Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы ультразвуковой оценки динамики и сроков окостенения головки бедренной кости у детей первого года жизни в норме и при нарушениях формирования тазобедренного сустава . стр. 9
Глава 2. Характеристика пациента и методики стр. 31
Глава 3. Собственные результаты стр. 50
3.1 Результаты обследования ретроспективной группы детей стр. 50
3.2 Результаты обследования проспективной группы детей стр. 72
Глава 4. Заключение. Обсуждение результатов стр. 90
Выводы стр. 100
Практические рекомендации стр. 101
Список литературы. стр. 103
- Современное состояние проблемы ультразвуковой оценки динамики и сроков окостенения головки бедренной кости у детей первого года жизни в норме и при нарушениях формирования тазобедренного сустава
- Характеристика пациента и методики
- Результаты обследования ретроспективной группы детей
- Результаты обследования проспективной группы детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Дисплазия тазобедренных суставов, врождённый вывих бедра относится к числу наиболее распространённых видов врождённой патологии опорно-двигательного аппарата (7-25% случаев на 100 новорождённых) [71; 109]. На первом году жизни ребёнка эта патология не всегда проявляется клинически, но с момента начала ходьбы, нелеченный вывих приводит к тяжёлым анатомо-функциональным нарушениям.
Диагностика подвывиха, а, тем более, врождённого вывиха бедра в настоящее время разработана в достаточной мере, но выявление дисплазии тазобедренного сустава и обнаружение ядра окостенения в головке бедренной кости, всё еще представляет определённые трудности. До последнего времени одним из ведущих диагностических методов, наряду с клиническим осмотром, являлся метод рентгенологического исследования тазобедренного сустава. Диагностическая ценность этого метода у детей до 3-х месячного возраста существенно снижена из-за преобладания хрящевой ткани в проксимальном конце бедренной кости, в крыше вертлужной впадины, маленькие размеры ядра окостенения не получают отображения на обзорной рентгенограмме. Кроме того, применение этого метода исследования следует максимально ограничить из-за имеющейся лучевой нагрузки.
Сонографический метод, по сравнению с рентгенографией, проводится в режиме реального времени с возможностью оценки метрических показателей. Данный метод можно неоднократно применять для оценки динамики в процессе лечения, он даёт возможность неинвазивной оценки развития тазобедренных суставов в максимально ранние сроки жизни детей.
Одной из проблем, которой уделено недостаточное внимание при разработке ультразвукового метода, является изучение ядра окостенения головки бедренной кости. Имеющимися работами ряда специалистов [94; 118]
показаны достаточно приблизительные сроки окостенения головки, имеются противоречивые данные о связи задержки окостенения с дисплазией тазобедренных суставов, недостаточно систематизированы другие факторы, влияющие на процесс окостенения. Так же не определены нормативные показатели размеров ядер окостенения и факторы, влияющие на процесс окостенения у детей, родившихся от родителей постоянно проживающих в регионе Южного Урала.
Именно этот раздел диагностики составил наш предмет исследования, охватывающий предложенные решения и их клиническое внедрение.
Цель исследования
1. Изучить на основе ультразвукового скрининга время появления и размеры ядра окостенения головки бедренной кости в норме, а так же факторы, влияющие на этот процесс у детей, родившихся у родителей, постоянно проживающих в регионе Южного Урала.
Задачи исследования
Определить время появления ядра окостенения головки бедренной кости у детей с нормально сформированным тазобедренным суставом.
Изучить динамику развития и роста ядра окостенения головки бедренной кости у детей до 1 года и разработать нормативные показатели размеров ядра в зависимости от пола и возраста.
Определить основные факторы, влияющие на задержку процесса окостенения головки бедренной кости.
Научная новизна
1. Впервые на основе ультразвукового скрининга изучена динамика развития ядра окостенения головки бедренной кости у детей первого года жизни.
В зависимости от пола и возраста изучены сроки появления и динамика роста ядер окостенения головки бедренной кости в норме у детей, родившихся у родителей, постоянно проживающих в регионе Южного Урала.
Уточнены и систематизированы основные факторы, определяющие как более ранние сроки появления ядер окостенения, так и способствующие задержке процесса окостенения.
Практическая значимость
Изучены материалы скрининговых ультразвуковых исследований тазобедренного сустава детей в возрасте до 1 года. Определено точное время появления ядра окостенения головки бедренной кости у детей до 1 года с нормально сформированным тазобедренным суставом, проживающих в регионе Южного Урала. На основании проведенного исследования детей до 1 года с нормально развивающимся тазобедренным суставом, выработаны нормативные показатели размеров ядра окостенения головки бедренной кости в этой возрастной группе, а так же определены основные факторы, влияющие на задержку процесса окостенения головки бедренной кости.
Внедрение в практику
Результаты проведённых исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность следующих медицинских учреждений: НУЗ "Дорожная Клиническая Больница" на ст. Челябинск ОАО "РЖД", МУЗ Городская детская клиническая больница № 1 г. Челябинска, Медицинский центр ООО «СОНАР», а также в педагогическую деятельность кафедры ультразвуковой диагностики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Основные положения, выносимые на защиту
1. Установлены нормативные значения сроков появления и динамики
роста ядер окостенения головки бедренной кости у детей, родившихся у
родителей, постоянно проживающих в районе Южного Урала.
Основными факторами, определяющими ранние сроки появления и размеры ядер больше нормативных показателей, являются пол и месяц рождения.
Факторами, влияющими на задержку окостенения (у детей родившихся и проживающих в регионе Южного Урала), являются: рахит, наличие дисплазии тазобедренного сустава и поздняя ее диагностика, отсутствие грудного вскармливания, а так же такие заболевания родственников, как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на 2-м съезде врачей Ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа, г. Челябинск 9-11 апреля 2007 г., научно-практической конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» г. Томск 9-11 сентября 2008 г., научно - практической конференции врачей ультразвуковой диагностики и детских ортопедов «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в детской ортопедии» г. Челябинск 13 октября 2009 г. и совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, кафедры лучевой диагностики и кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава 23 декабря 2009 г.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Издано 1 учебное пособие для слушателей
ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава.
Объём и структура работы
Материал работы изложен на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирован 35 таблицами, 37 рисунками. Состоит из списка сокращений, введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 208 источников (из них 118 отечественных, 90 иностранных).
Современное состояние проблемы ультразвуковой оценки динамики и сроков окостенения головки бедренной кости у детей первого года жизни в норме и при нарушениях формирования тазобедренного сустава
Проблема изучения сроков окостенения головки бедренной кости у детей возникла и получила развитие в связи с большим вниманием, уделяемым в детской ортопедии вопросам врождённого вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава.
Врождённый вывих бедра - одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей. Женский пол поражается в 5-6 раз чаще, чем мужской.
От методов открытого и закрытого вправления вывиха, по ряду причин, ортопеды перешли к функциональному лечению в наиболее ранние сроки после рождения ребёнка [1; 2; 13; 121; 134]. Это вызвало необходимость чёткой организации раннего выявления врождённого вывиха бедра уже в родильном доме[3; 10; 16; 21; 128; 143].
Раннее выявление и лечение врождённого вывиха бедра ученые ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых дней жизни [7; 9; 15; 19; 32; 37; 148; 171].
Дисплазия тазобедренных суставов, врождённый вывих бедра относятся к числу наиболее распространённых видов врождённой патологии опорно-двигательного аппарата, встречающиеся в 7-25% случаев на 100 новорождённых [5; 6; 14; 38; 46; 48; 49; 126; 149; 158; 189]. Они характеризуется пороком развития вертлужной впадины, ее уплощением (гипоплазией), недоразвитием головки бедренной кости и окружающих ее мышц, а также патологией связочного аппарата и капсулы сустава [28; 47; 51; 97; 162; 177]. Дисплазия тазобедренного сустава является состоянием, которое впоследствии может привести к вывиху бедра - в зависимости от степени нарушения развития или неадекватно проводимого лечения [26; 27; 40; 54; 55; 58; 59; 60; 117; 180; 192; 203]. Если имеется выраженное нарушение, то ребенок может сразу родиться с врожденным вывихом бедра (полным нарушением контакта головки и суставной впадины), если нарушение менее выражено -может развиться подвывих (головка бедра децентрирована в суставе, однако не смещена за пределы лимбуса) [64; 89; 90; 104; 111; 119; 142; 200]. Многие авторы выделяют состояние предвывиха, когда имеется значительное нарушение развития тазобедренного сустава, но сохранено соотношение головки и суставной поверхности, а капсула сустава растянута, релаксирована, поэтому в большей степени этот диагноз является клиническим [11; 20; 33; 43; 112; 195; 201; 205].
Делались попытки объяснить появление вывиха травмой в период беременности и родов, однако, ортопеды и акушеры это не подтвердили. В качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального развития тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок первичной закладки.
Подтверждение этому одни авторы видят в комбинации вывиха бедра с другими врождёнными деформациями [25; 27; 69; 113; 146; 150; 151; 153].
Другие авторы причиной врождённого вывиха считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава вследствие нарушения витаминного и гормонального обмена [30; 31; 40; 81; 114; 132; 140; 167].
Третьи авторы, которые считают одной из основополагающих причин нарушение закладки в процессе эмбриогенеза [190], в своих исследованиях выявили, что закладка вертлужной впадины происходит на 6 неделе (13,5 мм). Головка бедра - на 7 неделе (19-20 мм). Суставная щель, круглая связка - 8 неделя (25-30 мм). На 10-12 неделе происходит углубление вертлужной впадины, заметна суставная губа. На 5-6 месяце происходит незначительное скопление клетчатки на дне вертлужной впадины, уплощение хрящевой основы впадины за счет увеличения её размеров. У эмбрионов в возрасте старше 5-6 месяцев вертлужная впадина углубляется, но у девочек меньше, чем у мальчиков [52; 102; 125; 169; 190].
В 1989 г. выполнялись серийные горизонтальные срезы тазобедренных суставов у эмбрионов и плодов. По полученным данным стало ясно, что у эмбрионов в 6 недель были более или менее сформированы хрящи сустава, но еще отсутствовала суставная щель и сосуды. У эмбриона в 10 недель наблюдалось начало оссификации центров подвздошной кости. Появлялась щель сустава и фиброзный тяж - будущий ligamentum teres. Не было сосудов и капсулы, появлялась впадина. У эмбриона в 14 недель отмечалось увеличение окостенения ilium, появление четких границ впадины и сосудов. Головка была только хрящевой, не было синовиальных элементов, хорошо выражены связки, не было капсулы. У плода в 20 недель увеличивалось кровоснабжение, появлялась капсула, синовия, шейка. Сосуды lig. teres не проникали в головку. Структура сустава приближалась к суставу ребенка. Появлялись участки окостенения впадины, кровоснабжение головки шло по впадине. У плода в 25 недель лучше развиты структуры предыдущего возраста, появляется тор сия. У плода в 30 недель наблюдались анастомозы сосудов головки и трохантера. Шейка бедра была в положении coxa vara. Такие же результаты отмечены и в работах других авторов - Clapimyt P.H.,Opsomer A.,Paci G.P. 1990; Harcke T.,Kumar J. 1991; Kolles, M. 1993. [129; 160; 169]. Luhmann S.J. (1999 г.) изучил 15 эмбрионов в возрасте от 10 до 40 недель. Патологии обнаружено не было. В 10 недель капсула и сустав уже были в основном сформированы, но элементы сустава были хрящевыми; угол антеверсии составлял 150; ШДУ - 140. На 3-6 месяцах увеличивалась зона оссификации тазовых костей, дифференцировались сосуды, нервы и мышцы; диаметр головки был в интервале 0,4 - 1,4 см; угол антеверсии 20-25; ШДУ -120-140. В 7-9 месяцев оссифицировано 5/6 подвздошной кости, но впадина и головка ещё хрящевые; хорошо были развиты labrum и край крыши; диаметр головки составлял 1,6 - 2,0 см в поперечном сечении; Ligamentum teres - 5 мм; угол антеверсии 20-40; ШДУ 110-120. Вывих, по мнению автора, был результатом растяжения капсулы или деформации впадины. [176].
Характеристика пациента и методики
В основу работы положено изучение двух групп детей в возрасте до одного года с нормально сформированным тазобедренным суставом и с задержкой формирования ядра окостенения как на фоне нормально сформированной костной крыши вертлужной впадины (тип I по классификации Р.Графа), так и на фоне нарушения формирования костной крыши (тип II по классификации Р.Графа) при отсутствии децентрации головки.
Первый объект исследования - это ретроспективная группа. Для ее формирования были проанализированы 6000 протоколов скрининговых исследований у детей, родившихся от родителей проживающих не только в районе Южного Урала, в возрасте до одного года с нормально сформированным и с нарушенным формированием тазобедренного сустава, обследованных за период 2000 - 2005 года.
Для исследования из всех детей была отобрана группа из 3059 детей до одного года с нормально сформированными тазобедренными суставами. Основные этапы исследований и их методика представлены на рис. 7. Критерии включения в группу: отсутствие клинических данных, исследование в порядке возрастного скрининга. До трёх месяцев обследование проходило по первичному скринингу, у детей старших возрастных групп тазобедренные суставы обследовались попутно одновременно с другими исследованиями (НСГ, органы брюшной полости) с согласия родителей. В группу включались дети доношенные, с нормально сформированными тазобедренными суставами, со сроками появления ядра окостенения головки бедренной кости примерно соответствующим срокам, указанным в литературных источниках.
При анализе размеров ядер окостенения учитывался месяц рождения ребёнка с января по декабрь.
Второй объект исследования — это проспективная группа: 135 детей в возрасте до одного года. В эту группу входило: 100 детей (50 мальчиков, 50 девочек) с нарушением развития ядра окостенения (с отсутствием ядер на сонограммах - 30 детей, с гипоплазией ядер окостенения - 70 детей), из них эхографический эквивалент дисплазии тазобедренного сустава (тип II по классификации Р.Графа) наблюдался у 34 детей. Критерии включения в группу:
отсутствие визуализации при ультразвуковом исследовании ядра окостенения головки бедренной кости в возрасте старше 4-5 месяцев; диаметр ядра окостенения на 2 и более мм ниже нижних границ возрастной нормы, установленных при обследовании первой группы детей.
Для выполнения статистического анализа по выявлению факторов, способствующих задержке формирования ядер окостенения, нам необходимо было использовать группу сравнения, в нее вошло 35 детей (23 мальчика, 12 девочек) с нормально сформированным тазобедренным суставом, с нормально развивающимся ядром окостенения.
Проведено анкетирование матерей детей из этих групп, для выявления причин задерлски окостенения. Нюке представлены разделы анкеты, которые были разработаны нами для решения поставленной задачи.
К анкете прилагались пояснения по заполнению различных ее разделов. Инструктаж перед заполнением и помощь в процессе заполнения осуществлялись специально обученным персоналом медицинского центра (медсестрами кабинета ультразвуковой диагностики).
Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование на базе Центра Ультразвуковой Диагностики профессора Кинзерского А.Ю. (ООО «Сонар») г. Челябинска, на аппарате SHIMADZY SDU 450 XL рис. 9., выполняемое следующим образом:
Исследование проводилось по методике Р.Графа. Методика Р.Графа включает в себя 2 составные части - саму методику исследования и технологию получения стандартизованного скана сустава и классификацию типов суставов. Методика исследования и характеристики стандартного скана в настоящее время являются общепризнанными во всех странах мира, в то время как во многих странах классификация и способы разметки сонограмм имеют свои отличия от схемы Р.Графа, основанные на работах авторов этих стран. Мы выбрали методику Р.Графа, потому что фронтальная плоскость, предложенная им для исследования, является наиболее приближенной к анатомической и позволяет получить отображение тазобедренного сустава, идентичное отображению в переднезадней проекции при рентгенологическом исследовании сустава.
По существующей методике Р.Графа исследование тазобедренного сустава проводится только в одной плоскости - фронтальной, соответствующей отображению, полученному на рентгенограмме в стандартной переднезадней проекции.
В методике Р.Графа применяют специальную укладку (рис. 10.). Ребенок укладывался сначала на левый бок, ноги выпрямлены или слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, датчик устанавливался над суставом во фронтальной плоскости строго перпендикулярно, после чего ребенка переворачивали на правый бок и подобным же образом исследовали левый сустав. Таким образом, получали сонограмму сустава соответствующую фронтальному срезу. Для описания и документирования сонограммы, в последнее время, изображение на экране разворачивали на 90 градусов против часовой стрелки, что соответствовало проекции на рентгенограмме, для чего на многих приборах предусмотрена такая возможность.
Результаты обследования ретроспективной группы детей
Как уже указывалось во второй главе, для исследования была взята группа из 3059 детей до одного года с нормально сформированными тазобедренными суставами. Критерии включения в группу подробно описаны во второй главе. Основные критерии исключения, принятые в процессе исследований, показаны на рис.8.
В группу входило мальчиков - 1524, девочек - 1535. Обе группы были разбиты по возрастным критериям с первого месяца по двенадцатый.
Как видно из графиков на рисунке 19, построенных по данным таблицы 2, при анализе той части подгруппы, у которой имеются ядра окостенения, к первому месяцу жизни пик окостенения отмечается у мальчиков, рождённых в феврале, мае, октябре. К первому месяцу жизни пик окостенения отмечается у девочек, родившихся в январе, феврале, апреле, августе.
Максимальный размер ядра окостенения наблюдается у детей рождённых в апреле. Группа девочек превосходит группу мальчиков по размеру ядер окостенения и по относительному количеству детей, имеющих ядра окостенения.
Целесообразно также определить наиболее неблагоприятные с позиций образования ядер окостенения периоды рождения детей в зависимости от их пола и возраста.
Наиболее неблагоприятным периодом для мальчиков этого возраста являются периоды рождения с февраля по апрель и с июня по сентябрь месяцы. Для девочек максимум «неблагоприятности» приходится на период с июня по сентябрь. При этом «в среднем» тенденция к отсутствию ядер окостенения для мальчиков в этом возрасте хуже, чем для девочек, о чем говорят два «пика» полиномиальной кривой для мальчиков по сравнению с одним экстремумом у девочек. Учитывая небольшое относительное количество детей в возрасте 1 месяца, у которых имеются ядра окостенения, в целом по этой подгруппе говорить о «неблагоприятности» месяца рождения можно достаточно осторожно.
Как видно из графиков на рисунке 21, построенных по данным таблицы 3, при анализе той части подгруппы, у которой имеются ядра окостенения, ко второму месяцу жизни пик окостенения отмечается у мальчиков, рождённых в июле. У рождённых в июне, июле размер ядра окостенения больше, чем у детей, появившихся на свет в другие месяцы. Ко второму месяцу жизни пик окостенения отмечается у девочек, родившихся в мае, июне, июле. Максимальный размер ядра окостенения наблюдается у детей рождённых в июне. Группа мальчиков превосходит группу девочек по размеру ядер окостенения; по количеству детей, имеющих ядра окостенения, превосходят девочки.
Анализ данных по детям в возрасте 2 месяцев, у которых отсутствуют ядра окостенения (рис. 22.), показывает, что наиболее неблагоприятными месяцами рождения для мальчиков являются январь - февраль и май - август, а для девочек - март - июль месяцы. Одновременно обращает на себя внимание тот факт, что здесь, как и в предыдущем случае (рис. 21.), общая картина более благоприятная для девочек, так как их полиномиальная кривая имеет более «гладкий» характер.
Как уже было указано для детей в возрасте 1 мес, здесь также говорить о понятии «неблагоприятности» месяца рождения необходимо осторожно, из-за достаточно небольшого относительного количества детей в возрасте 2 месяца, у которых имеются ядра окостенения.
Как видно из графиков на рисунке 23, построенных по данным таблицы 4, при анализе той части подгруппы, у которой имеются ядра окостенения, к третьему месяцу жизни пик окостенения отмечается у мальчиков, рождённых в июне, июле, августе, кроме октябрьских детей, в этом месяце не наблюдается процесс окостенения. У рождённых в феврале, июне, июле, августе размер ядра окостенения больше, чем у детей, появившихся на свет в другие месяцы. К третьему месяцу жизни пик окостенения отмечается у девочек, родившихся в августе, в остальные месяцы - равномерное количество окостенения, кроме октября, ноября, в данные месяцы окостенение минимальное. Максимальный размер ядра окостенения наблюдается у детей рождённых в феврале, июне, ноябре. Группа девочек превосходит группу мальчиков по количеству имеющих ядра окостенения, по размеру ядра окостенения группа детей женского пола превосходит группу детей мужского.
Распределение детей (в абсолютных значениях) с отсутствием ядер окостенения в возрасте 3 месяцев в зависимости от месяца рождения Действительно, полиномиальные кривые по характеру их изменения практически совпадают и имеют один максимум «неблагоприятности», приходящийся на период апрель - август месяцы. Однако общая картина процесса остается более благоприятной для девочек, так как их кривая в основном лежит ниже кривой, характеризующей отсутствие ядер окостенения у мальчиков.
Результаты обследования проспективной группы детей
Была обследована группа из 135 детей в возрасте до одного года. В эту группу входило: 1) 100 детей (50 мальчиков, 50 девочек) с нарушением развития ядра окостенения (с аплазией ядра окостенения 30 детей, с гипоплазией ядра окостенения - 70), из них дисплазия тазобедренного сустава (ее сонографический эквивалент, а именно, тип II по классификации Р. Графа) наблюдалась у 34 детей. По возрастным критериям данная группа представлена с 6 месяцев по 10. Данный диапазон объясняется тем, что к 6 месяцам в норме у детей должны визуализироваться ядра окостенения в 100% случаев. Данная группа подробно представлена в таблице 16. Критерии включения (см.глава 2)
Для выполнения статистического анализа, используемый алгоритм требовал применения группы сравнения из 35 детей, с нормально развивающимся ядром окостенения и без патологии тазобедренного сустава.
2) 35 детей (23 мальчика, 12 девочек) с нормально сформированным тазобедренным суставом (группа сравнения), с нормально развивающимся ядром окостенения с размерами соответствующими литературным источникам (в норме ядро окостенения появляется между 3 и 5 месяцем жизни ребёнка). По возрастным критериям данная группа представлена с 7 месяцев по 10. Данный диапазон объясняется тем, что к 7 месяцам в норме у детей должны
визуализироваться ядра окостенения в 100% случаев. С целью изучения причин влияющих на задержку появления ядра окостенения головки бедренной кости в этой группе было проведено анкетирование матерей (анкета представлена в главе 2).
Для выявления факторов влияющих на появление, рост и развитие ядра окостенения головки бедренной кости, помимо анкетирования матерей, мы применили статистические методы исследования. Результаты статистического исследования представлены в таблицах 21 - 35. Как видно из таблицы 21, возраст матери на момент родов, на развитие ядра окостенения головки бедренной кости не имеет никакого влияния, так как отношение правдоподобия меньше единицы. Отношение правдоподобия в данном случае имеет положительное значение
Из таблицы 22 видно, что количество беременностей относится к факторам слабого влияния на развитие ядра окостенения головки бедренной кости, так как значение отношения правдоподобия укладывается в диапазон 3,0 - 8,4. Данный фактор имеет положительное значение
Из таблицы 25 видно, что грудное вскармливание и искусственное являются факторами среднего влияния, так как значение отношения правдоподобия выше 8,4. Грудное вскармливание относится к факторам положительного влияния (при статистической обработке с положительным значением), а искусственное вскармливание к факторам отрицательного влияния (при статистической обработке с отрицательным значением). Смешанное вскармливание относится к факторам слабого, но положительного влияния, на развитие ядра окостенения головки бедренной кости.
Патология центральной нервной системы, сердечно - сосудистые заболевания являются факторами среднего влияния, так как значение отношения правдоподобия выше 8,4. К факторам, которые оказывают сильное влияния на развитие ядра окостенения головки бедренной кости, относятся: сахарный диабет, патология щитовидной железы. Факторами, которые не имеют никакого влияния на развитие ядра окостенения, являются аллергические заболевания. Все заболевания родственников имеют отрицательное влияние на развитие ядра окостенения, так как при статистической обработке отношение правдоподобия было с отрицательным значением. Таблица 27. Заболевания родственников
Частота встречаемости в % в зависимости от патологии родственников (в скобках указано отношение правдоподобия) аллергические заболевания (0,000) сердечно-сосудистые заболевания (10,849) патология центральной нервной системы (11,155) патология мочеполового аппарата (6,277) патология щитовидной железы (25,893) сахарный диабет (39,342) 7,4 26,7 патология тазобедренного сустава (3,698) щт л патология костной системы (4,976) 5,9 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Как видно из таблицы 28, заболевания матери, такие как патология щитовидной железы, заболевания мочеполового аппарата относятся к факторам среднего влияния. Патология костной системы, сердечно - сосудистые заболевания аллергические заболевания относятся к факторам слабого влияния. Все заболевания матери имеют отрицательное влияние на развитие ядра окостенения, так как при статистической обработке отношение правдоподобия было с отрицательным значением.
