Введение к работе
Актуальность темы. Благодаря достижениям в развитии ультразвуковой визуализации, рентгенотелевидения и эндовидеотехники, в конце 1970-х годов эндоскопическая урология и интервенционная урорадиология получили мощное ускорение и на этой основе сформировалось лечебно-диагностическое направление, названное эндоурологией. В настоящее время к эндоурологии относят хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы, выполняемые малоинвазивным способом при введении инструментов по чрескожному пункционному каналу или через естественные мочевые пути, а также неинвазивно, используя в качестве хирургического инструмента новые способы физического воздействия. Управление инструментами, с помощью которых оказывается хирургическое воздействие на патологический очаг в глубине тела больного, осуществляется посредством рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации, что исключает необходимость создания широкого операционного доступа к больному органу. Современные эндоурологические технологии позволяют при целом ряде урологических болезней избавить пациентов от открытых оперативных вмешательств и, не меняя фундаментальных принципов хирургического лечения, достичь необходимого результата с минимальным повреждением больного органа и окружающих тканей (Морозов А.В.,1993; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г.,1997; СотдыковаМ.Э., АитоваЭ.Р.,2001; Чернов Н.А.,2001; Теодорович О.В. и др.,2002; Smith A. etal.,1996; Agrawal M.S. etal.,1999; Chan D.Y. etal.,2001).
Среди урологических заболеваний одно из ведущих мест по распространенности, тяжести клинических проявлений и последствий занимает мочекаменная болезнь (МКБ). Эта патология встречается во всем мире не менее чем у 1-3% населения, больные МКБ составляют 30-40 % пациентов урологических стационаров (Радавичус А., 1997; Джавад-Заде СМ., 1999; Лопаткин Н.А., Дзера-нов Н.К.,2003; Яненко Э.К. и др.,2003; Arrabal М.М.,2000). Заболеваемость мочекаменной болезнью (уролитиазом) неуклонно растет, в России за последние 4 года она увеличилась с 17,8 до 19,9 у детей, с 68,9 до 81,7 у подростков и с 405,2 до 460,3 у взрослых в расчете на 100 000 населения (Газымов М.М.,1993; Ахунзянов А.А.,1999; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К.,2003). Для МКБ характерно рецидивирующее течение, частота рецидивов после разных методов лечения достигает 52-80% (Газымов М.М.,1993). Сложный, многофакторный этиопатогенез не позволил до настоящего времени разработать эффективные методы профилактики и медикаментозного лечения уролитиаза (Яненко Э.К., 1980, Лопаткин Н.А.,2000). Открытые операции при МКБ, несмотря на совершенствование оперативной техники, использование все более новых инструментов, шовного материала, антибиотиков, методов и средств обезболивания, таят в себе разнообразные осложнения, обусловленные, в первую очередь, широким повреждением органов и тканей при обеспечении операционного доступа к камням. Послеоперационная летальность достигает 1.17-5,2% (Нариянц Г.М.,1990; Яненко Э.К, 1990; |Й^)^ид«1»№КаВїМдяКузьмеііко
СНОЛПОТЕКА 1
j СПперДО /-у* J
і оэ v»y**\lgJi
В.В.,1994; Москаленко С.А.,1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П.,2000; Morey A.F., Nitahara K.S., McAninch J.W.,1999).
Коренным образом улучшить тактику лечения МКБ позволяет применение эндоурологических операций - дистанционной ударно-волновой лито-трипсии (ДЛТ), а также контактного дробления и удаления камней чрескожным пункционным или трансуретральным доступом. Эндоурологические методы лечения лишены многих серьезных осложнений, присущих открытым операциям удаления камней, а незначительность повреждения органов допускает неоднократное применение таких вмешательств в случае рецидивного образования камней (Рамадан С, 1992; Ситдыкова М.Э., Аитова ЭР., Ситдыков Э.Н. и др.,2000; Aiken Р., 1984; Bataille P., Cardon G., Bouzernidi М.,1999).В значительной степени благодаря все более широкому применению этих методов, смертность при МКБ в России уменьшилась с 3,3% в 1992 г. до 1,3% в 2000 г., несмотря на рост заболеваемости (Лопаткин Н.А, Дзеранов Н.К.,2003). Продолжительность госпитализации и нетрудоспособности пациентов при эндоурологическом лечении МКБ сокращается в 3-5 раз и более по сравнению с открытыми операциями. Нередко при камнях различных размеров и локализации, в том числе и при коралловидном нефролитиазе, применяется амбулаторное лечение (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., Дубинский В.Я.,1997; Аполихин О.П., Сивков А.В., Гущин Б.Л.,1997; Дзеранов Н.К., Лыков А.В., Разумов СВ. и др., 2003; Неймарк А.И., Астахов Ю.И.,2003; Скогорев Ю.В., Каманцева СМ., Клочков В.В.,2003; Baumgartner B.R., Sienberg H.V., Ambrose S.S.,1987; Asgari M.A., Safarinejad M.R., Hosseini S.Y. etal.,1999; Irving S.O., Calleja R., Lee F., 2000).
Оценка разными исследователями эффективности эндоурологических методов лечения МКБ колеблется в довольно широких пределах - от 60 до 98% (Даренков А.Ф., Яненко Э.КД991; Мартов АГ.,1993; Кадыров З.АД994; Дзеранов Н.К, Москаленко С.А, Обухова ТВ., 1997; Ситдыкова М.Э., Аитова Э.Р.Д000; Бобровский И.А,2002; Дзеранов Н.К, Пугачев АГ., Романов Г.В.,2002; Мартов АГ., Лопаткин Н.А,2002; Chaussy C.G., Brendel W., Schmiedt E., 1980;. SaP W., Brendel W., Schmiedt E. et al, 1993; Asgari MA, Safarinejad M.R, Hosseini S.Y. et al.,1999; Arrabal M.M.,2000; Chow G.K, Streem S.B.,2000; Czaplicki M., Jakubczyk Т., Judycki J.,2000). В чем же причина столь значительного разброса результатов? Опубликовано большое количество исследований, в которых выявлена зависимость эффективности эндоурологического лечения МКБ от локализации, размеров, химического состава и структуры мочевых камней, особенностей строения и функции мочевых путей, а также от физических принципов действия и конструкции инструментов, использующихся для разрушения или удаления камней. В то же время, клинические наблюдения показывают, что одним из важнейших факторов, определяющих эффективность и безопасность эндоурологических методов лечения, является информативность методов рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации, поскольку именно посредством их применения должно обеспечиваться точно направленное и управляемое локальное воздействие на камень, расположенный в просвете мочевыделительных органов. При изучении литературных
источников нами;не;обнаружено работ, посвященных комплексному исследо-* "" к- to ;
- * *.*.. _
ванию методических и технических особенностей использования методов визуализации и их влияния на результаты эндоурологического лечении уролитиаза. Необходимость поиска путей дальнейшего повышения эффективности неинвазивного и малоинвазивного лечения МКБ определяют актуальность проведения данного диссертационного исследования.
Цель исследования: оптимизация и повышение информативности методов рентгеновской, ультразвуковой, эндоскопической и комбинированной визуализации мочевыделительных органов и образовавшихся в них конкрементов при лечении мочекаменной болезни методами дистанционной уцарноволновой литотрипсии, эндоскопической контактной литотрипсии и литоэкстракции.
Задачи исследования:
Изучить особенности и пути оптимизации ультразвуковой визуализации при лечении мочекаменной болезни с применением дистанционной ударно- волновой литотрипсии и чрескожных пункционных методов удаления камней.
Изучить особенности и пути оптимизации малодозовой цифровой рентгеновской визуализации и рентгенотелевидения при лечении уролитиаза неинвазивными и малоинвазивными методами.
Изучить особенности и пути оптимизации эндоскопической визуализации при контактном разрушении и удалении камней почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.
Определить эффективность динамических методов рентгеноскопии и эхосканирования при визуализации различных этапов эндоурологического лечения мочекаменной болезни.
Разработать рациональный алгоритм использования различных методов и средств визуализации, а также их комбинирования при неинвазивном и малоинвазивном лечении мочекаменной болезни в зависимости от особенностей каждого конкретного клинического случая.
Научная новизна работы:
Выявлена высокая зависимость эффективности дистанционной литотрипсии, эндоскопических методов дробления и удаления мочевых камней от качества и достоверности визуализации в процессе лечения.
Определены факторы, влияющие на информативность рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации при эндоурологическом лечении мочекаменной болезни.
Модифицированы и усовершенствованы тактико-технические приемы использования методов и средств медицинской визуализации с целью повышения эффективности лечения мочекаменной болезни неинвазивными и малоинвазивными методами.
Практическая значимость работы:
Оптимизация использования малодозового рентгеновского оборудования и ультразвукового сканирования способствует повышению эффективности диагностики и лечения мочекаменной болезни эндоурологическим методами и значительно снижает лучевую нагрузку на больных.
Комбинированное использование методов визуализации позволяет повысить эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии и эндоскопических операций при различных формах мочекаменной болезни и резко сократить показания к открытым хирургическим операциям при уролитиазе.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделения рентген-ударноволновой дистанционной литотрипсии и урологии, а также отделения лучевой диагностики МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики, кафедре урологии и нефрологии Казанской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту:
Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом визуализации при проведении дистанционной ударноволновой литотрипсии и мониторинге освобождения мочевых путей от осколков камней после нее, а также выполнении чрескожных пункционных вмешательств при мочекаменной болезни и позволяет существенно сократить частоту и длительность применения рентгеноскопии во время лечения.
Динамические методы малодозовой рентгеноскопии и эхосканирования значительно повышают информативность визуализации в процессе лечения мочекаменной болезни неинвазивными и малоинвазивными методами.
Комбинированное использование малодозовой рентгеновской, ультразвуковой и эндоскопической визуализации позволяет успешно применять эндоурологические методы разрушения и удаления камней в сложных случаях мочекаменной болезни и при сочетанной урологической патологии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в урологии» (Челябинск, 1999), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, нефрологии и заместительной терапии» (Бугульма, 1999), Республиканской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники имени А.В. Вишневского «Актуальные вопросы урологии» (Казань, 2000), межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры урологии и нефрологии КГМА (Казань, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 136 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 58 рисунками.
