно возникновение мерцательной аритмии (Белоконь Н.А., Подзолков В.П.,1991). Основным признаком нарушения гемодинамики при ДМПП является сброс артериальной крови из левого предсердия в правое. Величина и объем шунта зависят от многих факторов, но определяющим является анатомо-функциональное различие правых и левых камер сердца. У новорожденного толщина стенок обоих желудочков и их эластическая растяжимость практически одинаковы, и поэтому, несмотря на значительную величину дефекта, сброс крови у них бывает небольшим. Уменьшение объема сброса наступает и при нарушении эластичности желудочка и вследствие гипертрофии миокарда и повышения диастолического давления в нем.
Основную роль в компенсации нарушения кровообращения при дефекте межпредсердной перегородки выполняет правый желудочек (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989).
Электрокардиографическая картина у младенцев не информативна, поскольку характерная при данном пороке сердца гипертрофия миокарда правого желудочка у них наблюдается в норме (Затикян Е.П., 1996). Изменения электрокардиограммы (ЭКГ) при вторичных ДМПП отражают перегрузку правых отделов сердца и характеризуются значительным постоянством. Наиболее типичными изменениями ЭКГ при вторичном дефекте межпредсердной перегородки следует считать отклонение электрической оси сердца вправо, признаки перегрузки правого желудочка, неполной блокады правой ножки пучка Гиса (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Белоконь Н.А., Подзолков В.П.,1991; Затикян Е.П.,1996; Аль-Хатиб М., 2000).
Легочный рисунок и размеры сердца на рентгенограмме определяются величиной сброса через дефект и состоянием сосудов малого круга кровообращения. В большинстве случаев признаки легочной гипертензии отсутствуют или выражены умеренно в виде расширенных долевых, сегментарных и даже периферических артерий; это сочетается с небольшими размерами сердца (Белоконь Н.А., Подзолков В.П.,1991).
Наиболее достоверную диагностическую информацию можно получить с помощью эхокардиографии (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Затикян Е.П.,1996). При исследовании сердца в продольном и поперечном сечениях улавливается перерыв эхосигнала, благодаря чему на эхокардиограмме визуализируются положение и размер ДМПП.
Единственным эффективным методом лечения является операция пластики или ушивания дефекта. Однако это не означает, что всем больным с
ДМПП показана операция. Операция не показана больным с нулевой степенью легочной гипертензии, так как клинические проявления порока у них минимальны и больные длительное время остаются трудоспособными. (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989).
Характеристика эхокардиографических показателей при открытом артериальном протоке
Для выявления особенностей эхокардиографических показателей у детей с функционирующим артериальным протоком до 3 мм в диаметре было обследовано 55 детей периода новорожденности: 19 девочек, 36 мальчиков. Из них 25 детей с задержкой и 30 детей без задержки внутриутробного развития. В динамике обследовано 26 детей (9 детей с задержкой внутриутробного развития и 17 детей без задержки внутриутробного развития).
Поскольку гемодинамические нарушения при функционирующем артериальном протоке обусловливают расширение преимущественно левых отделов сердца, нами была предпринята разработка и исследование такого показателя, как отношение размера левого предсердия к конечно-диастолическому размеру левого желудочка (ЛП/КДР), а также его отношение к весу и площади поверхности тела ЛП/КДР/вес, ЛП/КДР/ППТ.
Таким образом, анализ эхокардиографических показателей у детей с открытым артериальным протоком не выявил половых различий средних значений показателей у детей в группах с задержкой и без задержки внутриутробного развития.
При сравнении эхокардиографических показателей у детей с задержкой и детей без задержки внутриутробного развития достоверная разница средних величин показателей выявлена в размерах аорты, конечно-диастолическом размере левого желудочка, ударного и минутного объема - у детей с задержкой внутриутробного развития средние значения этих показателей были достоверно ниже.
Выявлены достоверные различия индекса ЛП/КДР/вес у детей с задержкой внутриутробного развития по сравнению с детьми без ЗВУР, причем у детей с ЗВУР величина его была больше. Те же закономерности выявлены и при сравнении этого индекса в группах мальчиков с ЗВУР и без ЗВУР и группах девочек с ЗВУР и без ЗВУР.
Поскольку выявлена достоверная разница индекса ЛП/КДР/вес у детей контрольной группы по сравнению с детьми, имеющими открытый артериальный проток, разработанный эхокардиографический индекс ЛП/КДР/вес которых находится в диапазоне от 0,28 до 0,32 является достоверным косвенным признаком функционирующего артериального протока у детей с ЗВУР (р 0,05). Однако данный индекс не позволяет дифференцировать фетальную коммуникацию от врожденного порока сердца.
Приводим несколько наблюдений, подтверждающих информативность разработанных эхокардиографических индексов, №1. В отделение патологии новорожденных поступила новорожденная Н. на 5 день жизни с диагнозом: Конъюгационная желтуха. ППЦНС в форме мышечной гипотонии. ЗВУР по гипотрофическому типу. Недоношенность 1 степени.
Ребенок от 4 беременности на фоне анемии, 3 родов. Родилась на сроке 36 недель. Вес при рождении 2450 грамм, на 7-8 баллов по шкале Апгар.
При поступлении Состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики, билирубиновой интоксикации, кардиореспираторного синдрома, недоношенности. Кожные покровы мраморные, периферический цианоз. Тоны сердца приглушены, склонность к брадикардии, систоло-диастолический шум.
Данные обследований:
ЭКГ: Ритм синусовый, брадикардия. ЧСС - 150 уд./мин. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Признаки систолической перегрузки правого желудочка. Признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Рентгенография грудной клетки: Легочный рисунок значительно обогащен, дистелектаз. Плевральных осложнений нет. Тень средостения расположена обычно. КТИ=59%.
Эхокардиография (рис. 3): Функционирующий артериальный проток. Дополнительная хорда левого желудочка. Открытое овальное окно. ЧСС=124 уд./мин. Ао= 9,4 мм, ЛП= 13,5 мм, Ао/ЛП= 1,4, КДР= 18,3 мм, КСР= 10,1 мм, МЖП= 3,4 мм, ПЖ= 7,7 мм, EF= 79%, FS= 45%, СО= 0,91 л/мин., SV= 8 мл, вес при осмотре - 2380 г. Индексы: ЛП/КДР = 0,74, ЛП/КДР/вес = 0,31. №2. В отделение патологии новорожденных поступил новорожденный П. на 4 день жизни с диагнозом: Конъюгационная желтуха. Перинатальная патология центральной нервной системы в форме ВЖК П. ЗВУР по типу гипотрофии. Недоношенность 1 степени. ВПС?
Ребенок от 1 беременности на фоне анемии, хламидиоза, гестоза, 1 родов. Родился на сроке 34-35 недель. Вес при рождении 2170 грамм, на 7-8 баллов по шкале Апгар. При поступлении: состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики, билирубиновой интоксикации, недоношенности. Кожные покровы - периферический цианоз. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке.
Данные обследований: ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС=150 уд./мин. Электрическая ось сердца -нормальное положение.
Рентгенография грудной клетки: Легочный рисунок усилен за счет сосудисто-интерстициального компонента. Плевральных осложнений нет. Тень средостения расположена обычно. КТИ=58%.
Характеристика эхокардиографических показателей при дефекте межжелудочковой перегородки
По данным И.В. Кудрис (2002) имеется коррелятивная связь конечно-диастолического размера левого желудочка от пола. По нашим данным при сравнении эхокардиографических показателей у детей с открытым артериальным протоком не было выявлено достоверных половых различий в отношении размеров камер сердца, показателей функции сердца и разработанных индексов у детей в группе с задержкой внутриутробного развития. В группе детей без задержки внутриутробного развития достоверные половые различия выявлены только в отношении ударного объема - у девочек величина ударного объема крови достоверно ниже, чем у мальчиков. Таким образом, можно предположить, что наличие у детей функционирующего артериального протока нивелирует половые различия конечно-диастолического размера левого желудочка в периоде новорожденности.
У детей с задержкой внутриутробного развития при ОАП до 3 мм размеры аорты, конечно-диастолический размер левого желудочка, минутный и ударный объем крови достоверно меньше, чем у детей без задержки внутриутробного развития (р 0,05). Индексы соотношения ЛП/КДР/вес и ЛП/КДР/ППТ достоверно больше у детей с задержкой внутриутробного развития (р 0,05). Те же закономерности выявлены и при сравнении эхокардиографических показателей и разработанных индексов в группе мальчиков с задержкой и без задержки внутриутробного развития (р 0,05). В группе девочек с ОАП средний размер правого желудочка достоверно меньше у девочек с ЗВУР, а разработанные индексы (ЛП/КДР/вес и ЛП/КДР/ППТ) достоверно больше у девочек с ЗВУР (р 0,05).
Полученные достоверные различия эхокардиографических показателей при ОАП у детей с задержкой внутриутробного развития в сравнении с детьми без задержки внутриутробного развития соответствуют различиям, выявленным Н.И. Кулаковой (2000) при сравнении эхокардиографических показателей у детей с ЗВУР и без ЗВУР без пороков сердца.
Следует отметить, что по данным И.В. Кудрис (2002) для детей с весом 2001-2500 г средняя величина КДР левого желудочка 15,8 и 15,9 мм, а при весе 3001 - 3500 г- 17,3 и 17,7 мм (у девочек и мальчиков соответственно). В нашей работе при ОАП у детей с ЗВУР при среднем весе 2371 г - КДР левого желудочка равен 18 мм, а у детей без ЗВУР при среднем весе 3308 г - КДР левого желудочка равен 19 мм (табл. 6). Таким образом, можно сказать, что при функционирующем артериальном протоке отмечается увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка как у детей с ЗВУР, так и у детей без ЗВУР.
С другой стороны, по данным Н.И. Кулаковой у доношенных детей с ЗВУР в сравнении с доношенными без ЗВУР отмечались достоверно более низкие размеры конечно-диастолического размера левого желудочка- 16,3 и 18 мм соответственно. Те же самые закономерности она отмечает и у недоношенных детей с ЗВУР в сравнении с недоношенными без ЗВУР. По нашим же данным (табл. 6) эти различия менее существенные - 18 мм и 19 мм соответственно у детей с ЗВУР и без ЗВУР — но достоверные (р 0,05). Это также подтверждает увеличение средних размеров КДР левого желудочка как у детей с ЗВУР, так и у детей без ЗВУР, что говорит о тенденции к увеличению размера левого желудочка при открытом артериальном протоке, причем у детей с ЗВУР она более выражена.
Статистические расчеты показали, что имеются достоверные различия исследуемого индекса соотношения левых камер сердца (левого предсердия к конечно-диастол ическому размеру левого желудочка) экстраполированного к весу тела ребенка - его средняя величина была достоверно больше у детей с задержкой внутриутробного развития. Внутригрупповой анализ данного показателя (в группе детей с задержкой и группе детей без задержки внутриутробного развития) не выявил достоверных половых различий.
Сравнительный анализ индекс а соотношения ЛП/КДР/вес у детей с функционирующим артериальным протоком и детей контрольной группы без ОАП выявил достоверно большие их значения у детей с ОАП (р 0,05).
Таким образом, индекс соотношения ЛП/КДР/вес при его величине от 0,28 до 0,32 является достоверным косвенным признаком изолированного открытого артериального протока до 3 мм у новорожденных с ЗВУР (р 0,05), что позволяет его диагностировать на ранних сроках. Однако данный показатель не позволяет дифференцировать ОАП-фетальную коммуникацию от ОАП-врожденного порока сердца у новорожденных детей.
При исследовании 9 детей с задержкой внутриутробного развития в динамике выявили, что после первого года жизни артериальный проток функционировал в 56% случаев (5 детей). Из 17 детей без задержки внутриутробного развития после 1 года жизни артериальный проток функционировал в 53% случаев (9 детей). Следовательно, задержка внутриутробного развития практически не влияет на сроки закрытия артериального протока, однако имеется тенденция к увеличению сроков закрытия артериального протока у детей с ЗВУР.
![Значение региональных нормативов ультразвуковой фетометрии в совершенствовании пренатальной диагностики задержки внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4254/183518.png "Значение региональных нормативов ультразвуковой фетометрии в совершенствовании пренатальной диагностики задержки внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Михеева Наталья Григорьевна")
