Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное лечение рака шейки матки, новые подходы к комплексному лечению 10-24
Глава II. Материал и методы 25-44
2.1 . Клиническая характеристика больных 25-35
2.2. Сочетанная лучевая терапия в рамках самостоятельного лечения первичного рака шейки матки 35-39
2.3. Комбинированное и комплексное лечение первичного рака шейки матки 39-41
2.4. Системная полихимиотерапия в лечении первичного рака шейки матки 41 -45
Глава III. Лучевое и лекарственное лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки 45-59
3.1. Полихимиотерапия в многокомпонентных программах лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки 49-51
3.2.Лучевая терапия рецидивов и метастазов рака шейки матки 51-59
Глава IV. Токсические осложнения лучевого и лекарственного лечения, результаты лечения 60-72
4.1 . Лучевые осложнения - ранние и отдаленные и их лечение 60-66
4.2.Осложнения противоопухолевой лекарственной терапии и лучевой терапии, их лечение 66-68
4.3.Результаты лечения больных раком шейки матки...68-72
Заключение 73-87
Выводы 87
Практические рекомендации 87
Список литературы 88-114
Список сокращений 115
- Клиническая характеристика больных
- Сочетанная лучевая терапия в рамках самостоятельного лечения первичного рака шейки матки
- Полихимиотерапия в многокомпонентных программах лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки
- Лучевые осложнения - ранние и отдаленные и их лечение
Введение к работе
Актуальность проблемы.
По данным ВОЗ ежегодно в мире выявляется все большее число больных раком шейки матки, особенно среди женщин молодого возраста. Несмотря на успехи клинической медицины, включая современные методы обследования и лечения, рак шейки матки устойчиво занимает одно из первых мест среди опухолей женской половой системы. В большинстве экономически развитых стран рак шейки матки занимает третье, в России - второе место среди опухолей женской репродуктивной системы.
Ежегодно в мире выявляется более 500 тысяч первичных больных раком шейки матки, из которых почти половина женщин умирает в течение первого года с момента установления диагноза. Отмечается также рост частоты инвазивного рака шейки матки среди женщин моложе 30 лет, нередко уже имеющих «запущенные формы» [76]. В развитых странах отмечаются выраженные положительные тенденции в снижении заболеваемости и смертности, что обусловлено эффективным скринингом, ранней диагностикой и эффективным лечением «предрака» и раннего рака шейки матки. Однако в России по официальным данным злокачественные новообразований шейки матки были активно выявлены при профилактических осмотрах менее, чем у 10% обследованных женщин (69, 76). При оценке современного состояния и перспектив онкогинекологической заболеваемости, в России констатирован существенный рост показателей запущенности, что неизбежно сопряжено с последующим ростом частоты рецидивов и метастазов опухоли шейки матки после первичного противоопухолевого лечения [97]. Удельный вес больных раком шейки матки Ш-IV ст. незначительно, но неуклонно возрастает: в 1990 г.- до 34,2%, в 1992 г. - 37, 1%, к 2000 году - превысил 38% [72,73].
Лечение рака шейки матки должно включать два взаимосвязанных аспекта - раннее выявление и лечение «предшественников рака шейки матки» и совершенствование существующих методов комбинированного, комплексного и сочетанного лучевого лечения инвазивных форм опухоли, к сожалению, не демонстрирующих сегодня необходимых показателей эффективности стойкого излечения [128].
Возникновение рецидивов и метастазов рака шейки матки в свою очередь находится в тесной связи с первичным лимфогенным и гематогенным распространением опухоли. Уже при раке шейки матки I стадии метастазы в лимфоузлах диагностируют у 6-17%; II стадии - 18-34%; III стадии у 50-58% больных. Тело матки вовлекается в процесс в 48 % случаев, а у 4,4% больных с распространенным раком шейки матки определяют метастазы в кости, в легкие, в головном мозге [72,73,91]. У 4,5 % больных раком шейки матки, при цитологическом исследовании смывов с брюшины, диагностируют метастатические клетки при отсутствии клинической симптоматики [199]. В связи с этим при многоцентровых исследованиях оцениваются возможность и эффективность внедрения системной химиотерапии при лечении первичного и метастатического рака шейки матки в программах комбинированного и сочетанного лучевого лечения [69,89,90,95]. К сожалению при внеорганном распространении рака шейки матки на параметральную клетчатку и лимфоузлы таза у трети больных диагностируют различную степень выраженности вторичных функциональных и/ или органических нарушений окружающих опухоль органов и систем. Так, при урологическом обследовании у 42 % больных раком шейки матки Ш стадии был выявлен буллезный отек стенки мочевого пузыря и развитие гидронефроза за счет стеноза мочеточника [26,27,124].
Прогрессирование заболевания после сочетанного лучевого лечения рака шейки матки проявляется в виде локо-регионарного рецидива в параметралыюй клетчатке, непосредственно в шейке или теле матки, а также - метастазы в тазовых лимфатических узлах с наибольшей вероятностью клинической манифестации в первые 2 года после лечения.
Значительная частота возникновения рецидивов в регионарных лимфатических узлах может являться следствием относительной радиорезистентности метастатических клеток рака, имеющих меньшую митотическую активность при меньшем количестве ДНК. При неэффективной лучевой терапии возобновление роста первичной опухоли обеспечивается усилением митотической активности в оставшихся клоногенных популяциях клеток. Проведение химиотерапии в предоперационном (неоадыовантная) или послеоперационном периоде (адыовантная), а также перед лучевой терапией, проявляется в уменьшении размеров опухоли, а в ряде случаев создает «условия операбельности». Факт полного исчезновения метастазов в лимфатических узлах и, как следствие, длительного безрецидивного течения заболевания еще не подтвержден длительными клиническими наблюдениями [85,89,90,166-168].
Пристальное внимание в последнее время уделяется сочетанной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией, демонстрирующей радиосенсебилизирующий эффект [13,36-40,46,47,76].
M.R.Salabian и соавторы показали, что у 40 женщин раком шейки матки Шв стадии с неблагоприятным прогнозом, которым было проведено 5 курсов неоадыовантной полихимиотерапии с включением препаратов платины, и последующей сочетанной лучевой терапией, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 42,8%. Результаты 5- и 10-летней безрецидивной выживаемости только при-37 -52% [46-47,78-81].
При лечении больных раком шейки матки с локализованными формами опухоли предпочтение отдают комбинированному методу, сочетающему хирургическое лечение в адекватном объеме и послеоперационную лучевую терапию. В то же время основным методом стандартизованного лечения больных распространенным раком шейки матки ПЬ - ШЬ стадии продолжает оставаться радикальная сочетанная лучевая терапия [72,73,78-81].
Несмотря на совершенствование методов сочетанной лучевой терапии в условиях различных видов и источников излучения и дистанционного облучения с традиционным, ускоренным или динамическим режимами фракционирования с применением радиомодификаторов, существенно улучшить отдаленные результаты лечения значительного числа больных с местно распространенными опухолями, выявляемыми в 45% случаев при первичном обращении, не удается.
Кроме того, данные последнего десятилетия свидетельствуют о высокой частоте рецидивов опухоли даже при локализованном раке шейки матки Ib-IIa стадий, достигающих 20% [46,47,72,73,91].
В тоже время, использование новых технологий дистанционной и контактной лучевой терапии, не позволяют обойти вниманием возможности сочетания облучения с современной полихимиотерапией не только при первичном раке шейки матки, но и его рецидивах и метастазах.
Таким образом, поиск оптимальной стратегии и тактики лечения больных как первичным раком шейки матки, так с рецидивами и метастазами, остается одним из острых вопросов современной онкогинекологии, а разработка новых направлений в лечении больных является, безусловно, актуальной и требует новых подходов к решению данной проблемы. Это позволило определить цель и задачи настоящего научного исследования. Цель исследования
Повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни больных с рецидивами и метастазами РШМ благодаря применению индивидуализированных программ химиолучевого лечения.
Задачи исследования
1.Изучить клинико-морфологические характеристики опухоли и особенности первичного лечения для оценки причин прогрессирования заболевания у больных РШМ с рецидивами и метастазами.
2. Индивидуализировать методику ЛТ и ПХТ рецидивов и метастазов РШМ.
3. Оценить непосредственные и ближайшие результаты химиолучевого лечения рецидивов и метастазов РШМ (динамика регрессии опухоли, общая продолжительность жизни после терапии рецидивов и метастазов, время до прогрессирования).
4. Дать оценку частоты осложнений химиолучевого лечения рецидивов и метастазов РШМ и качеству жизни больных после лечения. Научная новизна
В данной работе отражены новые возможности индивидуализированного подхода к сочетанию современной ПХТ и ЛТ для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных с рецидивами и метастазами РШМ. .
Практическая значимость
1.Расширены клинические показания к ЛТ в сочетании с современной ПХТ у больных с рецидивами и метастазами РШМ
2.Уменьшение объема опухоли за счет химиотерапии приводит к увеличению эффективности не только последующей ЛТ, но и обеспечивает избирательную возможность хирургического лечения локализованных рецидивов и метастазов РШМ для увеличения продолжительности жизни.
Апробация работы .
Работа выполнена в рамках основной научной тематики ФГУ РНЦРР.
Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГУ,
РНЦРР 26 мая 2006 года.
По теме диссертации опубликовано 6 работ. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, .Ц-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 207 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 21 таблицей. Положения, выносимые на защиту
1.Недооценка клинических, анатомических, морфологических особенностей опухоли при выборе программы первичного лечения является причиной прогрессирования заболевания у 71,2% больных РШМ.
2.Выявление у больной РШМ до начала лечения 2-х и более факторов неблагоприятного прогноза является основанием для включения в программу первичного лечения опухолей шейки матки ПХТ.
3.Самостоятельная ЛТ рецидивов и метастазов РШМ реализуется в оптимизированных режимах без эскалации очаговых доз с учетом тканевой толерантности от первичного лечения, но является малоэффективной без ПХТ.
4. Прогрессирование РШМ любой формы и локализации является показанием для комплексной терапии, сочетающей системную ПХТ (платиносодержащие схемы) и локо-региональное лечение (ЛТ, операция).
5. Применение современных программ лучевого лечения и ПХТ рецидивов и метастазов РШМ увеличивает общую продолжительность жизни в 2 раза и время до «следующего прогрессирования» заболевания на 6-10 мес. при удовлетворяющем качестве жизни больных.
Научная новизна
В данной работе отражены возможности индивидуализированного подхода к сочетанию современных методик лучевой терапии и полихимиотерапии для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки.
Практическая значимость
Результаты проведенного нами исследования расширяют клинические показания к лучевой терапии в сочетании с полихимиотерапией у больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки в практическом здравоохранении.
Уменьшение объема опухоли за счет химиотерапии может привести к увеличению эффективности не только лучевой терапии, но и расширить возможности хирургического лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки и, как следствие, к увеличению продолжительности жизни.
Клиническая характеристика больных
Все больные для детального изучения характера проведенного первичного лечения и анализа причин возникновения рецидивов и метастазов были разделены на 3 клинические группы: 1 группа - в эту группу вошли 27 (17,9%) больных, которым было проведено комплексное трехкомонентное лечение (ПХТ+операция+лучевая терапия).
II группа - в нее вошли 60 (39,73%) больных, которым проводилось двухкомпонентное комбинированное лечение (операция + лучевая терапия; операция + ПХТ; сочетанное лучевое лечение + ПХТ).
III группа - контрольная, состояла из 64 (42,4%) больных, которым было проведено только сочетанное лучевое лечение по радикальной или паллиативной программе. Общий дизайн лечения больных первичным раком шейки матки и больных с рецидивами и метастазами представлен на рис.1.
При выборе метода лечения учитывался возраст больных, стадия и морфологическое строение опухоли, а также имеющиеся сопутствующие заболевания, т.е. факторы, влияющие на программу и методику лечения.
Особое внимание уделяли больным раком шейки матки с сердечнососудистыми заболеваниями, имеющими в анамнезе инфаркты миокарда, мерцательную аритмию, гипертоническую болезнь, последствия перенесенных ранее острых нарушений мозгового кровообращения, сахарный диабет и др. заболевания. Эта информация была призвана оказать помощь в оценке причин ограничения объема терапевтических мероприятий и, следовательно, возможных причин возникновения рецидива и метастазов опухоли после первичного лечения.
Наиболее часто рак шейки матки был диагностирован в группе женщин 40-59 лет - 95 (62,9%). У больных молодого возраста, 30-39 лет, частота выявления рака шейки матки достигала 15,9% (24 больных)- таблица № 4.
Необходимость дифференцированного выделения групп больных со смешанной и язвенно-инфильтративной формой роста было необходимо, т.к. именно у них при проведении лучевой терапии было констатировано снижение суммарных доз от внутриполостной гамма-терапии с существенными нарушениями в формировании терапевтических изодозных распределений из-за технических трудностей «правильного» размещения эндостатических устройств с необходимой геометрией размещения источников излучения.
Таким образом, наличие инфильтративно-язвенных и смешанных форм роста опухоли у 23 больных (15%) с большой вероятностью также служило одной из причин раннего развития рецидивов и отдаленных метастазов за счет «первичной неизлеченности» опухоли.
Морфологическое строение опухоли служит одним из критериев, определяющих агрессивность течения онкологического процесса и радиочувствительность опухоли (127,159,168,190). В наших наблюдениях плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки диагностирован у 130 больных (86%)-таблица №5.
Прогностически неблагоприятные гистологические формы низкодифференцированный и железистый рак шейки матки, были выявлены почти у одной трети больных - 41 больная (27,1%), сохраняя примерно равное число в каждой из анализируемых терапевтических групп.
При сопоставлении форм роста первичной опухоли с методикой лечения констатировали, что в группах комплексного, комбинированного и сочетанного лучевого лечения благоприятную экзофитную форму имела практически половина леченных больных -16 из 27 (59%); 31 из 60 (52%) и 31 из 64 больных (48%). Тогда как прогностически неблагоприятные смешанные и язвенно-инфильтративные, склонные к развитию рецидивов и метастазов формы, преимущественно наблюдались среди получавших лучевое лечение больных - 15 из 64 (23%) против 0 в группе комбинированного и 8 из 60 (13%) -комплексного лечения (таблица № 6).
Методы первичного лечения больных раком шейки матки представлены в таблице № 7, Среди 27 больных, подвергнутых комплексному лечению было 6 больных раком шейки матки 1 клинической стадии с факторами неблагоприятного прогноза (глубокая инвазия шейки матки, раковые эмболы в лимфатических сосудах и щелях); 15 больных раком шейки матки П а стадии с поражением влагалища и 6 больных с визуализируемыми при УЗИ, РКТ или МРТ метастатическими лимфоузлами таза.
Комбинированное лечение было проведено у 33 больных раком шейки матки I и Па клиничечкой стадии с послеоперационным облучением; а у 26 больных раком шейки матки 1-П стадии были выявлены метастазы в лимфоузлах таза и у 1 больной в лимфоузлах парааортальной группы. В группе больных, получавших сочетанную лучевую терапию, у большинства -56 больных была диагностирована П и Ш стадия рака шейки матки, а опухоли характеризовались значительным местным рапространением.
Кроме того, помимо основного процесса, у многих больных первичным раком шейки матки были выявлены сопутствующие заболевания, которые повлияли на выбор метода и объема лечения.
Сочетанная лучевая терапия в рамках самостоятельного лечения первичного рака шейки матки
Основным и традиционным методом лечения неоперабельного РШМ является СЛТ. Она была проведена 64 больным. Радикальное сочетанное лучевое лечение по объему и значениям СОД получила 61 больная (95,3%). Паллиативная СЛТ была проведена 3 (4,7%) больным, у которых в процессе лечения было выявлено прорастание опухоли в мочевой пузырь, в связи с чем результирующие терапевтические дозы были снижены на 30%. После окончания паллиативного лучевого лечения этим больным была проведена адыовантная ПХТ.
Самостоятельная лучевая терапия первичного рака шейки матки проводилась в рамках нормативных документов, регламентирующих использование дистанционной и внутриполостной гамма-терапии, на отечественных гамма - установках «АГАТ-Р»; РОКУС - Аспект и ЛУЭ бМэВ фирмы Сименс для дистанционной лучевой терапии в статическом / подвижном режиме и на аппарате «АГАТ-ВУ» для автоматизированной внутриполостной гамма терапии с высокой мощностью дозы излучения по методике, разработанной К.Н. Костроминой (78, 109). Объем тканей, входящих в зону лучевого воздействия, включал матку, верхнюю треть влагалища, параметральную клетчатку до стенок таза, а также - лимфатические узлы вплоть до «нижней группы» общих подвздошных лимфоузлов.
На первом этапе первичная опухоль, зоны параметралыюго и лимфогенного метастазирования подвергались дистанционному лучевому воздействию одновременно до суммарных очаговых доз (СОД) 14-18Гр.
На втором этапе после присоединения внутриполостной гамма-терапии наружное облучение проводилось только на параметральную клетчатку и лимфатические узлы таза до результирующих СОД 44-46 Гр в точках В.
Дистанционную гамма терапию начинали с двух полей - подвздошного и крестцового размерами от 14-16 см х 16-18 см в положении больной лежа на спине и животе поочередно. Размеры полей облучения соответствовали зоне регионарного лимфооттока в зависимости от конституциональных особенностей больной. Расстояние «источник-поверхность»,РИП составляло 75 см, разовая очаговая доза - 2 Гр в точках А и В. После достижения суммарной дозы 14-20 Гр на центр таза вне зависимости от стадии заболевания, облучение продолжали с использованием 2-х крестцовых и 2-х подвздошных полей размерами от 6 х 16-18 см, с наклонной ориентацией по отношению к средней оси тела. Разовая очаговая доза на этапе 4-х польного облучения составляла 2 Гр в точке В. Внутренние границы полей на уровне внутреннего зева в зависимости от условий внутриполостного облучения (локализация источников в области первичного очага, уровня поглощенных доз), располагались на расстоянии 2,5 - 3-х см от средней линии тела, на уровне IV поясничного позвонка - на расстоянии 1 см от средней оси тела.
Эта методика традиционно используется у больных раком шейки матки І-Ш стадии, подлежащих сочетанному лучевому лечению, включая женщин с перенесенной или сопутствующей патологией органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, а также с нарушением жирового обмена 1-П степени. Суммарные изодозные распределения для статической гамма-терапии представлены на рис. 5, а-б. При этом на первом этапе и первичная опухоль и параметральная клетчатка находятся в зоне равномерного одновременного воздействия РОД 2 Гр с тотальным вовлечением в зону облучения мочевого пузыря и прямой кишки (Рис.5,а). На втором за счет «разведения» терапевтических пучков значения доз в центральных структурах таза минимизируются до РОД 0,8 Гр (Рис.5,б).
Дистанционная лучевая терапия не зависела от режима фракционирования при внутриполостной гамма - терапии. Значение факторов ВДФ от дистанционной терапии составляли 18-21 ед. в точке А и 64-68 ед. в точках В (соответственно при СОД 18-22 Гр в точке А и 40-46 Гр в точке В). У больных с ожирением П-Ш степени были использованы режимы подвижного облучения [79-81].
Внутриполостная гамма - терапия начиналась в основном при достижении очаговой дозы в точке А 14-20 Гр от дистанционной лучевой терапии и реализовалась на аппарате «АГАТ-ВУ» в условиях высокой мощности дозы излучения. Для каждой больной выбор эндостатов и геометрии размещения источников излучения в опухоли проводили индивидуально, что зависело от анатомических особенностей больной (длины полости матки, угла отклонения тела матки от центральной оси, величины шейки матки, размеров влагалища).
Расчет доз от внутриполостной гамма терапии проводили в точках А, В, V (точка мочевого пузыря); R (точка прямой кишки) по атласам изодозных распределений.
Внутриполостная гамма-терапия в рамках программы самостоятельного первичного сочетанного лучевого лечения была реализована в двух режимах фракционирования:
1 режим. Разовая поглощенная доза (РОД) 5 Гр в области точек А (парацервикальный треугольник); сеансы лечения 2/3 раза в неделю 10 фракций, суммарная очаговая доза в точках А - 50 Гр -у 42 из 64 больных (65,6%).
2 режим. РОД 6/7 Гр в точках А, число фракций 7, однократно в неделю, СОД 42-49 Гр в точке А - у 22 из 64 больных (34,4%). Данный режим фракционирования был использован при нарушении нормальных анатомических взаимоотношений внутренних половых органов, т.е. в тех случаях, когда имелись «технические трудности» размещения эндостатов в первичной опухоли. Дополнительное лучевое воздействие на тело матки при маточном варианте распространения опухоли не проводилось ни у одной больной РШМ, что рассматривали одной из причин развития локальных рецидивов.
В настоящем исследовании суммарные очаговые дозы при сочетанной лучевой терапии первичного рака шейки матки, составили в точке А-90-95 Гр, в точке В-55-60 Гр, в точке U /R - 50-55 Гр. Значение факторов ВДФ(время-доза-фракционирование) при сочетанной лучевой терапии рака шейки матки в точке А-140-150 единиц, в точке В-90 единиц, в точке V/ R ВДФ до 70 ед.
Полихимиотерапия в многокомпонентных программах лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки
Схема 1: 1 день - паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно капельно ; 2 день - цисплатин 75 мг/м внутривенно капельно/ карбонлатин AUC 5-6/. Схема П: 1 день - доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно капельно 2 день-цисплатин 75 мг/ м2 внутривенно капельно/ карбоплатин AUC 5-6/. Схема Ш: 1 день, 8 день гемзар 800 мг/м2 внутривенно капельно 2 день цисплатин 75 мг/ м внутривенно капельно/ карбоплатин AUC 5-6/ оксаллиплатин 135 мг/м в сочетании с Г-КСФ.
ПХТ в рамках схемы 1 получили 16 (29,1%) больных; схемы П- 30 (54,5%) и схемы Ш - 9 (16,4%) больных.
Оценка лечебного эффекта осуществлялась по шкале ВОЗ после каждого курса ПХТ и/или после ЛТ по данным клинического осмотра, гистерометрии и УЗИ, по показаниям РКТ/МРТ (Recist, 2000).
Среди 16 больных, получивших ПХТ в рамках 1-й схемы: -полная регрессия рецидива опухоли наблюдалась у 8 (50%) больных; частичная - у 3 (18,8%) больных; стабилизация - у 1 (6,2%) и прогрессирование - у 4 (25 %) больных.
Среди 30 больных, получивших ПХТ в рамках П -й схемы: -полная регрессия рецидива опухоли наблюдалась у 5(16,7%) больных; частичная - у 16 (53,3%); стабилизация - у 2 (6,7 %); прогрессирование констатировано - у 7 (23,3 %) больных.
В группе из 8 больных с проведенной в рамках Ш-й схемы ПХТ объективно регистрируемый положительный эффект отсутствовал, хотя 7 из них отмечали субъективное улучшение самочувствия и снижение интенсивности имеющихся симптомов.
Таким образом, использованные при лечении рецидивов и метастазов РШМ препараты платины в сочетании с цитостатиками второй линии
продемонстрировали положительный терапевтический эффект, более выраженный в анализируемых группах при применении паклитаксела и менее - гемзара.
После проведения 1 курса ПХТ полная регрессия опухоли была достигнута у 7 (12,7%) из 55 больных); частичная регрессия - у 36 (65, 5 %) и стабилизация - у 12 (21,8%) больных.
После проведения 2 курсов ПХТ отмечено увеличение числа полных регрессий визуализируемых опухолей у 16 (29,1% ) больных. Частичная регрессия при этом была зарегистрирована у 31 (56,3% ) больных и стабилизация - 8 (14,5%) больных.
Установлено, что после 2 курсов ПХТ число полных регрессий возрастает в 2,3 раза, а число частичных регрессий и стабилизации незначительно снижается в 1,1 и 1,6 раза соответственно.
Из 23 больных с полной регрессией опухоли 14 (60,9%) больных имели низкодифференцированный рак шейки матки.
Таким образом, частота полных регрессий при низкодифференцированном раке шейки матки превышает другие формы в 1,5 раза, что характерно и для первичного низкодифференцированного рака шейки матки.
ЛТ как этап комплексного лечения 55 больных с рецидивами и метастазами РШМ после 1-2 курсов ПХТ и как самостоятельный способ лечения 53 больных проводилась в оптимизированных режимах без эскалации разовых и суммарных очаговых доз, с учетом резерва тканевой толерантности после первичного лечения. Методика ЛТ зависела от локализации, протяженности (объема) опухоли и функционального состояния окружающих органов.
Перед началом ЛТ по показаниям осуществлялась коррекция функционального состояния окружающих органов (стентирование мочевых путей - 7 больных, наложение нефростом - одно-/двухсторонних- 5 больных и противоестественного заднего прохода при риске развития ре кто вагинального свища из-за подрастания опухоли к стенке кишки -1 больная).
При локальном рецидиве рака в культе влагалища у 17 (15,7%) больных после системной ПХТ была проведена внутри полостная гамма-терапия.
Эффект оценивался после проведения двух курсов неоадьювантной ПХТ: -полная регрессия рецидива опухоли отмечена у 9 (52,94%) больных; частичная - у 3 (17,64%) больных; стабилизация - у 1 (5,9%) больной и прогрессирование было зарегистрировано у 4 (23,52%) больных.
Внутриполостное облучение реализовали на аппарате «АГАТ-ВУ» РОД 3/5 Гр, СОД 21-30 Гр с эндостатами, обеспечивающими размещение источников излучения Со-60 высокой активности с геометрией их положения, необходимой для создания терапевтического дозного распределения -1,0-1/1-1,0 в области культи влагалища (Рис.8).
Проведение контактной ЛТ у 5 пациенток после ПХТ позволило, благодаря уменьшению объема локальных метастатических очагов опухоли в 1,5-2 раза и достижению «технических условий операбельности», выполнить циторедуктивные хирургические вмешательства. В конечном итоге это благотворно повлияло на выживаемость и качество жизни больных со сроками наблюдения 2 и 3 года.
При выявлении метастазов в кости у 6 (5,6%) больных, отмечался болевой синдром, который имел стойкий интенсивный характер, что обуславливало необходимость применения наркотических препаратов (рис .9,а-б).
Лучевые осложнения - ранние и отдаленные и их лечение
Следует отметить, что симптомы, характерные для общей лучевой реакции, хорошо поддавались лечению и не являлись причиной вынужденного перерыва в облучении. Гораздо чаще проведению лучевой терапии препятствует развитие местных лучевых поражений. Величина дозы излучения в опухоли шейки матки лимитирована, в первую очередь, высокой радиочувствительностью близлежащих органов - мочевого пузыря и прямой кишки. Несмотря на учет величины толерантной дозы мочевого пузыря и прямой кишки, полностью устранить лучевые осложнения с их стороны не представляется возможным. Вместе с тем, частота осложнений служит «показателем радиочувствительности организма», а их появление должно оказывать определенное влияние на планируемую дозу облучения.
Кроме лучевого цистита и ректита к местным лучевым осложнениям относятся изменения со стороны кожи и подкожной жировой клетчатки. Клинически развившиеся лучевые осложнения со стороны слизистой кишечника у 28 (21%) больных мы разделили на 2 группы: -первая группа больных -16 (12%) больных, у которых реакция была выражена слабо и характеризовалась появлением болей по ходу кишечника с учащением стула до 2-3 раз в сутки, метеоризмом, усилением перистальтики, ощущением дискомфорта. Эти явления быстро купировались медикаментозными средствами, масляными микроклизмами; -вторая группа больных - 12 (9%), у которых лучевая реакция была более выражена, а именно: боли носили более стойкий характер, частота стула - 4-6 раз в сутки с примесью слизи, тенезмы.
Для купирования указанных выше симптомов использовали спазмолитики, которые быстро купировали симптомы ректита и не требовали прекращения лучевого лечения. Проявлений лучевого колита было отмечено в группе больных, получивших сочетанное лучевое лечение - в 2,4 раза больше, чем в группе больных, получивших комбинированное лечение и в 4,2 раза больше, чем в группе, получившей комплексное лечение. В процессе лечения у 29 (19,2%) больных была клиника лучевого цистита, выражавшаяся дизурией, резями при мочеиспускании, появлением в моче белка и большого количества лейкоцитов. При цистоскопии у больных отмечена гиперемия слизистой оболочки задней стенки мочевого пузыря или картина шеечного цистита. Эти явления носили кратковременный характер и быстро купировались назначением обильного питья, уросептиков, диетотерапией и не требовали прекращения лучевого лечения.
После окончания лечения развивались лучевые реакции со стороны прямой кишки у 12 (9%) больных. При ректороманоскопии у этих больных был выражен отек и гиперемия слизистой оболочки прямой кишки. Явления лучевого цистита (учащенное мочеиспускание, рези) были выявлены у 5 (3,8%) больных. При цистоскопии (по показаниям) эти изменения проявлялись гиперемией слизистой задней стенки мочевого пузыря.
Поздние лучевые осложнения отмечались через 2 года после окончания лечения. У 4 (3,0%) больных был выявлен лучевой цистит. Причиной осложнения явилась повышенная лучевая нагрузка на стенку мочевого пузыря, подтянутого спайками к матке после перенесенных ранее операций на органах малого таза.
Лучевой ректит развился через 2 года у 10-х (7,5%) больных, из них 6 (4,5%) больных подвергались облучению при наличии односторонних внутритазовых метастазов. Поэтому доза на соответствующей стороне таза была заведомо выше. Этим больным проводили инсталляции озонированных растворов в мочевой пузырь и микроклизмы в прямую кишку оливковым и облепиховым маслом (в концентрации 10:1); витамиинотерапию.
Лучевые реакции слизистой оболочки верхней трети влагалища и шейки матки возникали во время лучевого лечения после 3-5 сеансов внутриполостной гамма-терапии. В конце облучения появлялись явления катарального или очагового пленчатого эпителиита, которые сохранялись и после лечения и имели место у 26 (17,9%) больных. Лучевые осложнения со стороны прямой кишки и мочевого пузыря (передняя стенка прямой кишки и задняя стенка мочевого пузыря) развивались, как правило, «анатомически» на уровне шейки матки. Такая локализация коррелировала с высокими дозами от внутриполостной гамма-терапии, особенно при III стадии заболевания (50Гр в точке «А»), что позволяло отнести их преимущественно за счет внутриполостного облучения. Таким образом, несмотря на констатацию многочисленных осложнений раннего и позднего характера, следует признать, что их степень при первичном лечении рака шейки матки не была значительной, ограничиваясь 1-П степенью по шкале ВОЗ, они легко купировались медикаментозными средствами и требовали включения комплекса методов и средств специального воздействия (МИЛИ, озонотерапия, стимуляторы гемопоэза и др.) только в исключительных случаях даже при использовании системной ПХТ.
Похожие диссертации на Лучевое и лекарственное лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки
