Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Анатомическое строение кавернозного бассейна полового члена 14
1.2. Физиология и патофизиология эрекции 15
1.3. Роль метода динамической кавернозографии в диагностике патологии кавернозного бассейна и развитии эректильной дисфункции
1.4. Использование метода кавернозографии в диагностике и выборе метода лечения эректильной дисфункции
1.5. Хирургические методы лечения эректильной дисфункции 19
1.6. Виды и структура эректильной дисфункции 23
1.7. Виды диагностики эректильной дисфункции 25
1:7.1. Методы определения притоковой дисфункции 26
1.7.2. Методы определения оттоковой дисфункции 28
1.7.3. Использование динамической кавернозографии в сочетании с перфузионной искусственной эрекцией и применением вазоактивных препаратов
1.8. Методы РКТ и МРТ в диагностике патологии кавернозного 41
бассейна полового члена
Глава II. Материал и методы исследования 46
2.1. Клиническая характеристика больных эректильной дисфункцией 46
2.2. Методы исследования 49
2.3. Лучевые методы исследования 52
2.3.1. Метод динамической кавернозографии 54
2.3.2. Методы ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена
2.4. Методы статистической обработки 59
Глава III. Сравнительный анализ результатов методики динамической кавернозографии и доплер индикации сосудов кавернозного бассейна полового члена
3.1. Анализ результатов обработки данных полученных методом динамической кавернозографии
3.2. Анализ результатов допплер индикации сосудов полового члена 65
3.3. Сравнительный анализ данных полученных методом ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена и методом динамической кавернозографии
Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список основной использованной литературы 103
Приложение 124
- Анатомическое строение кавернозного бассейна полового члена
- Использование метода кавернозографии в диагностике и выборе метода лечения эректильной дисфункции
- Клиническая характеристика больных эректильной дисфункцией
- Анализ результатов обработки данных полученных методом динамической кавернозографии
Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность проблемы сексуальной функции является одним из главных факторов социальной адаптации личности в обществе. Невозможность сексуальной реализации по причине расстройств эректильной функции ведет к тяжелым неврозам.
У индивидуума есть фундаментальные права, включая право на сексуальное здоровье и способность иметь и регулировать половую жизнь (ВОЗ, 1994).
Как правило, пациенты испытывают не только сексуальную неудовлетворенность, но также страдают от затруднений во взаимоотношениях с партнерами, семьей и в социальном плане (Melman А., 1988).
У мужчин к половой дисфункции относятся: расстройства либидо, эрекции, эякуляции и оргазма, из которых наиболее частыми являются преждевременная эякуляция и нарушение эрекции. В 1992 г. было принято решение о замене термина «импотенция» на термин «эректильная дисфункция», более точно отражающий сущность проблемы (National institute of health Consensus Development Panel On Imponence/ JAMA, 1993).
Эректильная дисфункция известна медицине с древних времен. Исторические документы династии Цин (III-IV век н.э.) свидетельствуют, что это состояние в древнекитайской медицине было хорошо известно и с давних пор расценивалось, как болезнь (Qin G., 2000).
Понятие эректильной дисфункции сформировалось в конце 70-х начале 80-х годов (Scott F.B., Bradley W.E., Timm G.W., 1973).
Эректильная дисфункция определена (NIH Consensus Development Panel On Impotence. JAMA, 1993) как постоянная неспособность к достижению или поддержанию эрекции, достаточной для осуществления полового акта.
Изучая вопросы половой дисфункции, многие авторы делают вывод, что, на сегодняшний день не существует эффективных методик диагностики эректильной дисфункции. К сожалению, до сих пор не существует стандар-
тизованной методики исследования эректильной функции полового члена. Однако некоторые общие принципы уже стали общепризнанными (Зубарев А.В., Митькова М.Д., Корякин М.В. и др., 1999).
В прошлом считалось, что эректильная дисфункция в основном обусловлена психогенными факторами, однако сегодня известно, что она чаще развивается в результате органических причин, по крайней мере, у мужчин в возрасте старше 50 лет (Kaiser F.E., Jantos С, Weidner W., 1999). До 60-х годов нашего столетия считалось, что половые расстройства, в том числе эректильная дисфункция, носят психогенный характер (до 90%). Это было связано с тем, что большинство пациентов с эректильной дисфункцией наблюдалось у психологов и психиатров вследствие отсутствия адекватных методов диагностики органических причин заболевания. В середине 70-х годов появились диагностические тесты, позволяющие разграничить психогенную и органическую эректильную дисфункцию, что привело к изучению органических факторов дисэректии (Guau А.Т., 1998).
По данным ВОЗ, каждый десятый мужчина старше 21 года страдает расстройством эрекции, а каждый третий мужчина старше 60 лет, вообще, не способен выполнить половой акт (Goldstein I., Bordes F.D., Fitch W.P. et al., 1990; Lue Т.Н., 1990).
Некоторые авторы выявили увеличение частоты дисфункции с возрастом (Morley J.E., 1988).
Согласно данным одного из масштабных исследований (Melman А., Gingell J.S., 1999), в настоящее время до 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет отмечают те или иные эрекционные расстройства. По последним проведенным исследованиям, в 50-70% эректильная дисфункция обусловлена сосудистыми факторами, при этом до 50 % всех сосудистых нарушений эрекции связано с венозной недостаточностью полового члена (Ковалев В.А., Королева С.В., 1997; Meuleman Е., Broderick G., Meng Tan Н. et al., 2000). Органическая эректильная дисфункция составляет примерно 80% случаев и является результатом острого или хронического патологического процесса. Как
7 правило, органическая эректильная дисфункция, если она не связана с травмой или хирургическим вмешательством, прогрессирует постепенно. Из всех причин органической эректильной дисфункции артериальные или (и) венозные нарушения составляют около 70%. Вызывают артериальную недостаточность различные заболевания, однако чаще всего, это одно из проявлений генерализованного атеросклероза (Wein A.J., Fishkin R., Carpiniello L., Malloy T.R., 1981).
По данным различных авторов от 70 до 85% всех случаев эректильной дисфункции связаны первично с органическими причинами. О.Л. Тиктин-ский (1990) считает, что 70% эректильных дисфункций имеют васкулоген-ную природу.
Венозная эректильная дисфункция является одной из распространенных форм и проявляется в виде патологической венозной утечки из кавернозного бассейна полового члена (Hsu G.L., Hsieh С.Н., Wen H.S. et al., 2002).
Эректильная дисфункция имеет сосудистый генез, бывает связана либо с уменьшением притока артериальной крови к пещеристым телам, либо с увеличением венозного оттока (Жуков О.Б., Зубарев А.Р., Кульченков Н.Г., 2006).
Определить истинную частоту эректильной дисфункции сложно, так как любой статистический анализ проводится на относительно небольшой выборке. Даже наиболее крупные из них (Массачусет, США, Кримпен, Нидерланды) не превышали 2000 человек. Исследование популяции (Feldman Н.А., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al., 1994) выявило эректильную дисфункцию различной степени у 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет, причем у 10% из них наблюдалась полная эректильная дисфункция. Сходные цифры были получены и в Кельнском университете (Braun М., Wassmer G., Klotz Т. et al., 2000), причем около 7% мужской популяции требуется лечение. Изучение возрастных групп (Lewis R.W., 1988) показало, что в возрасте от 18 до 59 лет эректильная дисфункция имела место в 10,4% случаев, в то время как в возрасте от 50 до 59 лет в 21,2%.
Частота эректильной дисфункции в отдельных исследованиях очень
сильно варьирует. Это связано с различиями в самом определении эректиль
ной^дисфункции; методах и; критериях диагностики этого заболевания, воз
растным* составом групп и т.д. (Тиктинский: О:Л., Калинина С.Н., Зубовский
К.Ю;,1996>: \" ;" / ' '.; -^'v ''' ' . .'.- . ^''У.,,
Несмотря на все различия в жизни, людей; статистические показатели,
частоты,эректильной дисфункции';примерно одинаковы во всем мире: Целью
исследования популяции было установление факторов риска. Из нескольких
...десятков потенциальных причин-эректильной дисфункции в качестве досто
верно значимых фигурируют.атеросклероз (в; разных проявлениях) и гипер
тоническая болезнь, повышеннышвес тела идиабет. Следует заметить,.что*не
только перечисленные заболевания* влияют, на вероятность появления эрек
тильной-дисфункции, но и; препараты, используемые для* лечения, 'способст-
. вуют возникновению эректильной дисфункции. Зректильная дисфункция:
свыше, чём у 50% пациентов сопровождается депрессией (ShabsighR;,: Fish- .
man І.J;;, Schum С, Dunn JiK., 1991). В то же время-известно (Lue T.F., 2000),
что антидепрессанты всех групп отрицательно: влияют на эректильную функ
цию. Таким образом; очевидно, что пусковой механизм легко формирует по
рочный круг. Исследования выявили, что за помощью, обращается чуть
больше 10%-пациентов; (Chew КХ., Earle СІМ., Stuckey B^G.A. et al"., 2000),
страдающих эректильной дисфункцией;:и, как правило, по истечении значи
тельного времени от появления проблемы.(MeulemanEJ., Donkers Е.Н, Ro
bertson С. et ah, 2001); . , :
По данным немецкого, исследования (Cologne Male Survey) частота ЭД
составила 10% у мужчин в возрасте 40-49 лет, 16%— в возрасте 50-59 лет,
34% - в; возрасте 60-69 лет и, бо лее чем. 50% — в возрасте от 70 до 80 лет. В
. целом частота встречаемости ЭД (возраст от 30 до 80 лет) составила 19,2%
(Braun М., 2000).
Если говорить о психогенных сексуальньтх расстройствах в целом, то их удельный, вес у мужчин до 30 лет составляет около 50%, а у мужчин
9 старшего возраста - около 30%, а еще в 30-40% случаях психопатологическая отягощенность рассматривается в качестве фона, благоприятного для развития нарушений половой сферы. Связано это, в том числе и с тем, что в общественном сознании эрекция представляется главным элементом полового цикла (Тиктинский О.Л., 1990; Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., Зубовский К.Ю., 1996).
Более того, по мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента заболевания (сахарный диабет, ИБС и т.д.) в скрытой форме (Nusbaum M.R., 2002).
Нередко различные проявления атеросклероза (например, ишемическая болезнь сердца и ЭД) развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, поражающего пенильные кровеносные сосуды, те же, что и факторы риска ИБС - курение, дислипидемия, сахарный диабет (Шиповский В.Н., Семенов В.И., Анисков А.Е., Манахова М.Е., 1988; Крупин В.Н., Шахов Б.Е., Обухова CO., 1995; Щеплев П.А., Верткин А.Л., Тополянский А.В. и др., 2002; Вакина Т.Н., Шутов A.M., Зиновьева Е.Г., 2004; Гамидов СИ., Мазо Е.Б., Овчинников Р.И., 2004; Kloner R.A., Speakman М., 2002).
По результатам исследований отечественных авторов установлено, что сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие поражения сердечнососудистой системы, определяются почти в 80% случаев эректильной дисфункции, а гормональные нарушения, ведущим из которых является дефицит тестостерона - в 30% (Лоран О.Б., Сегал А.С, 1999).
Так при сахарном диабете нарушения эрекции могут быть вызваны сосудистыми, нейрогенными и психологическими расстройствами (Калинченко СЮ., Козлов Г.И., Мельниченко Г.А., Дедов И.И., 1999; Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., 2002; Ефремов Е.А., 2005).
Основными причинами развития эректильной дисфункции остаются психогенные факторы, андрогенная недостаточность и сахарный диабет (Каплун М.И., Калимулина Л.Б., 1984; Калинченко С.Ю., Ворслов Л., Коваль А,
10 2004).
Наиболее частой эндокринологической причиной эректильной дисфункции является низкая концентрация тестостерона, сопровождаемая утратой вторичных половых признаков, при этом физикальное исследование выявляет уменьшение размеров яичек или их мягкую консистенцию (Калинчен-ко С.Ю., Козлов Т.Н., 2002; Курбатов Д.Г., 2003; Дедов И.И., СЮ. Калин-ченко, 2006). !
В отечественной литературе вопросы сексуального здоровья кардиологического пациента впервые были подробно освящены в монографии Н.В. Элынтейна (1983), в которой приведены рекомендации В.П. Зайцева, B.C. Кошелева (1979) по восстановлению сексуальной активности больного.
Частота и распространенность ЭД изучалась в крупном рандомизированном исследовании (Massachusetts Male Aging Study - MMAS, 1994), в котором участвовало 513 человек, и была показана четкая связь развития ЭД с возрастом (у 70-летних мужчин она встречается в 3 раза чаще, чем у лиц в 40 лет), артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниям, диабетом, болезнями периферических сосудов (Feldman Н.А., Goldstein I., Hat-zichristou D.G. et al., 1994; Corbin J.D., Francis S.H., 2002.).
Гормональные нарушения обычно проявляются не только собственно эректильной дисфункцией, но также и другими признаками, в том числе снижением либидо (Morales A., Heaton J.P., 2003).
Некоторые авторы одной из причин сексуальных дисфункций у мужчин считают экологический фактор (Тиктинский О.Л., 1990).
Несмотря на многообразие мнений о эректильной дисфункции как мультифакторного расстройства, до сегодняшнего времени причина эрек-тильных нарушений полностью не установлена (Гориловский Л.М., 2002; Ефремов Е.А., 2005; Laumann Е.О., Paik A., Rosen R.C., 1999).
Наличие множества факторов происхождения эректильной дисфункции приводит к тому, что данный диагноз является весьма сложной задачей. Универсальный метод исследования для диагностики эректильной дисфункции,
который мог бы служить своего рода «золотым стандартом», пока еще не найден (Кротовский Г.С., 1998).
По данным прогноза LA. Ayta, J.B. McKinlay, R.J. Krane (1999), число пациентов с ЭД в мире возрастет со 152 млн. человек в 1995 году до 322 млн. к 2025 году (в т.ч. в Европе составит более 11,9 млн. человек, в Северной Америке - более 9,1 млн., в Африке - более 19,3 млн., в Азии - более 113 млн.).
Совершенно справедливо считают А.В. Амосов (1999), Е.В. Бондарева, А.В. Холин, А.В. Антонов (2002), О.Б. Жуков, А.Р. Зубарев (2001), что без лучевых методов исследования зачастую невозможно установление правильного диагноза при многих заболеваниях в урологии.
Высокая распространенность эректильной дисфункции и сложность диагностики причин данного заболевания при эффективности и информативности динамической кавернозографии обосновывает научную и практическую значимость лучевого метода исследования для диагностики эректильной дисфункции.
Цель исследования - оптимизация лучевых методов диагностики заболеваний кавернозного бассейна полового члена, обуславливающих эрек-тильную дисфункцию.
Задачи исследования:
Усовершенствовать методику проведения динамической кавернозографии и изучить ее эффективность в диагностике эректильной дисфункции.
Изучить рентгенологические симптомы гемодинамических нарушений в кавернозном бассейне полового члена у больных с эректильной дисфункцией.
Разработать показания и противопоказания к проведению кавернозографии и выявить возможные осложнения данного метода обследования.
Провести сравнительный анализ эффективности модифицированной динамической кавернозографии и ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена в диагностике эректильной
12 дисфункции.
5. Разработать алгоритм комплексного клинико-лабораторно-инструментально-лучевого метода обследования больных с эректильной дисфункцией - динамической кавернозографии в режиме полипозиционной скопии-графии.
Научная новизна. На.большом клиническом материале научно обоснована высокая диагностическая эффективность модифицированной динамической кавернозографии в диагностике заболеваний кавернозного бассейна полового члена с различными формами эректильной дисфункции.
Установлены показания и противопоказания к проведению данного метода, разработаны меры профилактики возможных осложнений.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм комплексной клинико-лабораторно-инструментально-лучевой диагностики эректильной ** дисфункции.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику мо- , дифицированной динамической кавернозографии позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний, приводящих к эректильной дисфункции и избежать осложнений при проведении хирургических вмешательств на половом члене, связанных с особенностями строения кавернозного бассейна.
Разработанный нами алгоритм комплексного клинико-лабораторно-инструментально-лучевого исследования позволил уточнить причину эректильной дисфункции, разработать тактику лечения и предупредить возможные осложнения при хирургических методах коррекции.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследований внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на: научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2006, 2008); Ассоциации рентгенологов Республики Татарстан (Казань, 2007, 2008); Республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии», посвященной 55-летию кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росз-драва» (Бугульма, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
Модифицированная методика динамической кавернозографии в режиме полипозиционного рентгенотелевидения- высоко эффективный способ диагностики заболеваний кавернозного бассейна полового члена: визуализации и документации патологической венозной утечки, склерозирования кавернозных тел, патологических' шунтов между головкой полового члена и кавернозными телами, патологического строения кавернозного бассейна у больных с эректильной дисфункцией.
По данным модифицированной динамической кавернозографии при возникновении стойкой эрекции возникает венооклюзирующий блок кавернозного бассейна - блокирование оттока крови по глубокой дорсальной вене и пещеристым венам и приток артериальной крови к пещеристым телам. При введении контрастного вещества в кавернозные тела полового члена возникает туменесценция.
Основными, бассейнами венозной утечки у больных эректильной дисфункцией являются: подвздошные вены, эпигастральные вены, смешанный вариант.
Анатомическое строение кавернозного бассейна полового члена
Морфофункциональной основой кавернозного бассейна является система кроволимфообращения. Дорсальная артерия вместе с глубокой дорсальной веной и дорсальным нервом проходят между глубокой фасцией полового члена и белочной оболочкой. От глубокой артерии полового члена отходят спиральные артериальные ветви, которые в отсутствии эрекции сокращаются и образуют структуры типа штопора. У человека эти ветви впадают в широкие соединительные синусы практически без капилляров, превращаясь в вены кавернозных тел. В трабекулах проходят спиральные артерии и вены. Эти вены образуют под белочной оболочкой сплетение, откуда берут начало отводящие вены. Они выходят из кавернозных тел с дорсальной и боковых сторон и соединяются с глубокой дорсальной веной. Затем сливаются с венами основания полового члена и образуют внутреннюю половую вену.
Кавернозные тела не полностью разделены перегородками и поэтому . функционируют как единое целое. ; : " ... 1;2. Физиология и патофизиология; эрекции В губчатом теле происходят подобные реакции, включая головку. Давление здесь не так высоко из-за отсутствия блокирующего слоя белочной оболочки.
Во время полной эрекции эмиссарные вены сдавливаются между расширенными кавернами и белочной оболочкой, отток крови из кавернозных , тел прекращается (Исламбеков Х.И., Лихачева Т.А., Калиниченко СВ., Геллер М.И., 1989; Кротовский Г.С., Трапезов СВ., Учкин И.Г., 1993; Околокулак Е.С, 1997; Садовников-Филиппов В.В., Константинов А.Б., Панюшкин СМ., 2004; Кротовский Г.С, 1998; Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров СН. и др., 1999; Ковалев В.А., 2001; Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., 2002; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов А.В. и др., 2004).
Венозный отток в глубокую дорсальную вену не ограничен. В этих венах имеется и клапанный механизм, который может регулироваться неадре-нергическими механизмами, предположительно, нейропептидом Y(HTI-Y) (Fitzpatrick Т.J., Cooper J.F. 1975; Fitzpatrick Т.J., 1982).
Склеротические изменения кавернозной ткани - ключевое звено в патогенезе ЭД. Нарушение эластичности ее трабекул на фоне фиброза приводит к нарушению как веноокклюзивного механизма, так и артериального кровотока. В процессе эрекции гладкомышечные волокна синусоидов и кавернозных артерий расслабляются, что создает максимальный приток крови. Сжатие при этом маленьких вен между синусоидами и более крупных между стенкой синусоидов и белочной оболочкой ограничивает венозный; отток, представ ляя собой, таким образом, пассивный механизм венозной окклюзии создаю щий максимальное напряжение члена (Lue T.F., 1984; Lue T.F., 1987; Lue T.F:,1988).
Последнее десятилетие можно назвать переломным в плане осмысле ния, проблемы эректильной. дисфункции. Это время, когда в, клиническую практику бурно внедряются новые технологии обследования и лечения дан ной- патологии. Кавернозография, являясь доступным и очень информатив ным методом обследования наряду с фармакологическим тестом, стала «пер вой ласточкой» того комплекса обследования пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией, который применяется1 в настоящее время. Дина мическая-кавернозография позволяет получить, ценную информацию о вёно окклюзивном механизме эрекции и состоянии;эректильной ткани. Кавернозо графия важна для выявления венозных дренажей, поскольку и у здоровых лиц также могут обнаруживаться рентгенологические признаки дренирования (Ковалев В А., Королева СВ., 1997).
По данным Е.Б; Мазо, А.Р: Зубарева, О.Б. Жукова (2003), кавернозография может быть информативна при диагностике опухоли, травмы., при-апизма, эректильной дисфункции и при планировании оперативного лечения. Исследование легко выполнимо. В проведенных исследованиях не сообщалось об осложнениях. Данное исследование продолжает входить в комплекс обязательных диагностических мероприятий при подозрении на органиче скую природу эректильной дисфункции. По мнению различных авторов, ка- вернозография достаточно информативная и объективная методика в диагностике заболеваний кавернозного бассейна и механизме возникновения эректильной дисфункции. Понимание механизма эрекции в последнее десятилетие претерпело существенное изменение, и ,оно будет пересматриваться и в дальнейшем. Наблюдения Uhrenholdt и Wagner (1980), Shirai и Ishii (1981), Newman и Northrup (1981) отражают рост интереса к патофизиологии эрек-тильных нарушений.
В диагностике эректильной дисфункции рентгеновскому исследованию придается большое значение. В алгоритме выявления васкулогенной эрек- тильной дисфункции рентгенологическое исследование с введением рентгеноконтрастного вещества (кавернозография) является одним из важнейших диагностических этапов (Ковалев В.А., Королева СВ., 1997; Жуков О.Б., Зу- баревА.Р.,2001).
Доказано, что 80% мужчин с васкулогенной эректильной дисфункцией имеют патологический венозный сброс из кавернозных тел полового члена (Амосов А.В., 1999; Курбатов Д.Г., 2003). Кавернозография относится к редким методам исследования. Диагностику заболеваний кавернозного бассейна при помощи методики кавернозо-графии проводил ряд авторов: Puyau F.Al, Льюис Р.В. (1983) - 28 кавернозо-графий; GrosmanE., LeekamR. (1984) - 18 кавернозографий; PorstH-., Altwein J.E., Thon W. (1985) - 15 кавернозографий; Delcour С, Wespes E., Vanden-bosch G. (1986) - 187 кавернозографий; Malhotra СМ., Wincze J.P., Bansal S., Susset J.G. (1986) - 20 кавернозографий; Lue T.F., Hricak H., Шмидт P.A. (1986) - 49 кавернозографий; Buvat J., Buvat-Herbaut M., Dehaene J.L., Le-maire A. (1986) - 27 кавернозографий; Porst .H., Ahlen H., Vahiensieck W. (1987) - 140 кавернозографий; Puyau F.A., Льюис P.B., Balkin P., Kaack M.B., Hirsch A. (1987) - 21 кавернозография; Hinev A. (2000) - 18 кавернозографий. Данными авторами были описаны результаты полученные методом статической кавернозографий. Все исследования авторов проводились с исполь 19 зованием вазоактивных препаратов. Описание постпроцедурных осложнений и методики проведения кавернозографии в работах этих авторов не встречалось.
Использование метода кавернозографии в диагностике и выборе метода лечения эректильной дисфункции
Методы лечения эректильной дисфункции можно разделить на консервативные и хирургические.
К консервативным методам можно отнести местную чрескожную и пе-роральную фармакотерапию и инъекционную терапию. Однако применение местной чрескожной терапии ограничено недостаточным проникновением в кавернозные тела через белочную оболочку. Инъекционная терапия является достаточно сложным методом для самостоятельного применения и противопоказана при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также требует постоянного контроля со стороны врача. Внутрикавернозное применение вазоактивных препаратов при достаточной степени эффективности несет в себе угрозу возникновения приапизма. Также одним из главных осложнений внутрикавер-нозного применения вазоактивных препаратов является возможность развития кавернозного фиброза. Немаловажную роль играет психологический фактор. Не для всех пациентов приемлем такой вид терапии. Отказ от лечения составляет 30-50% случаев (Нишлаг Э., Бере Г.М., 2005).
Пероральная терапия наиболее удобный метод использования препаратов, но в силу механизмов своего действия и наличия неизбежных противопоказаний (сердечно-сосудистые заболевания, несовместимость приема с другими препаратами) пероральная терапия не может полностью заменить другие виды лечения эректильной дисфункции (Нишлаг Э., Бере Г.М., 2005).
В прошлое десятилетие заметно видоизменилось и расширилось понимание эрекции и лечения эректильнои дисфункции. Это было вызвано частично совершенствованием рентгенографических методов артериографии и динамической кавернозографии. Они сделали возможным развитие хирургических методов для коррекции сосудистой недостаточности и венозной утечки, которые показывают хорошие результаты в восстановлении эректильнои функции (Дудкин Б.П., Воронцов В.В., Байков Б.В. и др., 1990; Кротовский Г.С, Трапезов СВ., Учкин И.Г., Забельская Т.Ф., 1994; Кротовский Г.С., Уч-кин И.Г., Трапезов СВ., Забельская Т.Ф., 1994; Бавильский В.Ф., Саетов М.Н., Плаксин О.Ф. и др., 1996; Околокулак Е.С, 1998; Филиппов В.В., Садовников В.И., Константинов А.Б., 2004; Кротовский Г.С, Учкин И.Г., Трапезов СВ., Зудин A.M., 2000; Щеплев П.А., Курбатов Д.Г., 2003; Zorgniotti A.I., Lizza Е., 1988).
Е. Wespes, С.С. Schulman (1985), R.W. Lewis, F.A. Puyau, D.P. Bell (1986) описали методику перевязки глубокой дорсальной вены около основания полового члена.
Операции на половом члене по реваскуляризации резко улучшили качество жизни многих молодых пациентов, которые должны были перенести протезирование для лечения эректильнои дисфункции. Динамическая кавер-нозография показывает, что синдром утечки существует более чем в 80% случаев с органической эректильнои дисфункцией. Поскольку патофизиология синдрома утечки достаточно изучена, роль восстановительной хирургии станет более очевидной (Goldstein I., 1987; Goldstein I., Bordes F.D., Fitch W.P. et al., 1990; Martinez Portillo F.J., Seif C, Braun P.M. et al., 2003).
Главные сосудистые нарушения, например, окклюзия относящихся к половому члену артерий или обнаруженный венозный шунт, требуют хирургического лечения (Кротовский Г.С, Учкин И.Г., Трапезов СВ., Забельская Т.Ф., 2001; Schnyder von Vartenze М., Studer U.E., 1986; Berardinucci D., Morales A., Heaton J.P. et al., 1996). Однако некоторые авторы отмечают низкую эффективность хирургического метода лечения при несостоятельности венозного блока полового члена. В 4 случаях после перевязки коммуникантных вен метод кавернозографии использовался с целью выявления неэффективности данной операции. Эти перевязки не были успешны, потому что комму-никантные вены могут повторно реканализироваться (Fitzpatrick Т.J., 1975; Reiss Н., 1987). R.W. Lewis (1988) установил, что только у 22% из 549 пациентов была стойкая ремиссия. Подобные результаты получили Е. Wespes (1990), Glina S, Puech-Leao P, dos Reis J.J. и др. (1990), которые доказали, что 30% мужчин с неадекватной эрекцией, вызванной веноокклюзивной дисфункцией, имеют нормальную эрекцию после операции и могут иметь половые сношения. Другие же авторы утверждают о достаточно высоком проценте эффективности подобного рода операций.
Венозная несостоятельность полового члена остается актуальным вопросом, поскольку успех операции достигается только в 50% случаев. Хирургическая венозная перевязка - хорошо отлаженная методика, но не все патологические венозные группы могут быть лигированы (Siraj Q.H., 1990; Hsu G.L., Hsieh С.Н., Wen H.S. et al., 1993; Basche S., Eger C, Elsebach K., Ul-shofer В., 2003; Hsu G.L., Chen H.S., Hsieh C.H. et al., 2006).
Ретроградная ангиографическая эмболизация патологических венозных групп является многообещающей альтернативой хирургическому методу лечения и антеградной эмболизации глубоких дорсальных вен полового члена. S. Basche, С. Eger, К. Elsebach, В. Ulshofer (2003) четырем пациентам в возрасте от 19 до 42 лет с отсутствием эрекции проводили эхографию с простагландином Е в количестве 10-20 микрограммов. При этом отмечался нормальный артериальный поток во всех 4 артериях полового члена, но даже после интракавернозной инъекции простагландина Е в количестве 20 микрограммов, полная эрекция не была достигнута. Кавернозография показала венозную несостоятельность глубокой дорсальной вены полового члена во всех четырех случаях. Эмболизация была выполнена через бедренную вену коак 22 сиальной техникой, используя раствор Histoacryl-Lipiodol. В первый год наблюдения все четверо пациентов достигали удовлетворительной эрекции.
Некоторые авторы считают, что в современной андрологии наблюдается явная тенденция к преобладанию консервативных методов над оперативными, неинвазивных над инвазивными. Это обусловлено успехами в изучении различных звеньев механизма эрекции и появлением возможности вмешательства в этот механизм благодаря новым эффективным лекарственным препаратам. Среди консервативных методов лечения ЭД наибольшей популярностью пользуется медикаментозная терапия (Brock G., 2001; Corbin J.D., Francis S.H., 2002; Jackson G., 2002; Nagai A., Kumon H., 2002).
Результаты научных и клинических исследований позволили выяснить много новых возможностей в лечении эректильной дисфункции. Кроме того, использование новейших фармакологических средств (для интракавернозно-го, интрауретрального и перорального применения), а также необходимая информация, получаемая сегодня из средств массовой информации, обеспечили значительное увеличение числа мужчин, обращающихся за медицинской помощью (Забельская Т.Ф., Трапезов СВ., Татаренкова Л.В., 1995; Ко-валев В.А., Ильин И.И., Зиганшин О.Р. и др., 1995; Ковалев В.А., Королева С.В, 1997; Кротовский Г.С., 1998; Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2004; Ка-малов А.А., Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А., 2004; Лоран О.Б., 2004; Мазо Е.Б., Гамидов СИ., Овчинников Р.И., 2004).
Последние достижения фармакотерапии и неудачи реконструктивной сосудистой хирургии в отдаленном периоде значительно изменили подходы к лечению эректильной дисфункции (Schramek Р, Dorninger R, Waldhauser М. etal.,1990).
Клиническая характеристика больных эректильной дисфункцией
В основу данной работы легли данные сравнительного анализа результатов диагностики 130 больных с эректильной дисфункцией, обратившихся на амбулаторный прием и находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ в период с 2005 г. по 2008 г.
Эректильная дисфункция может значительно влиять на качество жизни пациента, но она при этом не является угрожающим жизни заболеванием, поэтому при выборе метода обследования представляется разумным обсуждение пользы, риска и стоимости различных видов терапии совместно с пациентом и при его активном участии (коллективное принятие решения). Подавляющему большинству пациентов рекомендовалось непосредственное лечение эректильной дисфункции. Пациент и его партнерша (если есть) были заранее проинформированы обо всех возможных и приемлемых вариантах ведения, подходящих для лечения его состояния, а таюке о пользе, риске и стоимости различных вариантов терапии.
Основными критериями отбора пациентов были следующие клинические проявления заболевания: 1. Отсутствие или неудовлетворительная эрекция, не позволяющая провести половой акт в течении как минимум б месяцев. 2. Отрицательная, проведенная ранее интракавернозная проба с вазоактивными препаратами. 3. Гетеросексуальные половые отношения.
Всем пациентам с подозрением на эректильную дисфункцию с целью установления возможной этиологии заболевания нами проводилась проба с вазоактивными препаратами. Полученные результаты интерпретировались по следующим критериям (Нишлаг Э., Бере Г.М., 2005):
- Быстрое возникновение стойкой эрекции свидетельствует о нормальном состоянии сосудов полового члена, поэтому артериальная и венозно-кавернозная недостаточность практически исключалась. В данном случае необходимо было искать неирогенные и психогенные клинические факторы возникновения эректильной дисфункции.
- Появление достаточно полноценной эрекции через 15-30 минут после приема вазоактивного препарата свидетельствует об уменьшении артериальной перфузии полового члена.
- Отрицательный результат пробы более чем в 90% свидетельствует о патологии кавернозного бассейна полового члена. В данном случае необходимо проведение дополнительных методов исследования, в частности ка-вернозографии. Пациенты именно этой группы отбирались для нашего исследования. Из них было создано 3 клинических группы. Первую группу составили мужчины с эректильной дисфункцией, обследованные методом динамической кавернозографии. Вторую группу составили пациенты с эректильной дисфункцией, обследованные методом ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена и методом динамической кавернозографии. Для определения возможностей методов МРТ И РКТ дополнительно 5 пациентов были обследованы методом МРТ и 5 пациентов - методом РКТ.
При анализе таблицы 2.3 видно; наличие венозного генезаэректильной дисфункции-во І всех; возрастных категориях. Исходя; из пред ставленных в, таблице сведений, очевидно,.что преобладающую массу обследованных-пациентов? подгруппы с эректильной; дисфункцией венозного? генеза составили мужчины в возрасте. 40-5 9 лет- 67.5%: р 0;02);.Наименьніее число пациентов-с. эректильной дисфункцией было, в возрастной группе 20139 лет - 1117% (р 0]05): При проведении опроса;пациентов,уделялось.внимание-жалобамшаци-ентов ш времени возникновения эректильной, дисфункции: 2. Было обязательным детальное физикальное обследование. П. При обследовании пациентов мы использовали также рекомендуемые диагностические тесты: 1. Определение уровня глюкозы натощак. 2. Определения уровня тестостерона для оценки функции гипоталамо-гипофизарно-гонадного тракта. III. Использовались также дополнительные методы обследова ния. 1. Консультация психолога и/или психиатра (при необходимости). 2. Лабораторные исследования: - определение уровня пролактина сыворотки крови. - определение лютеинизирующего и тиреотропного гормона сыворотки крови. - общий анализ крови и мочи. IV. Использованы и специализированные методы обследования и диагностические тесты. 1. Детальная оценка психо-сексуального статуса и взаимоотношений между партнерами. 2. Оценка ночной тумесценции и ригидности полового члена. 3. Методы исследования сосудов полового члена.
До начала непосредственного лечения, согласно принципам качественной клинической практики, представляется целесообразным выявление и воздействие на регулируемые факторы риска эректильных расстройств. Хотя в большинстве случаев устранение подобных факторов не является достаточным для полного восстановления эректильной функции, у отдельной группы пациентов данный шаг может иметь огромное значение.
Несмотря на то, что положительный эффект от устранения факторов риска, в особенности при необходимости изменения привычек пациента, не документирован; принципы качественной клинической, практики- требуют, уделять данному вопросу особое внимание до или В: процессе лечения. К потенциально регулируемым факторам риска относятся: Г. Курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами. 2. Техника полового акта и ceкcyaльнaяfграмотность. . 3. Использование рецептурных и безрецептурных препаратов.Данные рекомендации были применены при отборе пациентов и даль- нейшей диагностике заболеваний: кавернозного бассейна и при составлении алгоритма диагностики и урегулирования социально правовых основ данного исследования;. ,С.каждым из пациентов,проводилась беседа с установлением довери тельных отношений «врач-пациент». Тщательно собирался анамнез, .выясня лась давность появления, заболевания;, особенности течения; с. чем пациент связывает начало заболевания; учитывался и исключался возможный психо логический фактор развития заболевания; Пациенты- проходили общий ос- : мотргс диагностикой состояния мочеполовой системы. Проводился, осмотр наружных половых органов с целью выявленияшаличия патологии строения и протекающих патологических процессов (болезнь Иейр он и, микропенис, гипоспадия и т.дО, ректальное исследование предстательной железы, при не обходимости назначалось трансректальное УЗИ предстательной железы. Производились клинико-лабораторные исследования: общий: анализ крови, определение концентрации гемоглобина и глюкозы крови, биохимические показатели с функциональными пробами: печени, уровень ПЄА сыворотки крови; общий анализ мочи, определение СОЭ.
Анализ результатов обработки данных полученных методом динамической кавернозографии
При обработке данных, полученных методом динамической кавернозографии нами были получены следующие результаты: венозная утечка была выявлена у 76,9% пациентов, патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами у 30,7%, склерозирование кавернозных тел полового члена у 38,46%, болезнь Пейрони у 7,6%, патологическое строение кавернозного бассейна полового члена у 23% пациентов. Сочетан-ная патология наблюдалась у 53,8% (64 пациента). Полученные данные, приведенные в данной таблице, позволяют сделать заключение, что основной патологией кавернозного бассейна полового члена, приводящей к эректильной дисфункции, является патологическая венозная утечка (76,9%). Не менее распространенными заболеваниями являются склерозирование кавернозных тел полового члена (38,4%) и патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами (30,7%). Следует отметить, что большинство патологических шунтов между кавернозными телами и головкой полового члена начинали функционировать при достижении определенного давления крови в кавернозных телах во время введения рентгенконтрастного препарата. Данные шунты функционировали в течение короткого промежутка времени. После сброса крови по этим шунтам и снижения давления в кавернозных телах они не визуализировались. Таким образом, выявленный феномен позволяет утверждать, что диагностика таких патологических шунтов возможна только при непрерывной съемке - динамической кавернозографии реальном времени. Схожая картина наблюдалась в некоторых случаях и при наличии патологического венозного сброса; вследствие несостоятельности веноокклюзивного механизма при патологическом венозном сбросе из кавернозных тел. .
Из таблицы видно, что наибольшая доля встречающейся патологии кавернозного бассейна - патологический венозный сброс в подвздошные вены малого таза (43,3%). На втором месте — патологический венозный, сброс в эпигастральные вены (23,3%) (р 0,05). Диаграмма наглядно демонстрирует количественное соотношение бассейнов патологического венозного-сброса, наблюдаемых при эректильной дисфункции.
Для сравнения двум пациентам с эректильной деформацией, не имеющим проблем с эрекцией, была проведена кавернозография. На полученных снимках и записях проведенной кавернозографии не наблюдалось признаков патологии кавернозного бассейна, в том числе и патологической венозной утечки.
С целью оценки сексуальной активности, количества и качества половых актов нами был проведен опрос составляющих обе группы 120 пациентов с помощью анкеты оценки сексуального здоровья мужчин - МИЭФ 5.
Проведенный опрос пациентов с помощью анкеты МИЭФ 5 показал, что большинство пациентов оценили свою уверенность в достижении и удержании эрекции как очень низкую и низкую - 50,8% и 38,4% (р 0,05) соответственно.
Эрекция, как достаточная для коитуса, среди пациентов распределилась следующим образом: - почти никогда или никогда 26,6%; - изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) 33,3%; - иногда (примерно в половине случаев) 12,7%; - часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) 10,8%; - 16,6% пациентов вообще отказались от сексуальной жизни. Возможность сохранения эрекции во время полового акта отметили 2,5% пациентов: - часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) 5%; - почти никогда или никогда 24,1%; - изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) 39,1%; - иногда (примерно в половине случаев) 12,7%.
Все пациенты отметили трудности при сохранении эрекции во время полового акта, из них: - 40% оценили возможность сохранения эрекции как чрезвычайно трудно; - очень трудно 25,8%; - трудно 13,3%; - немного трудновато 4,3%. При попытке совершить половой акт удовлетворены результатом остались: - часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) 5% пациентов; - иногда (примерно в половине случаев) 6,6%; - изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) 14,2%; - почти никогда или никогда 57,5% .
Таким образом, таблица отражает оценку сексуальной жизни обследованных пациентов. Основная задача использования данной таблицы в нашей работе — наглядная демонстрация основных проблем сексуальной жизни у людей с эректильной дисфункцией.
При обработке материала, полученного при проведении допплер индикации сосудов полового члена, нами были отобраны следующие критерии оценки: - скорость кровотока в дорзальной вене - диаметр дорзальной вены - диаметр пещеристой артерии Данные критерии оценки измерялись до приема вазоактивного препарата и после его приема. Так же одним из критериев оценки была реакция на препарат, сопровождающаяся увеличением диаметра кавернозных тел и появлением эрекции. При анализе материала были получены следующие результаты: До приема вазоактивного препарата: - скорость кровотока в дорзальной вене находилась в пределах от 2 до 5,4 см/сек. и в среднем составила 3,65 см/сек. - диаметр дорзальной вены варьировался от 1,0 до 5,3 мм и в среднем составил 2.05 мм. - диаметр пещеристой артерии варьировался от 0,6 до 1 мм и в среднем составил 0,725 мм. После приема вазоактивного препарата: - скорость кровотока в дорзальной вене находилась в пределах от 2 до см/сек. и в среднем составила 7,03 см/сек. - диаметр дорзальной вены варьировался от 1 до 7 мм и в среднем составил 3,12 мм. - диаметр пещеристой артерии варьировался от 0,7 до 1,3 мм и в среднем составил 0,875 мм.
