Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 15
Глава 2. Материалы и методы обследования. 37
2.1. Характеристика клинического материала. 37
2.2. Методы исследования. 43
2.3. Методика обследования. 44
2.4. Статистическая обработка данных. 55
Анализ собственных исследований.
Глава 3. Ультразвуковая анатомия мягкотканых структур кисти и предплечья . 57
Глава 4. Ультразвуковая диагностика заболеваний и повреждений периферических нервов. 71
4.1. Туннельные синдромы . 71
4.2. Травматические повреждения периферических нервов . 94
Глава 5. Ультразвуковая диагностика повреждений и заболеваний сухожильно-связочного аппарата кисти и локтевого сустава . 105
5.1. Ультразвуковая диагностика патологии локтевого сустава . 105
5.2. Повреждения сухожилий кисти. 129
5.3. Теносиновиты. 150
5.4. Ревматоидный артрит и другие воспалительные нарушения. 158
5.5. Дегенеративно-дистрофические заболевания кисти 167
5.6. Капсуло-связочные повреждения. 176
Глава 6. Ультразвуковая диагностика объемных образований мягких тканей кисти и предплечья . 186
Заключение. 207
Выводы. 224
Практические рекомендации. 226
Список литературы. 227
- Характеристика клинического материала.
- Туннельные синдромы
- Травматические повреждения периферических нервов
- Ультразвуковая диагностика патологии локтевого сустава
Введение к работе
В последние годы, в современном обществе растет число пострадавших
с повреждениями и заболеваниями сухожильно-связочного аппарата и периферических нервов кисти,и предплечья
Как правило, производственный травматизм является тяжелой травмой, сочетающий в себе повреждения мягкотканных и костных структур. Сложность анатомического строения и тонкость физиологической функции кисти, огромное число ошибок, допускаемых при диагностике, приводят к достаточно высоким показателям инвалидности после травм кисти и предплечья. Чаще страдают пациенты в наиболее активном возрасте от 21 до 50 лет (28,37,40).
Туннельные поражения нервных стволов конечностей представляют собой наиболее часто встречающуюся форму заболевания нервов верхних конечностей. Эти синдромы связаны с хронической компрессией нервных стволов в анатомически уязвимых местах (туннелях) — ригидных костно-фиброзных и фиброзно-мышечных каналах, апоневротических щелях, отверстиях, связках. Причиной диагностических ошибок является недостаточная осведомленность врачей о клинике туннельных невропатий на начальных стадиях заболевания.
Важными остаются вопросы дифференциальной диагностики
опухолевидных образований мягких тканей кисти и предплечья
До сих пор, несмотря на значительный прогресс в области инструментальной диагностики, основным методом выявления патологии в медицине оставалось полноценное клиническое обследование. Хирургия кисти не является исключением. Клиническая картина нарушения целостности мягкотканных структур кисти и предплечья зависит не только от тяжести травмы, локализации и уровня повреждений, но и от различных вариантов их сочетаний, качества оказания первой помощи, времени, прошедшего с момента травмы и других факторов (техническое оснащение лечебного учреждения, квалификации хирурга).
Стремление к более точной диагностике повреждений и заболеваний сухожильно-связочного аппарата периферических нервов и объемных образований мягких тканей кисти и предплечья, побуждают исследователей использовать дополнительные объективные методы, позволяющие уточнить и дополнить результаты клинического обследования, получить информацию, важную для выбора метода лечения, определения оптимальных сроков оперативного вмешательства, предупреждения осложнений и назначения, целесообразных способов реабилитации.
В связи с развитием современных медицинских технологий,
диагностический арсенал врачей пополнился комплексом
высокоинформативных инструментальных методов, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно - резонансная томография (МРТ), ультразвуковой метод исследования, которые значительно расширили возможности диагностики патологических изменений сухожильно-связочного аппарата и периферических нервов.
Каждый из этих диагностических тестов имеет свои достоинства и недостатки. До сих пор для получения информации о патологических изменениях мягкотканных структур верхней конечности в полном объеме требовалось использование целого комплекса методик, порой утомительных и дорогостоящих, а иногда и небезопасных для больного. В настоящее время предпочтение отдается тем методам исследования, которые кроме высокой информативности обладают такими качествами, как неинвазивность, безвредность, а также простотой выполнения и трактовки результатов, дешевизной исследования. В последние годы становятся актуальными проблемы диагностики заболеваний и повреждений мягких тканей верхней конечности (кисть и предплечье), что:в значительной степени определяет подходы к лечению.
Наиболее дискуссионными вопросами данной проблемы является выбор методов диагностики и последовательности выполнения диагностических процедур. Внедрение в последние годы ультразвукового метода с
7 использованием высокоразрешающих ультразвуковых аппаратов с применением мультичастотных линейных датчиков (5-12,5, до 15Мгц) в режиме реального времени, легло в основу нового высокоэффективного направления в диагностике заболеваний и повреждений мягких тканей верхних конечностей.
По нашему мнению, высокоразрешающая ультрасонография в режиме реального времени отвечает большинству из вышеперечисленных требований, поэтому данный раздел работы является попыткой ответить на вопрос о степени объективности ультразвукового метода исследования (УЗИ) в диагностике повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья, возможности постановки окончательного клинического диагноза, не требующего уточнения.
Актуальность
В последнее время появился ряд методов лучевой диагностики
(магнитно-резонансная, компьютерная рентгеновская томография), позволяющие существенно уточнить и дополнить результаты клинико-рентгенологического обследования пациентов с травматическими повреждениями и заболеваниями мягких тканей кисти и предплечья. Однако препятствием к их широкому применению является невозможность проведения исследования в режиме реального времени, невысокая степень пространственного разрешения, воздействия на организм ионизирующего излучения, артефакты, а также высокая стоимость.
В настоящее время методом выбора при обследовании больных с повреждениями и заболеваниями мягких тканей кисти и предплечья является высокоразрешаюшая ультрасонография в режиме реального времени. В последнее десятилетие стремительными темпами происходит развитие ультразвуковой диагностики, возможность получения изображения в реальном масштабе времени, проведение многократных исследований делает получаемую информацию более объективной и достоверной, а использование метода - наиболее предпочтительным.
Основными преимуществами ультразвукового метода-диагностики перед MP и КТ исследованиями являются отсутствие воздействующего на организм ионизирующего излучения, высокая степень пространственного'разрешения, точное измерение повреждений; способность оценивать динамические характеристики движущихся структур, низкая стоимость, возможность проведения многократных исследований.
До настоящего времени не описана нормальная ультразвуковая картина сухожильно-связочного аппарата и периферических нервов кисти и предплечья, не разработана эхографическая семиотика заболеваний и повреждений мягких тканей. В доступной отечественной литературе имеется одна кандидатская диссертация Чуловской; И.Г., 2003 г., посвященная УЗД сухожилий кисти.
В травматолого-ортопедической службе, при заболеваниях периферических нервов верхней конечности важными являются вопросы диагностики туннельных синдромов. В доступной, отечественной литературе отсутствуют данные о применении'. ультрасонографии для диагностики туннельных синдромов.
Недостаточно освещены вопросы дифференциальной? диагностики опухолевидных образований мягких тканей -кисти и,предплечья. ' . ,
Использование ультразвукового метода исследования; показания и последовательность его применения,, необходимость в интерпретации нормальной ультразвуковой анатомии, определения , дифференциально-диагностических признаков заболеваний и повреждений, мягких тканей верхней конечности, разработкам критериев- диагностики туннельных синдромов, с целью адекватного планирования и выбора метода лечения определяют актуальность данного исследования;
Цель работы
Определение диагностических . возможностей; ультразвукового метода исследования и, проведение комплексной оценки состояния- мягкотканых структур при заболеваниях и повреждениях кисти и предплечья.
9 Задачи исследования
Изучить нормальную ультразвуковую анатомию мягких тканей кисти и предплечья.
Разработать ультразвуковые критерии диагностики туннельных синдромов и повреждений периферических нервов.
Оценить значение ультразвукового метода в диагностике повреждений и заболеваний сухожилий кисти и предплечья.
Изучить основные ультразвуковые критерии опухолевидных образований кисти и предплечья.
Определить диагностическую информативность ультразвукового метода при патологии периферических нервов, сухожилий и опухолевидных образований кисти и предплечья.
Материал и методы исследования.
Работа является обобщением результатов ультразвукового
обследования 324 больных в возрасте от 16 до 65 лет с клиническими признаками повреждений и заболеваний мягкотканых структур кисти и предплечья. Обследование выполнялось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова РФ (заведующий отделением -Н.А.Еськин) ив отделении ультразвуковой диагностики ФГУ ЦКБП УД Президента РФ (заведующий отделением - Милехин А.П.), а лечение больных проводилось в отделении микрохирургии и травмы кисти (заведующий отделением — Голубев В.Г) за период с 2002 по 2006 гг. Часть из этих больных наблюдалась в амбулаторном режиме.
В процессе. работы были использованы клинический, ультрасонографический, статистический методы исследования. По показаниям: рентгенологический; компьютерно-томографический, ядерно-магнитный, ангиографический, методы оценки функциональной проводимости нервов (стимуляционная ЭНМГ, термография, лазерная флоуметрия).
10 Научная новизна исследования
На основании проведенных исследований описана нормальная ультрасонографическая анатомия, разработана ультразвуковая семиотика заболеваний и повреждений сухожилий, связок, нервов кисти и предплечья, оптимизирована методика ультразвукового обследования при травмах и заболеваниях кисти и предплечья, разработаны критерии дифференциальной диагностики заболеваний и повреждений мягких тканей кисти и предплечья разработаны критерии диагностики туннельных синдромов с использованием современных инструментальных методов, проведена сравнительная оценка возможностей ультразвукового метода в сравнении с другими методами исследования (МРТ, КТ, ЭНМГ).
Ультразвуковое исследования проводили в поперечных и продольных плоскостях через условные зоны: дистальный отдел костей предплечья, карпальный канал и кисть, при синдроме кубитального канала на уровне локтевой ямки. При повреждениях нервов на разных уровнях предплечья в зависимости от возможной локализации повреждения. Использовались статический и динамический (пассивное и активное сгибание, разгибание) режимы; выполнялись функциональные тесты (для идентификации сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей II-V пальцев; собственных и общих разгибателей II и V пальцев).
На группе добровольцев с анамнестическим и клиническим подтверждением отсутствия патологии кисти впервые детально изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая топическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме, таких как сухожилия, нервы, связки, сосуды, мышцы.
Изучена и описана эхографическая симптоматика полных и частичных, свежих и застарелых повреждений сухожилий и периферических нервов кисти и предплечья.
Впервые ультразвуковой метод был использован для диагностики больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями мягкотканных
структур кисти, описана их семиотика (эхографические признаки оценки состояния кольцевидной связки, костно-фиброзных каналов и степени компрессии сухожилий.
На основе применения режимов цветового и энергетического картирования, определено значение допплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике объёмных образований кисти. Впервые проведен сравнительный анализ между данными предоперационного ультразвукового обследования и операционными находками, соответствие которых явилось подтверждением достоверности метода.
Практическая ценность работы
Применение мультичастотных датчиков, высокочувствительного цветового допплеровского картирования существенно повысило эффективность ультразвукового метода исследования эхографии в определении и представлении нормальной ультразвуковой анатомии мягкотканных структур кисти и предплечья, существенно расширило возможности ультразвукового исследования в диагностике их повреждений и заболеваний в качестве скринингового метода.
При травмах мягкотканных структур кисти и предплечья (сухожилий, нервов) ультразвуковой метод исследования позволяет определить степень и место, локализацию повреждения, величину диастаза или дефекта, местонахождение и состояние концов повреждённой структуры, размер посттравматической невромы, выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства (шов, пластика).
При туннельных синдромах ультразвуковой метод позволяет определить степень морфологических изменений в остеофиброзных каналах и изменение формы и диаметра нерва в зависимости от стадии компрессии
При дегенеративно-дистрофических заболеваниях кисти ультразвуковое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику, определить показания к консервативному и оперативному лечению.
При опухолях и опухолеподобных заболеваниях кисти эхография дает важную морфологическую характеристику образований: определяет глубину локализации, месторасположение, границы, внутреннюю структуру, эхогенность, размер по трем основным осям, взаимосвязь связь с окружающими структурами (сухожилии, фасции, нервы, сосуды), характер васкуляризации патологического очага, что важно для определения хода операции.
Полученные результаты совпадают с интраоперационными данными, поэтому данные ультразвукового исследования могут использоваться в выборе тактики оперативного лечения больных. Ультрасонография позволяет объективизировать динамическое наблюдение, изучить состояние зон операции, определять выраженность и протяженность спаечного процесса, оценить развитие репарации и своевременно выявлять возможные осложнения.
Использование в практике ультразвукового метода позволяет проводить исследование в статическом состоянии, в режиме реального времени, с использованием функциональных проб, дает возможность многократного повторения исследования в динамике наблюдения. Отсутствие лучевой нагрузки, уменьшение затрат на обследование повышает диагностическую эффективность проводимых исследований.
Основные положения, выносимые на защиту:
Использование ультразвукового исследования представляет большие возможности для уточнения диагноза, дает полноценную характеристику повреждения или патологического процесса, позволяет выяснить их локализацию, оценить состояние окружающих тканей, определить сопутствующую патологию.
Метод ультразвуковой диагностики является перспективным, высокоинформативным, экономичным, неинвазивным, доступным исследованием при повреждениях и заболеваниях мягкотканных структур кисти.
13 Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста, иллюстрирована 191 рисунком, 1 диаграммой, 9 таблицами. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 143 источника. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Апробация работы:
Апробация диссертации состоялась 4 апреля 2006 года на совместной научной конференции, кафедры лучевой диагностики ФГУ УНМЦ УД Президента РФ, врачей ФГУ ЦКБП УД Президента РФ, ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова, поликлиник ФГУ УД Президента РФ.
Основные положения работы доложены:
На 1-ом Всероссийском форуме «Инновационные технологии медицины XXI века», Москва, 12-15 апреля 2005года. На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы». Барнаул, 22 сентября 2005 г.
Всем больным выполнялось ультразвуковое обследование в отделении функциональной диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова РФ (заведующий отделением - Еськин Н.А), и в отделении ультразвуковой диагностики ФГУ ЦКБП УД Президента РФ (заведующий отделением"— Милехин А.П.), а лечение больных проводилось в отделении микрохирургии и травмы кисти (заведующий отделением - Голубев В.Г) за период с 2002 по 2006 гг. Часть из этих больных наблюдалась в амбулаторном режиме.
Опубликованные работы по теме диссертации:
Миронов СП., Еськин Н.А., Голубев В.Г., Насникова И.Ю., Богдашевский Д.Р., Приписнова С.Г., Финешин А.И. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей. // Вестник травматологии и ортопедии. М.- 2004.- № 3.- С. 3 - 4.
Еськин Н.А., Голубев В.Г., Приписнова С.Г., Финешин А.И. Современные возможности диагностики и лечения туннельных синдромов
14 верхней конечности. // Актуальные вопросы ортопедии и травматологии. АМН Украины. Киев.-2004.-С. 464-469.
Еськин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевский Д.Р., Насникова И.Ю., Приписнова С.Г., Финешин А.И., Атабекова Л.А. Эхография нервов, сухожилий и связок. // «Sonoace International».- М.- 2005.- выпуск 13.- С. 82-94.
Еськин Н.А., Лялин Л.Л., Приписнова С.Г., Финешин А.И. Ультрасонографическая диагностика в травматологии и ортопедии. // Материалы Первого Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века» Медицина 2005. М.- 2005.- С. 495-496.
Голубев В.Г., Еськин Н.А., Насникова И.Ю., Приписнова С.Г., Финешин А.И. Сонографические признаки патологии сухожилий. // Материалы Невского радиологического форума «Наука-клинике». - Санкт-Петербург.-2005.-С. 265-266.
Еськин Н.А., Голубев В.Г., Насникова И.Ю., Приписнова С.Г., Финешин А.И. Сонографические признаки патологии нервов. // Материалы Невского радиологического форума «Наука-клинике». - Санкт-Петербург.-2005.- С. 217-218.
Еськин Н.А., Насникова И.Ю., Богдашевский Д.Р., Лялин Л.Л., Приписнова С.Г., Финешин А.И. Ультрасонографическая диагностика в травматологии и ортопедии. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы».- Барнаул.- 22 сентября 2005. - С. 60-63.
Финешин А.И. Новые методы диагностики синдрома карпального канала. // Материалы III Всероссийской конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине». - Египет, Хургада.-2006,-С. 38.
Характеристика клинического материала.
Работа основана на анализе ультразвукового исследования 324 больных с заболеваниями и повреждениями мягких тканей кисти и предплечья.
Состав обследуемых больных
1-ю группу составили больные с заболеваниями и повреждениями периферических нервов 114чел.(35%) и 78чел.(24%), с туннельными синдромами (50человек (15%) с синдромом карпального канала, 16 (5%) с синдромом кубитального канала, 12 (4%) с синдромом канала Гийона).
Во 2-ю группу вошли больные с повреждениями и заболеваниями сухожилий и связок, кисти и предплечья (106 больных) (33%). Из них 68 человек (21%)-с повреждениями сухожилий, 38 человек (12%)-с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями кисти.
3-ю группу составили больные с объемными образованиями мягких тканей кисти и предплечья (26 больных) (8%).
ИЗІ таблицы 4 следует, что наибольший процент пострадавших приходится на мужчин 75 (65,7%). Это объясняется тем, что они чаще на производстве и в быту заняты работами, связанные: с использованием различных видов режущих инструментов; Чаще травмы были в. быту (64%), реже на производстве (36%).Среди пострадавших преобладали лица от 16 до 40 лет (55-48%), что объясняется наибольшей трудовой;активностью данной возрастной группы.
Распределение больных с травмой нервов по виду и характеру повреждений: Частичное повреждение-53чел.(47%) G внутриствольной невромой-15чел:( 13%) Полное повреждение-21чел.(18%) С посттравматической невромой-25.(22%) Распределение больных с травмой нервов по локализации повреждения: Нами обследовано 84 пациента с повреждениями нервов; на уровне дистальною трети предплечья: срединного (38 пациентов-33,3%), локтевого (17 пациентов-15,4%) и обоих этих нервов.(29 пациентов-25,3%). В 5случаях (4%) диагностировано повреждение нерва на уровне ладони, в проекции глубоких ветвей срединного и локтевого нерва. На уровне средней и верхней трети предплечья-у 25 пациентов (22%).
Большинство из них (69 пациентов-60%) обратились в клинику через три и более месяцев с момента травмы, причиной столь позднего обращения было недиагностируемое повреждение при первичном обращении; ошибки при первичной хирургической обработке, когда нерв не сшивался или сшивался с сухожилием, тяжёлая травма кисти.
В процессе работы мы обследовали 68 пациентов с повреждениями сухожилий кисти, из них 37человек с повреждениями сухожилий сгибателей и 31 человек с повреждениями сухожилий разгибателей.
Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 5.
Из таблицы №5 следует, что повреждения чаще встречались у мужчин (45-66,2%), чем у женщин (23-33,8%). Среди пострадавших преобладали лица наиболее трудоспособного возраста от 16 до 50 лет (58 пациентов-85,3%), что соответствует средним статистическим показателям по данным литературных источников. Чаще травмы были в быту (48%), реже на производстве (29%). В 23% травма была спортивной. У 53 пациентов (78%) наблюдались изолированные повреждения сухожилий. Множественные повреждения сухожилий кисти, значительно усложняющие диагностику и лечение, наблюдались у 15 (22%) пациента. Из них сгибатели были повреждены у 9 (13,2%) больных, а разгибатели - у 6 (8,8%). Подкожные разрывы сухожилий выявлены у 17(25%) больных.
Распределение больных с повреждениями сухожилий по виду и характеру травмы Полное повреждение сухожилий наблюдалось у 36 человек. Свежее полное повреждение встречалось у 18 пациентов.
Частичное повреждение сухожилий наблюдалось у 32 человек. Свежее частичное повреждение встречалось у 23 пациентов.
Застарелые повреждения диагностированы у 27 пациентов.
Нами была обследована группа пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями кисти пальцев (38 пациентов-12%).
В нее входили пациенты с контрактурой Дюпюитрена-25чел (65,7%) и стенозирующими лигаментитами: болезнь Нотта-7 (стенозирующий лигаментит кольцевидной связки) - (18,4%) и болезнь Де-Кервена (стеноз первого фиброзного канала, в котором находятся сухожилия длинной отводящей и короткого разгибателя большого пальца) - 6 (15,7%).
Основную долю среди заболеваний кисти занимает контрактура Дюпюитрена 25(65,7%) по нашим данным.
С контрактурой Дюпюитрена было 25 больных; начальная стадия процесса выявлена у 6 пациентов (24%), стадия контрактур у 19 (76%) больных,
Этому заболеванию подвержены преимущественно мужчины 18(72%).Женщин было 7(18%). 17(68,%) человек было в возрасте от 51 года и старше. По нашим данным, контрактура Дюпюитрена в 19(76%) случаях носила двусторонний процесс, поражающий обе кисти поочередно.
Туннельные синдромы
Карпальный канал образован внутри пястными костями, а спереди поперечной связкой запястья, которая на лучевой стороне прикрепляется к ладьевидной и трапециевидной костям, а на локтевой стороне - к гороховидной кости и крючку крючковидной кости. В карпальном туннеле проходят 8 сухожилий и срединный нерв, который лежит более глубоко по отношению к поперечной связке запястья. Любое состояние, приводящее к местному увеличению давления внутри туннеля, вызывает компрессию нерва, которая в хронических случаях приводит к чувствительным и двигательным изменениям. Независимо от причины компрессии срединный нерв подвергается морфологическим изменениям, начинающихся с отека и кончая фиброзом.
Длина карпального канала составляет приблизительно 5 см. Кости кисти, ладонные лучезапястные и межзапястные связки образуют дно и стенки канала. Сверху канала натянута поперечная запястная, или карпальная, связка (рис. 34). нерв (1). Нерв лежит наиболее поверхностно, непосредственно под карпальной связкой (2). Срединный нерв у дистального края карпальной связки разделяется (3) на два основных ствола (латеральный и медиальный), которые обеспечивают чувствительность I, II, III и лучевого края IV пальцев. От латерального ствола чаще отходит двигательная ветвь, которая иннервирует мышцы тенара (Gregori A. et al., 1996).
Эхографические изменения при карпальном туннельном синдроме могут быть разделены на изменения, происходящие в срединном нерве, поперечной связке и содержимом туннеля.
Ультразвуковые исследования повреждений, сдавлений, ущемлений структур нерва при туннельных остеофиброзах конечностей были подтверждены клиническими и электрофизиологическими исследованиями, а также верифицированы при оперативном вмешательстве. Врожденные аномалия, повреждения нервов и неврогенные опухоли также хорошо диагностируются с помощью УЗИ. В большинстве случаев ультразвуковое сканирование выполняется быстрее и эффективнее, чем МРТ и КТ.
Нами было обследовано 50 пациентов с синдромом карпального канала.
Больные были разделены на три группы: 1 стадия (стадия интраневрального отека) - 5 больных, 2 стадия (стадия интраневрального фиброза) - 9 больных, 3 стадия (стадия аксонопатии) - 36 больных.
В соответствии с клинико-гистопатологической динамикой развития заболевания выделяют 3 стадии сдавления толстых миелинизированных волокон нерва - легкую, умеренную и выраженную (Mackinnon S., Dellon A.L., 1988; Dellon A.L. et al., 1993).
Компрессия нерва первоначально приводит к миелинопатии (локальной демиелинизации в зонах наибольшего соприкосновения стенок туннеля с нервным стволом, позднее на протяжении всего туннеля) с постепенным переходом к аксонопатии (валлеровской дегенерации миелинизированных аксонов и дегенерации немиелинизированных волокон). Тем самым, I и II стадии представляют более ранний процесс миелинопатии, а III стадия -присоединяющуюся аксонопатию.
Изг средин?туннел при ка мм2. Д) передне при тунРис средин?стрелка 74 ленения размера срединного нерва. При синдроме карпального 1ЫЙ нерв обычно разбухает в проксимальном отделе карш і (рис. 35, 36а) и уплощается на дистальном конце. Считает шальном туннельном синдроме поперечный срез составляет б остальное уплощение нерва (уплощение оценивается по отно заднего и поперечного диаметров) является постоянным симі нельном синдроме (рис. 366).;. 35. Больная И.,45 лет, И/б №824. Продольная эхо гого нерва. Отмечается веретенообразное расширение нерва (б. ) до входа в карпальный канал (маленькая стрелка). канала ільного ся, что элее 10 шению тгомомграмма эльшая
к миелинопатии (локальной демиелинизации в зонах наибольшего соприкосновения стенок туннеля с нервным стволом (рис. 37, 38). При третьей стадии - присоединяющаяся аксонопатия приводит к более выраженным изменениям срединного нерва (рис. 40).
Эхоструктура срединного нерва. Общая эхогенность нерва становится пониженной и внутренний нормальный фасцикулярный характер, благодаря внутренним нервным пучкам, может быть менее очевидным (рис. 36, 37). Цветной допплер в более тяжелых случаях может показать увеличение тока внутри нерва.
Травматические повреждения периферических нервов
Клинический пример № 1. Больной Ш., 58 лет, и\б №1214 поступил с диагнозом: компрессионная невропатия глубокой ветви лучевого нерва на уровне в/3 правого предплечья (синдром лучевого канала) (рис. 56А,Б). Была проведена стимуляционная ЭНМГ. Диагноз: Компрессионная невропатия глубокой ветви лучевого нерва на уровне правого предплечья (синдром лучевого канала). При проведении ультразвукового исследования было выявлено эхогенное образование, округлой формы и которое, сдавливая глубокую ветвь лучевого нерва, оттесняло его в поверхности кожи (рис. 56В). Заключение: мышечная липома с признаками компрессии нерва. При рентгенологическом исследовании в низкокиловольтном режиме определялось округлое образование в мягких тканях в области лучевого нерва (рис. 56Г). Было проведено оперативное вмешательство, при котором была выявлена мышечная липома (рис. 56Д). Больной Ш., 58лет, И/б №1214. А, Б - внешний вид больного. В - эхограмма липомы (черные стрелки), которая сдавливает лучевой нерв (белая стрелка) и оттесняет его к поверхности кожи. Г- рентгенограмма предплечья. Отмечается округлое образование в мягких тканях (стрелки). Д -При операции выявлена мышечная липома, которая сдавливала и оттесняла лучевой нерв (стрелка) к поверхности кожи.
Обзорная рентгенография остается важным методом в оценке дисфункции и причины боли в локтевом суставе и ее следует выполнять до применения других методов. УЗИ чрезвычайно эффективно для оценки мягкотканных структур локтевого сустава и для выявления синовита или выпотов, но не дает полную оценку костных структур. МРТ очень информативный метод для оценки и мягкотканных, и костных структур локтевого сустава.
Механизм повреждения нерва при травмах происходит при перерастяжении его, которое часто возникает при растяжении связок, прямого ушиба нерва или проникающего ранения и не зависит от наличия дегенеративных изменений. Специфика движений, связанных с повышенным напряжением или сдавлением нерва, обусловленные профессиональной деятельностью могут вести к микротравмам. При незначительных повреждениях нерв может сохранять нормальный ультразвуковый внешний вид, независимо от клинических признаков и нарушении функции. Отсутствие нарушения ультразвуковой структуры нерва, указывает на быстрое восстановление его функции. При травмах изменения нервов более существенны. При этом в центре нерва выявляются гипоэхогенные зоны с изменением структуры (рис. 58), гематомы с или без васкуляризации. Обнаружение веретенообразного расширения нерва на определенном участке свидетельствует о посттравматической невроме (рис 65), развившейся в результате репаративного процесса и фиброза. Ультразвуковая картина нерва в месте травмы определяется как гипоэхогенная зона, с характерными нечеткими или плохо очерченными границами. В зависимости от степени повреждения и травмирующего агента менялась эхографическая картина (рис. 59 - 62). Если имеется полное повреждение нерва и слишком большой диастаз между концами нерва - неврома развивается от проксимального края нерва. Нередко при ультразвуковом исследовании определялись несколько зон повреждения нерва (рис. 63). Иногда при повреждении нервов диастаз поврежденных концов бывает не только по длинной оси нерва с наличием невромы больших размеров (рис. 65), но также имеется расхождение их по поперечнику. Тракционные повреждения могут возникать на уровне анатомического прохождения нервов с разрывом нервных корешков. Эти повреждения типичны для плечевого сплетения вызванные растяжением или нарушением анатомической непрерывности нерва с ретракцией концов и извитым направлением дистального конца нерва.
Применение современных мультичастотных ультразвуковых датчиков до 15-17Мгц позволяет выявлять повреждения таких мелких структур, как пальцевые нервы (рис 66).
При туннельных синдромах с помощью ультразвукового метода изучена морфология туннеля, степень сдавления и описаны эхографические признаки компрессии нерва на разных стадиях заболевания, также ультрасонография полезна для выявления причин сдавления (теносиновиты, сухожильные ганглии, опухоли). При травматических повреждениях периферических нервов при использовании ультрасонографии мы оценивали анатомическую непрерывность нерва, уровень и степень повреждения его (частичное или полное), наличие невромы (ее размер, локализацию), а также диастаз между поврежденными концами. В ряде случаев отмечено повреждение периферического нерва на разных уровнях его протяженности, а также определялось скрытое повреждение на другом уровне. Все это определяло тактику планируемого лечения.
Было прооперировано 88 человек с повреждениями и заболеваниями нервов. Полученные ультразвуковые результаты в 98% случаев подтверждены во время операции. Чувствительность метода-98%, специфичность-89% и диагностическая точность метода составила 97%. Прогностичность положительного результата-99%, прогностичность отрицательного результата-80%. Из 134 пациентов с повреждениями и заболеваниями периферических нервов, которым проводилось МРТ и КТ исследования, данные УЗИ совпали в 131 случае с данными МРТ и КТ. что составило 97,7%.
Ультразвуковая диагностика патологии локтевого сустава
Локтевой сустав является сложным шарнирно-вращающимся суставом с тремя компонентами движения в плечелучевом, плечелоктевом и лучелоктевом суставах. Поскольку локтевой сустав образован костями предплечья и плеча, без упоминания о составляющих его мягкотканых структурах картина описания предплечья была бы неполной. В нашей работе мы кратко остановились на описании нормальной эхографической картины мягких тканей локтевого сустава и представляем возможности ультразвуковой диагностики при некоторых видах его повреждений и заболеваний. Локтевой сустав окружен многочисленными связками, сухожилиями и мышцами. Значительный объем механических сил, которые действуют на этот сложный сустав, делают его подверженным различным повреждениям, которые могут быть из-за острой травмы или хронической патологии.
Способы изображения локтевого сустава
Простая рентгенография и КТ являются лучшими методами для демонстрации костных нарушений и для выявления минерализации в или вокруг сустава. Может быть также обнаружено смещение жировых подушек, что может указывать либо на выпот, либо на синовит. УЗИ является полезным для демонстрации выпотов в сустав или синовита и свободных внутрисуставных тел. Ультразвуковое сканирование также позволяет оценить мягкие ткани и может помочь подтвердить присутствие хронических поражений, таких как эпикондилит или тендинопатий. МРТ играет ключевую роль в оценке сустава при различных состояниях, поскольку этот метод позволяет провести мультипроекционную оценку и костных, и некостных структур, поэтому используется для выявления рассекающего остеохондрита и свободных тел, а также при подозрении на повреждения связок и сухожилий. МРТ играет также огромную роль при новообразованиях костей и мягких тканей. Сцинтиграфия костей, хотя и является чрезвычайно чувствительным методом для выявления новообразований и инфекции, является относительно неспецифическим методом и поэтому редко используется для диагностики патологии локтевого сустава.
Повреждения локтевого сустава Острая травма Связки и сухожилия локтевого сустава очень подвержены острому повреждению, либо в результате активных действий, таких как бросок или поднятие тяжести, или в результате острой травмы. Обычные жалобы - боль и ограничение движений.
Острые повреждения сухожилия
Дистальное сухожилие двуглавой мыщцы плеча имеет длину примерно 7 см и крепится к медиальной поверхности бугристости лучевой кости. Апоневроз двуглавой мышцы плеча - это апоневроз, идущий от мускульно-сухожильного соединения до медиальной глубокой фасции предплечья и залегающий над плечевой артерией и срединный нерв. Сухожилие бицепса может быть плохо различимо при ультразвуковом сканировании вследствие анизотропического эффекта, который связан с тем, что сухожилие идет под углом латерально и в глубину в место прикрепления с бугристостью лучевой кости.
Разрывы сухожилия двуглавой мышцы встречается у мужчин среднего возраста или тяжелоатлетов, в результате поднятия тяжести. Разрыв происходит из-за сильного сильного растяжения при сгибании и вращении кнаружи предплечья. Обычно при травме вовлекается дистальный отдел сухожилия на месте прикрепления к бугристости лучевой кости. Остаток проксимальной части сухожилия сокращается и мышца визуализируется в виде комка (рис. 71).
Разрыв дистальной части м. бицепс плеча встречается редко, примерно составляя 5% от всех повреждений сухожилий бицепса. У мужчин данное повреждение встречается чаще, чем у женщин. Средний возраст колеблется от 40 до 50 лет.
Полный разрыв сухожилия обычно сопровождается характерным звуком разрыва, боли и пальпаторным выявлением дефекта мышцы (см. рис.71). В этом случае диагностика повреждения не является проблемой. Однако, если апоневроз останется неповрежденным и мышца не сократилась или клиническое обследование затруднено резким пропитыванием кровью мягких тканей для подтверждения диагноза необходимо проведение инструментальных методов исследования (МРТ, УЗИ) для выявления патологического очага. Раннее хирургическое вмешательство повышает вероятность положительного исхода болезни.
