Введение к работе
Актуальность темы.
Изучение вариантов артериального кровоснабжения печени проводится уже более двухсот лет [Haller А., 1756]. Несмотря на это, до сих пор исследователи периодически обнаруживают новые варианты отхождения печеночных артерий [Suzuki T. et al., 1971; Tarazov P.G., 1999], особенно если исследуют большие – от 500 до 1000 наблюдений – группы [Gruttadauria S. et al., 2001; Covey A. et al., 2002]. В связи с этим, актуальным представляется изучить артериальную анатомию печени на большой группе больных и определить, все ли варианты отхождения артерий печени описаны ранее или могут встречаться и новые, еще не наблюдавшиеся. Это имеет не только академическое, но и практическое значение в связи с развитием хирургии, трансплантологии и рентгенохирургических вмешательств на печени [Рыжков В.К. и др., 2007; Soin A. et al., 1996].
В настоящее время в лечении злокачественных опухолей печени все шире используются методы интервенционной радиологии. В связи с тем, что новообразования печени кровоснабжаются преимущественно из артериального русла, в то время как паренхима печени на 2/3 питается из системы воротной вены, наиболее часто применяемыми методами лечения первичного и метастатического поражения печени являются химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) и химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) [Гранов А.М., Давыдов М.И., 2007]. Однако вопросы о влиянии вариантов артериальной анатомии на технический успех рентгенохирургического вмешательства, а также на клиническую эффективность регионарной химиотерапии остаются не изученными.
ХЭПА является высокоэффективным методом регионарной терапии и широко применяется для лечения гепатоцеллюлярного рака и метастазов в печень [Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002]. При проведении химиоэмболизации необходимо выполнять полную деартериализацию патологических узлов, для чего необходимо осуществить эмболизацию всех артерий, кровоснабжающих новообразование [Таразов П.Г., 1990]. В то же время, не изучено влияние вариантов анатомии печеночных артерий на продолжительность и успешность выполнения химиоэмболизации печени.
Проведение повторных курсов регионарной химиотерапии сопровождается многократным воздействием как механических (артериальный катетер, проводник), так и химических агентов (химиопрепараты, контрастный препарат) на интиму артерий [Жаринов Г.М. и др., 1999]. Это, в конечном итоге, может приводить к возникновению стенозов и окклюзий печеночных артерий и формированию коллатерального кровотока, что делает проведение дальнейшего лечения крайне затруднительным или вовсе невозможным. В то же время, до сих пор не изучены частота и причины развития гемодинамически значимых стенозов и окклюзий магистральных печеночных артерий в процессе повторных курсов регионарной химиотерапии.
При проведении ХИПА правильное расположение катетера в артериальном русле необходимо для обеспечения равномерного попадания цитостатика во все отделы печени, содержащие опухолевые узлы. Для обеспечения адекватной перфузии при наличии нескольких источников кровоснабжения печени требуются дополнительные приемы установки катетеров или выполнение перераспределительной эмболизации аберрантных сосудов [Burke D. et al., 1995]. В то же время, остается не изученным вопрос о том, является ли перераспределительная эмболизация артерий печени безопасной манипуляцией, а также обеспечивает ли она восстановление равномерной перфузии печеночной паренхимы из бассейна артерии, остающейся после окклюзирования дополнительных источников кровоснабжения.
Цель. Целью планируемой работы является изучение и описание вариантов отхождения печеночных артерий по данным ангиографии, а также установление роли артериальной анатомии при выполнении интервенционно-радиологических вмешательств на печени.
Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:
-
Изучены и описаны варианты отхождения печеночных артерий по данным ангиографии на большой группе пациентов.
-
Определено влияние вариантов анатомии печеночных артерий на продолжительность и успешность выполнения подолевой ХЭПА.
-
Оценены эффективность и безопасность методики перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий, применяемой для коррекции артериального кровотока в печени.
Научная новизна. В работе впервые в мировой литературе проведен анализ ангиограмм печени 2111 пациентов. Впервые обнаружены и описаны 37 новых вариантов артериального кровоснабжения печени. Впервые произведен анализ влияния основных нетипичных вариантов артериального кровоснабжения печени на продолжительность и успешность подолевой ХЭПА. Впервые на большом числе клинических наблюдений изучены факторы, способствующие развитию стенозов и окклюзий печеночных артерий с формированием коллатерального кровотока при проведении ХИПА и ХЭПА. Впервые произведена оценка эффективности и безопасности перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий как этапа подготовки пациента к регионарной химиотерапии.
Практическая значимость. Решение поставленных в работе задач будет способствовать углублению знаний о вариантах отхождения печеночных артерий и их влиянии на проведение регионарной химиотерапии. Изучение и профилактика причин, приводящих к стенозу или окклюзии артерий печени в процессе локорегионарного лечения, послужат совершенствованию методов регионарной химиотерапии. Методика перераспределительной эмболизации позволит повысить эффективность ХИПА и ХЭПА у пациентов с нетипичными вариантами артериального кровоснабжения печени.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Типичная артериальная анатомия печени наблюдается лишь у 56 % пациентов. В практической работе встречается большое число вариантов артериального кровоснабжения печени, причем в самых разнообразных комбинациях. Вариант артериальной анатомии печени необходимо учитывать при планировании и проведении регионарной химиотерапии.
-
Наличие нетипичного варианта печеночной артерии значительно увеличивает длительность подолевой ХЭПА, расход контрастного препарата и время рентгеноскопии.
-
Методика перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий является эффективным и безопасным методом коррекции артериального кровотока в печени и может применяться как первый этап подготовки пациента к регионарной химиотерапии.
Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертационной работы были представлены в материалах НПК, посвященной 40-летию С-Петербургской клинической больницы РАН (С-Петербург, 25 декабря 2002 г.), III съезда онкологов и радиологов СНГ (Минск, 25-28 мая 2004 г.), 6-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 29-30 июня 2006 г.), хирургического общества Пирогова (апрель-июнь 2007 г.), 2300 заседание (С-Петербург, 23 мая 2007 г.), на международных конференциях (IHPBA, Вашингтон, США, 2-6 июня 2004 г.; IHPBA, Эдинбург, Шотландия, 3-7 сентября 2006 г.; IHPBA, Верона, Италия, 6-9 июня 2007 г.).
Основные публикации по теме включают 16 работ, в том числе 5 статей, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Апробация работы состоялась 27.02.2012 г. на совместном заседании проблемной комиссии по оперативной хирургии, трансплантологии и интервенционной радиологии и комиссии по лучевой диагностике, лучевой терапии ФГБУ РНЦРХТ МЗСР РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 112 страницах текста, включая 14 таблиц и 36 рисунков. Список литературы состоит из 122 наименований, в том числе 20 отечественных и 102 иностранных работ.
