Введение к работе
Актуальность проблемы: В настоящее время трансплантация печени рассматривается в качестве единственного метода радикального лечения взрослых и детей с терминальными хроническими диффузными заболеваниями печени (Готье С.В., 1996; Саrieters и соавт, 2000). Проблема нехватки донорских органов, особенно в детском листе ожидания, приводит к прогрессирующему ухудшению состояния потенциальных реципиентов и сопровождается летальностью более 50% (MalatackJ.J. и соавт., 1987). Все это стимулировало развитие и внедрение в клиническую практику родственной трансплантации фрагмента печени.
Сложность операций по пересадке печени и ее фрагментов требует своевременной и адекватной инструментальной диагностики состояния реципиента на всех этапах трансплантации. В мировой практике комплексное ультразвуковое (УЗ) исследование, включающее в себя серошкальное сканирование (В-режим), цветовое и спектральное допплеровские исследования, рассматривается как один из ведущих методов инструментальной диагностики и мониторирования как при трупной, так и при родственной трансплантации печени (Камалов Ю.Р., 2000; Крыжановская Е.Ю., 2005; Hussain H.K. и соавт., 2002; Crossin J.D. и соавт., 2003).
У детей с небольшой массой тела преимущественно используют трансплантаты левого латерального сектора печени (ЛЛСП). Относительно немногочисленные зарубежные исследования, в которых рассмотрено ультразвуковое исследование при родственной трансплантации левого латерального сектора печени у детей раннего возраста на дооперационном периоде (Inomoto T. и соавт., 1996;Todo S. и соавт., 2005), имеют противоречия и требуют оценки с позиций собственного опыта. В отечественной литературе сообщения о родственной трансплантации ЛЛСП практически отсутствуют. Не исследованы возможности ультразвукового исследования при родственной трансплантации в педиатрии на до- и послеоперационном этапах. По литературным данным, не изучены вопросы частоты возникновения сосудистых осложнений при трансплантации ЛЛСП, а также диагностическая точность абдоминального ультразвукового исследования в их выявлении. Также не проанализированы закономерности динамики объема ЛЛСП и показателей его кровотока в раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах при благоприятном и неблагоприятном их течении.
Все вышеперечисленные факты и обстоятельства определили необходимость и своевременность исследования.
Цель исследования: оценить и изучить возможности абдоминального ультразвукового исследования при родственной трансплантации левого латерального сектора печени у детей раннего возраста на до- и послеоперационном периодах.
Задачи исследования:
1. Разработать протокол абдоминального ультразвукового исследования и оценить его диагностическую информативность при родственной трансплантации левого латерального сектора печени на до- и послеоперационном этапах обследования.
2. Определить связь данных абдоминального УЗ исследования с тяжестью хронических диффузных заболеваний печени по шкале PELD и оценить ее прогностическое значение после выполнения родственной трансплантации левого латерального сектора печени.
3. Оценить диагностическую точность ультразвукового метода исследования в диагностике сосудистых дисфункций при родственной трансплантации левого латерального сектора печени, его информативность в оценке реконструированных сосудистых анастомозов.
Научная новизна. Работа является первым в стране исследованием, посвященным изучению возможности ультразвукового исследования в комплексной оценке состояния реципиентов трансплантата левого латерального сектора печени в различные сроки посттрансплантационного периода. Впервые в нашей стране полученные данные дооперационного УЗ исследования соотнесены с тяжестью первичной дисфункции печени (по шкале PELD), показано, что большинство из них не являются факторами риска для неблагоприятного течения послеоперационного периода. С целью оценки функции трансплантата подробно проанализирована динамика изменения его размеров в посттрансплантационном периоде у детей при различном его течении. Доказано, что абдоминальное УЗ исследование является достоверным и чувствительным методом обнаружения дисфункции сосудистых анастомозов, адинамический УЗ контроль за состоянием трансплантата левого латерального сектора печени в различные сроки посттрансплантационного периода позволяет своевременно выявлять послеоперационные осложнения и оценивать эффективность проводимого лечения.
Практическая значимость. Работа имеет практическую ценность для врачей ультразвуковой диагностики и трансплантологов, занимающихся проблемами родственной трансплантации печени у детей. Обобщены результаты клинической работы по применению абдоминального УЗ исследования по программе родственной трансплантации левого латерального сектора печени. В результате выполнения работы накоплен практический опыт ультразвукового исследования реципиентов трансплантата ЛЛСП. Выполнение работы позволило создать и внедрить в клиническую практику протокол комплексного ультразвукового исследования левого латерального сектора печени. Определены критерии оценки размеров и эхоструктуры паренхимы трансплантата ЛЛСП в различные сроки после операции, состояния сосудистых анастомозов. Показано, что абдоминальное ультразвуковое исследование является достоверным и основным методом динамического наблюдения за состоянием реципиента трансплантата левого латерального сектора печени в различные сроки посттрансплантационного периода, позволяющим при необходимости выполнять дополнительные инструментальные диагностические методики, своевременно проводить неотложные хирургические вмешательства.
Положения, выносимые на защиту
1. Всем реципиентам левого латерального сектора печени в послеоперационном периоде с целью своевременного выявления осложнений со стороны сосудистой системы трансплантата необходимо проведение динамического комплексного ультразвукового исследования согласно разработанному протоколу.
2. Следует учитывать прогностически неблагоприятные факторы, такие как гипоплазия ствола портальной вены и ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, влияющие на течение посттрансплантационного периода, с целью возможно более раннего выявления потенциальных послеоперационных осложнений.
3. Отсутствует связь макроструктурных параметров цирроза печени (по данным ультразвукового метода) с выраженностью печеночно-клеточной недостаточности, развитие необратимой дисфункции печеночного трансплантата статистически значимоне связано с уровнем первичной дисфункции печени (по шкале PELD).
Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики, и в отделении пересадки печени Российского научного центра хирургии РАМН.
Основные положения настоящего исследования доложены и обсуждены на:
- заседании Московского общества медицинских радиологов (Москва, 2012);
- Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012);
- заседании отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН (Москва, 2013);
Апробация диссертации состоялась 11.04.13 года на межотделенческой научной конференции сотрудников отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики и отделения трансплантации печени в присутствии сотрудников других подразделений ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 28 отечественных и 182 иностранных источника, и 3 приложений. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 12 таблицами, а также дополнена 7 клиническими наблюдениями.
