Содержание к диссертации
Введение
Глава I Значение методов визуализационнои диагностики при трансплантации печени (обзор литературы) 12
1.1. Развитие основных хирургических техник ОТП 12
1.2. Возможности и задачи методов визуализации при трансплантации печени 20
1.2.1 Ультразвуковые исследования 21
1.2.2. Рентгенография 23
1.2.3. Магнитно-резонансная томография 24
1.2.4. Рентгеновская компьютерная томография 25
Глава II. Материал и методы исследования 29
2.1. Структура исследования 29
2.1.1. Характеристика клинического материала: кандидаты для ОТП 30
2.1.2 Характеристика клинического материала: реципиенты ОТП 31
2.1.3. Характеристика пациентов контрольной группы 33
2.2. Методы обследования больных 34
2.2.1. Методика выполнения КТ исследования у пациентов клинической и контрольной групп 35
2.2.2. Анализ КТ данных потенциального реципиента 37
2.2.3. Послеоперационный КТ мониторинг 39
2.3. Описание хирургических техник ОТП 40
2.3.1. Основные этапы подготовки и выполнения операции ОТП 40
2.3.2. Классическая техника ОТП 40
2.3.3.Техника выполнения ОТП с сохранением НПВ реципиента 42
2.4. Методика статистического анализа и структурирования информации 50
Глава III. Результаты исследования 52
3.1. Результаты МСКТ планирования предстоящего оперативного вмешательства 52
3.1.1. Значение данных МСКТ в отборе пациентов для трансплантации 52
3.2. Значение данных МСКТ в планировании предстоящей операции ОТП.
3.2.1. Диагностическая и лечебная тактика при выявлении первичной опухоли печени, подходящей под «миланские критерии». 55
3.2.2. Отбор кандидатов для выполнения операции ОТП по классической методике 59
3.2.3. Планирование кава-кавального анастомоза у потенциального реципиента: оценка печеночных вен 64
3.2.4. Планирование кава-кавального анастомоза у потенциального реципиента: оценка нижней полой вены
3.3. Алгоритм предоперационного выбора варианта ККА, основанный на индивидуальных анатомических данных реципиента (анализ данных МСКТ) 69
3.4. Сравнение результатов КТ планирования предполагаемого варианта
ККА с видом выполненного анастомоза 70
Глава IV Сравнение основных интраоперационных параметров и состояния трансплантата в раннем послеоперационном периоде при различных методиках ОТП
4.1. Сравнение основных интраоперационных параметров 72
4.1.1. Длительность оперативного вмешательства,
с оценкой продолжительности ангепатического периода 72
4.1.2. Характеристики интраоперационной кровопотери 74
4.1.3. Сравнение основных параметров интраоперационной гемодинамики 78
4.2. Некоторые из функциональных характеристик трансплантата в раннем послеоперационном периоде 78
Глава V МСКТ в диагностике послеоперационных осложнений
5.1. Спектр выявляемых послеоперационных осложнений 83
5.1.1 МСКТ в диагностике послеоперационных сосудистых осложнений 83
5.1.2. Диагностика принципы коррекции билиарных осложнений 93
5.1.3.МСКТ в выявлении общехирургических осложнений после ОТП 100
5.2. Трансплантированная печень при различных вариантах ККА 101
Глава VI Обсуждение 105
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120-132
- Ультразвуковые исследования
- Методика выполнения КТ исследования у пациентов клинической и контрольной групп
- Диагностическая и лечебная тактика при выявлении первичной опухоли печени, подходящей под «миланские критерии».
- Сравнение основных параметров интраоперационной гемодинамики
Ультразвуковые исследования
На сегодняшний день ОТП во всем мире является общепринятой лечебной концепцией при лечении необратимых диффузных и очаговых заболеваний печени. Число ежегодно выполняемых операций исчисляется тысячами.
Совершенствование хирургической техники, разработка оптимальных подходов анестезиологического сопровождения, лучшее понимание иммунологических механизмов в пересаженном органе и в организме, появление новых препаратов для иммуносупрессии несомненно способствовали тому, что на сегодняшний день ОТП из эксклюзивной процедуры, порой с непредсказуемым результатом, стала одним из наиболее рациональных способов лечения пациентов с терминальными заболеваниями печени [2, 3, 13, 38, 63]. Однако то, что трансплантация печени столь прочно вошла в клиническую практику, является результатом, по крайней мере, 50 лет научной работы и клинических исследований во всем мире [39, 50, 51, 119]. При этом фундамент успешного развития трансплантационной медицины был заложен гораздо раньше. Еще в 1912 году французский хирург Alexis Carrel за экспериментальные исследования в области трансплантации, в частности, за работу «Улучшение сосудистого анастомоза - предпосылка для трансплантации донорских органов» был удостоен Нобелевской премии (Carrel, 1902) [53].
Выдающимся отечественным ученым, экспериментатором и новатором в области трансплантологии является Владимир Петрович Демихов. Результаты его многочисленных экспериментов нашли широкое применение во многих хирургических школах мира. Еще в 1937 году В.П. Демихов показал принципиальную возможность поддержания кровообращения в организме собаки с помощью пластикового насоса, приводимого в движение электродвигателем [11]. Идея впоследствии была использована при создании аппарата искусственного кровообращения, а также различных модификаций экстракорпорального вено-венозного шунтирования, применяемого, в частности, во время трансплантации печени. В 1948 году В.П. Демиховым были выполнены первые экспериментальные операции по пересадки печени у собак [65].
1 марта 1963 г. в Денвере американский хирург Tomas Starzl предпринял первую в мире попытку трансплантации печени у человека. Реципиентом был трехлетний ребенок с врожденной атрезией желчных протоков. Операция закончилась неудачно, пациент умер во время операции от развившегося кровотечения. Четыре последующие операции по трансплантации печени в течение того же года были малоуспешны, при этом максимальная продолжительность жизни реципиентов составила всего 23 дня [119, 120, 2, 13, 39].
По данным многочисленных публикаций, к началу 80-х годов во всем мире было выполнено примерно 330 операций по трансплантации печени, с продолжительностью жизни реципиентов около 1 года примерно у трети пациентов. Причинами низкой выживаемости пациентов многие авторы считают недостаточное представление о тактике иммуносупрессивной терапии и отсутствие эффективных иммуносупрессивных препаратов, а также несовершенство хирургической техники [118, 111, 36, 13].
Т.Е. Starzl является основоположником так называемой «классической методики» трансплантации печени, суть которой заключается в полном прекращении кровотока по нижней полой вене (НПВ) реципиента во время изъятия пораженного органа. Ретропеченочный отдел НПВ реципиента удаляется вместе с печенью реципиента. Резецированный участок НПВ затем замещается сегментом НПВ донорского органа. Кровоток по НПВ восстанавливается путем формирования кава-кавальных анастомозов (ККА) между НПВ реципиента и НПВ донора по типу «конец в конец» [120, 56, 2].
Полное прекращение кровотока по нижней полой и воротной венам на этапе гепатэктомии приводит к выраженным изменениям центральной гемодинамики, что сопровождается существенным снижением венозного возврата к сердцу и сердечного выброса, повышением общего сосудистого сопротивления, гипоперфузией почек, головного мозга и других органов реципиента. Прекращение кровотока по воротной вене приводит к ишемическим повреждениям кишечника, а также повышение давления в системе воротной вены увеличивает частоту возникновения интраабдоминальных кровотечений на этапе гепатэктомии [10, 21-23, 56, 59].
Для улучшения неблагоприятной гемодинамической ситуации во время полного пережатия НПВ было разработано несколько байпас с-систем для временного вено-венозного шунтирования (ВВВШ), целью которых являлась поддержка центральной гемодинамики в ангепатический (беспеченочный) период. Первые варианты такой системы, разработанные B.W. Shauw [114] и далее усовершенствованные R.Calne [50, 51], требовали системной гепаринизации. Необходимость системного введения антикоагулянтов, в сочетании с фоновыми изменениями в системе гемостаза у реципиентов, довольно часто приводили к тяжелым интра- и постоперационным коагулопатиям, что не способствовало снижению летальности [42, 80, 107, 108].
В середине 80-х S.W. Denmark [66] предложил методику экстракорпорального байпаса, принцип действия которого заключался в заборе крови из нижней полой и воротной вен и возвращении крови в подмышечную и яремную вены. Для забора и подачи крови канюлировались соответствующие вены, в которые вставлялись подходящие по диаметру поливинилхлоридные трубки, которые далее соединялись с экстракорпоральным центрифужным насосом (BIO-PUMP). Кроме того, в экстракорпоральный отдел системы был интегрирован теплообменник, для поддержки оптимального температурного режима [21-23, 66]. Благодаря стабилизации гемодинамики в ангепатический период, улучшению перфузии органов, уменьшению объема переливаемой крови, увеличению времени, отводимому на формирование сосудистых анастомозов, эта методика, безусловно, позволила существенно улучшить результаты трансплантации печени [118, 111]. Однако, как свидетельствуют многочисленные публикации прошлых лет и актуальные обзоры с ретроспективным анализом данных, вместе с очевидными ее преимуществами, выявились и недостатки, а также байпасс-ассоциированные осложнения. К наиболее грозным из них авторы относят тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), воздушную эмболию, ятрогенное повреждение плечевого сплетения и сосудов на уровне установки канюль [21-23, 93, 97, 73, 59]. В своих работах Jankovic Z (2005) и Badd J. (2001) ретроспективно проанализировали осложнения, связанные с установкой чрескожной канюли для ВВВШ [83, 42]. Описан случай фатального гемоторакса, непосредственно связанного с чрескожной установкой канюли для ВВВШ [83]. Многие литературные источники указывают на развитие тромбоэмболии легочной артерии, в том числе с летальным исходом, вследствие пристеночного тромбирования крови в системе для ВВВШ [57, 68, 93, 97]. Из относительно менее опасных осложнений авторы выделяют аксиллярные серомы и раневые инфекции, что в условиях иммуносупрессии, может также крайне негативно отразиться на успехе операции в целом [2, 22, 21,111].
Методика выполнения КТ исследования у пациентов клинической и контрольной групп
Решение об использовании ВВВШ или отказе от него принимали интраоперационно. Для этого выполняли пробу на толерантность к пережатию НПВ. Оценивали результаты изменения давления в легочной артерии, сердечный выброс, центральное венозное давление исходно и на фоне пробного пережатия НПВ. При наличии существенных сдвигов в исследуемых параметрах гемодинамики - ОТП выполняли по классической методике, с резекцией НПВ реципиента, с предварительным формированием ВВВШ. Сформированный ВВВШ обеспечивал забор крови из системы портальной вены и НПВ и возврат крови в систему верхней полой вены (рис. 1).
Доступы к сосудам для ВВВШ на бедре и в подмышечной области выполняли операционным путем. Портоаксиллярное шунтирование выполняли с целью декомпрессии портальной вены и предотвращения массивной интраоперационной кровопотери. Интраоперационный этап подготовки к портоаксиллярному шунтированию продемонстрирован на рисунке 2. В подкожную вену бедра и подмышечную вену устанавливали канюли для ВВВШ. Воротную вену перевязывали и устанавливали канюлю, запускали ВВВШ.
Далее, выполняли мобилизацию печени с пересечением серповидной и треугольных связок.
Выделяли над- и подпеченочные отделы НПВ. В воротах печени выделяли общий желчный проток, печеночную артерию и ее ветви, портальную вену. После запуска ВВВШ и сосудистой изоляции печени осуществляли пережатие НПВ над- и подпеченочно. После раздельного перевязывания сосудистых и билиарных структур в воротах печени выполняли гепатэктомию с ретропеченочным отделом НПВ. Осуществляли гемостаз ретрокавальной клетчатки.
Подготовленная донорская печень помещалась в ортотопическую позицию. Формировали верхний и нижний ККА «конец в конец». Через «окно» в нижнем ККА трансплантат промывали охлажденным 3% раствором альбумина, далее - кровью (в объеме около 300 мл). Перед завершением формирования нижнего ККА производили эвакуацию остаточной перфузионной жидкости, пузырьков воздуха и возможных тромбов для предотвращения воздушной и тромбоэмболии.
Затем формировали порто-портальный анастомоз (конец в конец), запускали портальный кровоток, прекращали ВВВШ.
Производили реперфузию печени. Оценивали герметичность и функциональную состоятельность сформированных анастомозов, параметры гемодинамики.
Артериальный анастомоз в типичных случаях формировали «конец в конец» между общей печеночной артерией донора и реципиента. Техника формирования артериального анастомоза требовала индивидуального подхода при наличии особенностей строения артериального русла реципиента и/или донорского органа. Производили измерение скорости потока крови по анастомозированным сосудам при помощи аппарата Transsonic.
Билиарный анастомоз, как правило, накладывали «конец в конец». Выполняли «нулевую» биопсию печени. Осуществляли окончательный гемостаз. Техника выполнения ОТП с сохранением НПВ реципиента Так же, как в большинстве других центров, способы ОТП с сохранением НПВ, выполняемые в нашей клинике, принципиально можно разделить на две группы: с использованием для формирования ККА устьев двух или трех ПВ реципиента и с вовлечением передней стенки НПВ реципиента.
В первом случае, (методика piggyback), ККА формировали между надпеченочным сегментом НПВ донора и объединенными в единый ствол устьями двух или трех ПВ реципиента.
Схематично принцип операции по методике piggyback, представлен на рисунке 3 [122]. Очередность этапов трансплантации печения при кавасохраняющих методиках была идентична таковым при классической методике.
Одним из ключевых моментов при ОТП с сохранением НПВ по методике РВ, является исходное качество печеночных вен и НПВ реципиента, а также удовлетворительные анатомические соотношения для формирования анастомоза.
Пример формирования ККА по методике РВ с использованием устьев ЗПВ реципиента представлен на следующем рисунке 4: Отличием мобилизации печени при сохранении НПВ реципиента было выделение, лигирование и пересечение коротких (ретропеченочных) вен печени. Затем выделяли устья основных печеночных вен, оценивали их диаметр и взаимное расположение для принятия решения о включении числа вен в ККА.
В случае формирования анастомоза из левой и средней печеночных вен (наиболее частый вариант), устье правой печеночной вены ушивали. Устья левой и средней печеночных вен брали на сосудистый отщеп и объединяли в единое соустье.
Выделение сосудистых и билиарных элементов Глиссоновых ворот печени не отличалось от классической методики ОТП. Сосудистые элементы и общий желчный проток выделяли, лигировали и пересекали. Таким образом, осуществлялась гепатэктомия.
На переднюю поверхность НПВ под устьями печеночных вен поперечно накладывали сосудистый зажим, с пережатием от трети до половины диаметра вены. Осуществляли контроль гемодинамических показателей.
Предварительно подготовленную донорскую печень помещали в ортотопическую позицию. Формировали ККА между надпеченочным отделом НПВ донора и общим соустьем левой и средней печеночных вен реципиента. Далее, осуществляли выполнение порто-портального анастомоза, «конец в конец». Затем выполняли реперфузию трансплантата 300-500мл крови с последующим снятием сосудистого зажима с НПВ и затягиванием кисетного шва на нижнем участке НПВ донора. Техника артериального и билиарного анастомозов идентична классической методике ОТП.
Во втором случае (методика кавакавастомии), ККА формировали между НПВ донора и НПВ реципиента, «конец в бок» или «бок в бок», рис 5. Методика кавакавастомии выполнялась с частичным продольным пережатием НПВ реципиента и включала следующие разновидности: -при формировании латеро-латеральной кавакавастомии выполнялся продольный разрез задней стенки НПВ донора и соответствующий разрез передней стенки реципиента, ниже уровня устьев ПВ. В качестве ограничения данной методики рассматривались варианты исходного сужения НПВ реципиента в приустьевом отделе, что впоследствии нарушало прямолинейность тока крови и могло приводить к образованию тромбов и не оптимальному венозному оттоку как от трансплантата, так и от нижних конечностей реципиента; -при формировании ККА «конец в бок» анастомоз формировали между верхней окружностью НПВ донора и продольным рассечением передней стенки НПВ реципиента.
Во всех случаях окончательное решение о выборе способа гепато-кавальной реконструкции осуществлялось интраоперационно, принимая во внимание дооперационные данные об анатомическом строении НПВ и ПВ реципиента, результаты интраоперационного осмотра, а также исходя из конкретной гемодинамической ситуации при выполнении пробы с частичным пережатием НПВ реципиента.
Диагностическая и лечебная тактика при выявлении первичной опухоли печени, подходящей под «миланские критерии».
Отдельному анализу были подвернуты случаи максимальной кровопотери, которые мы намеренно не стали исключать из исследования, реципиенты №66, №92. У обоих пациентов операция ОТП выполнялась на фоне предшествующих оперативных вмешательств на печени, в условиях сформированных массивных соединительнотканных сращений. Тенденции последних лет предполагают расширение показаний к ОТП и включение в лист ожидания пациентов с исходно крайне тяжелой соматической патологией, что, безусловно, повышает интраоперационные риски, включая объем кровопотери. Яркой иллюстрацией вышесказанного может являться следующий клинический пример (реципиент № 92): Пациент К., 1975 г.р.
Диагноз - альвеококкоз печени, состояние после парциального удаления паразитарного инфильтрата (рис. 18а). При попытке удаления паразитарного инфильтрата в другом учреждении (2009г) произошло ятрогенное повреждение собственной печеночной артерии, что привело в дальнейшем к ишемии и некрозу стенки желчных протоков, как следствие - к длительной желтухе, частично купированной путем наружно-внутреннего холангидренирования (более 1,5 лет). Отсутствие адекватного артериального кровоснабжения печени (рис. 18 б), повлияло на выбор хирургического лечения. 22.03.2011 пациенту выполнена операция ОТП, по методике с резекцией НПВ реципиента. Хирургическое вмешательство сопровождалось выраженными техническими трудностями как на этапе гепатэктомии, так и этапе формирования всех типов анастомозов, принимая во внимание выраженные инфильтративные изменения и фиброзные сращения, как вдоль всех элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, так и в области кавальных ворот. Совокупность исходно отягощающих факторов объясняет максимальную длительность оперативного вмешательства у этого пациента (960 минут), максимальную кровопотерю (10000 мл) и длительный ангепатический период - 90 минут.
Ретроспективный анализ КТ данных и удаленного препарата показали, что никакие варианты резекции печени не могли быть успешны, вследствие тотального поражения стенки желчных протоков и множественных холангиогенных абсцессов в паренхиме печени. Рис. 18. MCKT печени реципиента №92 (до ОТП). Портальная и артериальная фазы исследования.
Краткосрочные критические сдвиги гемодинамики нами отмечены только у четырех пациентов (4,76%), причем у трех - в группе с сохранением НПВ (реципиенты 20, 21, 31) и только у одного пациента в группе с резекцией НПВ реципиента с применением ВВВШ (реципиент №92).
Из множества параметров центральной гемодинамики мы в нашем исследовании проанализировали только динамику артериального давления и частоты сердечных сокращений, с оценкой минимальных и максимальных значений в группах сравнения. Статистические достоверные различия в группах сравнения не выявлены (р 0,05).
Некоторые из функциональных характеристик трансплантата в раннем послеоперационном периоде, в группах сравнения
Трансплантат подвергается воздействию множества факторов от этапа забора органа до комплекса сложных иммунологических механизмов в организме реципиента. Немаловажное значение имеют исходные данные и причина смерти донора. На дальнейшую судьбу трансплантата оказывает влияние совокупность множества факторов, наиболее значимыми среди которых являются - время холодовой и тепловой ишемии органа, параметры интраоперационной гемодинамики, «гладкость» послеоперационного периода, индивидуальные иммунологические реакции реципиента и, это далеко не все [127].
На основании анализа основных лабораторных параметров функции печени мы постарались установить, оказывает ли влияние разница хирургической техники на состояние трансплантата в течение первого месяца после ОТП. Обязательный мониторинговый контроль за функционированием печеночного трансплантата осуществлялся путем определения показателей активности печеночных трансаминаз (АЛТ, ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), как отражения возможных реперфузионных повреждений трансплантата, определения уровня сывороточного билирубина.
Сравнение основных параметров интраоперационной гемодинамики
МСКТ потенциальным реципиентам в нашем центре выполняли для обнаружения факторов, которые могут стать причиной изменения «стандартной» хирургической процедуры. Прежде всего, это касается патологии со стороны портальной вены. Так, выявление кавернозной трансформации и распространенного тромбоза портальной вены не является больше абсолютным противопоказанием к ОТП. Однако эти обстоятельства обязывают изменять хирургическую тактику. Более того, невыявление по каким-либо причинам нарушения проходимости портальной вены - чревато самыми грозными последствиями.
Ожидание донорского органа порой занимает длительный период времени, а цирроз печени, тем временем, прогрессирует. При циррозе печени отмечается повышение давления в системе портальной вены и, как следствие, снижение скорости портального кровотока. Снижение линейной скорости портального кровотока менее 15 см/сек, а также аномальное (гепатофугальное) направление кровотока по портальной вене являются частыми спутниками прогрессирующего цирроза печени [28, 38].
Гемодинамические изменения при портальной гипертензии способствуют развитию тромбоза, кавернозной трансформации и окклюзии сосуда. Изменения со стороны портальной вены чаще встречаются у больных с функциональными классами С и В по классификации Чайлд-Пью. Это в свою очередь, обуславливает необходимость тщательного мониторирования состояния потенциальных реципиентов, находящихся в листе ожидания. Более того, мы считаем обоснованным выполнение контрольных МСКТ и УЗИ исследований в день операции ОТП, для получения объективной дооперационной картины.
Приступая к планированию предстоящей операции ОТП у конкретного пациента и анализируя литературные данные, становится очевидным, что «идеальной» хирургической тактики не существует и именно «правильной выбор» той или иной методики способствует долгосрочному успеху операции.
Методики ОТП с сохранением НПВ реципиента прочно вошли в клиническую практику и во многих трансплантационных центрах выполняются рутинно. Однако, как нам удалось проследить по многим публикациям и на основании собственных данных, выбор этой методики «по умолчанию» и неучет исходных анатомических данных реципиента приводят к серьезным осложнениям со стороны ККА [74, 98, 99].
При планировании операции по методике РВ на передний план выступает дооперационная оценка состояния печеночные вен. При сравнении частоты встречаемости различных типов анатомического строения устьев ПВ у реципиентов ОТП и пациентов контрольной группы статистически достоверной разницы выявлено не было, что является абсолютно логичным. При анализе же качественных характеристик печеночных вен, нами были получены статистически достоверные различия показателей диаметров печеночных вен, угла их впадения и диастаза положения устьев в клинической и контрольной группах (р 0,05).
Выявленные изменения со стороны ПВ у пациентов из клинической группы можно объяснить тем, что по мере прогрессирования цирроза печени обычно наблюдается уменьшение размеров и деформация органа, с развитием массивных соединительнотканных сращений и фиброзных изменений сосудистых стенок. Оба процесса приводят к ригидности и выраженной деформации венозных стенок, изменению угла впадения вен в НПВ (ближе к прямому), к замедлению дренажной функции вен и, в конечном итоге, к венозному застою в печени.
Более тщательного анализа потребовали случаи неудовлетворительной визуализации печеночных вен, выявленные у 9 (10,7%) больных из клинической группы, не связанные с синдромом Бадда-Киари (п=5). У четырех пациентов вены дифференцировались плохо, были резко сужены и деформированы, вследствие выраженного фиброза в паренхиме печени и в перивазальных пространствах.
Кроме того, не всегда удается в рамках одного многофазного исследования достичь оптимальной визуализации всех сосудистых структур печени, особенно у пациентов с измененной гемодинамикой. Стандартное многофазное исследование в нашей работе предполагало выполнение 5 фаз сканирования, с изменением протяженности диапазона сканирования в различные фазы. Важным методическим моментом при этом является запуск контрастного препарата после достижения оптимальной (заданной заранее) концентрации в определенной триггерной зоне. Для стандартного исследования такой зоной является свободный от кальциноза участок грудного или брюшного отдела аорты. Таким образом, оптимальная визуализация артериального русла достигается всегда. Качественная визуализация печеночных вен в рамках стандартного многофазного исследования может иметь определенные трудности, особенно у пациентов с измененной гемодинамикой, в том числе на фоне обезвоживания. Хронические заболевания печени в терминальной стадии, в т.ч. осложненные асцитом, часто сопровождаются низким сердечным выбросом, что приводит к значительному замедлению контрастирования портальных и венозных сосудов печени и негативно отражается на качестве получаемых изображений. Это диктует необходимость изменения методики исследования, с выполнением повторного сканирования после адекватной подготовки пациента и с изменением положения триггерной зоны.
Формирование ККА по методике кава-кавастомии с применением различных модификаций являются на сегодняшний день наиболее часто применяемыми, практически рутинными, в большинстве отечественных и зарубежных трансплантационных центров [5, 95]. Однако и эти методики имеют свои «подводные камни». Для достижения долгосрочной оптимальной функции сформированного ККА по методике кава-кавастомии исходное состояние НПВ реципиента имеет решающее значение. Диаметр НПВ и ее конфигурация в ретропеченочном отделе существенно изменяются по мере прогрессирования цирротической трансформации печени. Массивная хвостатая доля с циркулярным охватом НПВ создает анатомическую преграду на пути к ней, приводя к выраженным техническим трудностям на этапе доступа и манипуляций на НПВ. Это повышает риск повреждения стенки НПВ и развития трудно контролируемого кровотечения в условиях малого хирургического поля [20, 112].
