Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности и проблемы лучевой диагностики повреждений области лучезапястного сустава 11
1.1. Современные представления об анатомии, функционировании, механизмах травмы кистевого сустава, особенностях диагностики и лечения повреждений этой области 11
1.2. Возможности лучевых методов исследования в диагностике травматических изменений кистевого сустава 25
1.2.1. Рентгенологическое исследование 26
1.2.2. Рентгеновская компьютерная томография 28
1.2.3. Ультразвуковое исследование 30
1.2.4. Магнитно-резонансная томография 31
Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных больных 38
2.2. Методы и методики обследования 41
2.2.1. Рентгенологическое исследование 41
2.2.2. Магнитно-резонансная томография 41
2.2.3. Компьютерная томография 48
2.3. Методы научного анализа полученных результатов 48
Глава 3. Варианты анатомического строения кистевого сустава и выбор оптимальных плоскостей и импульсных последовательностей для визуализации различных структур этой области 50
3.1. Характеристика обследованных пациентов 50
3.2. Строение «костного скелета» кистевого сустава 50
3.3. Суставы 57
3.4. Трехгранный фиброзно-хрящевой комплекс, связки, суставной хрящ 58
3.5. Мышцы и их сухожилия, нервы и сосуды 70
Глава 4. Результаты обследования пациентов с повреждениями лучезапястного сустава и запястья и другими патологическими изменениями этой области 72
4.1. Общая характеристика обследованных пострадавших 72
4.2. Переломы костей 75
4.3. Повреждения связок 99
4.3.1. Повреждения внутренних межкостных связок 102
4.3.2. Повреждения внешних (наружных) связок 106
4.4. Повреждения трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса 112
4.5. Патологические изменения сухожилий травматического генеза 118
4.6. Другие причины болевого синдрома в кистевом суставе неясного генеза при отсутствии травм в анамнезе (синовиальные кисты, специфические теносиновиты) 120
Глава 5. Последствия повреждений кистевого сустава. Карпальная нестабильность. Оценка эффективности лечения 124
5.1. Осложнения повреждений кистевого сустава 124
5.2. Карпальная нестабильность 126
5.3. MP-контроль за эффективностью лечения повреждений костных и мягкотканных структур 147
Обсуждение полученных результатов и заключение... 155
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список литературы
- Современные представления об анатомии, функционировании, механизмах травмы кистевого сустава, особенностях диагностики и лечения повреждений этой области
- Общая характеристика обследованных больных
- Характеристика обследованных пациентов
- Общая характеристика обследованных пострадавших
Введение к работе
Травмы лучезапястного сустава и кисти составляют 25-65% всех повреждений опорно-двигательного аппарата, из них 15-60% сопровождаются длительной нетрудоспособностью или стойкой инвалидностью пострадавших (Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008; Greenspan A., 2000).
В последние десятилетия основное внимание уделялось вопросам диагностики и лечения переломов костей запястья. Последствия же повреждений связочных структур кистевого сустава, проявляющиеся нарушением взаимоотношений между костями в запястье, практически оставались без внимания, что сказывалось на качестве и результатах оказания помощи данной категории больных (Ашкенази А.И., 1990; Голубев И.О., 2001; Волотовский А.И., 2005). Появляются новые методы оперативного лечения, активно внедряется в практику артроскопия кистевого сустава, которая носит как диагностический, так и лечебный характер. Она позволяет визуализировать внутрисуставные структуры и производить последующее эндоскопическое микрохирургическое лечение выявленных изменений. Поэтому современные подходы к лечению пострадавших с повреждениями лучезапястного сустава и запястья требуют максимально точной диагностики изменений вне- и внутрисуставных структур (Gelberman R., 2002; Culp R., 2005; Schmitt R. et al., 2006; Levadoux M. et al., 2007; Watts A. et al., 2010).
В настоящее время для выявления повреждений области лучезапястного сустава применяется широкий спектр лучевых методов диагностики: рентгенография, «стресс-рентгенография», рентгенотелевизионное просвечивание с функциональными пробами, контрастная рентгеновская артрография, КТ, КТ-артрография, ультразвуковое исследование, МРТ, прямая и непрямая МР-артрография, динамическая МРТ. Все эти методы имеют свои достоинства и недостатки (Черемисин В.М. и соавт., 2003; Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008). Их значение в диагностике повреждений кистевого сустава, по данным литературы, противоречиво (Greenspan A., 2000; Schmitt R. et al., 2006; Stoller D. et al., 2007).
Приоритетное значение в визуализации вне- и внутрисуставных структур области лучезапястного сустава приобретает МРТ (Буковская Ю.В., 2006; Steinbach L., Smith D., 2000; Berquist T., 2003). Высокая информативность метода и его безвредность позволяют использовать МРТ как для наиболее раннего и полного определения всех признаков патологического процесса в суставе, так и для контроля эффективности лечения (Брюханов А.В., Васильев А.Ю., 2006).
Большое количество противоречивых данных о возможностях МРТ среди других методов лучевой диагностики в выявлении травматических изменений кистевого сустава свидетельствует о необходимости продолжения изучения этой проблемы. Остаются не до конца изученными вопросы семиотики многих повреждений, развития осложнений травм. Недостаточно полно исследованы сочетанные повреждения, приводящие к карпальной нестабильности. Не определена роль МРТ в мониторинге лечения пострадавших с повреждениями кистевого сустава. Ощущается необходимость в разработке оптимальной методики МР-исследования, уточнении особенностей нормальной МР-анатомии. Все это доказывает актуальность данной работы и предопределяет цель исследования.
ЦЕЛЬЮ работы являлось повышение качества диагностики повреждений костных и мягкотканных структур лучезапястного сустава и запястья, мониторинга их лечения и выявления осложнений путем проведения МРТ.
В соответствии с целью определены следующие ЗАДАЧИ:
-
Усовершенствовать методику высокопольной МРТ области лучезапястного сустава с использованием разных катушек, различных импульсных последовательностей и плоскостей сканирования.
-
Уточнить варианты нормальной анатомии области лучезапястного сустава в МР-изображении.
-
Уточнить и систематизировать МР-семиотику изменений костных и мягкотканных структур при повреждениях области лучезапястного сустава.
-
Установить взаимосвязь сочетаний различных повреждений области лучезапястного сустава и возможности развития карпальной нестабильности.
-
Определить показания к проведению МРТ при травме лучезапястного сустава и запястья. Оценить возможности высокопольной МРТ в мониторинге лечения повреждений кистевого сустава, их последствий и осложнений.
На большом клиническом материале поведен анализ результатов МР-исследований добровольцев без нарушений функций кистевого сустава (n=52) и пациентов с травмами и заболеваниями этой области (n=98).
Подробно изучены и систематизированы варианты нормальной анатомии области лучезапястного сустава в МР-изображении, уточнены критерии нормы. Строение кистевого сустава вариабельно. Наиболее изменчивыми параметрами являются: наклон запястной суставной поверхности лучевой кости, ладьевидно-полулунный и луче-ладьевидный углы, соотношения дистальных отделов костей предплечья, размеры запястья и канала запястья, форма полулунной кости, полулунно-крючковидное сочленение.
Обоснована закономерность сочетанного повреждения различных структур при травме кистевого сустава. Определены сочетания патологических изменений, характерные для переломов различных костей, повреждений связок, суставного диска трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса, нарушений соотношений в суставах (карпальной нестабильности).
Выявлены и описаны нетипичные варианты перилунарной нестабильности: клиновидная ладьевидно-полулунная диссоциация, ладонные вывихи и подвывихи головчатой кости и кисти со смещением полулунной кости к тылу. Клиновидная ладьевидно-полулунная диссоциация возникала при разрыве отдельных компонентов ладьевидно-полулунной связки. Смещение полулунной кости к тылу сопровождалось частичными (субтотальными) разрывами ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок, полными разрывами ладонных и тыльных луче- и межзапястных связок, повреждением лучевой коллатеральной связки запястья.
Установлены и систематизированы МР-признаки осложнений переломов костей и повреждений связок (замедленного сращения, ложных суставов, асептического некроза отломков, посттравматической деформации костей, нестабильности запястья) и признаки заживления переломов при консервативном и оперативном их лечении.
Уточнены показания к МР-исследованию кистевого сустава: противоречивость клинических данных и неясность или отсутствие характерных рентгенологических признаков повреждений области лучезапястного сустава, болевой синдром и нарушение функции кистевого сустава неясного генеза, в том числе при отсутствии травмы в анамнезе.
Усовершенствована методика проведения МРТ кистевого сустава, которая с изменением основных технических параметров (TR, TE, FOV, толщины срезов, количества повторений) и плоскостей сканирования, с применением правильной укладки пациента и плотной фиксации обследуемой кисти позволила повысить качество получаемых изображений.
Сформулированы практические рекомендации по применению методики МРТ кистевого сустава с целью оптимизации диагностики повреждений костных и мягкотканных структур этой области.
Установлены варианты нормального строения различных структур кистевого сустава.
Детально описана и систематизирована МР-семиотика повреждений различных структур кистевого сустава.
Определены возможности МРТ в мониторинге и оценке эффективности лечения повреждений кистевого сустава и их последствий.
Результаты работы могут способствовать совершенствованию процесса лучевой диагностики повреждений кистевого сустава и их осложнений, а также созданию научной основы для повышения качества и эффективности лечения таких пациентов.
Современные представления об анатомии, функционировании, механизмах травмы кистевого сустава, особенностях диагностики и лечения повреждений этой области
В медицинской литературе применяется несколько терминов для обозначения анализируемого отдела верхней конечности. Классическое анатомическое название - дистальные концы лучевой и локтевой костей, запястье, проксимальные концы пястных костей и все сочленения между этими костями (Привес М.Г. с соавт., 2004; Гайворонский И.В., 2006).
В зарубежной литературе широко применяется термин «wrist», что дословно переводится как «запястье», но с травматологической точки зрения включает в себя дистальные концы лучевой и локтевой костей, собственно запястье, основания пястных костей и соответствующие суставы (Vezeri-dis P.S. et al., 2010). В современной российской травматологии у этого термина существует аналог — понятие «кистевой сустав». Кистевой сустав образован пятнадцатью костями, которые упрощенно принято подразделять на несколько функциональных единиц: дистальные концы лучевой и локтевой костей, проксимальный и дистальный ряды костей запястья, основания пяти пястных костей и сочленения между этими костями (Ашкенази А.И., 1990; Голубев И.О., 2001, 2006). В рентгенологии эта часть конечности именуется «областью лучезапястного сустава» и включает в себя все теже самые анатомические структуры (Кишковский А.Н. с соавт., 1987). В нормальной анатомии отдельно не выделяют эту область как определенную функциональную единицу. Кроме того, в анатомии считается неприемлемым использование термина «область» в обозначении этого отдела конечности (Привес М.Г. с соавт., 2004; Гайворонский И.В., 2006). Таким образом, зарубежное определение «wrist», травматологическое — «кистевой сустав» и рентгенологическое — «область лучезапястного сустава» - это все функциональные понятия одного и того же отдела верхней конечности. Так как все эти термины практически тождественны и получили широкое распространение, считается возможным их использование, несмотря на то что они в определенной степени противоречат классической анатомической номенклатуре. В этой работе в зависимости от контекста используются все описанные термины. Иногда для лучшего понимания применяли понятие «область лучезапястного сустава и запястья».
Функция кисти сложна и многообразна. Амплитуда активных движений кисти здоровых людей различна и зависит от возраста, индивидуальных особенностей, тренированности к тем или иным видам движений, особенностей профессии человека. Общеизвестно, что в детском возрасте, в период роста кисть отличается особой эластичностью, растяжимостью связочного аппарата, более выраженной подвижностью суставов. В пожилом возрасте эластичность всех тканей значительно снижается, ограничивается амплитуда активных движений, уплотняется, склерозируется сухожильно-связочный аппарат кисти (Волкова A.M., 1991).
Лучезапястный сустав обеспечивает сгибание и разгибание, отведение и приведение кисти. Функция кистевого сустава во многом зависит от работы структур верхней конечности, которые расположены по отношению к нему как более дистально, так и более проксимально. Сустав пассивно участвует в пронации и супинации, которая осуществляется в проксимальном лучелокте-вом суставе (Симон P.P., Кенигскнехт С.Д., 1998; Голубев И.О., 2001). Стабильность кистевого сустава зависит от функции активных и пассивных стабилизаторов. К активным стабилизаторам относятся мышцы предплечья и кисти, к пассивным стабилизаторам - кости и связки. Основными стабилизаторами сустава являются комплекс связок, который удерживает полулунную, трехгранную и ладьевидную кости, тыльные лучезапястные и межзапястные связки, а также межкостная мембрана предплечья (Голубев И.О., 2001; Short W.H. et al., 2002).
Конституция человека находит свое прямое отражение в анатомическом строении кисти. Нестандартны ширина, длина, объем кисти. Отмечена разница в объеме правой и левой кистей у одного индивидуума (Волкова A.M., 1991).
Все связочные структуры области лучезапястного сустава и запястья обычно подразделяют на внутренние (собственные, межкостные) и внешние (наружные). Внешние связки укрепляют суставную капсулу, они связывают лучевую, локтевую и основания пястных костей с костями запястья. Они разделяются на тыльную и ладонную группы, образуя тыльные и ладонные V-образные связочные комплексы, участвующие в стабилизации запястья (Berger R.A., 2001; Theumann N.H. et al., 2003; Zlatkin M.B., Rosner J., 2006; Yochioka H., 2010). Внешние ладонные связки являются наиболее постоянными и крепкими (толще тыльных связок). Они удерживают полулунную кость с ладонной стороны, ограничивают ее смещение в тыльную сторону (разгибание) (Stoller D.W. et al., 2007; Maizlin Z.V. et al., 2009). Внешние тыльные связки, по мнению многих авторов, по сравнению с ладонными связками функционально менее значимы (Berger R.A., 2001; Yochioka Н., 2010).
Внутренние межкостные связки располагаются под суставной капсулой, натянуты только между костями запястья. Дистальный ряд костей запястья соединен этими связками между собой настолько прочно, что движения между костями фактически отсутствуют (единый целый ряд). Кости же проксимального ряда запястья значительно более подвижны друг относительно друга, что обусловлено уникальностью анатомического и гистологического строения связок, соединяющих кости между собой (Голубев И.О., 2001, 2006; Schmitt R. et al., 2006). Главными межкостными связками проксимального ряда запястья являются ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки. Эти связки имеют С-образную форму и отделяют лучезапястный сус 14 тав от среднезапястного. В их состав входят ладонный (наиболее длинный), тыльный и мембранозный (центральный) компоненты (Berger R.A. et al., 1999; Vahlensieck M. et al., 2000; Berquist Т.Н., 2003; Chang W., Resnick D., 2008; Vezeridis P.S. et al., 2010).
Лучезапястные и локтезапястные связки в комплексе с сухожилиями укрепляют сустав и фиксируют запястье к дистальным концам лучевой и локтевой костей (Ашкенази А.И., 1990). Кости дистального ряда запястья связаны межкостными связками, которые лишь частично заполняют пространство между ними, поэтому среднезапястный сустав сообщается с запя-стно-пястным и межпястными суставами (Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., 2001). Из костей запястья только полулунная кость не фиксирована связками на своей волярной стороне. Поэтому относительно часто бывают вывихи этой кости. Остальные кости запястья прочно связаны друг с другом и с пястными костями посредством трёх групп связок — тыльных, ладонных и межкостных (Greenspan А., 2000).
Трехгранный фиброзно-хрящевой комплекс — первичный стабилизатор дистального лучелоктевого сустава (Yu, J.S., Habib Р.А., 2006; Stoller D.W. et al., 2007; Yochioka H., 2010). Он перераспределяет и снижает осевую нагрузку на суставные поверхности костей запястья на 20%, ограничивает латеральную девиацию запястья (Berquist Т.Н., 2006; Bencardino J.T., Rosenberg Z.S., 2006; Coggins С.А., 2006). Главными составными частями трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса являются суставной диск, тыльные и ладонные лучелоктевые связки, ладонные локтезапястные связки (локтепо-лулунная и локтетрехгранная), локтевая коллатеральная связка запястья, лок-тезапястный мениск и влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья (Coggins С.А., 2006; Yu J.S., Habib Р.А., 2006; Chang W., Resnick D., 2008). В литературе практически нет данных о вариантах строения трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса, обусловленных особенностями строения кисти, вариабельностью положения головки локтевой кости.
Общая характеристика обследованных больных
Проанализированы результаты клинических, рентгенологических и МР-исследований 150 пациентов, проходивших обследование на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» Минобороны РФ в период с 2008 по 2010 год и в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрав-соцразвития России с 2009 по 2010 год. Все обследованные были подразделены на 3 группы: I группа: пациенты с нормальным кистевым суставом без болевого синдрома и нарушений функции, без травм в анамнезе (п=52). II группа: пациенты с костными и мягкотканными повреждениями области лучезапястного сустава, выявленными в разные сроки после травмы (п=77) — основная группа. III группа: пациенты с болевым синдромом в области запястья неясно го генеза при отсутствии травм в анамнезе (п=21) — группа дифференциаль ной диагностики причин болевого синдрома. Результаты МРТ пациентов I группы использовали для отработки оптимальной методики MP-исследования и изучения вариантов нормальной анатомии области лучезапястного сустава. Средний возраст пациентов составил 28,9±2,6 года (диапазон 15-55 лет), соотношение мужчин и женщин было примерно равным (27:25).
Средний возраст пациентов II (основной) группы составил 33,6±2,7 года (диапазон 18-61 год). Распределение пострадавших по возрасту и полу представлено в таблице 1. Как следует из таблицы, среди обследованных преобладали мужчины (81,8%). Основная возрастная группа пострадавших среди мужчин — 18-45 лет; среди женщин — 36-61 год. Чаще страдала правая доминантная кисть (п=44). Среди 77 пациентов основной группы у 13 человек профессия была связана с ручным трудом, у 11 — с тяжелым физическим трудом, у 11 — с профессиональным спортом; служащих было 42 человека (из них 33 военнослужащих).
Большинство повреждений кистевого сустава происходило при падении с упором на кисть (п=54), небольшое количество — при ДТП (п=7), при производственной травме (п=4), при нагрузке по оси кистевого сустава, при занятиях спортом (п=11), при колото-резаном ранении (п=1).
Клиническая картина повреждений кистевого сустава была разнообразной и зависела от характера и давности травмы, локализации и выраженности патологических изменений.
Всем пациентам этой группы выполняли стандартные в двух проекциях (прямой и боковой) и по необходимости дополнительные (косые проекции) рентгенограммы и MP-исследование поврежденного кистевого сустава (п=77). На начальном этапе работы некоторым пациентам для сравнения возможностей КТ и МРТ в выявлении переломов костей дополнительно прово дили КТ (п=17). После подбора оптимальных протоколов МР-исследования необходимость проведения КТ отпала.
Все пациенты с костными и мягкотканными повреждениями (п=77) по характеру лечения были подразделены на 2 группы. Пациенты первой группы подвергались оперативному вмешательству по восстановлению функции кистевого сустава (п=45). После оперативного вмешательства всем этим пациентам неоднократно выполняли контрольные рентгенограммы, некоторым из них (преимущественно после операций несвободной костной пластики ладьевидной или полулунной кости) выполняли MP-исследования в динамике (п=11). Вторую группу составили пациенты, которым производилось консервативное лечение: иммобилизация, противовоспалительная, болеутоляющая терапия (п=32). Эти пациенты также подвергались клиническому и лучевому контролю - им выполняли контрольные рентгенограммы в динамике (п=30) и по необходимости — MP-исследование травмированного кистевого сустава (п= 15).
Всем пациентам III группы была выполнена рентгенография, по результатам которой не удалось установить причину болевого синдрома (п=21). Этим больным была проведена МРТ, что позволило установить диагноз. Часть этих пациентов в последующем были прооперированы (п=10), другие находились под длительным клинико-лучевым наблюдением (п=11).
Таким образом, верификация выявленных костных и мягкотканных повреждений и патологических изменений области кистевого сустава достигалась сопоставлением результатов лучевых методов исследований и данных оперативного лечения (п=45+10) или в процессе длительного клинико-лучевого наблюдения (п З 2+11).
Более детальная характеристика пациентов I группы, обследованных с целью изучения нормальной анатомии кистевого сустава, представлена в соответствующей главе 3. Эти пациенты по возрасту и характеру трудовой деятельности в основном соответствовали пострадавшим из основной группы. Характеристика пациентов III группы представлена в главе 4. Рентгенологическое исследование проводили на цифровом рентгено-диагностическом комплексе ICONOS R-200 (Siemens), рентгенодиагностиче-ском аппарате Vertix UM (Siemens) с системой цифровой радиографии ADC Compact (Agfa).
Рентгенограммы выполняли в прямой ладонной (тыльной) и боковой проекциях (рис. 1 а). Для получения рентгеновских снимков в прямой проекции центральный луч направляли на середину запястья перпендикулярно к кассете, в боковой проекции - на ладьевидную кость. Для уточнения полученных результатов в части случаев (п=35) рентгенограммы производили в косой тыльной или ладонной ульнарной проекции (угол наклона кисти в тыльную или ладонную сторону — 45) (рис. 1 б). Косые проекции позволяли детально оценить целость определенных костей запястья.
Характеристика обследованных пациентов
Материалом для анализа вариантов нормальной анатомии кистевого сустава служили результаты MP-исследований пациентов, у которых отсутствовали жалобы на нарушение функции кистевого сустава и травмы этой области в анамнезе (п=52).
Среди этих пациентов людей, занимающихся ручным трудом, было 28, тяжелым физическим трудом - 7, спортсменов — 1, служащих - 16. Среди всех этих обследованных было 19 военнослужащих.
Возраст пациентов был в диапазоне от 15 до 55 лет, средний возраст составил 28,9±2,6 года, соотношение мужчин и женщин было примерно равным (27:25). Таким образом, пациенты этой группы по возрасту и характеру занятий в основном соответствовали пострадавшим из основной группы.
При анализе результатов MP-исследований было установлено, что форму и структуру костей целесообразно оценивать на ТІ-ВИ спинового эха в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Для визуализации дистальных отделов лучевой и локтевой костей использовали в основном фронтальную (рис. 7 а) и аксиальную (рис. 7 б) плоскости сканирования; сагиттальную плоскость применяли для визуализации отдельных костей.
Однако анализ полученных изображений показал, что у большинства обследованных пациентов этой группы (82,7%) полулунная кость имела небольшой (1—3 мм) наклон к тылу кисти. Таким образом, незначительное отклонение дистальной поверхности полулунной кости от условно горизонтальной линии при сохранении целости ладонных и тыльных лучезапястных и межзапястных связок можно считать вариантом нормы.
Вследствие этого средняя величина луче-ладьевидного и ладьевидно-полулунного углов не совпадала. Луче-ладьевидный угол в среднем составил 39,8±2,4 (диапазон 30-60), средний ладьевидно-полулунный угол - 46,8±2,1 (диапазон 34-60).
В сагиттальной плоскости также определяли значение полулунно-головчатого угла, его среднее значение - 10,9±1,8 (диапазон 0-20).
Дистальные отделы лучевой и локтевой костей нередко отличались по длине на уровне дистального лучелоктевого сустава. Нейтральная позиция -дистальные отделы костей предплечья располагались на одном уровне — отмечена в 44,2% (п=23). Локтевой негативный вариант (ulna-) — локтевая кость короче дистального отдела лучевой кости — наблюдали в 52% случаев (п=27). Локтевой позитивный вариант (ulna+) - локтевая кость длиннее дистального отдела лучевой кости — выявили только у 2 пациентов (3,8%) (рис. 9).
Локтевая кость была короче дистального отдела лучевой кости («ulna-минус») на 2 мм в 38,6% (п=20), на 3 мм — в 9,6% (п=5), на 4 мм и на 6 мм — в 1,9% (по п=1); была длиннее («ulna-плюс») на 2 мм и на 3 мм - в 1,9% наблюдений (по п=1).
Ширину канала запястья определяли в аксиальной плоскости на уровне крючка крючковиднои кости (рис. 10). У мужчин она составила в среднем 27,3±0,7 мм (диапазон 24-31 мм), у женщин — 24,0±0,6 мм (диапазон 20-27 мм). Переднезадний размер канала запястья (глубина «свода») составлял у мужчин в среднем 11,4±0,5 мм (диапазон 9-14 мм), у женщин -10,5±0,5 мм (диапазон 8-14 мм). Ширину и переднезадний размер запястья также определяли в аксиальной плоскости на уровне крючка крючковиднои кости, они составили у мужчин соответственно 53,4±1,1 мм (диапазон 49-60 мм) и 28,2±1,3 мм (диапазон 17-35 мм), у женщин соответственно -46,2±0,8 мм (диапазон 40 9 мм) и 25,3±0,7 мм (диапазон 22-29 мм).
Высоту запястья определяли во фронтальной плоскости. Ее среднее значение для мужчин - 35,4±0,8 мм (диапазон 31—40 мм), для женщин -30,4±0,7 мм (диапазон 27-35 мм).
Была установлена сильная взаимосвязь высоты (р 0,001), ширины (р 0,001) и переднезаднего размера (р 0,001) запястья, а также ширины (р 0,001) и переднезаднего размера (р=0,0018) канала запястья с полом пациентов. У женщин эти показатели имеют меньшие значения по сравнению с мужчинами, то есть запястье женщин миниатюрней - более узкое и плоское. У мужчин, наоборот, запястье более широкое и массивное, с выраженным ладонным «сводом». Эти различия (размеров запястья и канала запястья) у мужчин и женщин неслучайные, статистически значимые.
Ладьевидная кость - самая крупная кость проксимального ряда запястья (см. рис. 7 а). На ладонной поверхности с латеральной (лучевой) стороны ладьевидной кости определяли бугорок для прикрепления связок, в большинстве случаев он хорошо визуализировался во фронтальной плоскости. Эта кость расположена косо в двух плоскостях - во фронтальной и сагиттальной, что, вероятно, имеет значение в обеспечении правильной биомеханики запястья. Поэтому для полноценной визуализации ладьевидной кости, оценки ее целости и формы помимо стандартных плоскостей оптимальным было получение МР-сканов в косой сагиттальной плоскости.
Полулунная кость сужена к тылу: такая ее клиновидность более выражена в лучевой ее части (рис. 11 а, б). Клиновидность полулунной кости выражена и во фронтальной плоскости: она несколько тоньше с лучевой стороны по сравнению с локтевой стороной (рис. 11 в).
Четыре суставные поверхности полулунной кости хорошо определяли во фронтальной плоскости (см. рис. 7 а). В сагиттальной и аксиальной плоскостях у полулунной кости оценивали ладонную и тыльную внесуставные поверхности.
Тип 1 - отсутствие сочленения полулунной кости с крючковиднои костью - наблюдали в 21,2% (п=11); тип 2 - наличие добавочной суставной поверхности у полулунной кости для сочленения с крючковиднои костью — в 78,8% случаев (п=41). Длина дополнительной суставной фасетки полулунной кости в среднем составляла 2,2±0,4 мм (диапазон 1-5 мм) (рис. 12 б).
Общая характеристика обследованных пострадавших
Всего было обследовано 77 пострадавших с травмами кистевого сустава. Из них у 13 человек профессия была связана с ручным трудом, у 11 - с тяжелым физическим трудом; у 11 — с профессиональным спортом; служащих было 42 человека (из них — 33 военнослужащих).
Возраст пациентов был в диапазоне от 18 до 61 года, средний возраст составил 33,6±2,7 года. Среди обследованных преобладали мужчины (81,8%). Среди мужчин преобладали молодые активные люди в возрасте 18-45 лет; у женщин возраст варьировал от 36 до 61 года. Чаще страдала правая доминантная рабочая кисть (п=44).
Переломы костей были выявлены у 68 пациентов. Возраст пациентов был в диапазоне от 18 до 61 года, средний возраст составил 33,4±2,9 года. Преобладали мужчины - 56 (82,4%), женщин было 12. Основная возрастная группа пострадавших среди мужчин — 18 45 лет; среди женщин - 36-61 год.
Чаще страдала правая доминантная кисть — 54,4% (п=37). Большинство переломов происходило при падении с упором на кисть (п=50), небольшое количество — при ДТП (п=7), при производственной травме (п=4), при нагрузке по оси кистевого сустава, занятиях спортом (п=7).
Анализ таблицы показывает, что чаще других встречались изолированные переломы костей (72,1%), сочетанные переломы составили 27,9%. Чаще других определяли изолированные переломы ладьевидной кости (п=32), реже - лучевой (п=6) и локтевой (п=4) костей. Среди сочетанных переломов чаще встречали сочетания переломов ладьевидной и других костей (п=9; 13,2%); из них сочетаний переломов ладьевидной и лучевой костей было 8,8% (п=6). Сочетания переломов лучевой кости с шиловидным отростком локтевой кости выявили в 11,8% (п=8).
Первичное МРТ проводили всем пострадавшим в следующие сроки после травмы: через 5-10 дней — 14 пациентам, через 1-3 месяца — 10, через 3-6 месяцев — 8, через 6-18 месяцев - 36. Таким образом, большинство пациентов обследовали в отдаленный период после травмы (79,4%)
В ранние сроки после травмы (п=14) пациенты предъявляли жалобы на боль и нарушение функции кистевого сустава. При клиническом обследовании выявляли припухлость, гематому, резкую локальную болезненность при пальпации в области перелома и ограничение активных и пассивных движений, ослабление силы кистевого хвата. У некоторых пациентов удавалось отметить специфические признаки переломов. Так, при переломах ладьевидной кости при клиническом обследовании выявляли локальную болезненность при пальпации в области анатомической табакерки, боль при лучевой девиации и сгибании в лучезапястном суставе. При переломах дистального метаэпифиза лучевой кости и головки локтевой кости локальную болезненность при пальпации отмечали в области лучезапястного сустава. У большинства больных вследствие наличия сочетанных повреждений различных структур жалобы и клиническая картина не имели характерных особенностей.
В отдаленные периоды после травмы (п=54) пациентов беспокоили в основном постоянная ноющая боль, локальная болезненность в области перелома и развившихся дегенеративных изменений, нестабильность кистевого сустава и ограничение активных движений. Среди этих пострадавших были пациенты с осложнениями, развившимися в результате неадекватного лечения или неправильной первичной диагностики.
Прямыми рентгенологическими признаками перелома были наличие линии перелома и смещение костных фрагментов друг относительно друга. На рентгенограммах при застарелых переломах четко определяли склерози-рованные края костных отломков и диастаз между ними, в некоторых случаях была видна кистовидная перестройка (п=6).
Рентгенограммы, выполненные в стандартных прямой, боковой и дополнительной косой проекциях, при наличии яркой клинической картины не всегда позволяли визуализировать переломы костей. При проведении МРТ изолированные переломы костей впервые были выявлены у 4 пострадавших, сочетанные переломы нескольких костей — у 3, кроме того, при МРТ были выявлены повреждения мягкотканных структур, не визуализируемые при рентгенографии.
При относительно «свежих» переломах смежные поверхности костных фрагментов имели нечеткие, неровные, размытые, без признаков склерозирования края, вдоль которых отмечали выраженный трабекулярный отек, ха рактеризовавшийся гиперинтенсивным MP-сигналом на Т2- и PD-FS-/SPAIR ВИ, гипоинтенсивным - на ТІ-ВИ. В области дефекта кости и вокруг визуализировали скопление жидкости (гиперинтенсивный MP-сигнал на Т2- и PD-FS-/SPAIR- ВИ, гипоинтенсивный — на ТІ-ВИ) и крови (гиперинтенсивный MP-сигнал на Т1-ВИ). Окружающие мягкие ткани были с признаками отека (рис. 28 а, в).
При замедленной консолидации или застарелых несросшихся переломах костей (ложных суставах) четко дифференцировались костные отломки, смежные поверхности которых имели четкие, неровные склерозированные края (гипоинтенсивный MP-сигнал во всех типах взвешенности). Линии переломов выходили на кортикальный слой. Между отломками четко прослеживалась линия перелома в виде линейной полоски свободной жидкости. Вдоль плоскости перелома костные фрагменты, как правило, имели признаки небольшого/умеренно выраженного трабекулярного отека; вокруг костного дефекта отмечали умеренное скопление жидкости (рис. 28 б, г).
Наиболее часто выявляли переломы ладьевидной кости (п=41). Возраст пациентов с переломами ладьевидной кости был в диапазоне от 19 до 61 года. Средний возраст составил 32,9±3,5 лет. Мужчин было 38 (92,7%), женщин — 3 (7,3%). Чаще страдала правая рабочая кисть - 61% (п=25). Большинство переломов происходило при падении на разогнутую кисть (п=30), в других случаях — при ДТП (п=5), при производственной травме (п=3), при нагрузке по оси кистевого сустава во время занятий спортом (п=3).
