Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лучевые методы исследования в диагно стике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава 11
1.1. Патоморфологические особенности повреждений мягкотканных структур плечевого сустава 12
1.2. Вопросы диагностики повреждений мягкотканных структур плечевого сустава 21
Глава 2. Методы исследования 33
2.1. Клинические методы исследования 33
2.2. Лучевые методы исследования 34
2.2.1 . Ультразвуковое исследование 34
2.2.2. Магнитно-резонансная томография 44
2.2.3. Рентгенологическое исследование 47
2.3. Инструментальные методы исследования 48
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования...
Главa 3. Общая характеристика обследованных больных 53
Глава 4. Результаты комплексного лучевого обследования пациентов с повреждениями мягкотканных структур плечевого сустава 62
4.1. Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава 62
4.1.1. Полные разрывы вращательной манжеты 62
4.1.2. Частичные разрывы вращательной манжеты 74
4.2. Острые воспалительные изменения вращательной манжеты плечевого сустава 84
4.3. Хронические воспалительные изменения вращательной манжеты плечевого сустава 92
4.4. Повреждения костных структур плечевого сустава 100
4.4.1. Отрывной перелом большого бугорка плечевой кости 100
4.4.2. Перелом хирургической шейки плечевой кости 107
Заключение 120
Выводы 139
Практические рекомендации 142
Список литературы
- Патоморфологические особенности повреждений мягкотканных структур плечевого сустава
- Вопросы диагностики повреждений мягкотканных структур плечевого сустава
- Ультразвуковое исследование
- Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава
Введение к работе
В связи с анатомическими особенностями и положением плечевой сустав чаще других суставов подвергается различным травмам: ушибам, вывихам, переломам и разрывам сухожилий мышц. При этом около 40% всех травм плеча в любых возрастных группах составляют разрывы вращательной манжеты (Big-lianni L.U., et al. 1986). Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на эффективность лечения этих повреждений и прогноз их эволюции, является полная и своевременная диагностика, особенно на ранних стадиях патологического процесса.
Развитие современных медицинских технологий, внедрение в клиническую практику таких высокоинформативных инструментальных методов, как МРТ и УЗИ существенно расширило возможности ранней диагностики повреждений плечевого сустава.
Наиболее информативным методом в диагностике повреждений и воспалительных изменений в плечевом суставе признана магнитно-резонансная томография, однако высокая стоимость и низкая доступность метода ограничивают возможности использования МРТ при данной патологии.
В настоящее время предпочтение отдаётся методам исследования, которые, кроме высокой информативности обладают такими качествами, как неин-вазивность, безвредность, а также характеризуются простотой в выполнении и трактовки результатов, воспроизводимостью и низкой стоимостью исследования. Большинству из перечисленных выше требований в наибольшей степени отвечает ультрасонография с высоким разрешением в режиме реального времени.
В работах ряда зарубежных и отечественных авторов изучены основные аспекты использования УЗИ и МРТ в диагностике повреждений структур плечевого сустава (Bachmann G.F. 1997, Н.А. Еськин 2001, А.В. Брюханов 2006).
Тем не менее, вопросы комплексной лучевой диагностики повреждений мягкотканных структур плечевого сустава остаются недостаточно изученными.
Не разработана ультразвуковая и MP-симптоматика повреждений мягкотканных структур плечевого сустава. В отечественной литературе отсутствуют данные сравнительного анализа диагностической эффективности УЗИ, МРТ и рентгенографии при повреждениях мягкотканных структур плечевого сустава. Не сформулированы показания к применению различных методов лучевой диагностики, не разработан единый диагностический алгоритм применения лучевых методов исследования.
Цель исследования - изучить диагностические характеристики УЗИ и МРТ в визуализации повреждений мягкотканных и костных структур плечевого сустава.
Основные задачи исследования:
Определить категорию нормы и оптимизировать протоколы исследования плечевого сустава с использованием методов УЗИ и МРТ.
Разработать ультразвуковую и MP-томографическую семиотику повреждений мягкотканных структур плечевого сустава с учетом различных нозологических форм.
Определить диагностические возможности УЗИ и МРТ при диагностике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава и провести сравнительный анализ их информативности.
Разработать объем и последовательность клинико-лучевого обследования пациентов с повреждениями мягкотканных структур плечевого сустава с использованием УЗИ и МРТ.
Научная новизна
Настоящая работа является обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному изучению возможностей УЗИ, МРТ, рентгенологи-
ческого исследования и артроскопии в диагностике повреждений мягкотканных и костных структур плечевого сустава.
Детально проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лучевого исследования в диагностике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава, определены их преимущества и ограничения.
С помощью этих методов детально изучена и систематизирована ультразвуковая и магнитно-резонансная семиотика повреждений мягкотканных структур плечевого сустава, систематизированы полученные данные в соответствии с общепринятыми клинико-лучевыми классификациями.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования предложены показания для применения комплекса лучевых методов исследования, включая УЗИ и МРТ при диагностике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава.
Получены уточненные данные о диагностической эффективности УЗИ и МРТ при обследовании пациентов с патологическими изменениями мягкотканных структур плечевого сустава.
Уточнена и дополнена ультразвуковая и магнитно-резонансная семиотика повреждений мягкотканных и костных структур плечевого сустава.
Предложен диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с повреждениями мягкотканных и костных структур плечевого сустава.
Улучшилась лучевая диагностика повреждений мягкотканных структур плечевого сустава, повысился контроль за эффективностью различных методов их лечения, что в свою очередь способствует своевременному выявлению изменений в суставах и снижению показателей инвалидизации пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанный с учетом различных физико-технических параметров и топографо-анатомических особенностей строения плечевого сустава протокол
комплексного ультразвукового и магнитно-резонансного исследования позволяет наиболее полно определить характер и объем патологических изменений мягкотканных и костно-хрящевых структур при травмах.
2. Ультразвуковая и MP-симптоматика травматических повреждений
мягкотканных структур плечевого сустава четко отражает морфологическую
сущность патологических процессов и включает полный комплекс изменений
синовиальной оболочки, суставного хряща, связочных и фиброзных структур,
эпифизов костей, а также периартикулярных мягких тканей.
УЗИ и МРТ обладают схожими высокими показателями диагностической эффективности при травматических повреждениях мягкотканных структур плечевого сустава, при этом УЗИ более информативно при диагностике частичных разрывов и хронических воспалительных поражений вращательной манжеты плечевого сустава, МРТ более информативна при диагностике полных разрывов, острых воспалительных поражений вращательной манжеты и повреждений костных структур плечевого сустава.
При диагностике травматических повреждений мягкотканных структур плечевого сустава наиболее эффективно комплексное использование УЗИ и МРТ, при этом УЗИ является методом первичного скрининга и многократного использования при динамическом наблюдении, МРТ является дополнительным, уточняющим методом, обеспечивающим наиболее чёткое определение изменений всех суставных структур, вызванных патологическим процессом.
Динамическое наблюдение пациентов, которым было проведено оперативное и консервативное лечение по поводу повреждений мягкотканных структур плечевого сустава, рекомендуется осуществлять с помощью ультразвукового исследования с интервалом в 3 и 6 месяцев после лечения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-
суставной системы» (Барнаул, 2006), региональной научно-практической конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике» (Новокузнецк, 2007).
Диссертация апробирована: на объединенном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, лучевой диагностики и эндоскопии ФПК и ППС, травматологии, ортопедии и ВПХ Алтайского государственного медицинского университета протокол № 54 от 02.06.2009 года; на заседании экспертного Совета при Спецсовете Д НИИ кардиологии СО РАМН г. Томск протокол № 53 от 26.10.2009 года.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений КГУЗ ДЦАК, медицинского центра «Нармед», городских больниц № 1, 11 г. Барнаула.
Ряд положений диссертации используется в учебном процессе ФПК Алтайского государственного медицинского университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в материалах научных конференций, симпозиумов, сборниках научных трудов и методических рекомендациях, одна статья в научном журнале.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 85 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы включает 205 источников, из них 69 отечественных и 136 иностранных авторов.
Патоморфологические особенности повреждений мягкотканных структур плечевого сустава
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная впадина лопатки имеет эллипсовидную форму, уплощена и в момент движения контактирует с круглой головкой плечевой кости на участке, не превышающем одной четверти ее суставной поверхности [3,14,101].
Стабильность плечевого сустава обеспечивается капсульно-связочными структурами. Мышцы вращатели плеча и длинная головка двуглавой мышцы, обеспечивают динамическую стабилизацию. Статическая стабилизация осуществляется за счет формы и адгезии суставных поверхностей, отрицательного давления в суставной капсуле, прочности капсулы, фиброзно-хрящевой губы суставной впадины лопатки и суставно-плечевыми связками [22,75,119].
Стабилизирующие структуры по анатомическому расположению делятся на передние и задние [40,177,187,205]. В передний комплекс входят: фиброзная капсула, суставно-плечевые связки, синовиальная мембрана и ее отростки, фиброзная суставная губа, подлопаточная мышца, ее сухожилие и периост лопатки [74,75,84,159].
Задний комплекс формируется из задней части капсулы, синовиальной мембраны, суставной губы и периоста лопатки, а также сухожилиями задне-верхней группы мышц-вращателей плеча: надост-ной, подостной, малой круглой мышцы. Сухожилие трехглавой мышцы плеча, прикрепляясь к инфрагленоидальному бугорку, обеспечивает дополнительную стабилизацию [178].
Суставная губа представляет собой плотно сращенное с краем суставной впадины лопатки фиброзно-хрящевое кольцо, увеличивающее глубину впадины до 50% и площадь контакта с головкой плечевой кости до 75% [8,42,74,76,84,96]. К основанию фиброзно-хрящевой губы прикрепляется капсула, которая в переднем и нижнем отделах имеет утолщения, называемые верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками. К верхнему краю суставной впадины лопатки прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, которое имеет сращение с прилежащими передне-верхним и задне-верхним участками суставной губы. Внутрисуставная часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, располагаясь в межбугорковой борозде, удерживает головку плеча от смещения кверху [42,119,192,197].
Дополнительным фактором в поддержании стабильности плечевого сустава является синхронная подвижность лопатки и ее суставного отростка по отношению к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки [93,162,163].
Сухожилия мышц-вращателей плеча — подлопаточной, надост-ной, подостной и малой круглой вплетаются своими волокнами в суставную капсулу, образуя единую фиброзно-сухожильную структуру - «вращательную манжету» [6,17,20,21,30,53]. Вращательная манжета оказывает важную роль в обеспечении динамической и статической стабильности плечевого сустава, так как ее образуют обе группы стабилизирующих факторов [24,39,55,61,70,129].
Околосуставные синовиальные сумки обеспечивают подвижность в суставе и первыми реагируют на нарушение его биомеханики. Самая крупная околосуставная сумка плечевого сустава состоит из трех частей: субакромиальной, субдельтовидной и субклювовидной. Субклювовидная сумка связана с субакромиальной в 10% случаев. Субакромиальная и субдельтовидная части сумки у большинства людей составляют единую структуру и только у 8 - 20% разделены между собой перегородкой [91,194]. Су бакромиально-суб дельтовидная сумка не связана с полостью сустава, внутренний ее листок состоит из синовиальной оболочки, а наружный - из жира. Установлено, что этот жировой слой виден на рентгенограммах в виде полоски просветления толщиной 1 -2 мм [113,181].
Подлопаточная сумка присутствует у 90% людей. Клювовидно-плечевая сумка располагается ниже клювовидного отростка между комбинированным сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча, клювовидно-плечевой мышцей и сухожилием подлопаточной мышцы. Связь между субклювовидной и субакромиально-субдельтовидной сумкой имеется у 10% людей [193].
Таким образом, стабильность сустава осуществляется статическими и динамическими механизмами, функционирующими в тесной взаимосвязи. Повреждение первичных (статических) стабилизаторов влечет за собой нарушение баланса околосуставных мышц, неустойчивость сустава, нарушение его функции и повреждение сухожилий [13,22,42]. Мышцы-вращатели обеспечивают не только вращение плеча, но также своими сухожилиями укрепляют верхнюю часть капсулы и служат динамическими стабилизаторами сустава [83].
Чаще всего к патологическим состояниям, приводящим к появлению болевого синдрома и нарушению функции плечевого сустава, относятся разрывы сухожилий мышц вращателей, синдром хронического повреждения манжеты вращателей, нестабильность сустава [4,52,62,67].
Вопросы диагностики повреждений мягкотканных структур плечевого сустава
Несмотря на внедрение в практику целого ряда современных методов лучевой диагностики, на сегодняшний день, по-прежнему наиболее распространенным методом исследования опорно-двигательного аппарата является традиционная рентгенография [45,46,56,58,63]. Многолетний опыт показал, что преимущества данного метода заключаются, прежде всего, в его доступности, технической простоте и возможности визуализации прямых признаков повреждения костной ткани при травмах и хроническом болевом синдроме плечевого сустава [36]. Также рентгенологический метод позволяет установить косвенные признаки патологии мягкотканных структур плечевого сустава по характеру изменений костей и степени нарушения движений лопатки и плечевой кости [54,157,104].
По данным некоторых авторов, к косвенным признакам повреждения вращательной манжеты относятся: уменьшение расстояния между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости менее 6мм, наличие обызвествлений и костных фрагментов в проекции сухожилий и мест их прикрепления [6,20,53,62,87,116,121].
Вместе с тем, традиционная рентгенография не способна четко визуализировать изменения мягких тканей суставов, а именно связок, суставного хряща, фиброзной, жировой и мышечной ткани, окружающей сустав. Многие исследователи считают, что рентгенологический метод может применяться для изучения формы акромиального отростка, как фактора, предрасполагающего к импинджмент синдрому [79,89,95,113,116].
Считается, что костные травматические изменения суставной впадины лопатки и головки плечевой кости выявляемые рентгенологически часто сопутствуют вывихам, подвывихам плеча. В дальнейшем эти изменения могут служить признаками хронической нестабильности плечевого сустава (например, частота выявления повреждения Хилл-Сакса при передних вывихах составляет до 50%, а других костных повреждений - до 10 - 15%) [84,85,140].
На многочисленных клинических примерах показано, что при стандартном рентгенологическом исследовании часто не диагностируется задняя нестабильность [84,85,116]. Указывается, что изменения могут быть заподозрены на переднезадних рентгенограммах по признакам фиксации головки плечевой кости в положении внутренней ротации и псевдоувеличении рентгеновской суставной щели. В подобных ситуациях многие исследователи считают целесообразным выполнять рентгенограммы в специальных укладках (Y-проекции или в аксиллярной проекции). На таких рентгенограммах головка плечевой кости определяется сзади от суставной впадины лопатки [84,85,103,116,121,169].
Одни авторы предлагают выполнять рентгенограммы в двух стандартных проекциях - передней прямой при наружной ротации плеча и задней косой под углом 45 (проекция Grashey) [85]. Другие считают целесообразным использование не менее пяти обязательных стандартных проекций при травме плечевого сустава [84,111].
В качестве дополнительных методик, позволяющих уточнить состояние сухожилий мышц-вращателей, некоторые авторы предлагают использовать артрографию и бурсографию. С помощью данных методик могут быть выявлены сообщения между полостью сустава и субакромиально-субдельтовидной сумкой [81,102,184,110,128,154]. Однако эти методики сопряжены с развитием различного рода осложнений, связанных с интервенцией в полость сустава и введением агрессивного по отношению к внутренней выстилке капсулы контрастирующего вещества [102,108,116]. Появление неионных рентгено-контрастных веществ существенно сократило количество побочных реакций у пациентов, но сравнительно низкая информативность и ин-вазивность заставляют исследователей относиться к методике артро-графии сдержанно и применять ее только по строгим показаниям [121,136].
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование проведено 220 пациентам. Помимо этого, в целях уточнения особенностей изображения суставов в норме при ультразвуковом исследовании, было проведено обследование контрольной группы 50 здоровых добровольцев.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах HDI 3500 ATL (Philips), Vivid-7(General Electric) мультичастотными линейными высокоразрешающими датчиками с общим диапазоном частоты ультразвукового сигнала от 5 до 12 МГц, в режиме реального времени. В процессе исследования использовалась серошкальная визуализация, импульсноволновая, цветовая и энергетическая допплеро-графия. При получении оптимальных ультразвуковых изображений сухожилий и мышц в В-режиме с помощью цветового допплеровского картирования определялось наличие сосудов в визуализируемых структурах. В режиме энергетического допплеровского исследования детектировались сосуды с минимальными скоростями кровотока, с помощью импульсноволновой допплерографии дифференцировались сосуды с артериальным и венозным спектрами кровотока. Использовали технические параметры ультразвукового сканирования, заложенные в программе MUSCULOSKELETAL ультразвуковых аппаратов HDI 3500 ATL, Vivid-7.
Непосредственно перед проведением ультразвукового исследования проводили опрос пациента и физикальное исследование области плечевого сустава, включавшие изучение жалоб, анамнеза, определение объема движений в суставе.
Предварительная подготовка при ультразвуковом сканировании плечевого сустава не проводилась. Перед эхографическим исследованием в течение пяти дней исключались лечебные и диагностические процедуры, затрудняющие визуализацию (внутрисуставные инъекции, рентгенографию и компьютерную томографию с контрастированием).
Всем пациентам выполнялось билатеральное и функциональное исследование суставов. Пациенты обследовались в положении лежа на спине с поднятой вверх рукой, сидя со свободно свисающей рукой или согнутой в локтевом суставе, либо рука пациента находилась в приведенном положении с дополнительной внутренней или наружной ротацией.
Ультразвуковое исследование плечевого сустава выполнялось полипозиционно в восьми проекциях. В каждой проекции сустав исследовался в коронарной и сагиттальной плоскостях сечения.
Передняя поперечная проекция [срез сухожилия головки двуглавой мышцы плеча]. Исследование проводилось в положении пациента сидя, руки пациента укладывались на колени, кисти повернуты ладонью вверх для разворота межбугорковой борозды плечевой кости кпереди. Датчик устанавливался перпендикулярно шейке плечевой кости на высоте клювовидного отростка. В этой проекции послойно сверху вниз определялись: кожа, подкожная клетчатка, дельтовидная мышца, субдельтовидная слизистая сумка, головка плечевой кости с межбугорковой бороздой в центре которой расположена длинная головка сухожилия двуглавой мышцы плеча (рис.1.). Сухожилие бицепса удерживается в борозде поперечной связкой.
Подлопаточная мышца начинается от подлопаточной ямки на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости коротким плоским сухожилием, укрепляя переднюю поверхность суставной капсулы [5,36]. Сухожилие подлопаточной мышцы, определяется вдоль медиального края межбугорковой борозды, сразу у медиального края сухожилия бицепса [105].
Оптимальным доступом для сканирования большого бугорка являлась передняя поперечная проекция с перемещением датчика в латерально-поперечную проекцию плечевого сустава и латеральная продольная проекция.
Также оценивались сухожилия большой грудной мышцы, большой круглой мышцы. Для полного обследования мышц эхографическое сканирование выполнялось в продольной и поперечной проекциях.
При ротированной кнаружи и отведенной верхней конечности получали изображение сухожилия подлопаточной мышцы. Датчик располагался в поперечной плоскости на уровне малого бугорка и смещался в медиальную сторону сустава. При таком развороте плеча сухожилие подлопаточной мышцы выходит из-под клювовидного отростка и его удается полностью визуализировать (рис. 3 а, б).
Передняя продольная проекция [срез надостной мышцы]. Изображение сухожилия надостной мышцы получали в положении приведения плеча с максимальной внутренней ротацией и заведением руки за спину. Датчик ориентировали параллельно расположению сухожилия (приблизительно 45 между коронарной и сагиттальной проекциями), чтобы визуализировать волокна сухожилия в продольной проекции, затем датчик смещался спереди назад, чтобы визуализировать сухожилия надостной и подостной мышц. В этом положении сухожилие надостной мышцы выводилось, насколько это возможно из-под акромиона. В этой проекции проводилась оценка сухожилия надостной мышцы, субакромиально-субдельтовидной сумки, дельтовидной мышцы (рис. 4 а, б).
Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава
Первая группа включала в себя пациентов с полными разрывами - 50 (40,9%), в том числе массивные разрывы - 19 (38% от полных разрывов).
У всех пациентов данной группы в анамнезе отмечался травматический фактор. Больные предъявляли жалобы на постоянную ноющую боль в области плечевого сустава с иррадиацией по наружной поверхности плеча. Во всех случаях отмечалось ограничение подвижности верхней конечности при отведении и разгибании плеча. Осмотр пациентов позволил обнаружить гипотрофию мышц плечевого пояса на стороне поражения (дельтовидной, трапецевидной) у 10 человек (20%). Признаки верхне-передней нестабильности плечевого сустава были отмечены у 3 человек (6%).
При разрывах сухожилия надостной и подостной мышц больные отмечали постоянную боль в области плечевого сустава иррадиирую-щую по наружной поверхности плеча, которая возникала в основном при движениях верхней конечности. Также пациенты жаловались на ограничение движений при разгибании и отведении плеча.
При разрывах сухожилия подлопаточной мышцы у пациентов отмечались жалобы на боль в плечевом суставе при вращении и при сгибании плеча. При пальпации определялась болезненность на передней поверхности плеча в месте прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы к малому бугорку плечевой кости.
При рентгенологическом исследовании 38 (76%) пациентов прямых признаков полного разрыва ротаторной манжеты не выявлено. У 14 (28%о) больных отмечалось уменьшение акромиально-плечевого интервала менее 7 мм, которое рассматривается как косвенный признак, указывающий на разрыв сухожилия. Данный метод позволил исключить травматические изменения костных структур, опухолевые и прочие заболевания.
При проведении УЗИ плечевых суставов у 50 пациентов с полными разрывами вращательной манжеты было выявлено: тотальное отсутствие визуализации сухожилий вращательной манжеты - 27 (54%), локальное отсутствие визуализации сухожилий вращательной манжеты - 23 (46%), визуализация концов разорванных сухожилий -30 (15%). В 32 (64%) случаях на сонограммах отмечалась деформация внешнего контура вращательной манжеты, изменение толщины сухожилий - 25 (50%), увеличение расстояния между сухожилием бицепса и сухожилием надостной мышцы - 20 (40%), подвывих бицепса - 5 (10%), неровность контуров головки большого бугорка плечевой кости - 30 (60%). В 47 (94%) случаях лоцировалась жидкость в подакро-миально-поддельтовидной сумке, жидкость в синовиальном влагалище длинной головки двуглавой мышцы плеча - 34 (68%), выпот в полость сустава - 34 (68%).
При массивных разрывах отмечалось повреждение нескольких групп сухожилий. Наиболее часто повреждались сухожилия надостной и подостной мышц - 14 (73,6%), а также сухожилия надостной и подлопаточной мышц - 5 (26,4%). При разрывах подлопаточной мышцы обычно наблюдалось смещение длинной головки бицепса (рис. 12 а- в).
По частоте, разрывы сухожилия ротаторной манжеты возникали в следующем порядке: сухожилие надостнои мышцы, сухожилие по-достной мышцы, сухожилие подлопаточной мышцы, что согласуется с результатами отечественных и зарубежных исследователей [3,5].
При анализе результатов эхографии все признаки полных разрывов сухожилий ротаторной манжеты были разделены на прямые и косвенные. К прямым признакам относились: отсутствие сухожилия в типичном месте, наличие дефекта ткани сухожилия, визуализация концов разорванного сухожилия. Косвенными признаками считались: изменение толщины сухожилия, деформация внешнего контура вращательной манжеты, при разрыве свободного переднего края сухожилия надостнои мышцы - увеличение зазора между сухожилием бицепса и сухожилием надостнои мышцы, неровность контуров головки большого бугорка плечевой кости, выпот в полость сустава, жидкость в субакромиально-субдельтовидной сумке, а также в синовиальном влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис.13 а-ж).
При проведении МРТ плечевых суставов у 50 пациентов с полными разрывами вращательной манжеты было выявлено: прерывистость хода сухожилия - 50 (100%), наличие дефекта ткани сухожилия с участком повышенной интенсивности MP-сигнала - 50 (100%), наличие прослойки жидкости в веществе сухожилия - 48 (96% ), скопление жидкости в параартикулярных синовиальных сумках - 50 (100%), наличие жидкости в синовиальном влагалище длинной головки двуглавой мышцы плеча и полости сустава - 34 (68%), неровность контура большого бугорка плечевой кости - 32 (64%).
При анализе результатов МРТ все признаки полных разрывов сухожилий ротаторной манжеты были разделены на прямые и косвенные. К прямым признакам полного разрыва вращательной манжеты относились: прерывистость хода сухожилия, наличие участков повышенной интенсивности MP-сигнала на Т2-ВИ, распространяющихся от суставной поверхности манжеты до субакромиальной сумки, также наличие прослойки жидкости в веществе сухожилия, отсутствие МР-сигнала от сухожилия (при застарелых разрывах — с ретракцией оторванных концов). К косвенным MP-признакам полного разрыва сухожилия ротаторной манжеты относились: облитерация субдельтовид-но-субакромиальной жировой полоски, скопление жидкости в параар тикулярных синовиальных сумках, синовиальном влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также в полости сустава в виде резкого повышения MP-сигнала на Т2 взвешенных изображениях, неровность контура большого бугорка плечевой кости (рис. 15 а- д).
Артроскопия была выполнена 25 (50%) пациентам. У всех пациентов в 100% удалось обнаружить разрыв (дефект) сухожилий, гиперплазию ворсин синовиальной оболочки, у 12 (48%) теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, разрыв капсулы плечевого сустава в 32%, дегенеративно-дистрофические изменения суставной губы - 6 (24%) (рис. 16).
