Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Рентгеноэндоваскулярные методы лечения злокачественных опухолей печени (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология злокачественных опухолей печени 10
1.2. Рентгеноэндоваскулярные процедуры 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы 26
2.1. Характеристика групп больных 26
2.1.1. Критерии выбора методики рентгеноэндоваскулярного лечения 33
2.2. Оборудование, инструментарий, эмболизирующие и лекарственные агенты 34
2.3. Методики выполнения
рентгеноэндоваскулярных процедур 39
2.3.1. Подготовка больного и ведение после процедуры 39
2.3.2. Химиоинфузия в печеночную артерию 40
2.3.3. Химиоэмболизация печеночной артерии 42
2.3.4. Химиоэмболизация воротной вены 50
2.3.5. Артерио-портальная химиоэмболизация 53
2.4. Классификации, методы оценки лечебного эффекта и статистической обработки данных 53
ГЛАВА 3. Результаты диагностической ангиографии 62
3.1. Артериография 62
3.2. Чрескожная чреспеченочная портография 67
ГЛАВА 4. Результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств при первичном раке печени 69
4.1. Гепатоцеллюлярный рак 69
4.2. Гепатоцеллюлярный рак на фоне цирроза печени 72
4.3. Холангиоцеллюлярный рак 74
ГЛАВА 5. Результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств при нерезектабельном метастатическом раке печени 76
5.1.Метастазы колоректального рака в печень 76
5.1.1. Химиоинфузия в печеночную артерию 76
5.1.2. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии 78
5.1.3. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии с механическим компонентом 80
5.1.4. Комбинированная артериопортальная химиоэмболизация печени 83
5.1.5. Сочетание химиоинфузии и химиоэмболизации печени 82
5.2. Метастазы рака молочной железы 89
5.2.1. Химиоинфузия в печеночную артерию 89
5.2.2. Комбинированная артериопортальная химиоэмболизация печени 5.2.3. Сочетание химиоинфузии и химиоэмболизации печеночной артерии 94
5.3. Метастазы рака желудка в печень 95
5.3.1. Химиоинфузия в печеночную артерию 95
5.3.2. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии 97
5.4. Метастазы злокачественного карциноида в печень 100
5.5. Метастазы в печень злокачественных опухолей других локализаций 107
ГЛАВА 6. Анализ осложнений диагностических и лечебных рентгеноэндоваскулярных процедур 112
6.1. Диагностические процедуры 112
6.2. Лечебные процедуры 113
Глава 7. Обсуждение 121
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
- Рентгеноэндоваскулярные процедуры
- Оборудование, инструментарий, эмболизирующие и лекарственные агенты
- Чрескожная чреспеченочная портография
- Масляная химиоэмболизация печеночной артерии
Рентгеноэндоваскулярные процедуры
Первым и необходимым этапом любой рентгеноэндоваскулярной процедуры является диагностическая ангиография. Выполнение артериографии и возвратной портографии позволяет определить сосудистую анатомию печени, степень инвазии воротной вены, наличие артернопортальных шунтов, что дает возможность выбрать и осуществить наиболее рациональное и эффективное внутрисосуднстое вмешательство (Большаков О.П., 1990; Gruttadauria S. et al., 2001; Hiatt J.R. et al., 1994).
К моменту установления диагноза злокачественного поражения печени радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5-15% больных (Патютко Ю.И. с соавт., 1994; Onto М. et al., 1995; Jamison R.L. et al., 1997). Остальные пациенты подлежат паллиативному лечению.
Прогноз больного, имеющего нерезектабельное злокачественное поражение печени, весьма неутешителен. По данным больших статистик, без лечения пациенты с диагнозом ГЦР живут не более чем 6 мес от момента установления диагноза. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в печень составляет 4-15 мес, а более 1 года живут 2-12% пациентов (Таразов П.Г., 1995; Grieco A. et al., 2005).
Учитывая низкую эффективность традиционной системной цитостатической и локальной лучевой терапии, весьма актуальной представляется изучение возможностей других, потенциально более эффективных видов лечения (Тащиев Р.К., 1992; Возный Э.К. с соавт., 1994; Wigmore S.J. et al., 2004; Greten T.F. et al., 2005). Одним из таких методов является регионарная химиотерапия.
Механизм внутриартериальной химиотерапии основан на том факте, что питание злокачественных опухолей печени на 90-95% осуществляется за счет артериальной крови, в то время как нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: 70% из воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии (Breedis С, Young G., 1954). В этих условиях как регионарная химиотерапия, так и артериальная окклюзия вызывают значительное воздействие на опухоль при относительно небольшом повреждении здоровой ткани печени.
Одной из основополагающих процедур является химиоинфузия в печеночную артерию (ХИЛА). Она позволяет создать высокую концентрацию препарата в ограниченной анатомической области (Bierman H.R. et al., 1951). Так называемый эффект "первого прохождения" обеспечивает высокую концентрацию цитостатика в опухолевых сосудах и его активное проникновение в злокачественные клетки. Уровень проникновения в опухоль флоксуридина составляет 80%, 5-фторурацила -30%, доксорубицина - 45%, митомицина С - 20% (Eksborg S., 1991). При введении в печеночную артерию концентрация 5-фторурацила в печени в 50-100 раз, а доксорубицина - в 7 раз выше, чем при внутривенном введении (Munck J.N. et al., 1994). Одновременно в 2-4 раза снижается концентрация химиотерапевтического препарата в плазме крови, что приводит к заметному уменьшению системной токсичности (Arai Y. et al., 1997).
Для проведения ХИЛА используют как ангиографический (бедренный, аксиллярный), так и операционный способы установки катетера (Горбунова В.А. и Шатихин В.А., 1990; Жаринов Г.М. и Таразов П.Г., 1998; Allen P.J. et al., 2004). Из препаратов наиболее часто используют 5-фторурацил, доксорубицин, митомицин С и цисплатин (SugiharaK., 1995; Howell J.D., 1999). Дозы химиотерапевтических препаратов обычно такие же или меньше, чем при внутривенном введении.
Осложнения, возникающие в процессе ХИПА, разделяют на технические (связанные с дисфункцией доставочной системы) и токсические. К первым относят неравномерность перфузии химиопрепарата, смещение катетера из печеночной артерии, тромбоз пунктированной артерии или катетера, нарушение работы подкожной помпы. Эти осложнения возникают у 15-42% больных, и, как правило, приводят к прекращению ХИПА (Campbell К.А. et al., 1993; Fazio N. et al., 2004).
Токсические осложнения связаны с неблагоприятным воздействием цитостатика на внутрипеченочные структуры и соседние органы. Наиболее частое осложнение - развитие стеноза или окклюзии печеночной артерии в области носика катетера - наблюдается в 8-50% случаев и также часто приводит к прерыванию регионарной терапии (Chuang V.P. et al., 1984; Belli L. et al., 1997; Murata S. et al., 2005).
Вследствие частичного попадания цитостатика в артерии соседних органов ХИПА может осложниться возникновением склерозирующего холангита, острого холецистита, язв желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита. Частота этих осложнений зависит от селективности установки катетера, «агрессивности» проводимой терапии и составляет от 6% до 40 % (Cohen A.M. с ct al., 1996; Davidson B.S. et al., 1996; Phongkitkarun S. et al., 2005). Химический гепатит развивается в результате длительной ХИПА, при этом частота этого осложнения может достигать 47% (Shepard K.V. et al., 1987; Brown К. et al., 1997; Liu L.X . et al., 2002).
В целом, учитывая и побочные эффекты системного воздействия цитостатиков, осложнения ХИПА наблюдаются у 50-60% больных (Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002; Kuroiwa Т. et al., 2001; Mori К. et al., 2000).
Несмотря на то, что ХИПА начали широко применять с середины 60-х годов прошлого века, до сих пор ее результаты оцениваются неоднозначно и противоречиво. По данным различных авторов, после ХИПА средняя продолжительность жизни (СПЖ) больных с колоректальными метастазами в печень составляет от 11 до 26 мес, причем у половины авторов этот показатель не превышает 20 мес. Медианы выживаемости составляют от 14 до 18 мес (Howell J.D. et al., 1999; Link K.H. et al., 1999; Mori T. et al., 2002). Прогрессирование метастазов в печени удается остановить более чем у половины больных, однако, они погибают от генерализации опухоли и метастазов в другие органы, как правило, в легкие и кости (Таразов П.Г, 2000; Cosimelli М. et al., 1995; Guthoff I. et al., 2003).
Публикации, посвященные применению ХИПА при метастазах неколоректальных опухолей в печень, единичны. СПЖ больных составляет 12-15 мес. Определенный оптимизм внушают результаты применения ХИПА при метастазах рака молочной железы и желудка в печень (Таразов П.Г. 2000; Rivoire М. et al., 2005; Tekin К. et al., 2002).
Результаты ХИПА, полученные у больных нерезектабельным гепатоцеллюлярным раком, по мнению большинства исследователей, неудовлетворительны. Средняя продолжительность жизни больных составляет от 2-3 (при наличии цирроза печени) до 7-10 мес (Таразов П.Г., 1995; Patt Y.Z. et al., 1994; Yamasaki Т. et al., 2005). Имеются лишь единичные описания положительного эффекта ХИЛА у больных холангиокарциномой и раком желчного пузыря, которые следует рассматривать скорее как исключение из общего представления о неэффективности регионарной терапии при данных морфологических формах опухоли (Таразов П.Г. с соавт., 1999; Hanazaki К. et al., 1999; Matsumoto S. et al., 2004).
В целом, большинство исследователей отмечает, что после проведения курсов ХИЛА частота положительных ответов опухоли увеличивается, однако это редко сопровождается улучшением выживаемости (Cohen A.M. et al., 1996; Malik S.T., Wrigley P.T., 1988; Vauthey J.N. et al., 1996). ХИПА сопровождается большим числом осложнений и одновременно является дорогостоящим методом лечения. По данным I.Durand-Zaleski и соавт. (1998), стоимость ХИПА с использованием имплантируемых устройств составляет в Великобритании 18.300, а симптоматической терапии 2.100 фунтов стерлингов. Y.Patt (1993) отмечает, что 12 циклов ХИПА, включая стоимость операции установки подкожной помпы, обходятся в 22.000 долларов США в год, а один курс ХИПА через ангиографически введенный катетер - около 4.500 долларов.
Из данных литературы следует, что ХИПА является дорогостоящим и небезопасным методом лечения, использование которого эффективно лишь у небольшой группы больных с метастазами колоректальпого рака в печень. В связи с этим необходимо уточнение роли ХИПА, а также сравнительное изучение с другими, возможно более эффективными, методами рентгеноэндоваскулярного лечения нерезектабельного первичного и метастатического рака печени.
Оборудование, инструментарий, эмболизирующие и лекарственные агенты
Процедуры выполняли под тщательным рентгеноскопическим контролем. При использовании рентгенонеконтрастных (гемостатическая губка, поливинилалкоголь) эмболизирующих веществ их вводили в смеси с контрастным веществом.
МХЭПА собственной печеночной артерии делали в случаях поражения опухолью обеих долей органа при отсутствии лабораторных показателей нарушения функции оставшейся паренхимы. После селективной катетеризации собственной печеночной артерии в катетер под рентгеноскопическим контролем вводили суспензию химиотерапевтического препарата в МКП (рис. 5). В зависимости от степени нарушения функции печени и объема поражения выбирали дозу докторубицина от 20 до 100 мг, митомицина С от 10 до 20 мг, производных препаратов платины от 50 до 100 мг, которые растворяли в смеси 1:5 дистиллированной воды и 60% контрастного вещества, добиваясь удельного веса, сравнимого с МКП, для лучшего смешивания сред. К указанному раствору добавляли 6-20 мл МКП и готовили суспензию ручным встряхиванием шприца в течение 5-8 мин. У 6 пациенток с метастазами рака молочной железы в качестве лекарственного средства использовали 80 мг таксотера (Docetaxel).
В случае возникновения трудностей проведения катетера дистальней гастродуоденалыюй артерии, последнюю окклюзировали спиралями (Wallace S. et al., 1984) или осуществляли ее компрессию рукой через брюшную стенку (Kubota Н. et al., 1989) для предупреждения рефлюкса химиоэмболизата в органы желудочно-кишечного тракта. У 23 пациентов (10%) при технических сложностях селективной катетеризации печеночной артерии для выполнения МХЭПА использовали микрокатетерную технику (рис. 6).
МХЭПА+МК использовали при гиперваскулярных опухолях, занимающих более 50% печени и поражающих обе ее доли, а в настоящее время мы применяем эту методику и при меньшем объеме Рис. 5. Ангиограммы пациентки с метастазами рака яичника в печень. А - селективная артериография печени. В центральных отделах органа определяется гиперваскулярное образование с неровными бугристыми контурами, содержащие опухолевые сосуды. Б - при контрольной рентгенографии после МХЭПА визуализируется хорошее накопление МКП в патологическом узле (стрелка). Рис.6. Рентгенограммы пациента с диагнозом гепатоцеллюлярныи рак. А - при целиакографии визуализируется «высокий» чревный ствол, истонченные извитые собственные печеночные артерии. Б - выполнена МХЭПА собственной печеночной артерии через микрокатетер (стрелка). Определяется плотное накопление химиоэмболизата в опухолевых узлах. новообразования. После выполнения МХЭПА правой или левой печеночной артерии, осуществляли дополнительное введение аутогемосгустков, частиц поливинилалкоголя диаметром от 0,1 до 1,0 мм, мелко нарезанной (1x1 мм) гемостатической губки до окклюзии питающий артерии. Как правило, сначала производили эмболизацию правой печеночной артерии, а через 2-3 нед - левой. В случае МХЭПА+МК количество вводимой при процедурах суспензии распределяли таким образом, чтобы 2/3 общей дозы цитостатика было введено в правую, 1/3 в левую печеночные артерии.
При окклюзировании правой печеночной артерии катетер по возможности проводили за a.cystica для предупреждения ишемического холецистита. При появлении контрастирования сегментарных ветвей воротной вены вмешательство приостанавливали. Процедуру прекращали, если через 5-Ю мин сохранялся портальный рисунок.
В том случае, если объем поражения одной доли печени был более значимым, а артериальный вклад в кровоснабжение контралатералыюй доли был малым, мы выполняли МХЭПА собственной печеночной артерии и окклюзировали основную (правую или левую, сегментарные) питающую артерию. Распределение химиотерапевтнческого препарата по дозам было такое же, как и при подолевой МХЭПА+МК (рис. 7).
Циклы МХЭПА+МК осуществляли 2-5 раз в год в зависимости от переносимости, изменения артериальной анатомии, накопления МКП в опухолевых узлах, прогрессирования заболевания. Появление внепеченочных метастазов являлось причиной прекращения регионарной химиотерапии. МХЭПА+ХИПА выполняли при сложных анатомических вариантах отхождения печеночных артерий (абберантные печеночные артерии от верхней брыжеечной, левой желудочной, гастродуоденалыюй и чревной артерий), когда технически невозможно выполнить химиоэмболизацию всех сосудов, питающих опухоль. Как правило, осуществляли МХЭПА Рис. 7. Ангиограммы пациента с метастазами колоректального рака в печень А - в паренхиматозную фазу при селективной ангиографии печени определяются множественные патологические образования смешанной васкуляризации с преимущественной локализацией в правой доле печени. Б - при контрольной субтракционной артериографии после МХЭПА + МК химиоэмболизат контрастируется во всей печени, правая печеночная артерия окклюзирована дистальней отхождения a.cystica (стрелка), основной печеночной артерии, кровоснабжающей большую часть опухоли, после чего катетер оставляли для ХИЛА в общей печеночной или чревной артериях (рис. 8). МХЭПА и ХИЛА проводили по вышеописанным методикам. У 45 пациентов выполнили 171 цикл МХЭПА + ХИЛА (в среднем 3, 3) (табл. 4-5).
ХЭВВ как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей печени в нашей клинике не использовалась, а являлась дополнением к внутриартериальным рентгеноэндоваскулярным процедурам.
Накануне вмешательства врач-специалист ультразвуковой диагностики проводил исследование для оценки анатомии и кровотока воротной вены, локализации новообразования. Лечебную процедуру осуществляли следующим образом. Под ультразвуковым контролем выбирали место пункции на брюшной стенке так, чтобы пункционный канал проходил вне крупных сосудистых структур, желчных протоков, ткани опухоли, плеврального синуса. Пункция правой ветви воротной вены производилась в области, ограниченной 6 її 9 межреберьями и передней и задней подмышечными линиями. Для пункции левой ветви воротной вены использовали субксифоидальный доступ.
Под местной анестезией делали насечку на коже длиной 0,2-0,3 см и через нее производили пункцию соответствующей ветви воротной вены под ультразвуковым контролем в реальном масштабе времени. После удаления мандрена и получения из просвета иглы крови вводили J-образный проводник. Иглу удаляли, а по проводнику в стволе воротной вены устанавливали катетер диаметром 4 F и осуществляли прямую портографию. Затем вводили такие же дозы масляного химиоэмболизата, что и при МХЭПА, но без добавления окклюзирующих агентов. Инъекцию производили с уровня развилки воротной вены на правую и левую долевые
Чрескожная чреспеченочная портография
С помощью артериографии, выполненной у всех больных, четко выявлялись особенности кровоснабжения печени. Помимо 9 известных (табл. 10), у 85 (8,9%) больных обнаружены 14 ранее не описанных вариантов анатомии печеночной артерии (табл.11, рис. 10, 11).
Диагноз злокачественного поражения печени устанавливали на основании хорошо известных из литературы рентгенологических признаков (Долгушин Б.И., 1980; Кучинский Г.А., 1970; Розенштраух Л.С. с соавт., 1972; Савченко А.П., 1973; Югринов О.Г, 1977).
При ГЦР узловой или массивной формы роста наблюдались гиперваскуляризация, расширение и огибающий ход питающих артерий с неравномерностью их просвета и узурацией, наличие опухолевых сосудов в артериальной и опухолевого пятна в паренхиматозной фазах, нередко признаки инвазии воротной вены в виде тромбоза ее ветвей и/или артериопортальных фистул. При диффузной форме ГЦР эти признаки были менее выражены. Холангиокарцннома характеризовалась смешанной или пониженной васкуляризацией на фоне интактной воротной вены.
При вторичном поражении печени определялись схожие рентгенологические признаки, за исключением инвазии воротной вены. Степень визуализации зависела от васкуляризации узлов. Метастазы злокачественного карциноида и других гормонопродуцирующих опухолей, меланомы, рака почки, поджелудочной железы, рака яичников были гиперваскулярными. Метастазы рака легкого, молочной железы, желудка -гиповаскулярные. Метастазы колоректалыюго рака, как правило, имели смешанную или пониженную васкуляризацию. Признаки злокачественной опухоли были в этих случаях менее выраженными, и при центральном 3.добавочная собственная ПА от чревного ствола 4.собственная ПА от верхней брыжеечной 5.собственная ПА от чревного ствола; добавочная правая ПА с гастродуоденальной от верхней брыжеечной Варианты отхождения аберрантной ЛПА: 195 б.замещающая левая ПА от общей ПА 7.добавочная левая ПА от гастродуоденальной Варианты отхождения аберрантной ППА: 319 8 7 8.добавочная правая ПА от аорты 9.замещающая правая ПА от чревного ствола Ю.замещающая правая ПА от общей ПА 11. добавочная правая ПА от общей ПА Варианты отхождения аберрантной левой ПА в сочетании 2 43 с вариантами отхождения аберрантной правой ПА: 12.добавочная левая ПА от левой желудочной;замещающая правая ПА от чревного ствола13.замещающая левая ПА от левой желудочной;замещающая правая ПА вместе с гастродуоденальной отверхней брыжеечной14. замещающая левая ПА от левой желудочной;добавочная правая ПА от гастродуоденальной ВСЕГО 85 (8,9%)
Примечание: ПА — печеночная артерия. Рис. 10. Ангиограммы пациента с ранее не описанным вариантом отхождения печеночной артерии. А - собственная печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии (стрелка). Б - чревный ствол представлен левой желудочной, селезеночной, правой нижней диафрагмальной и гастродуоденальной артериями. Рис. 11. Ангиограммы пациентки с ранее не описанным вариантом отхождения печеночной артерии. Замещающая левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (белая стрелка). Добавочная правая печеночная артерия (черная стрелка) отходит от гастродуоденальной артерии. расположении единичные очаги менее 2-3 см на ангиограммах не выявлялись.
В целом, с помощью артериографии диагноз злокачественной опухоли печени установлен или подтвержден у 352 больных (95%). Дополнительная информация о числе и локализации патологических узлов была получена у 234 пациентов с первичным или метастатическим раком (63 %). Чувствительность и специфичность артериографии не изучали в связи с тем, что к моменту исследования имелись данные ультразвукового исследования, КТ, а также гистологическое подтверждение злокачественной опухоли печени.
Селективная катетеризация была технически неосуществима в 15 процедурах (0,5%) у 8 больных (2,2%).
Диагностическая ценность прямой портографии при злокачественных опухолях печени подробно изучена многими исследователями (Ганичкин A.M. с соавт., 1972; Гранов A.M., Петровичев Н.Н., 1977; Борисова Н.А., 1985; Таразов П.Г., 1996). В настоящей работе мы не останавливались на этих вопросах. Прямая портография была обязательным этапом ХЭВВ и выполнена 234 раза у 78 больных, леченных МХЭПА+ХЭВВ. У одного пациента (1,3 %) был диагностирован тромб в стволе воротной вены, который не определялся при других рентгенологических методах обследования (КТ, ультразвуковое исследование).
Таким образом, диагностическая ангиография печени являлась неотъемлемой частью лечебного рентгеноэндоваскулярного вмешательства, позволяющей получить необходимую для успешного выполнения последующей лечебной процедуры информацию: определить вариант анатомии печеночной артерии; наметить выбор оптимального инструментария, техники селективной катетеризации, метода лечебного воздействия; изучить особенности злокачественной опухоли, важные для безопасного и эффективного выполнения последующего вмешательства.
ХИПА осуществлена по одному циклу у 8 пациентов. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, а также выраженных проявлений системной токсичности не было. По данным КТ, через 1 мес после ХИПА частичный ответ на лечение наблюдался в одном, стабилизация также в одном случае. У остальных 6 больных отмечено прогрессирование опухоли. К настоящему времени все 8 пациентов умерли через 1-18 (в среднем 9,0+2.1) мес. Показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости составили 38%, 8% и 2% соответственно.
МХЭПА. У 8 больных были осуществлены 12 процедур. Постэмболизационный синдром проявлялся болями в правом подреберье, повышением температуры тела до 38,5 С, тошнотой, реже рвотой. Эти симптомы, а также повышение показателей печеночных энзимов проходили после консервативной терапии в течение 2-7 сут. Ишемический холецистит возник у одного пациента, потребовал инфузионной и антибактериальной терапии в течение 1 нед. Частичный ответ, стабилизация и прогрессирование опухоли через 1 мес после МХЭПА наблюдались соответственно у 2, 2 и 4 больных. Все пациенты умерли от ГЦР в сроки 2-35 (в среднем 11,0+3,9) мес от начала лечения, а показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости были 40%, 11% и 4% соответственно.
Масляная химиоэмболизация печеночной артерии
У 50 пациентов с другими метастазами неколоректального рака в печень было выполнено 90 рентгеноэндоваскулярных процедур (от одной до шести, в среднем 1,8) (табл. 14).
Метастатическое поражение печени при не выявленной первичной опухоли (п=14).
У данной категории пациентов основным видом регионарной химиотерапии былаХИПА (п=12). Сочетание МХЭПА+ХИПА осуществили у остальных двух больных. Осложнений и летальных исходов не отмечено. По данным КТ через 1 мес после рентгеноэндоваскулярных вмешательств полных ответов на лечение не было, стабилизация наблюдалась у двух (14 %), а прогрессирование заболевания у остальных 12 пациентов (86 %). К настоящему времени все больные умерли в сроки от 2 до 12 мес. СПЖ составила 6,2+1,0, а медиана 6 мес. Метастазы рака яичников (п=8). Пять циклов ХИЛА осуществлены у двух пациенток, две МХЭПА у двух, МХЭПА +МК у одной женщины, и 10 курсов сочетанной МХЭПА+ХЭВВ у остальных трех пациенток. Постэмболизационный синдром был не выражен и купировался в течение 2-3 сут. Осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Через 1 мес после рентгеноэндоваскулярных вмешательств полных ответов на лечение не было. Уменьшение объема опухоли на 50% наблюдалось у одной женщины (12 %), стабилизация у трех (38 %), и прогрессия заболевания у . остальных 4 пациенток (50 %) . К настоящему времени все больные умерли в сроки от 7 до 31 мес, СПЖ составила 17,0+3,1, медиана 15 мес. Достоверной разницы между эффективностью различных видов процедур не было.
Забрюшинная нейробластома (п=1) 26 Лейомиосаркома (п=1) 32 Летальных исходов не было. Через 1 мес полных ответов на лечение не наблюдалось, стабилизация отмечена у двух (33 %), и прогрессия заболевания у остальных 4 пациентов (67 %). К настоящему времени все больные умерли в сроки от 2 до 14 мес, СПЖ составила 8,0+1,6, медиана 8 мес.
Пять циклов ХИЛА провели двум пациентам, по одной процедуре МХЭПА, МХЭПА +МК, МХЭПА+ХЭВВ, МХЭПА+ХИПА у остальных четырех больных. Постэмболизационный синдром после МХЭПА+МК был выраженным у одной больной и потребовал консервативной терапии в течение 2 нед. Других осложнений не было. Через 1 мес после рентгеноэндоваскулярных вмешательств полных ответов на лечение не наблюдалось. Уменьшение объема опухоли на 50% отмечено у одного (17 %), стабилизация у трех (50 %), и прогрессия заболевания у остальных двух больных (33 %). К настоящему времени все больные умерли в сроки от 4 до 33 мес, СПЖ составила 12,5+4,1, медиана 9 мес. Достоверной разницы между эффективностью различных процедур не выявлено.
У четырех пациентов регионарная химиотерапия заключалась в проведении ХИПА. Сочетание МХЭПА+МК осуществили у одного больного. Осложнений не было. По данным КТ через 1 мес после лечения отмечалась прогрессия заболевания у всех пяти пациентов. К настоящему времени все больные умерли в сроки от 1 до 25 мес, СПЖ составила 9,0+ 4,0, а медиана 8 мес.
ХИПА выполнили трем, а сочетание МХЭПА+ХЭВВ одной женщине. Абсцедирование опухолевого узла в печени у пациентки после артериопортальной химиоэмболизации потребовало чрескожного дренирования. Других осложнений не было. По данным комплексного рентгенологического обследования через 1 мес отмечалась стабилизация по процесса у одной пациентки (12,5 %) и прогрессия заболевания у остальных трех больных (77,5 %). К настоящему времени все больные умерли в сроки от 3 до 13 мес, СПЖ составила 6,8+1,9, а медиана 6 мес. Метастазы злокачественной меланомьт (п-4).
По одному курсу ХИЛА и МХЭПА провели у двух пациентов. Две процедуры МХЭПА +МК и три МХЭПА+ХЭВВ выполнили остальным двум больным. Постэмболизационный синдром после МХЭПА+ХЭВВ был выраженным у одного больного, но купирован консервативной терапией в течение 5 сут. Других осложнений было. Через 1 мес после рентгеноэндоваскулярных вмешательств полных ответов на лечение не наблюдали, частичный ответ зафиксирован у одного (12,5 %), а стабилизация также у одного (12,5 %), прогрессия заболевания у остальных двух больных (75 %). К настоящему времени все больные умерли в сроки от 2 до 11 мес, СПЖ составила 7,0+5,3, медиана 7 мес.
Метастазы друптх опухолей (п=3). Пациентке с метастазами опухоли околоушной железы в печень выполнено 5 циклов МХЭПА+ХЭВВ. Осложнений не было, продолжительность жизни составила 19 мес. При метастазах забрюшинной нейробластомы у больной осуществили два курса МХЭПА+МК. Осложнений не было, продолжительность жизни была 26 мес. У пациентки с метастазами лейомиосаркомы тонкой кишки выполнили 6 курсов МХЭПА+ХЭВВ. Осложнений не было, продолжительность жизни составила 32 мес (табл. 12).
Таким образом, методы рентгеноэндоваскулярной хирургии относительно эффективны при метастазах в печень рака яичников. Отдельные хорошие результаты достигнуты при лечении неэпителиальных злокачественных опухолей. СПЖ больных с метастазами рака почки превышает один год (12,5 мес), однако относительно медленный рост Ill метастазов гипренефромы не позволяет считать этот результат положительным. При других морфологических формах средняя продолжительность жизни не превышает одного года (табл. 12).
Летальных исходов, связанных с выполнением диагностических исследований, не было. Наблюдались осложнения, связанные с пункцией и /или катетеризацией артерий, а также с использованием контрастного вещества.
Тяжелая реакция на контрастное вещество (остановка дыхательной и сердечной деятельности), потребовавшая прекращения процедуры и немедленных реанимационных мероприятий, развилась у 5 из 960 больных (0,5%). В трех случаях при использовании урографина и в одном - омнипака наблюдали резкое падение артериального давления и остановку дыхания. Моментальное проведение интенсивной терапии позволило полностью купировать эти явления. У одной пациентки на введение ультрависта возникла аллергическая реакция, проявляющаяся обширной «крапивницей» и стойким бронхоспазмом, потребовавшая длительной гормональной и антигистаминной терапии. Трем больным, которые нуждались в последующих рентгеноэндоваскулярных вмешательствах назначали 60 мг преднизолона, 2.0 тавегила за 12 ч. до и непосредственно перед процедурой. В качестве контрастного вещества у этих пациентов использовали ультравист или омнипак, больше осложнений и реакций не отмечали.
