Введение к работе
Актуальность темы
Врожденные пороки развития (ВПР) плода занимают одно из ведущих мест в структуре перинатальной смертности в России, составляя по различным данным от 5 до 11% (Журченко Л.О., Тамазян Г.В., 2010). Кроме того, доля ВПР в структуре младенческой смертности достигает 35–40% (Демикова В.П., Лапина А.С., 2003). Точная и своевременная диагностика ВПР определяет оценку перспектив беременности, выбор тактики ее ведения, уточнение сроков и способа родоразрешения, а также послеродовых диагностических и лечебных мероприятий (Волков А.Е., 2009; Levine D., 2006; Воеводин К.В., 2001).
«Золотым стандартом» инструментальной диагностики в акушерстве на сегодняшний день является ультразвуковое исследование (УЗИ), сочетающее относительно высокую диагностическую точность с широкой доступностью, отсутствием противопоказаний, неинвазивностью, возможностью проведения динамического мониторинга состояния плода. Несмотря на это, существует ряд четко сформулированных ограничений метода (выраженное ожирение беременной, наличие рубцовых изменений передней брюшной стенки, спаечный процесс в области сканирования, маловодие, «неудобное» положение плода во время исследования, редкая патология плода и др.), что определяет необходимость поиска новых высокоинформативных направлений уточняющей диагностики (Glenn O.A., 2006; Медведев М.В., 2002).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из современных перспективных методов лучевой диагностики, обеспечивающим высокий относительный мягкотканный контраст, возможность мультипланарных реконструкций и, как следствие, высокую точность диагностики заболеваний внутренних органов. Кроме того, важнейшим преимуществом МРТ является отсутствие ионизирующего излучения и связанных с ним эффектов канцеро- и мутогенеза, что определяет безопасность применения методики у беременных (Prayer D., 2006; Levine D., 2004; Whitby E., 2004).
До последнего времени применение МРТ в акушерстве ограничивалось длительностью получения изображений, сопровождавшейся появлением выраженных артефактов от движения плода, существенно усложнявших интерпретацию данных (Brugger P., 2005). С появлением «быстрых» импульсных последовательностей (HASTE, SSFSE, FACE, FIESTA, true FISP и др.) МРТ приобретает все большее значение в диагностике аномалий развития плода (Levine D., 2006; Панов В.О., 2006).
Несмотря на широкое использование МРТ в акушерстве в развитых странах, в России эта методика фактически не внедрена в клиническую практику. Исключение составляют лишь несколько крупных научно-исследовательских центров, в которых значительную часть опубликованных работ составляют МР-пельвиометрические исследования.
В этой связи особенно актуальным становится изучение возможностей МРТ в комплексной антенатальной диагностике аномалий развития плода.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является изучение методологических особенностей и возможностей МРТ в уточняющей диагностике наиболее распространенных аномалий развития плода.
Задачи исследования
Усовершенствовать протокол магнитно-резонансного исследования с целью повышения качества антенатальной диагностики ВПР плода.
Изучить возможности МРТ в комплексной диагностике внутриутробных аномалий плода с определением наиболее информативных МР-критериев врожденных пороков антенатального развития.
Провести сравнительную оценку информативности УЗИ и МРТ в диагностике аномалий развития плода.
Повысить эффективность диагностики аномалий развития плода с помощью комплекса методов УЗИ и МРТ плода.
Сформулировать показания к использованию МРТ в комплексной диагностике ВПР плода.
Научная новизна
Впервые проведено усовершенствование протокола МРТ плода путем добавления МР-фетографических срезов с различными параметрами, выполнена сравнительная оценка их возможностей в детализации основных анатомических структур плода (спинно-мозговой канал, задняя черепная ямка, включая мозжечок, ствол мозга, базальные мозговые цистерны, желудок, мочевой пузырь, пуповина), сформулированы основные преимущества их использования на инициальном этапе исследования.
Впервые в России на большом клиническом материале изучены возможности МРТ плода в диагностике ВПР различных локализаций. Определены МР-характеристики наиболее часто встречаемых аномалий развития плода и проведена сравнительная оценка информативности УЗИ и МРТ в выявлении патологии внутробного развития плода.
Практическая значимость полученных результатов
Изученные возможности МРТ в диагностике аномалий развития плода позволяют внедрить в практику и шире использовать этот метод в комплексной антенатальной диагностике аномалий развития плода.
Внедрение представленного протокола МРТ в клиническую практику повышает эффективность диагностики ВПР плода, в т.ч. при возникновении сложностей на этапе УЗ-скрининга при наличии ожирения беременной, рубцовых изменений передней брюшной стенки, спаечном процессе в области исследования, а также при маловодии, многоплодии, т.н. «неудачном» положении плода на поздних сроках гестации, подозрении на наличие редкой и комплексной патологии плода и у беременных группы высокого риска.
Благодаря высокой информативности МРТ в диагностике ВПР плода, ее использование в комплексной антенатальной диагностике позволит уменьшить количество необоснованных направлений на прерывание беременности с одной стороны и напротив своевременно выбрать тактику ведения беременности, сроки и способ родоразрешения, оценить эффективность интранатальной коррекции пороков развития плода.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Магнитно-резонансная томография является методом выбора уточняющей диагностики ВПР плода благодаря оптимальному сочетанию высокой точности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки и возможности многократного использования, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
2. Благодаря прямой визуализации и более высокому пространственному разрешению МРТ обладает рядом преимуществ по сравнению с УЗИ в антенатальной диагностике ВПР. Наиболее информативными для исследования плода являются сверхбыстрые последовательности Т2-ВИ (SSh-TSE, HASTE), дополненные МР-фетографией (на базе MYUR), Т1-ВИ и при необходимости динамическими и эхопланарными (EPI) последовательностями.
3. Использование МРТ в качестве верификационного метода внутриутробной патологии плода позволяет более информировано принимать решение о перспективах беременности, выбирать тактику ее ведения, оценивать возможности антенатальной коррекции порока и результаты ее проведения, необходимость постнатальных вмешательств.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в работу Центра лучевой диагностики и клинических отделений ФГУ«Лечебно-реабилитационного центра Росздрава», учебный процесс кафедры лучевой диагностики и терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертационного материала
Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры лучевой диагностики и терапии ЛФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 31.03.2011 г. (Протокол № 11). Диссертация рекомендована к защите.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в формулировке цели и задач исследования. Автором лично проведены МР-исследования 86 беременных с подозрением или диагностированной патологией развития плода, отслежены исходы беременности у 81 пациентки, собраны данные постнатальной диагностики (в случае родоразрешения), аутопсии (при прерывании беременности). Кроме того, автор лично проанализировала и обобщила полученные результаты, провела сравнительный анализ возможностей УЗИ и МРТ в диагностике аномалий развития плода и статистическую обработку его результатов.
Публикации
По представленной работе имеется 8 научных публикаций.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель включает 177 источников литературы, из которых 24 – отечественных и 153 – иностранных авторов.
