Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Значение ультразвуковой фетометрии в диагностике задержки внутриутробного развития плода (обзор литературы) 9
1.1. Фетометрия как обязательный компонент ультразвукового исследования в акушерстве 9
1.2. Эффективность параметров ультразвуковой фетометрии в диагностике внутриутробной задержки развития плода 16
Глава 2. Общая клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования 27
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных беременных 27
2.2. Методы исследования 30
Глава 3. Разработка региональных нормативов ультразвуковой фетометрии 41
3.1. Бипариетальный размер 42
3.2. Лобно-затылочный размер 43
3.3. Средний диаметр живота 45
3.4. Окружность головы и живота 47
3.5. Длина бедренной кости 49
3.6. Соотношения бипариетального и лобно-затылочного размеров, окружности головы и длины бедренной кости к окружности живота 52
Глава 4. Эффективность применения региональных нормативов ультразвуковой фетометрии для диагностики задержки внутриутробного развития плода 56
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 65
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы 82
- Фетометрия как обязательный компонент ультразвукового исследования в акушерстве
- Методы исследования
- Длина бедренной кости
- Эффективность применения региональных нормативов ультразвуковой фетометрии для диагностики задержки внутриутробного развития плода
Фетометрия как обязательный компонент ультразвукового исследования в акушерстве
Фетометрия (измерение различных анатомических структур плода) является обязательным компонентом эхографии в акушерстве. При этом минимальный объем фетометрии при скрининговом исследовании вклю чает определение бипариетального размера (БПР) головки, длины бедренной кости (ДБ) и среднего диаметра и/или окружности живота (СДЖ/ОЖ) плода. При обнаружении несоответствия одного или нескольких основных параметров менструальному сроку беременности или между собой необходимо проведение расширенной фетометрии. Оптимальный объем расширенной фетометрии включает определение лобно-затылочного размера (ЛЗР), окружности головки (ОГ), длины трубчатых костей [21, 32]. Важное место придается вычислению относительных фе-тометрических показателей: ЛЗР/БПР, БПР/ДБ, ОГ/ОЖ и ДБ/ОЖ.
После 22-23 недель беременности, на основании проведенных измерений с помощью формул или номограмм, обязательно рекомендуется вычисление предполагаемого веса плода и процентиль, которому соответствует этот показатель [1,97].
Бипариетальный размер головки плода - один из наиболее часто используемых фетометрических параметров. Измерение БПР производят при поперечном сканировании головки плода. Рекомендуется добиваться четкой визуализации М-эхо на одинаковом расстоянии от внутренних поверхностей теменных костей, а также полости прозрачной перегородки и четверохолмия. Большинство авторов при составлении номограмм БПР измерение осуществляли от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура. Эти же границы измерений приняты в отечественной практике [12, 19, 21, 23, 30, 32, 66, 92]. В то же время R. Snijders и К. Nicolaides [96] при разработке нормативов бипариетального и лобно-затылочного размеров проводили измерения головки плода по наружным контурам кости.
При использовании нормативов БПР в качестве критерия роста плода, если они не соответствуют данному сроку беременности, то проводится измерение лобно-затылочного размера с вычислением отношения БПР/ЛЗР и окружности головки. Это позволяет исключить влияние на численные значения БПР формы головки (долихоцефалия, брахицефалия) [2,21,28,32,51,85,95].
Лобно-затылочный размер головки плода определяют на том же срезе, что и бипариетальный, между серединами контуров лобной и затылочной костей. В то же время, R. Snijders и К. Nicolaides [96] при разработке собственных нормативов производили измерения по наружным контурам этих костей. Цефалический индекс (БПР/ЛЗРх100%) в норме, по данным разных авторов, составляет 71-87% [21, 32], 75 - 85% [28], 74-83% [1], 75-90% [96].
Для определения окружности головы плода предлагается несколько методов: 1) ручное обведение электронным маркером контуров головки; 2) применение программ аппарата (метод эллипса); 3) вычисление из значений БПР и ЛЗР. При применении первых двух методов измерение проводят на том же уровне, что и БПР. Недостатком этих методов является техническая трудность выполнения при больших сроках беременности. Чаще для определения окружности головки плода применяются формулы: ОГ = 3,14 х (БПР+ЛЗР)/2 [1, 21, 32, 96] и ОГ= 1,62 х (БПР+ЛЗР) [28, 53]. Параметры окружности практически не зависят от формы головки, но значения этого показателя значительно варьируют и имеют широкий диапазон нормативных значений.
Следующим параметром обязательной фетометрии являются размеры живота - его средний диаметр (СДЖ) и/или окружность (ОЖ). Оптимальной плоскостью для измерения среднего диаметра живота считают такое поперечное сечение туловища плода, при котором четко визуализируется желудок и пупочная вена в виде овального или округлого образования, расположенного в среднем на 1/3 диаметра от передней брюшной стенки плода [1,1-3,21, 32].
R. Snijders и К. Nicolaides [96] в своей работе использовали поперечное сечение на уровне желудка и бифуркации портальной вены на правую и левую ветви. При этом проводят измерения взаимно перпендикулярно переднезаднего (ПЗ) и поперечного (П) размеров по наружным контурам брюшной полости.
Окружность живота плода можно вычислять по формуле 3,14 ж (ПЗ+П)/2 [21, 32, 96]. Возможно, для измерения ОЖ, и использование электронного маркера, но при этом часто отмечаются технические трудности.
Важным параметром фетометрии является длина бедренной кости плода (ДБ). В большинстве работ за длину бедренной кости плода принимают максимальный продольные размер ее калышфицированного диафи-за [1,14, 21, 23, 32, 59, 73, 84, 99]. R. Snijders [96] приводит номограммы длина бедренной кости при измерении от большого вертела до бокового мыщелка. По данным литературы, наименьшая ошибка измерения длина бедренной кости отмечается при горизонтальном расположении бедренной кости, средней удаленности от датчика, использовании невысокой мощности прибора и при применении линейных и конвексных датчиков. Возможность легкого исследования, высокая корреляция со сроком беременности считают достоинствами измерения длины бедренной кости [21, 32].
Ценными дополнительными параметрами для оценки развития плода являются отношение окружности головки к окружности эктвота (ОГ/ОЖ) и длины бедренной кости к окружности живота (ДБ/ОЖ). Эти отношения имеют важное клиническое значение для оценки развития плода при не уточненных сроках беременности, для дифференциальной диагностики форм задержки внутриутробного развития плода [2, 21, 32, 50, 52].
Нормативов ОГ/ОЖ в доступной нам отечественной литературе найти не удалось. По данным зарубежных исследователей, эти данные равны 0,88-1,25 [2], 0,88-1,28 [96], 0,89-1,24 [67]. Преимуществом ДБ/ОЖ, в отличие от ОГ/ОЖ, считают то, что это отношение практически не меняется, начиная с 22-24 недель беременности, и в норме составляет, по разным авторам, 0,22 ± 0,2 (М ±2о) [21, 25, 32], 0,20 - 0,22 [1]. А.Н. Стрижаков и соавт. [32] считают, что в норме этот индекс не превышает 0,24.
В современной литературе, посвященной ультразвуковой диагностике в акушерстве, существует колоссальное множество нормативов фе-тометрических показателей, разработанных как отечественными, так и зарубежными авторами для своих популяций [14, 32, 36, 40, 41, 66, 85, 92, 96]. Следует подчеркнуть, что большинство предложенных нормативных показателей фетометрии сопоставимы между собой и имеют минимальные различия до третьего триместра беременности. Исключение составляют нормативы фетометрии, разработанные японскими исследователями для своей популяции. Именно в третьем триместре беременности проявляются индивидуальные особенности развития плода. В более ранние сроки развитие плода достаточно жестко запрограммировано [58]. Однако, сравнительное изучение нормативов бипариетального размера головки плода, недавно проведенное М.В. Медведевым [36], показало наличие популяционных различий уже во втором триместре беременности (таблица 1).
В нашей стране наибольшей популярностью пользуются номограммы, разработанные под руководством В.Н. Демидова [14]. Они используются в большинстве регионов России. Из нормативных показателей, разработанных зарубежными исследователями, наиболее широкое распространение получили нормативы F. Hadlock и соавт. [66]. Это обусловлено тем, что данные этих авторов наиболее часто включаются в акушерские программы ультразвуковых аппаратов.
Методы исследования
Всего для решения поставленных задач было проведено 2151 ультразвуковое исследование у 1005 беременных. Из них для разработки региональных параметров ультразвуковой фетометрии было проведено 1956 исследований у 832 женщин (у 540 женщин двухкратно и у 292 - трехкратно/ Для каждого 7-дневного интервала использовались данные, полученные у 32 женщин.
Для оценки эффективности диагностики задержки внутриутробного развития плода у 173 беременных было проведено 195 ультразвуковых исследований (у 22 женщин были повторные исследования).
При этом большинство исследований - 186 (95,4%) - было проведено в третьем триместре беременности, а 9 (4,6%) - во втором триместре.
Ультразвуковое исследование проводилось на приборе Алока SSD-630 (Япония), оснащенного датчиком частотой 3,5 МГц. При ультразвуковом исследовании применялись стандартные срезы и ориентиры для измерений, принятые в отечественной практике [21, 32].
Статистическая обработка материала и построение графиков было проведено с помощью табличного процессора «Exel» версия 7 для Windows 98 и программы "Биостат".
Определение размеров головы плода (бипариетальный и лобно-затылочный размеры) проводилось при поперечном сканировании головы на уровне четкой визуализации М-эхо на одинаковом расстоянии от теменных костей, при получении изображения полости прозрачной перегородки и четверохолмия. Измерение бипариетального размера проводилось перпендикулярно М-эхо между наиболее удаленными точками внутреннего контура нижней кости и наружного контура верхней (рис. 1).
Измерение лобно-затылочного размера проводилось на этом же срезе между наиболее удаленными точками середины контуров лобной и затылочной костей черепа.
Определение среднего диаметра живота плода проводилось при поперечном сканировании его брюшной полости на уровне пупочной вены, которая визуализировалась в виде овального образования, расположенного примерно на 1/3 диаметра от передней брюшной стенки (рис. 2). Рис. 2. Поперечный срез брюшной полости плода на уровне пупочной вены (стрелкой отмечена пупочная вена).
Средний диаметр живота определяется как среднеарифметическое суммы переднезаднего и поперечного размеров живота. Измерение этих размеров проводилось взаимно перпендикулярно от наружных контуров брюшной полости.
За длину бедренной кости принимался максимальный продольный размер ее кальцифицированного диафиза при горизонтальном изображении бедренной кости на экране (рис. 3).
В каждом случае измерений при эхографии отдельных параметров рассчитывались относительные фетометрические показатели: отношение бипариетального и лобно-затылочного размеров (БПР/ЛЗР), окружности головы и длины бедренной кости к окружности живота (ОГ/ОЖ, ДБ/ОЖ). Рис. 3. Эхографическое изображение и измерение длины бедренной кости плода.
По результатам измерений, полученных при эхографии, для каждого 7-дневного интервала у 32 пациенток, по каждому из основных фетомет-рических параметров (бипариетальный и лобно-затылочный размеры головы, средний диаметр живота, длина бедренной кости) были созданы базы данных.
По этим данным рассчитывались ME (медиана - значение, занимающее срединное положение в ряду данных или значение 50 проценти-ля), стандартное отклонение, 5 и 95 процентили для каждого 7-дневного интервала. Для каждого биометрического параметра (зависимая варианта) применялся статистический метод определения их зависимости от геста-ционного возраста плода (независимая варианта) при регрессионном анализе с проверкой линейной, квадратичной и кубической моделей сглаживания.
Функция «Линейн» табличного процессора «Exel» методом математической обработки, используя регрессионный анализ, вычисляет линию, которая наилучшим образом аппроксимирует (сглаживает) полученные непосредственно при ультразвуковом исследовании данные параметров фетометрии. В последующем по формуле регрессионного анализа определяется массив, который описывает полученную кривую.
В качестве окончательного варианта выбиралась та модель сглаживания, которая наилучшим образом подходила к исходным параметрам фетометрии, полученных при эхографии, т.е. модель с наиболее высоким коэффициентом корреляции.
В данном исследовании при разработке всех основных ультразвуковых фетометрических параметров наиболее подходящие результаты были получены при применении кубической модели.
Определение окружности головы и живота плода проводилось на основе полученных размеров головки и живота плода по формуле [3,14х(А+В) / 2], где А и В (при расчете окружности головы) соответственно бипариетальный и лобно-затылочный размеры, а при расчете окружности живота отношение (А+В)/2 соответствует среднему диаметру живота [1, 20,93].
Диагностика задержки внутриутробного развития плода основывалась на сопоставлении численных значений фетометрических показателей, полученных при ультразвуковом исследовании, с разработанными ре тональными нормативными показателями для данного срока беременности.
При ультразвуковом исследовании во всех случаях проводилась оценка бипариетального размера головки плода, длины бедренной кости, среднего диаметра и окружности живота, соотношения длины бедренной кости к окружности живота. При необходимости (в случаях несоответствия бипариетального размера сроку гестации) дополнительно измеряли лобно-затылочный размер, рассчитывали цефалический индекс, окружность головки плода, а также соотношение окружности головки к окружности живота.
В исследовании выделены две общепринятые формы задержки внутриутробного развития плода - симметричная и асимметричная формы.
К эхографическим критериям симметричной формы задержки внутриутробного развития плода относили пропорциональное отставание (менее 5-го процентиля) всех основных фетометрических параметров (би-париетальный размер и окружность головы, окружность живота, длина бедренной кости). При этом отношения длины бедра и окружности головы к окружности живота находились в пределах нормы.
Признаками асимметричной формы задержки внутриутробного развития при ультразвуковом исследовании считали преимущественное отставание размеров паренхиматозных органов, что выражается уменьшением окружности живота менее 5-го процентиля для соответствующего срока беременности. Численные значения размеров головы и длины бедренной кости плода чаще всего находились в пределах нормативных значений (5 - 95 процентний). При этой форме в большинстве случаев отмечалось превышение численных значений отношения длины бедра и окружности головы к окружности живота. Смешанную форму задержки внутриутробного развития плода считали одним из вариантов асимметричной формы. При этой форме имеет место отставание всех размеров от должных значений для данного срока беременности, но в отличие от симметричной формы отставание размеров живота было более выражено, что выражалось в увеличении отношения длины бедра и окружности головы к окружности живота.
Длина бедренной кости
Данные длины бедренной кости плода, соответствующие уровням 5-го, 50-го и 95-го процентиля, выведенные из полученных в результате эхографии измерений для каждого 7-дневного интервала, приведены в виде штрихов на рисунке 7. На этом же рисунке показаны степенные тренды, уравнения регрессии, по которым вычислены данные, описывающие эти кривые и коэффициенты корреляции. Аргументом X в уравнении является срок беременности. 70 у=-0,0022x3 +0,14x2 -0,34х-2,05 R2=0,99
В таблице 12 отображены окончательные нормативные показатели длины бедренной кости плода, полученные по уравнениям регрессионных кривых (кубичг .лая модель).
Эффективность применения региональных нормативов ультразвуковой фетометрии для диагностики задержки внутриутробного развития плода
Анализ результатов проведенных 195 ультразвуковых исследований у 173 пациенток в сроки от 26 до 42 недель беременности показал, что пренатально диагноз задержки внутриутробного развития плода выставлен в 85,6% (167/195) случаев. При этом в 85% (142/167) исследованиях была установлена асимметричная форма задержки развития плода, а в 15% (25/167) - симметричная форма. Результаты ультразвуковой прена-тальной диагностики формы и степени тяжести задержки развития представлены в таблице 14.
Ретроспективный анализ случаев ультразвуковой диагностики задержки внутриутробного развития плода показал, что совпадение прена тального диагноза с диагнозом, установленным в неонатальном периоде, отмечено в 74,3% (145/195) случаев (истинно положительный результат).
В 11,3% (22/195) случаях, когда при ультразвуковом исследовании при беременности был выставлен диагноз задержки внутриутробного развития плода, новорожденные не имели признаков отставания (ложнопо-ложительный результат).
В 14,4% (28/195) наблюдениях проведенное исследование не выявило нарушения развития у плодов, имевших массу при рождении менее уровня 5-го процентиля для соответствующего срока беременности (лож-ноотрицательный результат).
Совпадение установленной пренатально формы задержки внутриутробного развития плода с формой задержки развития у новорожденного в группе с истинно положительным результатом отмечено в 78,6% (114/145) случаев.
Из 167 случаев установления асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода при ультразвуковом исследовании в 79,6% (133/167) отмечено совпадение пренатального и постнатального диагноза. В 14,4% (24/167) наблюдений установлен ложноотрицательный результат ультразвукового исследования, а в 6,0% (10/167) - ложноположительный.
При ультразвуковой диагностике симметричной формы число истинно положительных случаев составило 80% (20/25), ложноотрицатель-ных - 8% (2/25) и ложноположительных - 12% (3/25).
Степень выраженности задержки внутриутробного развития плода установлена правильно при ультразвуковом исследовании только в 59,3% (86/145) случаев. Ошибка, превышающая одну степень, отмечена в 8,2% (16/145) наблюдениях и две степени - в 1% (2/145) случаев.
В настоящем исследовании для оценки роста и физического развития плода применялись разработанные региональные нормативы ультра звуковой фетометрии (бипариетальный размер и окружность головы, длина бедренной кости, окружность живота, отношение окружности головы и длины бедренной кости к окружности живота плода). Нами проведен анализ диагностической ценности как отдельных фетометрических параметров, так и их комплексного применения.
Анализ эффективности применения отдельных региональных параметров ультразвуковой фетометрии в диагностике задержки внутриутробного развития плода представлен в таблице 15.
В ходе анализа численных значений би париетально го размера головы плода, было установлено, что при задержке внутриутробного развития только в 33,3% (65/195) случаев показатели этого параметра были менее уровня 5-го процентиля нормативных значений. При этом число истинно положительных результатов составило только 32,3% (63/195), лож-ноположительных - 1,0% (2/195), истинно отрицательных - 10,3% (20/195) и ложноотрицательных - 56,4% (110/195). Соответственно чувствительность составила только 36,4%, тогда как специфичность - 90,9%.
Поскольку асимметричная форма не предполагает обязательное уменьшение бипариетельного размера головы плода, нами была проведена оценка зффеїстивности применения этого параметра при эхографии у плодов, родившихся только с симметричной формой задержки развития. При этом отмечен несколько больший уровень чувствительности метода -40,9%, но различия статистически не были значимыми (Р 0,05).
При ультразвуковой фетометрии в 21,5% (42/195) случаев несоответствия бипариетального размера сроку беременности и/или аномальных данных соотношения цефалического индекса проводилось определение окружности головы. Отмечено, что в 21,4% (9/42) случаев уменьшенные параметры окружности головы совпали с рождением ребенка с задержкой развития (истинно положительный результат). В 69% (29/42) исследованиях измерения дали ложноотрицательные, в 7,1% (3/42) - истинно отрицательные и в 2,4% (1/42) -ложноположительные результаты.
Чувствительность теста составила 23,7%, специфичность - 75%. В то же время чувствительность оценки окружное! л головы плода в отношении рождения ребенка с симметричной формой задержки внутриутробного развития составила 80%, тогда как асимметричной - только 18,2%. Различие чувствительности метода в зависимости от формы задержки внутриутробного развития плода было статистически значимым (Р 0,01).
Обобщенная оценка результатов обоих размеров головы плода для установления диагноза задержки внутриутробного развития выявили чувствительность и специфичность соответственно 34,1% и 88,5%.
При оценке длины бедренной кости плода в диагностике задержки внутриутробного развития было установлено, что чувствительность и специфичность метода составили соответственно 34,1% и 95,5%. Данные чувствительности пренатальной ультразвуковой диагностики на основании измерения длины бедренной кости существенно отличались в зависимости от формы задержки развития при рождении. Так, при асимметричной форме задержки развития чувствительность метода составила 31,1%, а при симметричной форме - 54,5% (Р 0,05).
Измерение размеров живота плода (средний диаметр и/или окружность живота) в качестве критерия диагностики задержки внутриутробного развития плода показало, что число истинно положительных результатов было отмечено в 73,8% (144/195) случаев, ложноотрицательных - в 14,9% (29/195) и ложноположительных - в 11,3% (22/195) наблюдений.
Все 22 случая ложноположительной дородовой ультразвуковой диагностики задержки внутриутробного развития у детей с нормальной массой при рождении были поставлены на основании получения численных значений размеров живота плода, находящихся ниже уровня 5-го процен-тиля.
Число истинно отрицательных результатов равных «0» обусловлено тем, что в исследование не включались случаи «нормальные значений окружности живота плода - нормальная масса при рождении».
При использовании окружности живота плода в качестве критерия задержки внутриутробного развития чувствительность ультразвуковой диагностики оказалась равной 83,2%, причем примерно одинаковой для обеих форм: - 90,1% для симметричной и 80,5% для асимметричной (Р 0,05).
Специфичность метода была одинаковой для обеих форм задержки внутриутробного развития и составила 89%.
Для оценки отношений длины бедра к окружности живота и окружности головы к окружности живота для диагностики задержки внутриутробного развития плода нами были проанализированы варианты совпадения и несовпадения диагноза после рождения с результатами пре натального исследования (таблица 16).
![Значение региональных нормативов ультразвуковой фетометрии в совершенствовании пренатальной диагностики задержки внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4254/183518.png "Значение региональных нормативов ультразвуковой фетометрии в совершенствовании пренатальной диагностики задержки внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Михеева Наталья Григорьевна")
