Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы по данным литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Материалы и методы исследования 39
2.1.1 Методы диагностики грыж межпозвонковых дисков 39
2.1.2 Рентгенография 40
2.1.3. Дискография 42
2.1.4. Миелография 43
2.1.5. Компьютерная томография 45
2.1.6 Магнитно-резонансная томография 48
2.2.1 Анатомическое взаимоотношение сегментов спинного мозга 50
2.2.2. Компьютерно-томографическая анатомия сегмента спинного мозга 60
2.2.3. Механизм развития болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков 66
Глава 3 Компьютерно-томографическая гистография 70
Глава 4 Собственные наблюдения 81
Глава 5 Применение компьютерно-томографической гистографии для оценки эффективности консервативного лечения грыж межпозвонковых дисков 97
Заключение 117
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Компьютерная томография
- Компьютерно-томографическая анатомия сегмента спинного мозга
- Собственные наблюдения
- Применение компьютерно-томографической гистографии для оценки эффективности консервативного лечения грыж межпозвонковых дисков
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) один и самых информативным методов лучевой диагностики дегенеративных изменений позвоночника и, в том числе, грыж межпозвонковых дисков. По многим показателям метод имеет преимущества перед другими: отсутствует инвазивность, обеспечивается получение необходимой информации о топографо-анатомических взаимоотношениях в позвоночном сегменте, уточненяется характер патологических изменений в костной ткани, визуализация структур позвоночного канала и околопозвоночной области. С помощью КТ можно диагностировать все элементы, сужающие позвоночный канал, а также межпозвонковые отверстия. КТ обладает высокой чувствительностью в выявлении протрузий, грыж дисков, позволяя уточнить их локализацию и степень объемного воздействия. КТ особенно информативна при выявления причин спинального стеноза. Также при проведении КТ-исследования возможно денсито-метрическое измерение структур позвоночного столба. Специальной подготовки для проведения КТ-исследования позвоночника не требуется, противопоказания практически отсутствуют.
Все КТ-исследования для выявления ГМПД проводились в положении больного лежа на спине с подставленным под колени валиком. Исследование начиналось с топограммы в прямой проекции, которая облегчала общую ориентацию в анатомических условиях области исследования, позволяла точно определить исходный уровень томографического среза и угол наклона сканирующего блока (гентри), а также контролировать протяженность зоны исследования и место нахождения среза, как в момент сканирования, так и при последующем анализе полученных данных. По топограмме в боковой проекции мы выбирали угол наклона рамы Гентри так, чтобы плоскость сканирования была параллельна межпозвонковым дискам (рис.3). При исследовании одного диска перекрывали зону от нижнего края ножки дуги вышележащего позвонка до верхнего края ножки дуги нижележащего позвонка. Исследование проводили в каудальном направлении, срезами толщиной 3 мм.
В соответствии с неврологическими и рентгенологическими данными в большинстве случаев мы проводили исследование одного или двух дисков. Для изучения одного диска обычно выполнялось от 4 до 6 срезов.
В результате проведенных исследований получали информацию о состоянии костной структуры позвонков, дурального мешка, межпозвонковых отверстий и дисков. Большое значение при анализе полученных данных придавали построению реконструкций в сагиттальных, фронтальных плоскостях, это давало возможность достоверно оценить степень и протяженность компрессии дурального мешка у пациентов с ГМПД. На томограмме, выполненной через ножку дуги позвонка, определяются тело позвонка, его ножки, дуга, образующая полное кольцо. Изменение ширины "окна" при компьютерно-томографическом исследовании позволяет оценивать структуру тела позвонков, дужек, отростков и самих дисков. Межпозвонковые диски в норме имеют однородную структуру, с некоторым уплотнением по периферии, обусловленную фиброзным кольцом, средние денситометриче-ские показатели диска составляют 50-60 ед. Хауслфилда (Н), вследствие низкого содержания жидкости и высокого содержания белка. Диск не имеет собственных кровеносных сосудов, поэтому при внутривенном введении контрастного препарата плотность его не меняется. В норме края диска не выходят за пределы тела позвонка. При наличии ГМПД имеется пролабирование диска (рис. 4). Клиническое значение имеет пролапс по заднему краю тела позвонка, распространяющийся в просвет канала. Пролапс может быть равномерным по всему периметру диска либо занимать задний, заднебоковой, боковой или передний его отделы. На фоне низкоплотной жировой клетчатки диск отчетливо визуализируется. Форма грыжи чаще вытянутая вдоль поверхности по звонка, но может быть и округлой при массивном выпадении ядра.
Задний край диска, который в норме параллелен костной пластинке тела позвонка, деформирован. Также, при проведении КТ-исследований нам удалось установить сужение межпозвонковых отверстий и сдавление нервных корешков, деформацию и степень компрессии дурального мешка, уменьшение объема эпидураль-ного жира.
Компьютерно-томографическая анатомия сегмента спинного мозга
Возможности компьютерной томографии без изменений передавать анатомическое взаимоотношение сегментов спинного мозга раскрывает широкие возможности метода в диагностике дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и как следствие ГМПД (рис.12). Нарис. 13,14,15, 16, 17 и 18 представлены схемы и соответствующие им компьютерные томограммы, проведенные на уровнях 3-го, 4-го и 5-го поясничных межпозвонковых дисков.
При развитии дегенеративных изменений в межиозвонковых дисках и дуральном пространстве происходят изменения являющиеся основой развития болевого синдрома, это потеря студенистым ядром влаги, некротизация, деструкция и фрагментация его, что приводит к значительному уменьшению объема ядра, снижению давления, потеря эластичности фиброзного кольца, гиалиновых пластинок и связок. При этом фиброзное кольцо теряет эластичность, истончается, усыхает, и в нем образуются трещины. Позвоночник и окружающие его структуры иннервируются тремя группами нервных ветвей: задние ветви спинномозговых нервов, менингеальные нервы и ветви симпатического ствола (М.Г. Привес и соавт., 1974; Н.М. Жулев и соавт., 2001).
Задняя ветвь каждого спинномозгового нерва после выхода из межпозвонкового отверстия на уровне межпозвонкового сустава делится на две части - медиальную и латеральную. Медиальная часть иннервирует межпозвонковый сустав, желтую связку, межостистую и надостистую связки, медиальную часть паравертеб-ральных мышц и некоторые участки кожи поясницы и ягодиц. Латеральная часть задней ветви иннервирует межпоперечные связки и мышцы, подвздошно-поясничную связку, крестцово-подвздошный сустав, латеральную часть паравертебральных мышц и часть кожи спины. Менингеальный нерв (синувертеб-ральный нерв Люшки) сливается из двух ветвей. Одна ветвь идет от симпатического ствола, другая - от спинномозгового нерва. Нерв Люшки иннервирует твердую мозговую оболочку, заднюю продольную связку, заднюю поверхность фиброзного кольца, внутрипозвоночное венозное сплетение и переднюю часть желтой связки. Ветви симпатического ствола иннервируют переднюю поверхность фиброзного кольца и переднюю продольную связку. Глубокие слои фиброзного кольца и пульпозное ядро, по-видимому, не иннервируются (М.Г. Привес и соавт., 1974; Н.М. Жулев и соавт., 2001). Кроме того, отмечается значительный перекрест между соседними ветвями спинномозговых нервов. Указанные особенности иннервации создают трудности в интерпретации локализации и иррадиации боли, а, следовательно, и в диагностике заболевания.
Боль, связанная с патологией перечисленных структур позвоночника (местная боль), не всегда укладывается в конкретный дерматом, она может быть одно- и двусторонней, может ирра-диировать вниз по ходу позвоночника, в ягодицы, ноги, прямую кишку и мошонку, область тазобедренного сустава и т.д. Боль, вызванная компрессией спинномозгового корешка (корешковая боль), наоборот, чаще хорошо локализована, соответствует определенному дерматому. Но она может сочетаться с болью, исходящей от костно-суставных структур, и с болью, возникающей в результате мышечного спазма. В таких случаях выяснить ее происхождение бывает очень трудно. Помогает в диагностике то, что поражение каждого из корешков вызывает ряд других симптомов, таких как парестезии, атрофии мышц, угнетение сухожильных рефлексов.
Собственные наблюдения
Для определения зависимости величины пролапса диска и степени выраженности болевого синдрома при ГМПД под нашим наблюдением находилось 124 пациента, в возрасте от 20 до 65 лет, из них 66 (53%) мужчин и 58 (47%) женщин. Средний возраст больных составил 47,3 лет. Частота развития ГМПД в различных возрастных группах представлена в таблице № 4.
Как видно из таблицы №2, наибольшее количество грыж выявлено у пациентов в возрасте от 41 до 50 лет (34,6±4,3%), наименьшее приходится на группу от 20 до 30 лет (8±2,4%). Наглядно это соотношение можно представить на диаграмме №1. Диаграмма №1. Возрастные группы больных с выявленными ГМПД.
В процессе исследований было отмечено значительное различие в количестве выявленных грыж межпозвонковых дисков у мужчин и женщин азяйчия в количестве грыж, зависящих от пола в различных возрастных группах, представлены в таблице №5. Исходя из данных таблицы №5, выявлено, что страдают пациенты грыжами почти одинаково, но мужчины все же с небольшим перевесом. Нами отмечено, что среди обследованных пациентов, наиболее часто ГМПД у мужчин встречались в возрастных группах от 41 до 50 лет (33,3±5,8%) и от 51 до 60 лет (31,8±8,1%), а у женщин ГМПД примерно одинаково встречались в группах 31-40 лет, 41-50 лет и 51-60, соответственно в процентном отношении это составляет 27,5±5,9%; 31±6% и 31,8±8,1%. Наглядно это соотношение можно представить на диаграмме №2.
Наибольший пик заболеваемости грыжами межгюзвонковых дисков у мужчин приходился на возраст 41-50 лет, а наименьший - на мужчин в возрасте 20-30 лет.
Это объясняется тем, что большинство мужчин, как правило, в возрасте до 40 лет больше занимаются физическим трудом, либо спортом, что помогает удерживать связочный аппарат позвоночника в хорошем состоянии. После 40 лет у большинства лиц мужского пола происходит резкое снижение физической активности, что влечет за собой увеличение массы тела, а, следовательно, и снижение функции связочного аппарата, увеличению нагрузки на поясничный отдел позвоночника, развитию дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках и формированию грыжи. У женщин же возрастной диапазон при ГМПД более широк и колеблется от 31 до 60 лет, что связано с беременностью, родами, поднятием тяжестей при меньшей физической тренированности.
Из всего количества исследований, наибольшее количество грыж приходилось на диск L5. Это обусловлено наиболее высокой нагрузкой на диск L5, и по мере снижения нагрузки количество грыж уменьшалось. Грыжи L1-L2 дисков встречались край не редко (единичные случаи), из-за чего мы не включали их в исследуемую группу.
Распределение грыж по локализации позвоночных сегментов представлены в таблице №6.
Из данных таблицы №6 и диаграммы №3 следует, что наибольшее число грыж дисков было локализовано в сегменте L5 (46,7%), и наименьшее количество - в сегменте L3 (4%). Эти данные соответствуют общестатистическим, о чем свидетельствует первая глава диссертации.
Зависимость локализации грыж межпозвонковых дисков среди возрастных групп представлена в таблице № 7.
Согласно данным таблицы №7 становится очевидным, что наибольшее количество грыж приходилось на диск L5 в возрастной группе 41-50 лет (36,3%), а наименьшее - на сочетанные грыжи L4 и L5 дисков в возрастной группе 51-60 лет (6,25%).
Среди обследованных групп больных, грыжи межпозвонковых дисков мы разделяли не только по локализации относительно межпозвонкового диска, но и по характеру выпячивания грыжевого фрагмента в просвет позвоночного канала: выбухание (про-трузия) диска, экструзия (пролапс) диска и секвестрацию дика. Протрузия диска - это локальное выбухание студенистого ядра в пределах истонченного фиброзного кольца (рис. 28). Пролапс наступал в случае разрушения фиброзного кольца, но при этом выпавшая часть диска удерживается продольной связкой и имеет связь с материнской частью (рис. 29).
Применение компьютерно-томографической гистографии для оценки эффективности консервативного лечения грыж межпозвонковых дисков
Как уже было сказано в предыдущих главах диссертации, грыжи межпозвонковых дисков одно из наиболее часто встречающихся поражений позвоночника, являются одной из наиболее распространенных причин болевого синдрома. Причем именно боль - основной фактор снижения трудоспособности у этих пациентов. Оперативному лечению подвергается лишь незначительная часть больных. Остальные лечатся консервативно. Проводя исследования при выраженном болевом синдроме, а также после проведения различных видов консервативного лечения мы обнаружили, что степень пролапса диска, как в том, так и другом случае не менялась, но болевой синдром исчезал. При этом оставался открытом вопрос: как определить эффективность проведенного лечения? и как скоро может наступить рецидив заболевания? Патогенез развития и образования грыж дисков довольно широко изучен и, как было сказано, диагностика их не представляет трудностей. Уплощение диска происходит очень медленно и движение его незначительное, в среднем не превышает 1 мм в 1 год. При таком движении происходила бы полная адаптация нервных структур к новым анатомическим условиям, но, как известно, даже такое незначительное движение запускает сложный механизм заболевания. Движение грыжевого фрагмента сопровождается раздражением рецепторов задней продольной связки, что приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим рефлекторным проявлениям заболевания. Повреждение задней продольной связки и васкуляризированных тканей эпидурального пространства запускает сложную цепь патогенеза корешковых проявлений заболевания. Движение в пораженном отделе, а особенно если присоединяется недостаточная фиксация тела позвонка (нестабильность в пораженном отделе), которое влечет за собой даже минимальное сужение межпозвонкового отверстия, усиливает компрессию нервных корешков и питающих их сосудов. В результате компрессии происходит с давление артерий, питающих нервы, следствие этого - ишемия, которая в дальнейшем приводит к тканевой гипоксии, в результате которой увеличивается капиллярно-тканевая проницаемость в системе капилляров внутри нервного ствола, влекущая за собой выход в межтканевое пространство мелкодисперстных белков с последующим развитием отека. Компрессия нервного ствола, кроме механического воздействия на его структуры и функции, вторично вызывает ишемию нерва и периневральных тканей с нарастанием гипоксического отека. Эндо- и периневральный отек создаёт венозное полнокровие, что в свою очередь усиливает компрессию и ишемию нерва. Все вышеописанные механизмы приводят к развитию болевого синдрома, у пациентов, страдающих ГМПД. Общеизвестно, что на степень выраженности болевого синдрома оказывают влияние не столько сам пролапс диска, а те последствия, которые развиваются в результате его. Становится очевидным, что комплекс лечебных мероприятий направленных на уменьшение отека ППГД может в течение короткого времени устранить болевой синдром, и, как логично следует заметить, такое лечение не будет направлено не на устранение причины, а лишь её следствия. Многочисленные наши наблюдения подтверждают, что после прекращения такого лечения вновь нарастает болевой синдром. И, как высказывается большинство больных: "эффект был только тогда когда проводилось лечение", а после его прекращения клинические проявления становились еще более выраженными.
Мы не ставили перед собой цель рекомендовать тот или иной метод мечения. Основной задачей применяемой методики была оценка выраженности отека пространства позади грыжи диска и определение продолжительности ремиссии после прове-дения различных видов консервативного лечения при различных по локализации и степени пролапса ГМПД.
Среди множества методов консервативного лечения наиболее эффективной оказалась мануальная терапия. Как известно позвоночный сегмент фиксируется в основном мощным связочным каркасом. Связки не имеют возможности сокращаться как мышцы, и по этому, при уплощении межпозвонкового диска (снижение его высоты) происходит сближение точек прикрепления межпозвоночных связок, после чего основное назначение связочного аппарата фиксировать и удерживать диск по отношению к телу позвонка значительно снижается. Понятно, что при таком состоянии движение диска будет увеличиваться, а, следовательно, и будет увеличиваться отек ППГД, ведущий к развитию болевого синдрома. Любые методы консервативной терапии не в состоянии изменить структуру связочного аппарата с тем, что бы наступила фиксация сегмента. Единственной возможностью фиксировать сегмент остается укрепление мышечного каркаса.
К сожалению, настоящей мануальной терапией, оказывающей самое эффективное лечение, владеет небольшое количество врачей. В процессе наших исследований мы сталкивались с тем, что многое пациенты лечились не у врачей, так называемых "знахарей" или, как в народе их называют "костоправов", которые не представляют этиопатогенеза развития заболевания и берутся "лечить" столь сложную патологию. Из общего количества обследуемых пациентов, после лечения у "знахарей" и врачей недостаточно владеющими методами мануальной терапии состояние больных значительно ухудшалось. После выполнения контрольного КТ-исследования и измерения КТГ размеры грыжи дисков не изменились, но КТГ контроля отека ППГД повысилась на 10-15 ед. (рис. 32, 33).
