Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Предоперационные рентгеноэндоваскулярные вмешательства при лечении злокачественных опухолей печени (обзор литературы) 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы 20
2.1. Характеристика групп больных 20
2.2. Методы обследования 24
2.3. Методы лечения 28
2.3.1 Предоперационная химиоинфузия в печеночную артерию28
2.3.2 Предоперационная химиомасляная эмболизаиия печёночной артерии 29
2.3.3. Предоперационная механическая эмболизация печёночной артерии . 30
2.3.4 Предоперационная механическая эмболизация долевой ветви норопкш вены.. 35
2.3.5. Резекции печени 38
ГЛАВА 3. Результаты лечения 46
3.1. Результаты применения предоперационных рентгепоэшюваскулярных вмешательств 46
3.11 Проявления посгинтервенцнонного синдрома и осложнения регионарной терапии 46
3.1.2. Изменения лабораторных показателей после рентгеноэндоваску .тарных вмешательств 48
3.1.3. Регионарные эффекты интервенционной терапии 60
3.2. Результаты резекций печени у больных с предоперационными интервенционными радиологическими манипуляциями и у больных в контрольной группе 71
3.3. Показатели продолжительности без рецидиви ого периода и выживаемости больных 82
ГЛАВА 4. Обсуждение.. 85
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Характеристика групп больных
- Предоперационная механическая эмболизация печёночной артерии
- Изменения лабораторных показателей после рентгеноэндоваску .тарных вмешательств
- Показатели продолжительности без рецидиви ого периода и выживаемости больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение злокачественных опухолей печени остается в ряду наиболее актуальных проблем современной медицины а связи с неуклонным ростом числа больных и высокими показателями инвалидизации и смертности (Гарин A.M.. Базин И.С.. 2003; Qin L., Tang Z.. 2002; Qian J et al., 2003). От гепатоііеллюлярного рака (ГІДР) в мире ежегодно умирает более 1 000.000 человек (Parkin D. et al., 200!) Метастатическое поражение печени по результатам вскрытий обнаруживается у 20-70% онкологических больных. У половины из них печень остается единственной локализацией опухолевого прогрес сиро ванн я и является причиной смерти (Гранов ДА. Таразов П.Г.. 2002, Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., 2003).
Известно, что лучшие показатели выживаемости среди пациентов со злокачественными опухолями печени достигаются путём выполнения радикальных резекций (Вишневский В.А.. 1995; Таразов П.Г.. 2001; Wakabayashi Н. et al., 1997; Giacchetti S. el al.. 1999; Fusai G . Davidson В.. 2003) Однако такие операции до сих пор осуществимы лишь у 5-15% больных (Гранов A.M., Таразов П.Г., 1999; Takada Т. et al., 1999).
Совершенствование хирургической техники и медицинского обеспечения позволяет расширять объём выполняемых вмешательств (Нартайлаков М.А., 1998). Но возрастающая техническая сложность и травм этичность резекций, и как следствие высокая вероятность развития осложнений, нередко ограничивают возможность выполнения радикальных операций (Tsao J. et al., 1994). При необходимости выполнения обширных резекций печени существует риск возникновения послеоперационной печеночной недостаточности, связанной с малым объемом остающейся печеночной паренхимы (De Ваеге Т. etal, 1993; EliasD. etal., 1998; Takada Т. ei al., 1999).
Следует отметить, что даже обширная резекция не всегда позволяет добиться излечения больного (Habib N. et al., 1993) Внутри печеночное прогрессирование ГЦР после резекции печени развивается в течение первых двух лет в среднем у 50% больных и не имеет тенденции к снижению (Ikeda К. el al., 1993, Bismuth Н , Majno P., 2000). Подобная ситуация наблюдается и при хирурга чес ком лечении метастазов в печень. По данным большинства авторов, внутрипеченочное прогрессирование развивается в течение первых двух лет после резекций печени у 50-70% больных. При этом более чем у половины из этих пациентов, печень остается единственным клинически значимым местом проявления заболевания (Adson М. et al., 1984; Ekberg Н et al.. 19S7, De Maneo R. et al., 2000).
Таким образом, становится очевидным, что для улучшения результатов лечения первичного и метастатического рака печени необходима комбинация реЭВДЩйИ и других видов лечения (Шеммер П. с соавт.. 2002) Такие традиционные методы, как системная химиотерапия и облучение, при злокачественных новообразованиях печени оказались малоэффективными (Гранов ДА., Таразов П.Г., 2002, Van Rensburg el al., 1985). Исходя из вышеизложенного, становится понятным интерес, проявляемый к сочетанию резекции печени с различными рентгеноэндоваскулярными методами противоопухолевой терапии (Шеммер П. с соавт., 2002, Spreafieo С. et al., 1994). Однако среди авторов публикаций нет единого мнения в оценке ближайших и отдаленных результатов предоперационного применения регионарных методов химиотерапии, их осложнений и эффективности. До настоящего времени недостаточно представлены работы, в которых проводится сравнение различных внутри артериальных и внутри портальных эндоваскулярных процедур, обобщается их роль для последующего оперативного лечения, продолжительности бе з рецидивного периода и выживаемости больных. В связи с этим проведение сравнительной оценки разных методик предоперационной регионарной химиотерапии первичного и метас готического рака печени, опрело лейке ii.v значения для снижения риска развития послеоперационных осложнений и улучшения отдалённых результатов лечения представляются актуальной задачей современной хирургической гепатологии.
Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилось изучение результатов резекций печени, выполняемых после различных предоперационных рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие задачи: 1 Оценить безопасность и эффективность предоперационных рентгеноэндоваскулярных
вмешательств и возможное их влияние на частоту возникновения нитраопершшонных
осложнений.
Определить эффективность механической эмболизации долевой воротной вены (мехЭВВ) как метода увеличения объёма ткани печени, предполагаемой к оставлению после резекции.
Оценить особенности течения послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию печени после выполнения предоперационных артериальных интервенционных радиологических манипуляций и мехЭВВ.
4 Изучить влияние предоперационных артериальных рентгеноэндоваскулярных процедур на отдаЛСННЫв результаты резекций печени
Научная новизна. Работа является первым трудом, обобщающим опыт резекций печени после выполнения у пациентов различных предоперационных интервенционных радиологических процедур Впервые на большом материале дано научное обоснование выбора методов предоперационных рентгеноэндо вас куля рных вмешательств при первичном в метастатическом ракепечени.
Разработаны эффективные и безопасные методы предоперационной химиоин-фузии в печёночную артерию (ХИПА), химиомасляной эмболизации печёночной артерии (ХЭПА). механической эмболизации печеночной артерии (мехЭПА) и мехЭВВ
Практическая значимость. Полученные В работе данные будут способствовать широкому внедрению разработанных лечебных методик в клиническую практику Выполнение рештеноэндоваскулярных вмешательств перел реакциями печени позволит уменьшить число послеоперационных осложнений, будет способствовать уменьшению сроков госпитализации и расходов на лечение больных.
Основные положеним, выносимые на защиту
1 Предоперационная регионарная химиотерапия злокачественных опухолей печени безопасна для жизни больного, сопровождается низким числом постннтервенционных и интраоперационных осложнений и не влияет на тяжесть и продолжительность послеоперационного периода.
2. МехЭВВ является эффективным способом предоперационной подготовки больных к большим и предельно большим резекциям печени. МехЭВВ приводит к перераспределению объемов печёночной паренхимы в пользу свободных от опухоли отделов печени, планируемых к оставлению.
3 Неоадьювантные ХЭПА и мехЭПА приводят к объективному ответу на лечение более чем у 50% пациентов со злокачественными опухолями печени, способствуют увеличению частоты некрозов в опухолевой ткани, но не улучшают отдаленные результаты резекций печени по сравнению с контрольной группой больных
Апробация и внедрение работы. Работа выполнена в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в материалах научных конференций, съездов, симпозиумов и т.п.: «Интервенционная радиология в онкологии, гепатологии и гематологии» и «Новые технологии в эндоваскулярной хирургии» (Винница, Украина, 21-24 апреля 1999 г и 18-19 апреля 2001 г.), «Диагностика и лечение опухолей печени» (Санкт-Петербург, 30 июня-1 июля 1999 г.), «VII конференции
хирургов-гепатологов России и стран СНГ» (Смоленск 14-16 октября 1999 г.). «VI международная конференция интервенционных радиологов» (Прага, Чехия. 15-17 июня 2000 г,). III Российско-Герман с кий симпозиум «Актуальные вопросы диагностики и хирургнческого лечения метастатического раки печени» (Москва. 5-6 июня 2001 г.). на заседании Хирургического общества Пирогова. СПб. 27 июня 2001. «IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ» (Санкт-Петербург. 16-18 мая 2002 г). ШРВА'2001 (Амстердам. Нидерланды. 27-30 мая 2001 г.). ГНРВА'2002 (Токио. Япония. 25-29 апреля 2001 г.). «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 19-21 июня 2002 г.). «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» (Санкт-Петербург. 20-21 ноября 2002 г.).
По теме диссертации опубликовано і 6 работ, в т.ч. 4 статьи в центральных медицинских журналах.
Основные результаты работы доложены на заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии к оперативной хирургии.
Артериальные и портальные предоперационные рентгеноэндоваскулярные вмешательства постоянно используются в клинике ФГУ ЦНИРРИ Роездрава для лечения первичных и метастатических злокачественных опухолей печени.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 106 страницах текста, включая 13 таблиц и 28 рисунков. Список литературы состоит из 203 источников, в том числе 39 отечественных и 164 иностранных.
Характеристика групп больных
Комплексный и комбинированный подход к лечению злокачественных новообразований печени сложился в 70-х гг. прошлого века. Однако эффективность лучевых методов воздействия и системной химиотерапии в лечении злокачественных опухолей печени оказалась неудовлетворительной (Van Rensburg et al. 1985). E Geddes и G Falkow в 1970 г. сообщили об улучшении результатов лечения больных с гепатомой после проведения ХИПА по сравнению с внутривенной химиотерапией и облучением Лучшие рез\льтаты были отмечены и в случае ХИПА у пациентов с метастазами колоректального рака (Мтс КРР) в печень (Grace Т. et al., 1979, Oberfield R. et al., 1983). В 1970-80 гг для пачлиативной терапии первичного и метастатического рака печени стала применяться интраоперационная перевязка печеночной артерии, а затем и мехЭПА (Гранов A.M., Борисов А.Е., 1986). С 1980-х годов мехЭПА начали регулярно применять как подготовительный этап перед дальнейшим оперативным лечением рака печени (Alexandre I., Guerrieri М., 1976; Pueyo I. et al., 1978; Wheeler P. et al., 1979).
Обнаружение К. Nakakuma с соавт. (1983) избирательной задержки масляного контрастного вещества в мелких опухолевых артериях привело к появлению и внедрению в практику ХЭПА. Преимуществом этой методики является то, что длительное нахождение масляного вещества непосредственно в сосудах опухолевой ткани пролонгирует терапевтический эффект растворённого в нём цитостатика При этом период метаболизма химиопрепарата нормальными гепатоцитами увеличивается незначительно, что позволяет уменьшить токсическое воздействие на здоровую ткань печени (Гранов A.M., Борисов А.Е., 1986) Практически сразу ХЭПА стали дополнять мехЭПА для замедления удаления смеси масляного вещества и химиопрепарата из опухоли и одновременного усиления ишемического воздействия на опухолевую ткань.
Регионарная химиотерапия длительное время применялась как метод лечения нерезектабельных опухолей печени. Несмотря на четверть века, прошедшие с начала выполнения предоперационных артериальных интервенционных радиологических процедур при раке печени, мнения специалистов по многим аспектам применения каждой из методик часто не совпадают.
ХИПА - наиболее длительно используемая методика регионарной терапии. Однако на сегодняшний день она рассматривается все же, как метод терапии нерезектабельных опухолей печени, которые в процессе лечения могут уменьшиться ДО резектабельных размеров (Kemeny N. et al., 1993, Tang Z. et al., 1995; Tanaka K. et al.. 2001). Уменьшение обьема опухолей после ХИПА наблюдается у 41-63% больных (Rougier P. el al., 1992; Kemeny N. et al., 1994; Akasu T. et al., 1997). Среди них резекции выполняют в 3-26% случаев (Fowler W. el (0., 1992; Link К. et al., 1999, Clavien P. et al., 2002) Полный ответ злокачественных новообразований на лечение отмечают в 2-8% (Chang A. et at., 1987; Hohit D. et al., 1989; Martin J. et al., 1990). Такая разница в приводимых показателях объясняется неодинаковой длительностью циклов регионарной химиотерапии Встречаются сообщения о введении цитостатиков в печеночную артерию в течение 1-5 сут с интервалами 2-4 нед (Егоров Г.Н., Рощин Е.М., 2001; Link К. et al., 1999; Mori Т. et al., 2001). С другой стороны существуют примеры применения ХИГІА перед резекцией печени в течение полугода и более, с небольшими перерывами между циклами введения цитостатиков (Akasu Т. et al., 1997; Koh Т. et al.. 2000). Таким образом, единое мнение о методике проведения предоперационной ХИПА отсутствует.
Описанные в литературе столь разные подходы ко времени, в течение которого выполняют ХИПА, приводят к значительной разнице суммарных доз вводимых цитостатиков. Например, для проведения ХИПА используют от 2-4 г (Milandri С. et al., 2003) до 35-59 г 5-фторурацила (Akasu Т. et al, 1997; Koh Т. et at., 2000). Кроме того, применяют его аналог флоксуридин (Rougier P. et а!.. 1992) и цитостатики других фармакологических групп: кармустин и митомицин (Kemeny N. et al., 1993), иринотекан (Малиновский Н.Н. с соавт., 2003), доксорубицин (Таразов П.Г.. 2000) препараты платины (Kern W. et al, 2001, Suzuki Y. et al., 2001) и различные их сочетания. В качестве доступа для катетеризации печеночном артерии, кроме чрескожной пункции, в литературе описаны лапаротомия (Aldnghetti L. et al., 2002; Каю Т. et al, 2002) и лапароскопия (Franclin М , Gonzalez J., 2002). Из-за разных методик проведения ХИПА авторы наблюдают и разное число осложнений. Основные из них (тромбоз печёночной артерии, склерозирующий холангит. эрозивно-язвенные изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки) отмечают у 20-60% больных (Гранов A.M., Борисов А.Е., 1986; Akasu Т. et al, 1997; Fusai G., Davidson В., 2003). Кроме того, побочные эффекты цитостатиков, проявляющиеся лейкопенией и тромбоцитопенией, могут продиктовать необходимость прекращения цикла лечения. Ряд авторов отмечает гепатотоксичность длительно проводимых ХИПА (Oberfield R. et al, 1983) Повреждения здоровой паренхимы печени, возникающие при ХИПА, в свою очередь могут стать причиной технических трудностей, встречаемых во время резекций, и дальнейших осложнений (Elias D. et al., 1995). Из вышесказанного следует, что показания и противопоказания к проведению ХИПА в качестве предоперационной терапии до настоящего момента остаются неясными. Дополнительного изучения требует определение рациональной продолжительности ХИПА, выбора препаратов и их оптимальных доз.
По мнению ДА. Гранова и П.Г. Таразова (2002), теоретические показания к предоперационной ХЭПА и часто выполняемой сразу после этого мехЭПА включают: 1) возможность уменьшения новообразовании печени и облегчения, таким образом, техники последующей резекции. 2) обнаружение или исключение мелких дочерних опухолевых узлов, не выявленных другими методами диагностики. 3) воздействие на микрометастазы, не определяемые в силу их малых размеров, 4) повышение абластичности оперативного вмешательства Для ХЭПА используют в основном те же препараты, что и при проведении ХИПА, но в меньших дозах. Благодаря этому, а также эффекту первого прохождения цитостатика через печень, регионарная химиотерапия сопровождается меньшей обшей токсичностью по сравнению с системной (Lorenz М el al., 1992).
При ХЭПА смесь цитостатика с масляным контрастным веществом (как правило сверхжидким липиодолом) вводят болюсно В качестве механического компонента для мехЭПА применяют аутогемосгустки (Gunji Т. et al., 1992), мелко нарезанную гемостатическую губку (Ceelen W. et al., 1996; Oue Т. et al, 1998), частицы айвалона (Yaniada R. et al, 1983, Bavisotto L. et al, 1999), циан о акри латные клеи (Allison D. el al, 1985; Loewe С et al, 2002), металлические спирали (Gianiurco С. et al., 1975). Преимуществом мехЭПА является возможность достижения некроза и последующего уменьшения размеров опухоли, что повышает вероятность успешной резекции (Гранов A.M.. Таразов П.Г.. 1990; Гусейнов Э.К. с соавт..1995).
Уменьшение размеров ГЦР после артериальной эмболнзлции происходит у 40-70% больных (Harada Т. et al, 1996; Cheng Y. et al., 2000; Сагг B. et al, 2002). Однако некоторые исследователи считают такое изменение недостаточно значимым (Рауе F et al, 1998). Существует мнение, что ХЭПА эффективна преимущественно в отношении больших опухолей и бесполезна при ранних стадиях ГЦР (Hiroshashi К. et al, 1985. SViibata Т. el al, 1990; Lu С. et al.. 1999). С другой стороны, H. Oyamada с соавт. (1989) сообщают об отсутствии эффекта ХЭПА при диаметре ГЦР более 7 см Приведённые в литературе данные не дают однозначного ответа на вопрос об эффективности предоперационных ХЭПА и мехЭПА в отношении уменьшения размеров злокачественных новообразований в печени, особенно метастатических, и степени лечебного воздействия на крупные или небольшие опухоли.
Предоперационная механическая эмболизация печёночной артерии
Оценка состояния свертывающей системы крови включала в себя определение плазменных факторов: протромбннового индекса (по Котовщпконой). времени рекальци-фикании плазмы (по модифицированному методу Хауэлла). толерантности плазмы к гепарину {по Опту), тромботеста (по Фуэнте Ита), концентрации фибриногена в плазме (по методу Рутберга) У всех больных определяли уровень глюкозы (ортотолуидиновый метод) и амилазы (по Смит-Рой-Уголеву) в сыворотке крови, электролитный баланс показатели калия, натрия (плазменная фотометрия) кальция, хлоридов {тестовым составом Био-Ла-Тест. Zachema. Brno)
У всех пациентов производили подсчет форменных элементов крови Измеряли время начала и окончания свертывания н продолжительность кровотечения, контролируя эти показатели в динамике. У каждого пациента определяли группу крови и резус-фактор с помощью набора стандартных гемвгглютишфуїошіїх сивороток. Функцию почек оценивали на основании данных общего анализа мочи и уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови (тестовым составом Био-Ла-Тест. Zachema. Brno) При необходимости выполняли пробы Нечипоренко и Знмницкого. В комплекс обследования больных входили электрокардиография и флюорография лёгких.
Рутинным методом диагностики, как в плане скрининга, так и для определения тактики лечения, являлось УЗИ. Это исследование выполняли в режиме реального времени, в период с 1986 по І99І г. на аппарате "Toshiba SSH 66-А" (Япония), в J99]-2000 г. - "Aloka - 650" (Япония), с 2000 г. и по настоящее время - SonoAce- 8000 (Япония) Для УЗИ использовали электронные коивексиый 3.5 мГц и линейный 5 мГц датчики.
При первичном УЗИ определяли объем поражения печени, размеры новообразований и их взаимоотношение с сосудами. Учитывали состояние кровотока, наличие или отсутствие опухолевых тромбов в стволе и долевых ветвях воротной вены и/или в печеночных венах. На 3-5 сут после рентгеноэндоваскулярных вмешательств, для оценки ранних структурных изменений в опухоли и исключения постэмболизационных осложнений, повторно выполняли УЗИ. Ответ опухоли на проведенную терапию изучали с помощью УЗИ через 4-5 нед после процедуры При этом оценивали изменение размеров и числа даяшЕїразеваииЯ и наличие в ВЯХ очагов деструкции.
Интраоперационное УЗИ печени проводили на аппарате "Aloka SSD - 550" (Япония) в режиме реального времени под наркозом после ревизии органов брюшной полости, перед планируемой резекцией. Для этого использовали интраоперадионные стерильные внутри полостные Датчики: пленарный 7.5 мГц и конвексный 5 мГц. Целью исследования была внтмгивашш мелких метастазов (до 1 см в диаметре), не выявляемых другими неинвазнвнымн методами исследования на этапе дооперациопного обследования
Компьютерная томография являлась ведущим методом диагностики первичного и метастатического рака печени, а также определения объективного ответа на проведенное лечение. Исследование выполняли на аппарате "Somaiom CR" фирмы "Siemens" (Германия) при стандартных условиях (125 KV. 450 мА. 5 сек), после перорального контрастирования полых органов Оценивали размеры, форму я ден сито метрическую плотность печени. Учитывали размеры, расположение опухоли, выявляли не определяемые при УЗИ новообразования Обращали внимание на характер роста, контуры и структуру опухолевых очагов, их денситометр 11 чес кую плотность, соотношение к магистральным сосудам печени. Отмечали наличие или отсутствие и степень компрессии сосудов печени и желчевы водящих протоков В случаях п од кап сул ьн ой локализации оценивали величину, форму, сиптопию экстраорганного компонента.
Контрольное исследование выполняли через один месяц после лечения. Оценивали изменение размеров и де неизометрической плотности новообразований, накопление в них масляного контрастного вещества, а в послеоперационном периоде -отсутствие продолженного роста опухоли
В комплекс обследования больных входили магнитно-резонансная томография и позитрон но-эми с си о иная томография Исследования выполняли на аппаратах Siemens MAGNETOM VISION 1.5Т и ЕСАТ EXACT 47 соответственно. Несмотря на высокую информативность данных видов исследований, к их использованию чаще прибегали только при необходимости уточнения данных УЗИ и компьютерной томографии о внутри- и внепечёночном распространении опухоли.
Сцинтиграфию использовали для оценки функционального состояния печени, диагностики очаговых поражении печени определения размеров селезенки и печени (по А.Г.Курлову). изучения характера распределения рад но фармпрепарата в этих органах Исследование выполняли на аппарате ОМ-110 с вычислительным комплексом ОМ-І60, болюсной техникой с использованием изотопов; технеций-99М - пертехнетата. золото-98М коллоида активностью 130-260 мБк (3.5-5.0 мКп).
Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполняли в рентгенооперашюнной. через 30-40 мин после обычной премедикации. на ангиографи-ческом комплексе "Gigantos" фирмы Siemens (ФРГ) в горизонтальном положении больного лицом вверх. С 1995 г. исследования проводили на ангиографическом комплексе "Muliistar" фирмы "Siemens" с теми же условиями съемки я цифрової! записью данных ангиографии с последующим переносом снимков на плёнку. В качестве контрастного вещества использовали 60% и 76% урографин. верографин. омнипак или ультравист
Большинство артериографий выполняли путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру Под рентгеноскопическим контролем катетер проводили вверх по подвздошным сосудам и аорте и устанавливали в интересующих артериях брюшной полости. Использовали катетеры фирмы "Cook". "Cordis". "Medi Tech". "Mallinkrodt". диаметром 4-7 F У одного больного, при технически неосуществимой чрезбедренной катетеризации артериального русла, использовали доступ через левую подмышечную артерию. Из проводников наиболее часто применяли G-образные и прямые диаметром 0,03-0.038 дюйма (0.88-0.95 мм) тех же фирм, а также полиэтиленовые проводники Glidewire ("Tenimo". Япония).
С 1988 т. под контролем УЗИ выполняли интервенционные внутрипортальные вмешательства, для чего использовали ультразвуковой аппарат Siemens Sonoline SX (ФРГ) или "Aloka SSD - 550" (Япония) с механическим секторным датчиком 3.5 Мгц. Катетеризацию воротной вены производили чрескожио чреепеченочно. Точку пункции на передней брюшной стенке выбирали с учётом данных УЗИ Процедуры осуществляли под местной анестезией 20 мл 0.5-1.0% раствора новокаина с использованием металлических игл диаметром 19-І6 Gauge (l.l-І.б мм) и прямых катетеров или дилататоров 4-5 F длиной 19-25 см (Cook. США). Все исследования проводили совместно врач ангиографического кабинета и специалист по УЗИ, имеющий опыт выполнения интервенционных процедур под контролем УЗИ. Для профилактики кровотечения при удалении иглы пункционный канал пломбировали кусочками мелко нарезанной (1-2 мм3) коллагеновой гемостатической губки
Изменения лабораторных показателей после рентгеноэндоваску .тарных вмешательств
Уменьшение объема опухоли обусловлено снижением ее кровенаполнения и частичным некрозом (Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002). Степень некротизации опухолевых узлов, описываемая разными авторами, значительно варьирует от небольших очагов (Волынский Ю.Д. с соавт., 1988) до полного некроза почти у 50% больных (Моппо М. et al., 1993) Подавляющее большинство исследователей указывают всё же на сохранение после рентгеноэндоваскулярных вмешательств жизнеспособных раковых клеток (Adachi Е. et al., 1993, Ceelen W. et al., 1996, Huang J. el al., 2000) В целом, мы разделяем мнения, представленные в литературе Тотальный некроз опухолевых узлов так же не был зафиксирован ни в одном из случаев гистологического исследования операционного материала. При сравнении частоты спонтанных некрозов опухолевых узлов у больных контрольной группы (8%) и у пациентов после рентгеноэндоваскулярных вмешательств было отмечено неодинаковое увеличение подобного показателя с разной степенью достоверности различий: после мехЭПА- 61,1% (рО.001). после ХЭПА- 46,2% (р 0.01), после мехЭВВ- 35.7% (р 0.05) и после ХИПА-20% (р=0,86). Эти данные свидетельствуют о том, что увеличение частоты некрозов опухолей является в первую очередь следствием редукции кровотока, т.е. ишемизирую-щего компонента интервенционной процедуры.
Резекция печени после предоперационной ХИПА может быть технически более сложной и сопровождаться увеличением числа осложнений, вследствие повреждения цитостатиками значительного объёма печёночной паренхимы и других органов гепатобилиарной зоны. ХИПА нередко приводит к развитию токсического гепатита, холецистита и пролиферативно-воспалительной реакции со стороны брюшины этих органов, ведущей к образованию спаечных сращений (Гранов A.M.. Таразов П.Г.. 1999: Гранов Д.А.. Таразов П.Г., 2002, Elias D. el al., 1995). Мы также отметили увеличение частоты воспачительных изменений желчного пузыря, спаек между глиссоновой капсулой и брюшиной соседних органов или париетальной брюшиной. Однако при данном числе наблюдений и из-за более щадящего режима проведения ХИПА эта тенденция статистического подтверждения не получила.
После выполнения артериальных предоперационных рентгеноэндоваскулярных вмешательств авторы описывают развитие постэмболизационной воспалительной инфильтрации и уплотнение печени (Elias D. et al., 1993), некрозы паренхимы (Волынский Ю.Д. С соавт., 1988; Дударев B.C. с соавт.. 2000; Takada Т. et al., 1999), появление спаечного процесса между поверхностью печени и соседними органами или париетальной брюшиной (Hwang Т. et al., 1987; Nagasue N. et al., 1989). Мы разделяем мнение других исследователей только об увеличении спаек вокруг печени после мехЭПА. Небольшие очаги инфарктов паренхимы печени после ХЭПА были выявлены только у одной больной (7.6%). Небольшое число интраоперащкшных осложнений ХЭПА отмечают и другие авторы (Волынский Ю.Д. с соавт., 1988, Гранов A.M., Таразов П.Г.. 1999; Nagasue N. el al., 1989) Частота других осложнений и общая доля пациентов с выявленными в гШШОбиЯШфВОЙ ІОН изменениями после артериальных рентгеноэндо вас куля рных манипуляций (58.3%) и мехЭВВ (50.0%) достоверно не отличалась от показателей ком трильйон группы (54,0%).
Описанная Т De Ваеге с соавт (1993) тенденция к усилению спаечного процесса вокруг печени и уплотнение ее паренхимы после мехЭВВ отмечена и нами у 43% и 14% пациентов соответственно Однако, в целом мы согласны с мнением, что серьёзных проблем, связанных с резекцией печени после мехЭВВ, не возникает. По мнению D Elias с соавт. (1999), ОТЧЁТЛИВОГО изменения объёма интраоперационной кровопотери в результате выполнения неоадыовантной мехЭВВ не происходит, его уменьшение или увеличение встречаются лишь в отдельных случаях.
По данным, приводимым в литературе, объем кровопотери при всех резекциях печени составляет в среднем 700-1300 мл (Волынский Ю.Д. с соавт.. 1988; Ашрафов А А. е соавт.. 2000). возрастая при больших и расширенных операциях до 2000 мл и более (Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., 2003, Вишневский В.А, с соавт.. 2005; Elias D. et al., 1995, 1998) Полученные в нашей работе результаты близки к данным, приводимым остальными исследователями. Средние показатели объёма интраоперационной кровопотери при обширных резекциях печени у пациентов с неоадьювантными ХИПА (1250 550,0 мл) и ХЭПА (1283 53,4 мл) практически не отличаются друг от друга, так же как были сходны и у больных в контрольной группе (2023-204.0 мл) и после предоперационных мехЭПА (2267±682,5 мл) и мехЭВВ (1800405,5 мл). Такое разделение показателей на большую н меньшую условные группы можно объяснить тем. что кроме травматичного разделения спаек, связанного с дополнительной кронопотерей. после мехЭПА. имеет место компенсаторное усиление артериального коллатерального и портального кровотока (Соколов Ю.Н. с соавт., 1985), а после мехЭВВ усиливается артериальный приток к печени (Kito Y. et al., 2001). Появление дополнительных расширенных сосудистых структур приводит к их повреждению во время рассечения паренхимы печени После неоадьювантных ХИПА и ХЭПА коллатеральный артериальный и портальный кровоток не усиливаются вследствие полного сохранения после ХИПА и относительно быстрого восстановления после ХЭПА магистрального кровоснабжения печени. Кроме того, ишемия печени после ХЭПА, по сравнению с мехЭПА, менее выражена, что не приводит к острым воспалительно-пролиферативным реакциям в гепатобилиарной зоне. Следствием этого является формирование меньшего количества спаек и менее травматичный оперативный доступ. Значительного увеличения объема кровопотери при резекциях печени после эндо вас куля рных вмешательств нами не установлено. Только после мехЭПА этот показатель на 200 мл превысил, а после ХЭПА был достоверно ниже (р 0,05), чем у пациентов контрольной группы.
Таким образом, мы разделяем мнение других авторов о том, что постэмболиза-ционные изменения могут приводить к удлинению времени операции и отсутствию ожидаемого снижения кровопотери, а в некоторых случаях интраоперационная крово-потеря может даже возрастать (Wu С. et al., 1995, Watanabe I. etal., 1999).
Доля больных злокачественными опухолями печени, которым возможно выполнение радикальной резекции вследствие увеличения после мехЭВВ объема части печени свободной от опухоли, составляет 58-100% (Шеммер П с соавт. 2002; Вишневский В А с соавт. 200: t Проведенное исследование подтвердило данные литературы о том. что средние показатели увеличения левой доли печени от первоначального объема колеблются от 12% до 60% (Elias D. el al., 1998, 1999; Azoulay D. e! al.. 2000). Через І мес после право сторон і ІЄЙ долевой мехЭВВ нами отмечена гипертрофия левой доли в среднем на 29,6%. Наряду с этим происходит уменьшение на 10%-15% змболизнрованных отделов (Harada Н. et al., 1997). В нашем исследовании у больных через 1 мес после мехЭВВ объём правой доли печени уменьшился в среднем на 17,6% Более чем у 70% пациентов первоначально не удалимые из-за критического риска развития послеоперационной печёночной недостаточности злокачественные опухоли печени стали после мехЭВВ резектабельными за счёт перераспределения объёмов печени планируемых к удалению и предполагаемых к оставлению, в пользу последних В результате этим больным были успешно выполнены радикальные резекции печени больших и предельно больших объёмов. У пациентов после ХИПА. ХЭПА и мехЭПА подобных изменений не наблюдали. Таким образом, только мехЭВВ в полной мере отвечает критериям способа увеличения резектабельности злокачественных опухолей печени.
Показатели продолжительности без рецидиви ого периода и выживаемости больных
При патоморф о логических исследованиях резецированной части печени и удалённой опухоли, после применения неоадьювантных ХЭПА, мехЭПА и мехЭВВ. в литературе описывают похожие микроскопические изменения запустевание сосудов или нахождение в них частиц эмболизата (Волынский Ю.Д. с соавт, 1988; De Baere Т. et al.. 1493). инфаркты в эмболизнрованной части паренхимы печени и опухоли (Волынский Ю.Д. с соавт., 1988; Дударев B.C. с соавт., 2000, Takada Т. et aJ., 1999). перибилиарный фиброз и макрофагальную инфильтрацию этих зон (DeBaereT el al, 1993; Imamura H. ct al., 1999), как проявление постэмболизацнонпой воспалительной реакции тканей, подвергнутых ишемизирующему воздействию. При гистологических исследованиях удалённой опухоли и окружающей её печени мы также выявляли описанные другими авторами постинтервенцнонные изменения.
Непосредственные результаты резекций печени после предоперационных ХЭПА и мехЭПА и без них существенно не отличаются (Гранов A.M.. с соавт., 2002; Harada Н et al., 1996). По нашим данным, ХЭПА и мехЭПА также не оказывают заметного влияния на тяжесть и продол ж ительн ость послеоперационного периода.
Поелеоперационный период у пациентов с неоадьювантной мехЭВВ протекает типично для больших резекций печени (Гранов ДА., Таразов П.Г.. 2002). Печёночная недостаточность развивается у единичных пациентов (FUJIO N et al, 1989, Wakabajasln 1-1 el al.. 1997). Выявленное нами некоторое увеличение числа послеоперационных осложнений после мехЭВВ объясняется тем, что пациентам этой группы были выполнены только большие или предельно большие резекции печени, сопровождающиеся наибольшим числом осложнений (Гальперин Э.И., 1980), тогда как в контрольной группе и после других интервенционных процедур доля больших резекций составила лишь 60%. Вместе с тем. у пациентов с предоперационной мехЭВВ и у больных других групп течение и продолжительность послеоперационного периода достоверно не отличались.
Печёночная недостаточность диагностирована у четырёх (28,6%), оперированных после неоадьювантной мехЭВВ пациентов, что меньше, чем остальных группах. Частота этого осложнения среди больных с предоперационными артериальными эндоваскуляр-ными манипуляциями составила - 35,3%, а в контрольной группе - 46,4%. Наши результаты соответствует данным других авторов о возникновении печёночной недостаточности у части (до 30%) пациентов, перенесших обширные резекции печени после выполнения мехЭВВ (Miyagawa S., Kawasaki S., 2001, Kaneko Т. et al., 2002; Wakabayashi H. et al., 2002, Aoki T. et al, 2004). Следует отметить, что у 3 из 4 пациентов настоящего исследования с неоадьювантной мехЭВВ послеоперационная печеночная недостаточность возникла в результате расширения изначально запланированного вмешательства, что было продиктовано обнаружением во время выполнения резекции большей, чем было лиапюстировано распространённости опухоли. В этих случаях объём удалённой паренхимы печени составил не менее 80% всего органа. Два больных погибли в послеоперационном периоде от нарастания печёночной и сдоеточности на фоне других послеоперационных осложнений
Среди 11 пациентов с гипертрофией левой доли печени, достигшей 30%. послеоперационная печеночная недостаточность развилась лишь у одного на фоне хронического гепатита С. что ещё раз подчеркивает важность достижения 40% гипертрофии отделов печени, оставляемых после резекции в случае ее хронического заболевания
Большинство авторов приводит данные о послеоперационной летальности после резекций печени не более 5% (Шеммер П. с соавт., 2002, Hanazaki К. et al., 2000; Takayama Т , Makuuchi М., 2004) После обширных резекций летальность возрастает до 8-10% (Ашрафов А.А. с соавт.. 2000, Патютко Ю.И.. Сагайдак И.В., 2003; Elias D. et al., 1998). а при расширенных вмешательствах достигает 12% (Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., 2003) и даже 20% (Wakabayashi Н. et а!., 1997, 2002; Kaneko Т. et al.. 2002). Таким образом, наши данные о послеоперационной летальности у пациентов с неоадьювант-ными ХЭПА (8.3%). мехЭВВ (14.3%) и в контрольной группе (10%) вполне соответствуют данным литературы.
Мы согласны с мнением авторов об отсутствии достоверных отличий продолжительности общей и безрецидивной пострезекцнонной выживаемости пациентов с неоадьювантной ХИПА по сравнению с пациентами, оперированными без предоперационных рентгеноэндоваскул ирных вмешательств (Elias D. et al., 1995). Медиана выживаемости у больных с Мтс КРР, оперированных после ХИПА, составила 26,7 мес Представленные в литературе данные о продолжительности этого периода колеблются среднем от 20 до 30 мес (Fusai G„ Davidson В , 2003; Hanazaki К. et al., 2000). Таким образом, полученные нами результаты сопоставимы с приводимыми другими авторами.
Большинство исследователей отмечает отсутствие заметного влияния предоперационных ХЭПА и мехЭПА на показатели безрецидивной и общей выживаемости после резекций печени (Шеммер П. с соавт., 2002 Полуэктов В Л с соавт., 2003, Nagasue N. et al., 1989, Portolani N et al., 1996; Paye F. et al., 1998). Достоверных различий таких параметров. при сравнении с данными в контрольной и основных группах, мы тоже не выявили. Отметили лишь тенденцию к увеличению этих показателей у пациентов с Мтс КРР.
Достоверно меньшая (р 0,05) безрецидивная выживаемость (4,5 1,04) больных с Мтс КРР, оперированных после неоадьювантнон мехЭВВ, по сравнению с контрольной группой (11. 2,20) обусловлена тем, что часть пациентов в группе с мехЭВВ продолжают жить без признаков рецидива более 40 мес. Кроме того, медиана и средняя продолжительность жизни больных с Мтс КРР в этой группе больше, чем в контрольной и достоверно не отличаются от других групп. Тенденция к увеличению этих показателей среди пациентов с ГЦР. отмеченная другими авторами (Wakabajashi Н. et а!.. 2001) в нашем исследовании не подтвердилась.
Причиной отсутствия отличий безрецидивной и общей выживаемости между больными в разных группах может быть проведение адъювантной и лечебной рентгеноэндоваскулярной противоопухолевой терапии, которую в последующем все пациенты получали по аналогичным с описанными в работе методиками.
Таким образом, проведённое Исследование показало, что ХЭПА и мехЭПА являются безопасными и эффективными методами дооперационного лечебного воздействия в отношении стабилизации или уменьшения числа и размеров опухолевых узлов у 40-70% больных и усилении нігкроч-изации злокачественных опухолей печени с 8% спонтанных некрозов в контрольной іруппе до 20-60% после предоперационных интервенционных радиологических вмешательств. ХИПА, напротив, обладает низкой противоопухолевой эффективностью, не влияет на отдаленные результаты резекций печени Через 1 мес после её выполнения прогрессировать было отмечено у 57% больных, а объем опухолевых узлов в среднем удвоился Несмотря на положительные эффекгы, ХЭПА и мехЭПА не улучшают результаты резекций печени. Вопрос об их рутинном предоперационном применении при резектабельных опухолях требует дальнейшего изучения
Правосторонняя мехЭВВ является эффективным методом дооперационної о увеличения части печени, предполагаемой к оставлению после резекции и снижает риск фатальной печеночной недостаточности, расширяя возможности оказания хирургической помощи.
![Роль ультразвукового сканирования в инетвенционном лечении непаразитарных кист печени [Электронный ресурс]](/i/i/4316/211391.png "Роль ультразвукового сканирования в инетвенционном лечении непаразитарных кист печени [Электронный ресурс] Олещук Никита Витальевич")
