Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства убольных раком шейки матки (обзор литературы) 11
1.1. Статистика заболеваемости и смертности 11
1.2. Лучевая терапия в лечении больных раком шейки матки 13
1.3. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств вкомбинированном лечении больных раком шейки матки 16
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика групп больных 38
2.2. Методы обследования больных 42
2.3. Лучевая терапия больных раком шейки матки 48
2.4. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства у больных раком шейки матки 49
2.5. Система автоматизированного анализа эффективностикомбинированного лечения больных местнораспространенным раком шейки матки 59
ГЛАВА 3. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства у больных местнораспространенным раком шейки матки 65
3.1. Эмболизация, регионарная внутриартериальная химиотерапия, в качестве первого и второго этапов лечения 65
3.2. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в комбинированном лечении больных 69
3.3. Регионарная внутриартериальная химиотерапия у больных местнораспространенным раком шейки матки 75
3.4. Регионарная внутриартериальная химиотерапия при рецидивах заболевания 87
3.5. Осложнения при выполнении рентгеноэндоваскулярныхвмешательств 89
Заключение 93
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Статистика заболеваемости и смертности
- Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств вкомбинированном лечении больных раком шейки матки
- Клиническая характеристика групп больных
- Эмболизация, регионарная внутриартериальная химиотерапия, в качестве первого и второго этапов лечения
Введение к работе
Рак шейки матки (РШМ) все еще остается одной из наиболее распространенных форм новообразований, занимая 7-е место среди всех злокачественных опухолей и 3-е место среди подобных опухолей у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки). РШМ составляет 9,8% всех раков у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 371 000 новых случаев РШМ и ежегодно умирают от него 190 000 женщин (Parkin D.M. et al., 1999). Большинство случаев РШМ (78%) встречается в развивающихся странах, где последние составляют 15% от всех злокачественных опухолей у женщин и являются второй наиболее частой причиной смерти от рака, тогда как в развитых странах этот показатель составляет только 4,4% от новых случаев заболевания.
В России в 1999 г. РШМ по заболеваемости и смертности находился на шестом месте среди злокачественных новообразований у женщин; его удельный вес составлял соответственно 5,4% и 4,8% (Чисов В.И. и соавт., 2000). В 2004 г. зарегистрирован 12 201 новый случай РШМ (стандартизованный показатель на 100 000 женщин составил 11,1) и летальный исход зарегистрирован у 6322 женщин (Александрова Ю.Н. и соавт., 2000; Чисов В.И. и соавт., 2000). Отношение смертности к заболеваемости составило 52% (среднемировой показатель равен 51%) (Parkin D.M. et al., 1999). Представленные данные указывают на довольно высокую смертность от РШМ.
В Санкт-Петербурге РШМ находится на третьем месте в структуре гинекологической онкологической заболеваемости. Тенденция к снижению заболеваемости РШМ отмечалась до 1991 г., после чего опять наметился резкий подъем, причем стандартизированный показатель заболеваемости за 1991 -1994 гг. увеличился на 38%, а заболеваемость РШМ у женщин 40 - 59 лет возросла на 75% (Мерабишвили В.М., 1996; Мерабишвили В.М. и соавт., 1999).
Известно, что выживаемость больных РШМ зависит от стадии заболевания, способов лечения, периода времени после окончания терапии и других факторов. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы 1-летняя выживаемость больных РШМ в 90-х годах составила 84%, З-летняя-66%, 5-летняя-62% (Berrino F. et al., 1999).
Изменившаяся социально-экономическая обстановка в России обусловила новые тенденции в структуре заболеваемости РШМ. Оценивая современное состояние и перспективы онкогинекологической заболеваемости, многие онкологи страны отмечают существенный рост показателей запущенности. Удельный вес больных РШМ III-IV стадий в 1990 г. составил 34,2%, в 1992-37,1%, в 1995 г.-38,8% (Комарова Л.Е. и соавт., 1996, Ременник Л.В. и соавт., 1997). В некоторых регионах России отмечено увеличение этих показателей.
Максимальные уровни заболеваемости РШМ фиксируются в группе женщин 45-55 лет. В то же время, анализ повозрастных показателей заболеваемости указывает на увеличение числа больных младших возрастных групп (Шелестюк П.И. и соавт., 1993; Ременник Л.В. и соавт., 1997).
Неуклонный рост запущенности РШМ, а также отмеченный рост заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов комбинированного лечения больных.
В настоящее время сформировались определенные приоритеты в выборе метода лечения больных РШМ в зависимости от распространенности заболевания. Если сочетанная лучевая терапия (СЛТ) при клинически локализованных процессах (I - На стадии) наряду с комбинированным лечением является методом выбора, то для большинства больных с местнораспространенными формами заболевания (Ilb-III стадии) СЛТ является не только основным, но чаще и единственно возможным методом лечения (Бохман Я.В., 1989; Жаринов Г.М., 1993; Костромина К.Н., 2001).
Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или как компонент комбинированного лечения используется более чем у 90% больных раком
7 шейки матки. Применение лучевого лечения в самостоятельном варианте
часто оказывается недостаточным, особенно в случаях значительного местного
распространения процесса. В 25-30 % наблюдений причиной смерти больных
является продолженный рост опухоли в зоне первичного очага. У 55-65%
больных имеет место профузное кровотечение, при котором любые
консервативные мероприятия оказываются неэффективными, что практически
исключает возможность проведения специфического лечения.
При проведении лучевой терапии при I стадии РШМ 5-летний срок переживают от 76 до 97,5% больных, при II стадии-48-75% пациенток, при III стадии - от 17- 27% до 42-62%; IV стадия является противопоказанием для радикального лечения РШМ, показатели 5-летней выживаемости после паллиативного лучевого лечения этих больных колеблются от 0 до 9-12% (Вишневская Е.Е., 1987; Жаринов Г.М., 1993).
Несмотря на проведенное лечение, от 30 до 45% больных погибают в течение первых 5 лет от прогрессирования основного заболевания, включая развитие регионарных и отдаленных метастазов (Вишневская Е.Е., 1987; Крауз B.C. и соавт., 1988; Бохман Я.В., 1989; Мардынский Ю.С. и соавт., 1999, Мкртчян Л.С., 2001; Morita S., 1986).
Одним из перспективных методов повышения эффективности лечения этой категории больных является использование рентгеноэндоваскулярных вмешательств (РЭВВ) или, так называемых, интервенционных радиологических воздействий (Суворова Ю. В. и соавт., 1998; Гранов A.M., Столярова И.В., Винокуров В.Л., 2002). РЭВВ применяется с целью остановки кровотечения, купирования болевого синдрома и ишемизации опухоли, и таким образом, замедления ее роста, а так же для «направленного транспорта» лекарственных агентов (Таразов П.К., 2000; Столярова И.В., Винокуров В.Л., 2001). Тем не менее, отсутствуют работы, специально посвященные применению РЭВВ в сочетании с лучевой терапией у больных раком шейки матки. Вместе с тем, применение системной химиотерапии у больных местнораспространённым раком шейки матки нередко оказывается высокотоксичным, а её результаты -неудовлетворительными. Поэтому использование регионарного метода
8 введения цитостатиков, позволяет создавать высокие концентрации
химиотерапевтических препаратов в опухоли, что является несомненным
преимуществом перед системной химиотерапией (Суворова Ю.В., Таразов П.Г.,
1999).
Таким образом, использование РЭВВ при местнораспространённом раке
шейки матки может способствовать повышению эффективности лучевой
терапии в комбинированном лечения больных опухолями этой локализации.
Цель настоящей работы - повышение эффективности лучевой терапии в комбинированном лечении больных местнораспространённым раком шейки матки путём её сочетания с рентгеноэндоваскулярными вмешательствами.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
Обосновать показания к проведению рентгеноэндоваскулярных вмешательств при лечении больных раком шейки матки, а также при рецидивах заболевания.
Оценить циторедуктивный эффект эндоваскулярной редукции кровотока в бассейне внутренних подвздошных артерий (ВПА).
Изучить эффективность регионарной химиотерапии у больных местнораспространённым раком шейки матки, в программах комбинированного лечения.
Провести сравнительную оценку непосредственных и отдалённых результатов лучевого и комбинированного лечения с использованием рентгеноэндоваскулярных вмешательств, а также осложнений, связанных с применением этого метода.
Научная новизна
Впервые оценена роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном химио-лучевом лечении больных местнораспространённым раком шейки матки.
9
Определены оптимальные условия и сформулированы
индивидуальные показания к проведению рентгеноэндоваскулярных
вмешательств в качестве компонента комбинированного лечения больных
раком шейки матки.
Впервые разработаны методы повышения эффективности
комбинированного лечения больных раком шейки матки при использовании
рентгеноэндоваскулярых вмешательств.
Положения, выносимые на защиту:
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства являются одним из эффективных методов при лечении больных местнораспространенным раком шейки матки, позволяющих увеличить частоту локального контроля, а также повысить эффективность лучевого лечения этой категории больных.
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий является методом выбора при лечении больных раком шейки матки, осложненным кровотечением. Проведение рентгеноэндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерии способствует повышению гематологических показателей периферической крови, вызывает также значительную редукцию размеров опухоли (25-50%). Выполнение эмболизации внутренних подвздошных артерии позволяет сократить время до начала лучевой терапии.
Проведение регионарной внутриартериальной химиотерапии позволяет существенно повысить частоту локального контроля, а также улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных. Использование рентгеноэндоваскулярных вмешательств не сопряжено со значительным количеством осложнений, что дает возможность проведения повторных курсов регионарной внутриартериальной химиотерапии.
Ренгеноэндоваскулярные вмешательства у больных с рецидивами заболевания характеризуются выраженным паллиативным эффектом и существенно повышает качество жизни.
10 Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику метод комбинированного
лечения больных раком шейки матки путем проведения
рентгеноэндоваскулярных вмешательств (эмболизация внутренних
подвздошных артерий, регионарная внутриартериальная химиотерапия) на
разных этапах лучевой терапии.
Апробация работы
Результаты работы обсуждены на Проблемной комиссии по
интервенционной радиологии и оперативной хирургии ЦНИРРИ МЗ РФ 10 мая 2004г. Основные положения диссертационного исследования представлены на IX Всероссийской конференции онкологов (СПб., 2002г.), Пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией (Челябинск, 2002г.), Конференции с международным участием (СПб., 2002г.), 14 International Congress On Anti-Cancer treatment (Paris, 2003), 13 International meeting of the European Society of Gynecol., Oncol. (Belgium, 2003).
Результаты работы были доложены на научно - практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» (г. Псков, октябрь 2004 г.), «VI Всероссийском съезде онкологов» (г. Ростов-на-Дону, октябрь 2005 г.).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику отделения радиохирургической гинекологии ЦНИРРИ МЗ РФ.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 66 отечественных и 124 зарубежных источников.
Статистика заболеваемости и смертности
Рак шейки матки (РШМ) - одна из наиболее частых распространенных злокачественных опухолей женских гениталий и занимает 7-ое место среди всех злокачественных опухолей и 3-е место среди раковых заболеваний у женщин (после молочной железы и рака толстой кишки). РШМ составляет 9,8% всех злокачественных новообразований у женщин. Ежегодно в мире выявляется около 400 000 больных, из которых почти половина женщин умирает в течение первого года в связи с поздним диагностированием заболевания. У значительной части пациенток опухоль данной локализации выявляется уже в III-IV стадиях. Причиной этого является не только недостаточный охват женского населения цитологическим скринингом и диагностические ошибки при его осуществлении, но и тот факт, что от 7 до 20% злокачественных опухолей шейки матки отличаются очень высокими исходными темпами роста и распространения [Бохман Я.В., 1986; Бохман Я.В., 1985; Вишневская Е.Е., 1994], "ускользая" вследствие этого от скрининговых мероприятий. Не менее 40% больных умирают в ближайшие годы после окончания первичного лечения от прогрессирования заболевания [Березкин Д.П., Филатов В.Н., 1989; Бохман Я.В., 1989; Вишневская Е.Е., Бохман Я.В., 1994; Вишневская Е.Е. и соавт., 1989; Krafft W. et al., 1982]. Даже обнаружение РШМ в 1в и II стадиях уже нельзя признать своевременным, так как при 1в стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах таза определяются у 16-20% больных, а при II - у 30- 35% [Бохман Я.В. и соавт., 1993; Вишневская Е.Е. и соавт., 1994; Вишневская Е.Е. и соавт., 1989; Inoue Т., Morita К. 1990]. По данным различных авторов, частота возникновения рецидивов заболевания при РШМ составляет 30-45% [Бохман Я.В., 1989; Schwartz R., 1997].
Тем не менее, значительное превышение заболеваемости над показателями смертности от РШМ указывает на возможность эффективного лечения опухолей этой локализации. Однако обширные сводные данные Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) свидетельствуют, что в течение последних 10-15 лет показатели смертности уменьшаются медленно, а 5-летняя выживаемость при II - III стадиях не превышает, 50 % [Двойрин В;В. и соавт., 1988; Petterson F., 1991; Paraskevaides Е.С., 1989].
Принято считать, что интенсивное развертывание цитологической службы может обеспечить в ближайшие годы повышение эффективности профилактики инвазивного РШМ, что будет способствовать дальнейшему снижению показателей заболеваемости и смертности. В настоящее время показано, что помимо несомненного влияния цитологического скрининга, имеется ряд других трудно учитываемых факторов, характеризующих уровень, и стиль жизни, которые влияют на уровень заболеваемости РШМ.
Анализ показателей заболеваемости и смертности женщин от РШМ обнаруживает обнадёживающие сдвиги, что, несомненно, обусловлено совершенствованием средств и методов диагностики и лечения злокачественных опухолей этой локализации.
Однако, анализ данных литературы позволяет утверждать, что современные методы профилактики РШМ далеки от совершенства.. Так, в России эта локализация занимала 5,8 % от общего числа случаев выявления онкологических заболеваний и второе место среди злокачественных опухолей женской репродуктивной системы после рака тела матки [Двойрин В.В., 1991], что в 1991 г. составило 11841 случай, или 15.1 на 100 000 населения. В Санкт -Петербурге, также как в США,и других экономически развитых странах, РШМ находится на третьем месте в структуре гинекологической онкологической заболеваемости. Тенденция к снижению заболеваемости РШМ отмечалась до 1991 г., после чего опять наметился резкий подъем, причём стандартизованный показатель заболеваемости за 1991 - 1994 гг. увеличился на 38 %, а заболеваемость РШМ у женщин 40 - 59 лет возросла на 75 % [Мерабишвили В.Н., 1996; Мерабишвили В.Н. и соавт., 1999]. Таким образом, рак шейки матки остается одной из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин.
Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или как компонент комбинированного лечения используется более чем у 90% больных раком шейки матки. При этом у 75 % заболевших лучевая терапия является не только основным, но и единственным методом лечения [Винокуров В.Л. и соавт., 1994; Габелов А.А., 1976; Colombo A. et al., 1998]. Поэтому совершенно очевидно, что показатели выживаемости и смертности в значительной мере определяются эффективностью лучевой терапии РШМ (Табл. 1).
Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств вкомбинированном лечении больных раком шейки матки
Одним из перспективных направлений повышения эффективности лечения больных раком шейки матки является использование рентгеноэндоваскулярных вмешательств [Суворова Ю.В., 1996; Винокуров В.Л. и соавт., 1997; Столярова И.В. и соавт., 1998].
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства применяются при различных злокачественных новообразованиях с целью остановки кровотечения, купирования болевого синдрома, ишемизации опухоли и, таким образом, замедления ее роста, а также с целью «направленного транспорта» лекарственных агентов [Некласова Н.Ю., 1998]. Однако, число публикаций, посвященных применению интервенционных радиологических воздействий в лечении рака шейки матки, невелико. Вместе с тем, одной из важнейших проблем при лечении местнораспространенного рака шейки матки является борьба с кровотечением. При клинически выраженном процессе кровотечение имеет место в 55-60%, а в 11% наблюдений оно носит профузный характер, когда любые консервативные мероприятия оказываются безуспешными [Винокуров В.Л. и соавт., 1997; Жаринов F.M. и соавт., 1999]. Хроническое кровотечение, как правило, приводит к анемизации больной и ограничивает применение специфического лечения [Гранов A.M., Столярова И.В., Винокуров В.Л., 2002].
Для остановки кровотечения во многих клиниках используют хирургическую перевязку внутренних подвздошных артерий [Lang Е.К., 1981; Карелин М.И., 1992]. Однако надежный гемостаз при этом достигается редко из-за быстрого развития коллатерального кровообращения, являющегося причиной повторных геморрагии [Nagata Y. et al., 1999]. По данным J. Pisco (1989), кровотечение рецидивирует в ближайшем послеоперационном периоде не менее чем в 10% случаев. Выполнение рентгеноэндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий у этих больных является методом выбора [Bashe S. et al., 1990; Суворова Ю.В. и соавт., 1999].
Теоретическим обоснованием рентгеноэндоваскулярной окклюзии с целью ишемизации опухоли являются работы Н.П. Ракевича и соавт. (1989), В.Н. Анисимов и соавт. (1990), В.П. Харченко и соавт. (2001). Авторы доказали важнейшее значение ангиогенеза в процессе роста опухоли. Повреждение сосудов или продолжительное ингибирование кровотока ведет к необратимому нарушению кровообращения в этой зоне и «ишемической смерти» опухоли. Этот механизм до недавнего времени использовали, в основном, в качестве предоперационной подготовки больных с опухолями, в кровоснабжении которых коллатеральный кровоток выражен мало [Jander Н. et al., 1981; Albus P. et al., 1994; Гранов A.M. и соавт., 1996]. Однако при применении рентгеноэндоваскулярной окклюзии у больных со значительным местным распространением опухоли также было отмечено замедление роста новообразования, временная стабилизация процесса, уменьшение или полное прекращение болей [Joseph J. et al., 1994; Kunh R. et al., 1999].
При этом эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии, по данным разных авторов, составляет 52-81% [Таразов П.Г., 1996; J. Stosslein et al., 1986; J. Pelage et al, 1998; J.Pisco 1989; M. Hallisey et al., 1994]. По мнению Ю.В. Суворовой (1998), показанием к выполнению артериальной эмболизации у больных раком шейки матки является: 1) упорное хроническое кровотечение более 120 суток; 2) неэффективность консервативной гемостатической терапии; 3) выраженная анемия.
Из-за невозможности идентифицировать кровоточащий, сосуд и большого количества коллатералей, авторы рекомендуют выполнение билатеральной селективной окклюзии передней порции внутренних подвздошных артерий [Суворова Ю.В., 1996; J. Pisco et al., 1989; B.Throvingerv et al., 1985; Y.Yamashita et al., 1995].
Одним из перспективных направлений рентгеноэндоваскулярной хирургии является сочетание эмболизации сосудов с введением химиотерапевтических препаратов. Введение цитостатика с последующей окклюзией сосудов ограничивает поступление химиотерапевтического препарата в системный кровоток и, таким образом, способствует снижению системной токсичности. Кроме того, использование такого сочетания позволяет достичь максимального противоопухолевого эффекта за счет прямого цитотоксического действия препарата и ишемии [S. Chung et al., 1981; D.Woods et al., 1985; N.Nagai et al., 2001].
По мнению J.Pisco (1989), использование регионарного введения препарата может быть рациональным, если: 1) системная токсичность является дозолимитирующей; 2) скорость кровотока в зоне введения является оптимальной для этого вида терапии (100-1000 мл/мин); 3) вводимый препарат хорошо элиминируется опухолью, т.е. имеет место эффект «первого прохождения», а общий клиренс препарата является значительным [Collins I.M., 1984].
Клиническая характеристика групп больных
Материалами настоящего исследования послужили клинические данные обследования, лечения и динамического прослеживания 275 больных местнораспространенным раком шейки матки (РШМ). Больные подвергались лечению в отделении радиохирургической гинекологии ЦНИРРИ МЗ РФ в период с 1989 по 2002 годы включительно (рук. проф. В.Л.Винокуров).
Во всех наблюдениях диагноз был подтвержден результатами гистологических исследований. Больные после поступления в клинику подверглись обследованию, в результате которого устанавливались морфологическая структура опухоли, степень местного распространения (Т); состояние регионарных лимфатических узлов (N); наличие отдаленных метастазов (М); соматическое состояние пациентки (наличие и степень выраженности сопутствующих заболеваний).
Общий массив клинических данных был разделен на две группы: основную и контрольную.
Основную группу составили 130 больных II - III стадии рака шейки матки и 15 больных с рецидивами заболевания, подвергавшиеся комбинированному лечению в период с 1989 по 2002 годы включительно. У всех больных на разных этапах лечения была выполнена селективная эмболизация маточных артерий или стволовая эмболизация передней порции внутренней подвздошной артерий (ВПА), дополненная внутриартериальной регионарной химиотерапией.
Контрольную группу составили 130 больных II - III стадии рака шейки матки, подвергавшихся сочетанной лучевой терапии в период с 1989 по 2002 годы включительно, т.е. за аналогичный период времени как и в основной группе.
Возраст больных колебался от 20 до 79 лет, средний возраст в основной группе составил 48,9 ± 0,9 лет, в контрольной 50,9 ± 0,9 лет (р 0,05). Распределение больных по возрасту в основной и контрольной группе представлены в таблице 2.
Как в основной, так и в контрольной группе наибольшее число пациенток с опухолевой патологией шейки матки находилось в возрасте 40-49 лет (32,3% и 30,8% соответственно; рис 1). экзофитными опухолями на шейке матки, осложненные кровотечением, в большинстве случаев выполнявшие всю полость влагалища, что препятствовало началу внутриполостной лучевой терапии. Большинство больных основной группы составили больные местнораспространенным раком шейки матки III стадии (79%).
В контрольной группе больные II и III стадией опухолевого процесса составили 23% и 77% соответственно (рис 2).
Таким образом, основной контингент больных в основной и контрольной группе составили пациентки с местнораспространенным опухолевым процессом (79% и 77% соответственно).
Распределение больных по морфологическому строению опухоли представлены в таблице 4. и рис. 3.
Как видно из представленных данных, у 101 больной (77,7%) в основной группе и у 102 больных (78,5%) в контрольной группе диагностирован плоскоклеточный неороговевающий рак. Плоскоклеточный ороговевающий рак выявлен в основной группе у 19 (14,6%) больных, а в, контрольной группе у 23 (17,7%) больных. В наших наблюдениях низкодифференцированный рак и аденокарцинома, были выявлены в основной группе у 2 (1,5%) и у 8 (6,2%) больных, а в контрольной группе по Г (0,7%) и 4 (3,1%) соответственно (табл. 4, рис.3)..
Такими образом, судя по основным прогностическим критериям сравниваемые группы были,вполне сопоставимыми (р 0:05).
Перед началом и в процессе лечения всем больным был выполнен необходимый комплекс клинико-лабораторных методов исследования. При поступлении пациентов на отделение целенаправленно собирали, анамнез: выясняли жалобы больных; время начала заболевания, первые симптомы, заставившие обратиться, к врачу, состояние репродуктивной и менструальной функции. Изучали и анализировали перенесенные гинекологические заболевания и сопутствующую соматическую патологию.
Для определения распространенности опухолевого процесса и состояния смежных органов.проводились следующие методы обследования: -бимануальное исследование; -цитоморфологическое исследование; -ультразвуковое исследование; -непрямая лимфосцинтиграфия; -магнитнорезонансная томография малого таза; -компьютерная томография малого таза Оценивали объективный статус больных и состояние, периферических лимфатических узлов. На этом этапе проводился гинекологический осмотр, бимануальное ректовагинальное исследование. Важное значение имеет цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, при показаниях - цитологическое исследование эндометриального аспирата и гистероцервикография.
Эмболизация, регионарная внутриартериальная химиотерапия, в качестве первого и второго этапов лечения
Как было указано выше, на современном этапе ведущее место в лечении больных раком шейки матки занимает сочетанная лучевая терапия (Бойко А.В. и соавт., 1995; Вишневская Е.Е., 1994; Костромина К.Н., 2001). Пятилетняя выживаемость при І-ІІ стадиях заболевания достигает 86-97% (Бохман Я.В. и соавт., 1997; Вишневская Е.Е. и соавт., 1996; Martinez (Eds). 1994). В то же время, результаты лечения запущенных форм рака шейки матки нельзя признать удовлетворительными: 5-летняя выживаемость при III стадии заболевания не превышает 27-56% (Горбунова В.В., 1996). До 30-45% больных местнораспространённым раком шейки матки погибают от прогрессирования процесса или развития регионарных и отдалённых метастазов (Столярова И.В., 2004). В 55-60% случаев имеет место угрожающее жизни кровотечение. При этом любые консервативные мероприятия зачастую оказываются безуспешными, а развивающаяся анемия препятствует началу лучевой терапии (Жаринов Г.М., 2002).
Одним из перспективных путей повышения эффективности лечения больных местнораспространённым раком шейки матки является применение РЭЭВ (Винокуров В.Л. и соавт., 1997, 2000; Винокуров В.Л., Столярова И.В., 2002).
Как уже отмечалось выше оценка эффективности РЭВВ в комбинированном лечении больных раком шейки матки и явилась основной целью настоящего исследования.
Материалами исследования послужили клинические данные обследования, лечения и динамического прослеживания 275 больных местнораспространённым раком шейки матки (РШМ). В настоящем исследовании приведены результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств в качестве одного из этапов комбинированного лечения 130 больных местнораспространённым раком шейки матки, которые составили основную группу данного исследования; отдельно анализированы данные о 15 больных с рецидивами заболевания, которым также были выполнены РЭВВ. 130 больных (контрольная группа) получали СЛТ согласно принятой в ЦНИРРИ методике.
В зависимости от клинической ситуации, рентгеноэндоваскулярные вмешательства выполняли по экстренным показаниям или в плановом порядке. При этом у 24 больных (18,5%) была проведена только РЭО ВПА, тогда как 106 больным (81,5%) катетеризация сосудов бассейна ВПА была проведена для последующего регионарного введения химиотерапевтических препаратов, (табл. 7, рис.12).
Как было отмечено в главе II, в ходе настоящего исследования было выполнено 130 рентгеноэндоваскулярных вмешательств: 24 РЭО ВПА у больных с большими, экзофитными опухолями осложненными кровотечением и 106 курса регионарной внутриартериальной химиотерапии у пациенток с местнораспространенным опухолевым процессом.
Из 106 больных у 18 (17%) была выполнена только регионарная химиотерапия и 88 (83%) регионарная внутриартериальная химиотерапия была дополнена эмболизацией ВПА.
Следует отметить, что из 106 больных 69 (65%)- регионарная внутриартериальная химиотерапия проведена в качестве первого этапа комбинированного лечения, т. е. перед началом лучевого лечения, а 37 (35%) -в качестве второго этапа лечения, после завершения сочетанной лучевой терапии (рис. 13).
Отдельную группу больных местнораспространённым раком шейки матки составили больные, которым РЭО ВПА проводилась на разных этапах лечения. Показаниями к проведению эмболизации ВПА явились массивные кровотечения из опухоли, не поддающиеся консервативной терапии, следствием чего являлась анемизация больной различной степени тяжести, что нередко препятствовало началу специфической терапии. Кроме того, в эту группу вошли больные с массивными экзофитными образованиями шейки матки которые в большинстве случаев выполняли полость влагалища и препятствовали началу лучевой терапии.
Нами была выполнена эмболизация ВПА у 24 больной местнораспространённым раком шейки матки, что составляет 18,5% от общего количества больных в исследуемой группе. У 16 больных (66,7%) эмболизация ВПА была выполнена до начала лучевой терапии первым этапом, а в 8 случаях (33,3%) после завершения лучевого лечения в связи с его неэффективностью, т.е. в качестве второго этапа комбинированного лечения.
Похожие диссертации на Клиническая оценка эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств при местнораспространенном раке шейки матки
