Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса о клинике и диагностике сочетанных поражений придаточных пазух носа (обзор литературы)
1.1. Сведения о частоте заболеваний придаточных пазух носа 11
1.2. Этиология и патогенез заболеваний придаточных пазух носа 13
1.3. Клиника сочетанных поражений носа и придаточных пазух носа 19
1.4. Сопутствующие заболевания и осложнения заболеваний придаточных пазух носа
1.5. Анализ лучевых методов диагностики в выявлении сочетанных 24
поражений придаточных пазух носа
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Материал исследования (общая характеристика пациентов) 32
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы статистического анализа 42
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Частота и распространенность патологического процесса при 43
различных формах сочетанных поражений придаточных пазух носа
3.2. Трехмерная дентальная рентгеновская томография и рентгеновская компьютерная томография в изучении анатомических особенностей придаточных пазух носа
3.3. Обзор результатов проведенного лечения 84
3.4. Алгоритм клинико-лучевой диагностики пациентов с сочетанным поражением придаточных пазух носа
Обсуждение полученных результатов 87
Выboды 100
Практичеcкие рекомeндации 101
Спиcок основной иcпользованной литературы
- Этиология и патогенез заболеваний придаточных пазух носа
- Сопутствующие заболевания и осложнения заболеваний придаточных пазух носа
- Методы статистического анализа
- Трехмерная дентальная рентгеновская томография и рентгеновская компьютерная томография в изучении анатомических особенностей придаточных пазух носа
Этиология и патогенез заболеваний придаточных пазух носа
Ухудшение экологии отрицательно влияет на защитные свойства слизистой оболочки дыхательных путей, в результате чего увеличивается уровень распространенности оториноларингологических заболеваний (Шмырева М.С., 2003; Карабаева Г.С., 2010; Badia L., 2005; Chemli H., 2012, Deepa V., 2013).
Патология ЛОР органов широко распространена среди населения различных возрастных и социальных групп разных географических широт, стран и континентов (Отвагин И.В., 2004; Петрова Н.Н., 2005; Карабаева Г.С., 2010; Klossek J.M., 2001; Luong A., 2006).
Воспалительные заболевания околоносовых пазух и полости носа относятся к числу самых распространенных патологий. По данным разных авторов, от 14,0 до 25,0% взрослого населения страдают различного вида синуситами (Лаврушенкова З.А., 1957; Лопатин A.C., Свистушкин В.М., 2008; Huizing E.H., 1988; Laine F.J., Smoker W.R., 1992; Mudgil S.P., Wise S.W., Hopper K.D., 2002; Tan B.K., 2011), у детей встречаются еще чаще (Лопатин A.C., Свистушкин В.М., 2008). Ежегодно происходит увеличение количества диагностируемых синуситов. Отмечается некоторая тенденция к увеличению процента рецидива острых воспалительных заболеваний и переход в хронические формы заболеваний (Тугай А.Б., 2006; Шулаев А.В., Сватко Л.Г., 2008; Карабаева Г.С., 2010; Wik O., 2005).
Риносинусит занимает 5-е место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики (Лопатин A.C., Свистушкин В.М., 2008). В Нидерландах около 8,4% населения переносят острый риносинусит ежегодно, а в России раз в год данным заболеванием страдает около 10 млн. человек (Лопатин A.C., Свистушкин В.М., 2008).
Заболеваемость хроническим синуситом за последние десять лeт увeличилaсь в 2 рaза, а удельный вес пациентов, находящихся на стационарном лечении, в России по поводу заболеваний носа и ОНП возрастает на 1,5-2,0% ежегодно (Пискунов С.З., 2001, Пискунов С.З., 2011).
Также к одним из распространенных заболеваний ОНП относятся кисты. Они составляют 3,9% в структуре общей ЛОР-патологии, 12,6% всех хронических поражений околоносовых пазух (Гурьев И.С., 2004; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006).
Не последнее место в структуре ЛОР-заболеваний занимает одонтогенный синусит. Частота его составляет от 3% до 24% (Бернадский Ю.И., Заславский Н.И., 1968; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Nobre R.M., 2012) и также имеет тенденцию к увеличению (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2011; Sagar G.R., 2013).
Еще одним серьезным заболеванием является полипозный риносинусит. Данной патологией страдает от 1 до 4% населения Земли. Среди обращающихся в ЛОР-кабинеты поликлиник данное заболевание составляет 5-13%, в ЛОР-стационарах 20-30% и 4% среди обращающихся к аллергологу (Лопатин A.C., 2008; Задаева Л.Ф., 2010; Bernstein J.M., 1995; Brook I., 2005).
ПРС страдают преимущественно взрослые, у детей частота данного заболевания крайне низка. Частота ПРС имеет связь с возрастом пациента и достигает пика у больных 50 и более лет. У 14% пациентов, страдающих ПРС, отмечается семейный анамнез.
Пациенты страдающие ПРС в 42,5% имеют в анамнезе хронические заболевания верхних дыхательных путей, 15% - заболевания бронхолегочной системы, опухолевые заболевания других органов и систем - 12,5% (Бондарева Г.П., 2000; Лопатин A.C., 2002; Brook I., 2005).
Многочисленные научные исследования доказывают, что острый синусит вирусной этиологии связан в основном со следующими рeспирaтoрными вируcaми: ринoвируcы, реcпирaтoрно-синцитиальные, aденовирусы, коронaвирусы (Лопатин A.C., Свистушкин В.М., 2008).
К основным возбудителям острого бактериального синусита относятся Streptococcus pneumoniae (50-70%) и Haemophilus influenzae (12-25%). Реже возбудителями являются Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis (2-5%), Staphylococcus aureus, анаэробы. M. catarrhalis чаще является возбудителем острого РС у детей (Лопатин A.C., Свистушкин В.М., 2008; Norlander T., 1994; Brankston E.R., Conter H.S., 1998; Lacroix J.S., Ricchetti A., 2002).
Роль нетипичных возбудителей в этиологии острого синусита в настоящее время активно дискутируется. A.C. Лопатин, В.М. Свистушкин (2008) пишут в своих работах, что Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium являются возбудителями воспалительного процесса в околоносовых пазухах в среднем у 10% взрослых пациентов, чаще всего это одонтогенные или осложненные синуситы.
Значение внутриклеточных возбудителей в этиологии острого РС окончательно не установлено. Некоторые авторы считают, что Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae являются возбудителями синуситов в 8-25% случаев. Отмечено, что у пациентов с синуситами, вызванными выше описанными возбудителями, часто встречаются сопутствующие заболевания нижних отделов дыхательных путей, такие как хронический бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ (Лопатин A.C., Свистушкин В.М., 2008).
Пусковым моментом в развитии острого синусита чаще всего является ОРВИ, возбудителем которой в большинстве случаев являются риновирусы. Воспаление, этиологией которого, является вирус, вызывает отeк cлизистoй обoлoчки, транcсудaцию плaзмы и гиперcекрeцию жeлeз. Воспалительный процесс в ОНП чаще всего возникает в результате нарушения воздухообмена и застоя секрета, что приводит к уязвимости мукоцилиарного клиренса и порочному кругу, таким образом пролангируется контакт возбудителя с слизистой пазухи (Tomomatsu N., Uzawa N., Aragaki T., Harada K., 2014). Некоторые авторы считают, что привычка к частому высмаркиванию относится к патогенетическим факторам РС (Лопатин A.C., Свистушкин В.М., 2008). При очищении полости носа посредствам очищения в виде высмаркивания приводит к повышению давления 60-80 мм рт.ст., в следствии чего инфицированный секрет попадает в ППН. Верхнечелюстная пазуха более подвержена этому процессу. В результате острого процесса слизистая пазухи, в норме имеющая достаточно тонкую толщину, выражено утолщается, иногда тотально заполняя пазуху. В результате отека происходит блок естественного соустья, вызывая благоприятные условия для бактерий. Полисинусит возникает чаще всего при вирусной и бактериальной инфекции, а изолированное воспаление наиболее характерно для специфических форм в виде одонтогеного или грибкового синусита (Рязанцев С.В., 2000; Лопатин A.C., Свистушкин В.М., 2008).
Сопутствующие заболевания и осложнения заболеваний придаточных пазух носа
В первую группу вошли 79 пациентов, которым была проведена рентгенография в подбородочноносовой проекции. В данной группе 43 пациентам было проведено консервативное лечение, 36 пациентам оперативное лечение. У 13 пациентов из 43 пациентов, которым было проведено консервативное лечение, произошел рецидив, или неэффективность лечения. Данным пациентам проводилась 3DРКТ/РКТ.
Во вторую группу вошли 148 пациентов, которым была проведена трехмерная дентальная томография или спиральная рентгеновская компьютерная томография. Во второй группе 49 пациентам было проведено консервативное лечение, 99 пациентам оперативное лечение. У 7 пациентов из 49 пациентов, которым было проведено консервативное лечение, произошел рецидив, или неэффективность лечения.
Использовалась кассета размером 18x24 см, которая была расположена продольно к длиннику стола. Положение пациента сидячее. Пациент находился в вертикальном положении с открытым ртом касался стола подбородком. Пучок рентгеновского излучения направлен отвесно в центр кассеты. Фокусное расстояние - 100 см, режимы рентгенографии: 70 кВ, 160 мА, 630 MS. Эффективная доза в среднем составила 0,2 мЗв.
Использовались средства индивидуальной защиты от ионизирующего излучения: фартуки, пластины для защиты гонад. Оцифровка рентгенограмм осуществлялась при помощи цифрового фотоаппарата «Nikon-1000».
Трехмерная рентгеновская дентальная томография (3DРКТ) осуществляться трехмерным цифровым стоматологическим томографом Veraviewepocs 3D P-40 1700. Томографическое исследование с вращением на 1800. Размер сканируемой области 40х40 мм или 40х80 мм. Сила тока 1-10 мА, напряжение 60-80 кВ. Толщина среза 0,080-2мм. Пациент находился в вертикальном положении. Индивидуальная эффективная доза в среднем составила 0,045 мЗв.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) проводилась на спиральном компьютерном томографе BRILIANCE CT 64 SLIKE фирмы Philips, в аксиальной проекции с последующей реконструкцией. Пациент находился в горизонтальном положении - лежа на спине. Область сканирования от альвеолярного отростка верхней челюсти до верхних отделов лобных пазух (рис. 2.4). Сканирование последовательное, параметры сканирования: толщина слоя - 3 мм и 5 мм, инкремент реконструкции - 2 и 1,5 мм; напряжение - 120 кВ, экспозиция (один срез) - 150 MAS. Индивидуальная эффективная доза в среднем составила 2,0 мЗв.
Рис 2.4. РКТ околоносовых пазух больного П., 21 г. Сканограмма.
Контрастное усиление проводилось строго по клиническим показаниям, осуществлялось контрастным веществом Омнипак 350, с расчетом 1 мл на 1 кг массы тела.
Оцифровка рентгенограмм осуществлялась при помощи цифрового фотоаппарата «Nikon-1000».
Обработка оцифрованных рентгенограмм, РК-томограмм и 3DРК-томограммам осуществлялось на персональном компьютере фирмы «Toshiba», программное обеспечение: текстовый редактор Microsoft Word, табличный редактор Excel, мастер презентаций Microsoft Power Point.
Анализ рентгенологических признаков поражения ОНП достигался определением степени воздушности: нормальная, сниженная или отсутствие воздушности в пазухе; а также мы оценивали причины снижения воздушности, дополнительные теневые образования, связь с зубами, аномалии развития, деструктивные изменения, высоту продырявленной пластинки.
Перед рентгенологическим исследованием обязательно проводился осмотр ЛОР-врача, включающий в себя осмотр, сбор анамнеза, риноскопию, отоскопию (при необходимости), фарингоскопию, эндоскопию носа и носоглотки, риноманометрию. Компьютерная риноманометрия осуществлялась на риноманометре «РС 300» (ATMOS, Германия) проводилась по стандартной методике в точке фиксированного давления 150 Па, позволила объективно определить наличие назальной обструкции.
Эндоскопия полости носа и околоносовых пазух проводилась при помощи эндоскопов: «Olympus», диаметром 4 мм, 2,7 мм. Угол зрения 0, 30, 70 градусов. Фиброскоп «Olympus» d 5 мм с инструментальным каналом ENF Type Т3.
Результаты клинических, лучевых и инструментальных методов диагностик были занесены в специально разработанные карты.
Статистическая обработка осуществлялась на ПЭВМ с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel (версия 2010), IBM SPSS Statistics v20. Применялся метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (SD), статистически значимыми считались различия при p 0,05. Использовался критерий Стьюдента, дисперсионный анализ и парный критерий Стьюдента для нормальных распределений, а также критерий Вилкоксона для признаков, измеренных порядковыми шкалами.
Методы статистического анализа
Компьютерная томография в определении высоты продырявленной пластинки решетчатой кости
В настоящее время ЛОР врачами широко используется метод эндоскопической хирургии, в том числе в области обонятельной ямки. Учитывая что риск интраоперационных осложнений достаточно низкий, мы считаем что не стоит забывать о редких, но тяжелых осложнений, таких как ликворные свищи, внутриглазничных гематом с потерей зрения и прочие.
Мы считаем актуальным оценку высоты продырявленной пластинки решетчатой кости в профилактике ятрогенных осложнений при оперативном вмешательстве в этой области.
В 1962 году Keros Р. определил три высоты и классифицировал глубину обонятельной ямки в три типа: 1 тип - 3 мм (рис. 3.26), 2 тип – 4-7 мм (рис. 3.27), 3 тип – 8-16 мм (рис. 3.28). Третий тип представляет наибольшую опасность в развитии ятрогенных осложнений.
Высота обонятельной ямки нами была оценена у 148 пациентов, глубина обонятельной ямки оценивалась по длине самой высокой боковой пластинке и полученные результаты были разделены на три типа, в соответствии с критериями Keros Р.
Распределение глубины обонятельной ямки. Знание данной информации позволило избежать возможной ятрогенной ошибки у 2 пациентов из нашего исследования с полипозным риносинуситом и низким стоянием ситовидной пластинки (3 тип по Керосу). Обладание данной информацией обеспечивает повышенное внимание хирурга при работе в данной области.
Рентгеновская компьютерная томография (трехмерная дентальная рентгеновская томография) в выявлении вариантов пневматизации клиновидной пазухи.
Учитывая анатомические особенности глубокого расположения клиновидной пазухи в основании черепа и ее тесное анатомическое расположение со зрительными нервами, сонными артериями, основанием головного мозга и другими интракраниальными анатомическими структурами, несмотря на применение эндоскопов, всегда остается риск развития тяжелых осложнений во время операций на клиновидной пазухе. Поэтому мы посчитали эту проблему актуальной и оценили степень пневматизации клиновидной пазухи по классификации В.С. Майковой 76
Строгоновой и Д.Г. Рохлина (1955) и по классификации И.С. Пискунов, Е.Н. Чеглакова (2009).
У148 пациентов ссылаясь на классификацию В.С. Майковой-Строгоновой и Д.Г. Рохлина (1955), получены следующие результаты (рис 3.31): I степень – 4 (2,7%) пациентов, II степень – 9 (6,1%) пациентов, III степень – 14 (9,5%) пациента, IV степень – 83(56,0%) пациентов, V степень – 38 (25,7%) пациентов (рис. 3.32-3.36).
Также нами был проведен анализ видов пневматизации клиновидной пазухи по И.С. Пискунов, Е.Н. Чеглакова (2009), полученные данные представлены в таблице 3.5. Таблица 3.5 Классификации клиновидной пазухи по И.С. Пискунов, Е.Н. Чеглакова(2009) Степень Количество пациентов
На сегодняшний день классификация по И.С. Пискунову, Е.Н Чеглаковой (2009) более удобна для ринохирурга, отображает не только размер пазухи, но и пространственное соотношение полости клиновидной пазухи с окружающими структурами, возможные трудности в работе врача в виде наличия полных перегородок в клиновидной пазухе, дополнительных карманов (рис. 3.33). Следует заметить, что получить данную информацию возможно только при помощи детального осмотра на 3DРКТ (РКТ). Рис. 3.32. Трехмерная дентальная рентгеновская томография больной К., 59 лет. На серии 3DРКТ в аксиальной проекции и 2D, 3D реконструкциях отсутствует пневматизация клиновидной пазухи. I степень пневматизации клиновидной пазухи по В.С. Майковой -Строгоновой и Д.Г. Рохлину (1955).
Агенезия, является следствием нарушения эмбриогенеза, относится к врожденным состояниям. Агенезия клиновидной пазухи считается достаточно редким вариантом строения клиновидной кости. По данным И.С. Пискунова (2006) агенезия клиновидной пазухи была выявлена у 0,27% пациентов .
Рис. 3.33. Трехмерная дентальная рентгеновская томография больного Н., 61 год. На серии 3DРКТ в аксиальной проекции и 2D, 3D реконструкциях пневматизация передней трети тела клиновидной кости. II степень пневматизации клиновидной пазухи по В.С. Майковой - Строгоновой и Д.Г. Рохлину (1955). Достаточно часто клиновидная пазуха располагается в теле клиновидной кости. В зависимости от протяженности синусов в продольном направлении выделяют три типа (Пискунов Г.З., Пискунов С.З.2011):
Первый тип соответствует II степени пневматизации (рис 3.33) по по В.С. Майковой - Строгоновой и Д.Г. Рохлину (1955). Клиновидная пазуха занимает переднюю треть тела клиновидной кости, распространяется не далее уровня колена внутренней сонной артерии.
Трехмерная дентальная рентгеновская томография больного Т., 51 год. На серии 3DРКТ в аксиальной проекции и 2D, 3D реконструкциях пневматизация до середины дна турецкого клиновидной кости. III степень пневматизации клиновидной пазухи по В.С. Майковой-Строгоновой и Д.Г. Рохлину (1955).
Второй тип соответствует III и IVстепени пневматизации по В.С. Майковой - Строгоновой и Д.Г. Рохлину (1955). Клиновидная пазуха занимает тело клиновидной кости и распространяется под гипофизарной ямкой до сонной борозды (рис 3.34, 3.35).
Рис. 3.35. Трехмерная дентальная рентгеновская томография больного Л., 47 лет. На серии 3DРКТ в аксиальной проекции и 2D, 3D реконструкциях пневматизация до уровня задней стенки дна седла клиновидной кости. IV степень пневматизации клиновидной пазухи по В.С. Майковой-Строгоновой и Д.Г. Рохлину (1955).
Третий тип. Клиновидная пазуха соответствует V степени пневматизации по В.С. Майковой - Строгоновой и Д.Г. Рохлину (1955). Клиновидная пазуха занимает все тело клиновидной кости, может распространяется на спинку турецкого седла и доходить до ската (рис 3.36).
Рис. 3.36. Трехмерная дентальная рентгеновская томография больного Р., 36 лет. На серии 3DРКТ в аксиальной проекции и 2D, 3D реконструкциях пневматизация всего тела клиновидной кости и спинки седла клиновидной кости. V степень пневматизации клиновидной пазухи по В.С. Майковой-Строгоновой и Д.Г. Рохлину (1955). Достаточно часто клиновидная пазуха распространяется в отростки клиновидной кости, а также в соседние кости в виде карманов (рис. 3.37).
В большинстве случаев степень развития карманов не связана напрямую с развитием пазухи (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2011).
Рис. 3.37. Трехмерная дентальная рентгеновская томография ОНП больного Г., 64 года. На серии 3DРКТ в аксиальной проекции и 2D, 3D реконструкциях карман клиновидной пазухи в проекции крыловидного отростка клиновидной пазухи. Клетки Оноди (рис. 3.38) — это задние решетчатые клетки, распространившиеся назад, в верхнюю или в боковые стенки клиновидной пазухи (Kasemsiri P., 2011). Из-за такого их расположения существует два основных опасных момента для хирурга. Первое: при хирургическом лечении можно ошибочно принять клетку Оноди за клиновидную пазуху, прекратить на этом операцию. Кроме того, в 12% случаев зрительный нерв может лежать в клетке Оноди (Lanсе Е., 2005). Чтобы избежать травмы зрительного нерва при рассечении решетчатой кости во время хирургической эндоскопии пазух, наличие клеток Оноди следует определить заранее, до хирургической процедуры.
Рис. 3.38. Трехмерная дентальная рентгеновская томография ОНП больного О., 33 года. На серии 3DРКТ в аксиальной проекции и 2D, 3D реконструкциях клетка Оноди в проекции основной пазухи слева с пристеночным отеком слизистой, тотальное снижение воздушности в основной пазухи справа, отек слизистой в левой половине, снижение воздушности в ячейках решетчатой кости с обеих сторон.
У 15 (10,1%) обследуемых выявлены клетки Оноди, являвшиеся задними клетками решетчатого лабиринта. Из них, у 11 (7,4%) пациентов патологический процесс не был локализован в клиновидной пазухе, клетке Оноди. Эти данные можно рассматривать как случайную находку. Однако, у 4 (2,7%) пациентов по данным 3D РКТ выявлено поражение клиновидной пазух в сочетании с наличием клетки Оноди. При этом, у 3 (2,0%) из них патологический процесс локализуется и в клиновидной пазухе, и в клетке Оноди.
Таким образом, выявление вариантов строения клиновидной пазухи имеет существенное практическое значение при проведении операции. Так, может остаться невскрытой изолированная полость внутри пазухи, или сама клиновидная пазуха в которой локализуется патологический процесс, являющийся объектом операции.
Клетки Галлера (Haller cell) известные как подглазничные решетчатые воздушные ячейки, или maxilloethmoidal cell (Stallman J.S., 2004) - это клетки решетчатого лабиринта, которые простираются в верхнечелюстную пазуху и скопившиеся на ее верхней стенке в области отверстия верхнечелюстной пазухи.
Трехмерная дентальная рентгеновская томография и рентгеновская компьютерная томография в изучении анатомических особенностей придаточных пазух носа
Полученная информация несомненно повышает качество дальнейшего лечения, позволяет подойти к хирургческому лечению симультанно, решая не только проблему, но и ее возможную причину, понижая количество рецидивов до 4,7% (р=0,003).
Описание области обонятельной щели, области продырявленной пластинки особенно важно при хирургическом лечении клеток решетчатого лабиринта.
У пациентов с жалобами на гипосмию, аносмию при осмотре ЛОР врача не всегда можно выявить патологию носа (Okushi T., 2012). Назначенная РГ может не всегда прояснить истинную ситуацию. Трехмерная дентальная или РКТ позволяет проследить степень проходимости носовых ходов в области ситовидной пластинки.
Асимметрия продырявленной пластинки (5,4%) или низкое стояние ситовидной пластинки, соответствующее 3 типу по Кероссу (13,5%) у пациентов с полипозным риносинуситом (7,9%) может стать причиной ятрогенных ошибок, привести к тяжелым осложнениям, например к назоликворее. Дооперационная информация о потенциальном риске заставит ЛОР-хирурга внимательней отнестись к данной области, не повредить продырявленную пластинку.
Чрезвычайно важную по объему и значимости информацию дает предоперационное изучение клиновидной пазухи с описанием особенностей анатомического строения, которое может существенно меняться, затрудняя тончайшую работу ринохирурга. Анатомо-топографические особенности клиновидной пазухи, такие как форма, размеры, толщина стенок, наличие дигистенций, расположение естественного соустья, играют значительную роль в формировании хронического процесса, а так же вызвать тяжелые интракраниальные осложнения (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2011). Данные особенности имеют немаловажное значение для ЛОР-врачей, обладание эти особенностями позволяют ЛОР-врачу предотвратить ятрогенные осложнения. Мы воспользовались классификацией предложенной В.С. Майковой-Строгоновой и Д.Г. Рохлина (1955) и провели анализ у 148 пациентов, которым была проведена 3DРКТ, были получены следующие данные: I степень – 4 (2,7%) пациентов, II степень – 9 (6,1%) пациентов, III степень – 14 (9,5%) пациента, IV степень – 83 (56,0%) пациентов, V степень – 38 (25,7%) пациентов.
По И.С.Пискунову и Е.Н.Чеглаковой (2009) предложено шесть вариантов анатомического строения клиновидной пазухи, знание особенностей строения пазухи играет важную роль, учитывая те анатомические структуры, расположенные в клиновидной пазухе, или прилегающие к ней, фатальность их повреждения. Полученые данные представлены в таблице 3.7. Из 148 наблюдений карманы клиновидных пазух получены у 106 (71,6%). Многокамерная пазуха описана у одного пациента (0,67%).
На сегодняшний день классификация по И.С. Пискунову, Е.Н Чеглаковой (2009) более удобна для ринохирурга, отображает не только размер пазухи, но и пространственное соотношение полости клиновидной пазухи с окружающими структурами, возможные трудности в работе врача в виде наличия полных перегородок в клиновидной пазухе. Получить данный объем информации возможно только при помощи детального осмотра на РКТ.
Кроме того, учитывая полученные данные по распространенности клеток Оноди (10,1%), следует особое внимание уделять пациентам с поражением клиновидных пазух. Тщательный анализ в предоперационном обследовании с помощью компьютерной томографии клиновидной пазухи может помочь спланировать самый безопасный маршрут операции в параселлярной области и позволит выявить анатомические изменения, повышающих риск развития интраоперационных осложнений, в том числе потерю зрения, кровоизлияния, и назоликворею. Оперативные трудности и сложности, которые могут возникнуть в результате отсутствия тщательной рентгенографической оценки, необходимы, чтобы, оценить изменчивость в анатомии клиновидной пазухи и связанных с ними структур.
К основным по значимости полученными данными, являются количество рецидивов. Проведенный анализ случаев рецидивов после лечения показал, что в группе с РГ статистически достоверно (р=0,003) больше количество случаев неэффективности лечения. В данной группе было проведено последующее РКТ, с обнаружением не выявленной сопутствующей патологии носа и ОНП, значимо повлиявший на течение болезни в 86% случаев.
При сопоставлении результатов после оперативного вмешательства с предоперационными данными 3DРКТ (РКТ) у 97,9% выявлена диагностическая точность, при сравнении с данными РГ у 65,8% (р=0,002).
Согласно полученным данным разработан алгоритм, определяющий степень значимости показаний для проведения РГ или 3DРКТ (РКТ) (рис. 1).
Согласно алгоритму (рис. 1), жалобы более 12 недель подразумевают хроническое воспаление носа, околоносовых пазух (по данным EPOS 2012). По данным нашей работы выявлено статистически достоверное отличие между данными, полученными при диагностике данных пациентов с использованием РГ и РКТ. Полученные данные указывают на большее количество выявленной патологии (р=0,02) у данной группы пациентов, чем это представлялось (235 выявленных нозологий по РКТ) по данным РГ (104 ). Таким образом, среднее количество выявленой патологии у одного пациента по данным 3DРКТ 1,59, по данным РГ 1,32. Кроме того, количество рецидивов в группе с РГ (р=0,003) выше на 11,8%, чем в группе с РКТ. Таким образом, исследование показывает нецелесообразность РГ при обследовании данных пациентов.
