Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса рентгенодиагностики хронических синуситов 7
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
Глава 3. Собственные исследования. Рентгеновская компьютерная томография и рентгенография в выявлении хронических параназальных синуситов 33
3.1 Выявление изолированных хронических синуситов 33
3.2 Выявление хронических полисинуситов 35
Глава 4. Собственные исследования. Рентгеновская компьютерная томография и рентгенография в определении формы хронических параназальных синуситов 48
4.1 Формы хронических изолированных синуситов 48
4.2 Формы хронических полисинуситов 64
Заключение 112
Список литературы 123
Приложения 137
- Состояние вопроса рентгенодиагностики хронических синуситов
- Выявление изолированных хронических синуситов
- Формы хронических изолированных синуситов
- Формы хронических полисинуситов
Введение к работе
Актуальность. Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) — наиболее распространённая патология в оториноларингологической практике (Плужников М.С., Лаврентьева Г.В., 1990). Синуситы охватывают большие слои населения, часто рецидивируют, что приводит к существенным экономическим потерям в связи с утратой трудоспособности (Терновой С.К., Араблинский А.В., Синицын В.Е., 2004). В мире от 5 до 15 % населения страдает различными формами синусита (Крюков А.И. с соавт., 2002; Сединкин А.А., 2004; Pankey G.A., Gross C.W., Mendelsohn M.G., 1997). По данным разных авторов от 20 до 52,7 % всех госпитализированных в ЛОР-отделения составляют больные с воспалительными заболеваниями ОНП (Пискунов С.З., Барсуков B.C., Завьялов Ф.Н., 1997; Волков А.Г., 2000; Adams P., Benson V., 1992).
В основе диагностики воспалительной патологии ОНП и выборе дальнейших лечебных мероприятий лежат клинический осмотр и данные рентгенологического исследования. В большинстве случаев для решения диагностической задачи достаточно только рентгенографии (РГ). По качественным рентгенограммам придаточных полостей носа представляется возможным разграничивать остро и подостро протекающие воспалительные процессы от хронических синуситов (Файзуллин М.Х., 1969; Сенченко Л.С., Флигинских Н.А., 1991; Яковец В.В., 2002). Краниография незаменима в выявлении заболеваний придаточных пазух носа; в ряде же случаев (кисты, утолщение слизистой оболочки) она даёт возможность высказаться и о характере патологического процесса, хотя бы в виде обоснованного предположения (Рысин Л.М., 1967).
Оставаясь ведущим методом в диагностике заболеваний ОНП, традиционная рентгенография далеко не всегда позволяет полностью оценить характер, объём и локализацию патологического процесса, особенно в клетках решётчатого лабиринта и основных пазухах. Этот метод исследования дает от 50 до 74,9 % ошибочных данных, что негативно влияет на выбор методов лечения, его сроки и результаты (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., 1979; Сергеев СВ., Никольский В.И., Зенгер В.Г., 2003). Из-за сложности анатомического строения лицевой части и основания черепа, суперпозиции костных структур рентгенологическая картина данной области трудна для интерпретации, что объясняет интерес к изучению возможностей новых методов диагностики заболеваний ЛОР-органов, прежде всего, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Этот метод позволяет изучить все ОНП и патологические процессы в них (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С, 2003; Som P.M., Gurtin H.D., 1996), детально визуализирует изменения мягких тканей и костных структур, дает возможность выявить предпосылки развития хронических процессов -анатомические особенности строения, травмы, опухоли (Danese М., Duvoisin В., Agrifoglio F., 1997). При проведении эндоскопических эндоназальных вмешательств во избежание возможных ошибок и осложнений необходимо изучение анатомо-топографических особенностей остиомеатального комплекса (ОМК) у каждого конкретного пациента, в связи с чем значимость РКТ в оториноларингологии возрастает (Киселёв А.С, Руденко Д.В., Федорова И.Ю., Кравченко В.Г., 1999; Бойко Н.В., Колесников В.Н., Писаренко Е.А., 2005). РКТ считается высокоточным и весьма достоверным современным методом изучения строения ОНП (Лопатин А.С, Арцыбашева М.В., 1995) и позволяет не только улучшить диагностику ЛОР-заболеваний, но и расширяет показания к хирургическому лечению (Скопина Э.Л., 2000).
Рентгенографическая и РКТ-графическая картины при воспалительных заболеваниях полости носа и ОНП по отдельности детально изучены в трудах отечественных и зарубежных авторов (Файзуллин М.Х. 1969; Шкарубо А.Н., Благовещенская Н.С., Малкин Е.В., 1994; Волков А.Г., 2002; Hirsch RJ., Yousem D.M., Loevner L.A., 1997). Однако мы не встретили сравнения методов исследования между собой в зависимости от распространённости и формы синусита, а также методики чтения и описания их результатов. Кроме того, вопрос о применении РГ и РКТ в диагностике хронических синуситов вместе или по отдельности остаётся дискутабельным. Рентгенография по-прежнему широко применяется на практике, до сих пор чётко не сформулированы показания для выполнения РКТ - метода, значительно превышающего рентгенографию по лучевой нагрузке и стоимости.
Цель исследования. Оптимизация рентгенологической диагностики хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух на основании рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии.
Задачи исследования:
1. Разработать методику сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии больных с хроническими параназальными синуситами.
2. Выявить частоту поражения хроническим воспалительным процессом околоносовых пазух и их комбинаций, определить чувствительность рентгенографии в зависимости от локализации синусита.
3. Определить частоту различных форм хронических параназальных синуситов и диагностическую точность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии.
4. Разработать диагностический алгоритм обследования пациентов с хроническими синуситами.
Научная новизна. Предложена новая методика сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии при хронических синуситах различной распространённости и формы.
Выявлена чувствительность РГ в зависимости от локализации хронического синусита на основании данных РКТ.
Сопоставлены между собой частота встречаемости форм хронических параназальных синуситов и возможности рентгенологических методов исследования в выявлении различных форм.
Практическая значимость. Предложенный диагностический алгоритм в зависимости от формы и распространённости хронических синуситов позволяет выбрать оптимальную тактику рентгенологического обследования таких пациентов.
Разработанная методика анализа и схема описания рентгенограмм и РКТ-грамм пациентов с хроническими синуситами повышают качество рентгенологической диагностики данной патологии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Чувствительность рентгенографии в выявлении хронических синуситов, в отличие от рентгеновской компьютерной томографии, зависит от локализации воспалительного процесса.
2. Диагностическая точность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в выявлении формы хронического синусита различна и при обоих методах зависит от формы.
Состояние вопроса рентгенодиагностики хронических синуситов
Рентгенология является одной из относительно «молодых» областей медицины: её история началась всего лишь 113 лет назад, в 1895 году после великого открытия В.К.Рентгена [38, 86]. Компьютерную томографию можно рассматривать как новый виток в развитии рентгенологии [24] и создание её по своей значимости сопоставимо с открытием рентгеновских лучей [86]. КТ является одним из наиболее успешно используемых лучевых методов диагностики в различных областях современной медицины [71, 86, 102].
Заболевания полости носа и околоносовых пазух (ОНП) являлись объектом рентгенологического внимания практически с момента открытия Х-лучей [84, 90, 92]. Оториноларингология - одна из первых клинических дисциплин, в которой с успехом начали использовать и рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) в целях диагностики различных ЛОР-заболеваний [84, 112].
Синусит - воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух - одно из самых распространённых заболеваний человека [44, 49, 54, 56, 66, 84]. По наблюдениям С.З.Пискунова и Г.З.Пискунова [62], за период с 1981 по 1990 годы в нашей стране число случаев синусита на 1000 населения выросло с 4,6 до 12,2. Похожая тенденция отмечена и в других странах. Так К. Albegger [103] сообщает, что хроническим синуситом болеет 5-10% населения. По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы в этой стране стали самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемое артриты и артериальную гипертензию [62]. Л.С.Страчунский ставит заболеваемость хроническим синуситом на первое место среди всех хронических болезней [81]. Воспалительные заболевания носа и ОНП, сопровождающиеся пролиферативными процессами в слизистой оболочке, являются ведущими в оториноларингологии по частоте обращаемости больных в поликлиники и стационары [101]. Недавние исследования показали увеличение заболеваемости хроническим синуситом за последние 20 лет в 2 раза [75, 89, 122]. Причём изолированные поражения встречаются редко, чаще в воспалительный процесс вовлекаются несколько ОНП [55, 61]. Среди больных синуситами основное место принадлежит социально-активной части населения от 30 до 60 лет. В связи с этим важную роль приобретает ранняя и точная диагностика данной патологии, способствующая выбору рациональной терапии [51, 63].
Клиническая картина хронических синуситов многообразна и проявляется по-разному [89]. Из наиболее постоянных симптомов М.Х.Файзуллин отмечает головные боли и затруднение носового дыхания. Из местных симптомов, по его мнению, наибольшее значение имеют: наличие гноя в среднем носовом ходе и гипертрофия слизистой оболочки и раковин. Г.З.Пискунов и С.З.Пискунов приводят следующую симптоматику хронических синуситов [61]. Во-первых, это затруднение или отсутствие носового дыхания. Во-вторых, выделения из носа различного характера -слизистые, слизисто-гнойные, причём, наличие гнойных выделений по утрам - достоверный признак синусита. Небольшое количество выделений стекает в носоглотку и вызывает неприятные ощущения. В-третьих, это потеря обоняния, связанная с тем, что отделяемое (или полипы) закрывают обонятельные щели и препятствуют прохождению воздушной струи. В-четвёртых, астено-вегетативный гипоксический синдром, включающий: утомляемость, плохой сон, изменение вкусовых ощущений, снижение памяти, раздражительность, неустойчивость настроения, головные боли - по утрам, разлитого характера или в лобно-височной области с наибольшей локализацией в переносье и углах глаз. Объективно, кроме выделений из носа, выявляется отёчность носовых раковин, цианоз или белесоватость слизистой оболочки полости носа. Часто хронические синуситы протекают вяло, медленно, не вызывая больших субъективных жалоб [89]. Клиническая картина и течение моно- и полисинуситов различны [55]. Авторы подчёркивают важность правильной трактовки отдельных симптомов и данных комплексного обследования больных с синуситами, т.к. очень часто поражение одной пазухи является ведущим и маскирует наличие патологического процесса в смежных пазухах [3, 32, 55, 125].
Не преуменьшая значения клинических методов обследования, следует подчеркнуть, что окончательное суждение о характере и распространённости изменений в пазухах позволяет сделать именно рентгеновский метод [26, 45, 132]. Рентгенологическое исследование является важной частью общеклинического обследования и даёт возможность установить диагноз в случаях, протекающих без выраженных клинических признаков [2, 21, 28].
Рентгенография околоносовых пазух в настоящее время - наиболее распространённый метод диагностики синуситов [32, 61]. Частота выполняемых рентгенограмм ОНП стоит на втором месте после обзорной рентгенографии грудной клетки [100]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике заболеваний ОНП (эндоскопия, микроскопия), рентгенографический метод исследования остаётся наиболее массовым, простым и общедоступным [47, 63], а иногда и единственно возможным методом постановки диагноза. Исходным является снимок в подбородочно-носовом положении больного [89]. Плоскостная рентгенография при всей её неспецифичности достаточно информативна [9, 34] и в большинстве случаев позволяет поставить диагноз синусита [32]. По мнению Т.П.Трегубовой клинический диагноз верхнечелюстного синусита рентгенография может подтвердить в 100 % случаев [6]. Как в настоящее время, так и в ближайшем будущем, обычная рентгенография вероятно надолго останется ведущей в рентгенодиагностике синуситов [90]. Но если диагноз синусита установить несложно, то характер поражения определить труднее [83].
Рентгенограмма ОНП в носо-подбородочной проекции даёт общее представление о состоянии придаточных пазух носа, т.е. по сути является обзорной [91, 97, 98]. Но при обычной рентгенографии на снимке получается плоскостное суммарное теневое изображение всех слоев объекта [89]. Система параназальных синусов представляет собой группу воздухоносных полостей сложной формы, расположенных на разной глубине в толще ряда костей лицевого скелета, и имеющих значительную протяжённость [15, 16]. Поэтому в ряде случаев рентгенография оказывается неинформативной, т.к. не предоставляет чётких данных о локализации и характере патологического процесса в синусах (рис. 1.1) [32]. Ограничение возможностей рентгенографии связано с большой вариабельностью ОНП и невозможностью представить их на снимках без наложения других костей мозгового и лицевого черепа [16, 18, 52, 58, 134]. По данным литературы ошибочность или неинформативность рентгенографии составляет от 50 до 74,9 % [32, 70]. С помощью клинических методов диагностики вовлечение в процесс задних клеток решётчатого лабиринта и клиновидных пазух выявить сложно, т.к. при латентном течении данные риноскопии могут быть очень скудными даже при поражении верхнечелюстных и лобных пазух. Хронический гиперпластический и полипозный сфеноидит чаще протекает бессимптомно [88], обзорный снимок ОНП зачастую не даёт сколько-нибудь сведений о состоянии клиновидной пазухи [15].
Выявление изолированных хронических синуситов
Патологические изменения в верхнечелюстных пазухах выявлены у 55 пациентов, среди которых 16 обследованы обоими рентгенологическими методами. Односторонний верхнечелюстной синусит определялся в 36 наблюдениях, двухсторонний - в 19. Из них пациентов, которым проводилась РГ, - 12 и 4 человека соответственно.
Вовлечение одной или обеих верхнечелюстных пазух в воспалительный процесс, т.е. распространённость синусита, при сравнении РГ и РКТ совпало во всех 16 случаях (рис. 3.1), т.е. чувствительность рентгенографии составляет 100 % для изолированного верхнечелюстного синусита.
Изолированное поражение решетчатых пазух мы выявили у 8 человек и только при РКТ. Во всех случаях патологические изменения в клетках решетчатых лабиринтов носили двухсторонний характер. Наблюдалось небольшое утолщение слизистой оболочки с преимущественной локализацией в передних клетках (клинический пример 1 и рис. 3.2). Т.о., чувствительность РГ для изолированного этмоидита - 0 %.
Клинический пример 1. Больной Ф., 23 лет, поступил в хирургическое отделение №2 ФГУ «ПОМЦ Росздрава» 02.12.05. (история болезни № 5433) с жалобами на периодическую заложенность носа и головную боль. В связи с настойчивыми жалобами больного на головные боли выполнена РКТ (№ 8125/8632 от 05.12.05), фрагмент которой представлен на рис. 3.2.
Этмоидогаиморит определялся у 41 человека, из них при помощи РГ обследованы 16. Двухсторонний этмоидогаиморит выявлен в 9 случаях, односторонний - в 4. У 3 наблюдаемых пациентов двухсторонний верхнечелюстной синусит сочетался с односторонним этмоидитом.
Вовлечение в воспалительный процесс верхнечелюстных пазух, выявленное по рентгенограмме и РКТ, совпало во всех 16 случаях (рис. 3.3), поражение же решетчатых лабиринтов - только у 5 больных. Ещё в 2 наблюдениях изменения по рентгенограмме определялись с одной стороны, тогда как по данным РКТ этмоидит был 2-сторонним.
Рентгенограмма (А) и фрагменты РКТ-грамм (Б, В) больного К., 27 л. На рентгенограмме (А) определяется: слева - субтотальное негомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи, справа - небольшое пристеночное затемнение. Клетки решетчатого лабиринта и лобные пазухи представляются воздушными.
После пункции верхнечелюстной пазухи, где было получено кистозное содержимое, выполнена РКТ: на фоне пристеночного затемнения обеих верхнечелюстных пазух с неровным внутренним контуром (плотностью около 37 ед.Н), которое охватывает всю поверхность пазух, в левой видны пузырьки воздуха и стенки спавшейся кисты на заднє -37-нижней стенке. Небольшое пристеночное затемнение передних клеток решётчатого лабиринта с обеих сторон (плотность около 28 ед.Н).
Заключение: рентгенологическая картина двухстороннего хронического гаймороэтмоидита, киста левой верхнечелюстной пазухи.
Больному выполнена эндоскопическая левосторонняя гайморотомия, где выявлена киста на нижней стенке пазухи. Гистологическое заключение (В 3188/29): соединительнотканная стенка кисты с выстилкой цилиндрическим эпителием.
Среди пациентов этой группы у половины поражение решетчатых, верхнечелюстных и основных пазух было двухсторонним, в 2 случаях двухсторонний этмоидогайморит сочетался с односторонним сфеноидитом. Ещё у 1 человека отмечен двухсторонний этмоидит в комбинации с односторонним гайморосфеноидитом. При сравнении данных РГ и РКТ по распространённости синусита выявлены значительные расхождения. Изменения в решетчатых лабиринтах по рентгенограммам выявлены в 4 случаях и односторонние, тогда как при РКТ они были двухсторонними, кроме того, наблюдались у всех 6 больных. Вовлечение в патологический процесс основных пазух по рентгенограммам подозревалось только у 2 человек. Наличие изменений в верхнечелюстных пазухах совпало во всех случаях (рис. 3.4).
Рентгенограмма (А) и фрагменты РКТ-грамм (Б, В, Г) больной К., 50 л. На рентгенограмме (А) определяется снижение прозрачности клеток решётчатого лабиринта справа, слева - воздушность сохранена. Правая верхнечелюстная пазуха субтотально затемнена, левая - пристеночно. На РКТ-граммах видна небольшая гиперплазия слизистой оболочки решётчатых пазух (около 45 ед.Н) и правой основной пазухи плотностью около 40 ед.Н (Б, В). В обеих верхнечелюстных пазухах отмечается пристеночная гиперплазия слизистой оболочки с неровным внутренним контуром плотностью около 31 ед.Н, слева -киста (плотность около 28 ед.Н) на передней стенке размерами 1,7x1,0 см (Г).
Заключение: рентгенологическая картина двухстороннего хронического пристеночно-гиперпластического верхнечелюстного синусита (слева - кистозно-гиперпластического), умеренного этмоидита, правостороннего сфеноидита.
Гзйморосфеноидит мы наблюдали лишь у 2 пациентов, одному из которых была выполнена РГ. Вовлечение в патологический процесс верхнечелюстной пазухи, выявленное при РГ, подтвердилось по данным РКТ. Изменения в основной пазухе выявлялись только на РКТ-граммах (рис. 3.5).
Рентгенограмма (А), фрагменты РКТ-грамм (Б, В, Г) и многоплоскостной реконструкции в сагиттальной проекции (Д) больной 3., 44 г. На рентгенограмме (А) слева в верхнечелюстной пазухе определяется средней интенсивности гомогенное образование с чётким дугообразным наружным контуром, прилежащее к медиальной стенке пазухи. На РКТ-граммах на передней стенке левой основной пазухи определяется округлое образование с чёткими и ровными контурами, размерами 1,1x1,2 см, плотностью около 33 ед.Н (Б). Аналогичное образование (около 48 ед.Н), но меньших размеров (0,9x0,5 см) видно на медиальной стенке левой верхнечелюстной пазухи (В). В правой верхнечелюстной пазухе определяется локальное утолщение слизистой оболочки вокруг выстоящих корней 6 и 7 зубов верхней челюсти плотностью около 35 ед.Н (Г, Д).
Заключение: рентгенологическая картина кист левых верхнечелюстной и основной пазух, одонтогенного верхнечелюстного синусита справа. Фронтоэтмоидогайморит определялся в 17 случаях, РГ проводилась 6 больным. В 4 наблюдениях двухсторонний этмоидогайморит сочетался с односторонним фронтитом. У 1 пациента имел место двухсторонний фронтоэтмоидогайморит, у 1 - односторонний. Сравнивая распространённость синусита по РГ и РКТ, мы установили, что вовлечение лобных и верхнечелюстных пазух совпало во всех случаях (рис. 3.6), решетчатых - у 4 больных (в 2 случаях изменения по рентгенограммам не выявлялись).
Рентгенограмма (А) и фрагменты РКТ-грамм (Б, В, Г, Д) больного Ж., 35 л. На рентгенограмме (А) определяется неоднородное затемнение правой лобной пазухи, снижение прозрачности решётчатого лабиринта, больше справа, и субтотальное неоднородное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Левая верхнечелюстная пазуха и видимые отделы основных пазух представляются прозрачными. На РКТ-граммах видны: пристеночное (в том числе и вдоль перегородки, что объясняет видимую на рентгенограмме неоднородность затемнения) утолщение слизистой оболочки правой лобной пазухи плотностью около 40 ед.Н (Б), умеренная гиперплазия слизистой оболочки передних клеток решётчатого лабиринта (40 ед.Н), больше справа (В), выраженное утолщение слизистой оболочки с неровным внутренним контуром вдоль всех стенок правой верхнечелюстной пазухи (51 ед.Н) и небольшое утолщение слизистой оболочки по задней стенке левой верхнечелюстной пазухи плотностью около 46 ед.Н (Г, Д). В задних отделах носовой полости справа определяется мягкотканое (плотностью 46 ед.Н) образование овоидной формы, размерами 1,8x1,1 см (Д) - полип.
Формы хронических изолированных синуситов
Изолированными в наших наблюдениях были только верхнечелюстные синуситы и этмоидиты, общее количество больных - 55 и 8 человек соответственно.
Нами выявлены следующие формы верхнечелюстных синуситов: пристеночно-гиперпластическая, кистозная, кистозно-гиперпластическая, полипозная и одонтогенная.
Пристеночно-гиперпластическая форма синусита отмечена у 12 человек, трое из них обследованы обоими методами. На рентгенограммах в 2 случаях определялось пристеночное затемнение верхнечелюстной пазухи с неровным внутренним контуром (рис. 3.1 А). На РКТ-граммах этих больных прослеживались изменения слизистой оболочки по всей поверхности стенок пазух, но преимущественно в нижних и нижне-боковых отделах (рис. 3.1 Б).
У одного пациента (клинический пример 2) на рентгенограмме верхнечелюстная пазуха представлялась тотально затемнённой и уменьшенной в объёме, стенки её прослеживались с трудом. Клинический пример 2. Больной 3., 26 лет, поступил в хирургическое отделение №2 ФГУ «ПОМЦ Росздрава» 23.06.06. (история болезни № 3098) с жалобами на заложенность носа, гнойные выделения из левой половины носа, головную боль. Жалобы усилились после простуды, перенесённой около 2 недель назад, в анамнезе - верхнечелюстной синусит. ЛОР-статус: нос — слизистая оболочка носовых раковин отёчна, гиперемирована; носоглотка - свободна; миндалины - за дужками; гортань - голос чистый, слизистая оболочка не изменена; уши — барабанные перепонки целые. В общем анализе крови - лимфоцитоз (44,3 %). Общий анализ мочи — без патологии, температура тела нормальная.
Рентгенограмма (А) и фрагменты РКТ-грамм (Б, В) больного 3., 26 л. На рентгенограмме (А) слева верхнечелюстная пазуха субтотально затемнена, стенки её прослеживаются с трудом, но складывается впечатление об уменьшении объёма пазухи. На РКТ-граммах (Б, В) видно уменьшение левой верхнечелюстной пазухи в размерах, стенки её утолщены, визуализируется пристеночное утолщение слизистой оболочки по всей поверхности пазухи с неровным внутренним контуром плотностью около 33 ед.Н; асимметричность носовых раковин.
Заключение: рентгенологическая картина левостороннего пристеночно-гиперпластического верхнечелюстного синусита гипоплазированной пазухи.
У одной больной, которой выполнялась только РКТ, наблюдался синусит в обычно пневматизированной пазухе при отсутствии патологии в другой, гипоплазированной (рис. 4.2). Фрагмент РКТ-граммы больной Б., 67 л. Справа в верхнечелюстной пазухе определяется небольшое пристеночное утолщение слизистой оболочки с неровным внутренним контуром плотностью около 40 ед.Н. Левая верхнечелюстная пазуха уменьшена в объёме, стенки её утолщены.
Заключение: рентгенологическая картина правостороннего хронического пристеночно-гиперпластического верхнечелюстного синусита, гипоплазия левой верхнечелюстной пазухи. Гистологическая верификация диагноза при данной форме синусита -одна.
Кистозная форма синусита выявлена у 24 пациентов, из которых в 5 случаях - кистозно-гиперпластическая. Единичная киста с одной стороны выявлена у 11 человек, из них РГ выполнялась 5 пациентам. В 3 наблюдениях на рентгенограммах выявлена единичная киста на задне-нижней стенке верхнечелюстной пазухи. При РКТ единичная киста выявлена только у одного больного, в двух других случаях определялись 2 кисты, что не могло быть выявлено на рентгенограммах в силу суперпозиции теней данных образований (рис. 4.3). Две кисты в одной пазухе выявлены ещё у трех человек, которым выполнялась только РКТ.
Рентгенограмма (А) и фрагмент РКТ-граммы (Б) больного Ш., 51 г. На рентгенограмме (А) справа в верхнечелюстной пазухе определяется гомогенное довольно интенсивное образование с чётким верхним контуром, прилежащее к нижней стенке пазухи. На РКТ-грамме (Б) определяются 2 аналогичных образования, исходящих из задне-нижней и передней стенок правой верхнечелюстной пазухи, размерами 1,9x1,7 см и 0,7x1,0 см соответственно и плотностью около 30 ед.Н.
Больному выполнялась правосторонняя эндоскопическая гайморотомия, где выявлены две кисты на нижней стенке пазухи. Гистологическое заключение (№ 772/776): фрагменты стенок кисты, выстланные высоким призматическим эпителием. Стенка кисты выполнена фиброзной тканью с хроническим воспалением (лимфоплазмоцитарной инфильтрацией) и полнокровием сосудов капиллярного типа.
У 2 пациентов на рентгенограммах киста отчётливо не выявлялась, а определялось субтотальное затемнение верхнечелюстной пазухи (рис. 4.4, А). Косвенным признаком кисты могло служить просветление треугольной формы в верхне-внутреннем отделе пазухи. Обоим больным выполнялась пункция верхнечелюстной пазухи, при которой было получено кистозное содержимое. После этого проводилась РКТ, где определялись стенки спавшейся кисты, пузырьки воздуха, а у одного больного - уровень жидкости и пристеночное утолщение слизистой оболочки (рис. 4.4, Б, В).
Рентгенограмма (А) и фрагменты РКТ-грамм (Б, В) больного С, 21 г. На рентгенограмме (А) слева определяется субтотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи с наличием просветления в верхне-внутреннем её отделе. Стенки пазухи прослеживаются отчётливо на всём протяжении. На РКТ-граммах (Б, В) — состояние после пункции пазухи: в задне-нижних отделах левой верхнечелюстной пазухи виден пузырёк воздуха и уровень жидкости (плотность около 11 ед.Н); пристеночная гиперплазия слизистой оболочки (плотность около 37 ед.Н) практически по всей поверхности пазухи.
Заключение: состояние после пункции левой верхнечелюстной пазухи, признаки хронического пристеночно-гиперпластического верхнечелюстного синусита, киста отчётливо не определяется.
Больному выполнялась левосторонняя эндоскопическая гайморотомия, выявлена спавшаяся киста в задне-нижних отделах пазухи и утолщение слизистой оболочки. Гистологическое заключение: стенка кисты представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с выстилкой кубическим эпителием.
Двухсторонний кистозный верхнечелюстной синусит выявлен у 3 пациентов, которым выполнялась РКТ и РГ. У 1 больной выявлены 2-сторонние единичные кисты, у второго - кисты сочетались с пристеночным утолщением слизистой оболочки. В обоих случаях результаты рентгенограммы и РКТ-грамм совпали. Гистологическая верификация диагноза получена у обоих пациентов.
У 1 больного на рентгенограмме определялось тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи и снижение прозрачности правой (рис. 4.5 А). РКТ выполнялась после пункции обеих верхнечелюстных пазух, где было получено кистозное содержимое слева (справа содержимого не получено). На РКТ-граммах видны стенки спавшейся кисты слева, уровень жидкости справа, как последствие промывания пазухи при пункции её, и утолщение слизистой оболочки по передней стенке пазухи (рис. 4.5 В, Г).
Формы хронических полисинуситов
Диагноз полисинусита нами выставлен 106 наблюдаемым пациентам, их них РГ была выполнена в 41 случае. Гистологических верификаций диагноза - 54 (50,94 %). В связи с многообразием сочетаний различных форм мы сочли целесообразным разделить их на подгруппы по распространённости, приведённые в предыдущей главе.
Пристеночно-гиперпластическая форма хронического гайморо-этмоидита была установлена по данным РКТ 3 пациентам, у них двухсторонний этмоидит сочетался с односторонним верхнечелюстным синуситом. На РКТ-граммах выявлена умеренная гиперплазия слизистой оболочки передних клеток решётчатых лабиринтов; у двух в верхнечелюстных пазухах с одной стороны определялось небольшое
-65-пристеночное утолщение слизистой оболочки, у одного - выраженное. В последнем случае синусит можно расценивать и как полипозныи, но гистологической верификации диагноза у данного больного нет.
Кистозный верхнечелюстной синусит в сочетании с небольшой пристеночной гиперплазией слизистой оболочки передних клеток решётчатых лабиринтов выявлен нами у 14 человек, среди которых в 5 случаях выполнялась РГ. Из них только в I случае кисты были установлены по рентгенограмме: определялась киста на глазничной стенке верхнечелюстной пазухи с одной стороны и пристеночное затемнение с другой, клетки решётчатого лабиринта представлялись воздушными.
Рентгенограмма (А), фрагменты РКТ-грамм (Б, В) и многоплоскостной реконструкции в сагиттальной проекции (Г) больной М., 26 л. На рентгенограмме (А) справа в верхнечелюстной пазухе определяются: средней интенсивности, гомогенное, округлое образование с четкими и ровными контурами, исходящее из верхней стенки пазухи, и небольшое пристеночное затемнение в нижних отделах пазухи. Слева в верхнечелюстной пазухе видно выраженное пристеночное затемнение с неровным внутренним контуром на фоне снижения прозрачности пазухи. Клетки решётчатого лабиринта и лобные пазухи представляются воздушными.
На РКТ-граммах видна гиперплазия слизистой оболочки в передних клетках решётчатого лабиринта (Б). Справа на верхней стенке верхнечелюстной пазухи определяется округлое гомогенное образование с чёткими и ровными контурами, плотностью около 36 ед.Н, размерами 1,9x1,8 см (Г). Аналогичное образование (плотность около 30 ед.Н) видно слева на нижне-задней стенке верхнечелюстной пазухи размерами его 1,7x1,7 см. Определяется пристеночное затемнение с неровным внутренним контуром по задне-нижней стенке правой верхнечелюстной пазухи и по передне-внутренним стенкам обеих пазух с денситометрической плотностью около 27 ед.Н (В).
Заключение: рентгенологическая картина двухстороннего хронического этмоидита, кистозного верхнечелюстного синусита. Больной выполнялась двухсторонняя гайморотомия, гистологическое заключение: стенка кисты представлена плотноволокнистой соединительной тканью с выстилкой цилиндрическим эпителием.
У 4 человек на рентгенограммах определялось субтотальное затемнение верхнечелюстной пазухи с одной стороны (у 1-го выявлялся менискообразный уровень жидкости) и пристеночное затемнение пазухи - с противоположной. В 2 наблюдениях клетки решётчатых лабиринтов представлялись неизменёнными, в 2 - отмечалось снижение их прозрачности на рентгенограммах.
Ещё в одном случае по рентгенограмме выявлена киста на глазничной стенке левой верхнечелюстной пазухи. При РКТ обнаружена ещё и небольшая гиперплазия слизистой оболочки передних клеток решётчатых лабиринтов.
Кисты верхнечелюстных пазух в сочетании с признаками этмоидита по данным РКТ мы наблюдали у 9 человек. Гистологических исследований — 2. В 2 случаях имела место единичная киста одной верхнечелюстной пазухи, в 2 - единичная киста с одной стороны сочеталась с пристеночным утолщением слизистой оболочки с другой, ещё в одном случае гиперплазия наблюдалась с обеих сторон. У 2 человек выявлено по 1 кисте в обеих верхнечелюстных пазухах, у одного - 2 кисты в одной пазухе, и ещё у одного 2 кисты с одной стороны и 1 киста - с другой. Размеры кист колебались от 1,1x1,2 см до 3,0x2,6 см. Локализация кист была следующей: задне-нижняя стенка - 8, нижне-латеральная - 4, передняя и медиальные стенки - 2, на верхней стенке кист не выявлено.
Полипозный этмоидогайморит мы диагностировали в 9 случаях, из них у 4 человек проводилась РГ. Гистологических подтверждений - 8. На рентгенограммах у 2 человек определялось снижение прозрачности клеток решётчатых лабиринтов с одной стороны, у двух - они представлялись прозрачными. Изменения в верхнечелюстных пазухах оценивались в 1 наблюдении как пристеночное затемнение на фоне снижения прозрачности, в 3-х - как выраженное пристеночное затемнение вплоть до субтотального или тотального заполнения просвета пазухи. У одной больной стенки верхнечелюстной пазухи прослеживались с трудом.
На РКТ-граммах этих больных выявлены различные степени гиперплазии слизистой оболочки решётчатых лабиринтов: от умеренной (например, рис. 4.15) до выраженной. Изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух представлены пристеночными мягкоткаными тенями с неровным внутренним контуром (например, рис. 4.15), в 1 случае -полиповидным образованием в левой верхнечелюстной пазухе. У троих выявлены полипы в полости носа, у 1 - этмоидохоанальный полип.
У одного пациента отсутствие полипов в полости носа несколько затруднило установление полипозной формы синусита, но гистологическое исследование операционно-биопсийного материала разрешило сомнения в диагнозе. Этому пациенту выполнена левосторонняя эндоскопическая гайморотомия, где выявлено бугристое образование на передней стенке; гистологическое заключение (В 3130/31): полипозное образование, покрытое цилиндрическим эпителием, в строме — слизистые железы.
Небольшие размеры обеих верхнечелюстных пазух у одной больной (рис. 4.15) обусловили на рентгенограмме плохую визуализацию стенок и выраженные изменения слизистой оболочки, толщина которых на РКТ-грамме невелика. Наличие же хоанального полипа позволило отнести изменения в пазухах к полипозной форме хронического синусита, что подтвердилось гистологически после оперативного вмешательства.
Рентгенограмма (А), фрагменты РКТ-грамм (Б, В) и многоплоскостной реконструкции в коронарной проекции (Г) больной Е., 58 л. На рентгенограмме (А) клетки решётчатого лабиринта представляются воздушными, верхнечелюстные пазухи субтотально затемнены за счёт пристеночных теней с неровным внутренним контуром. Верхне-наружные стенки верхнечелюстных пазух прослеживаются плохо. На РКТ-граммах видна умеренная гиперплазия слизистой оболочки передних клеток решётчатого лабиринта (44 ед.Н) (Б). В верхнечелюстных пазухах небольших размеров (особенно справа) определяется небольшое пристеночное утолщение слизистой оболочки с волнистым внутренним контуром (41 ед.Н) вдоль неизменённых стенок пазух (С). В правой хоане определяется мягкотканое образование с денситометрической плотностью около 44 ед.Н, с неровными контурами, размерами 1,9x0,9, исходящее из решетчатого лабиринта (В, Г).
Заключение: рентгенологическая картина двухстороннего хронического полипозного этмоидогайморита, этмоидохоанальный полип справа. Больной выполнена правосторонняя этмоидотомия, гистологическое заключение (В 2588/90): фиброзные полипы с воспалением в строме.
