Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Лечение колоректального рака с синхронным метастатическим поражением печени (обзор литературы) 8
1.1. Неблагоприятные прогностические факторы 10
1.2. Способы лечения колоректального рака и синхронного метастатического поражения печени 14
1.3. Воздействие на внутрипечёночные метастазы колоректального рака 14
1.4. Системная химиотерапия колоректального рака 16
1.5. Регионарная химиотерапия колоректального рака 17
1.6. Резекция печени 20
1.6.1. Результаты резекции печени у пациентов с колоректальными метастазами 24
1.6.2. Повторные вмешательства 26
1.6.3. Осложнения после резекций печени 27
1.7 Генерализация заболевания 28
Глава 2. Материалы и методы 29
2.1. Общая характеристика больных 29
2.2. Клинические проявления заболевания 35
2.3. Лабораторно-инструментальные методы диагностики 36
2.4. Методы лечения 40
2.4.1. Удаление первичной опухоли 40
2.4.2. Резекция печени 42
2.4.3. Рентгеноэндоваскулярное лечение 49
2.4.4. Системная химиотерапия 54
Глава 3. Результаты лечения 56
3.1. Результаты лечения пациентов группы I . 56
3.1.1. Рентгеновская компьютерная томография как основной метод диагностики и оценки эффективности лечения. 56
3.1.2. Химиоинфузия в печёночную артерию 59
3.1.3. Химиоэмболизация печёночной артерии и воротной вены 63
3.1.4. Резекция печени в сочетании с регионарным лечением 68
3.2. Результаты лечения пациентов в группе II 77
3.2.1. Симптоматическая терапия после удаления первичного очага 77
3.2.2. Системная химиотерапия 77
Глава 4. Заключение 79
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Неблагоприятные прогностические факторы
- Регионарная химиотерапия колоректального рака
- Общая характеристика больных
- Результаты лечения пациентов группы I
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Колоректальный рак (КРР) или рак толстой кишки входит в группу наиболее частых злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется более 800 тысяч новых случаев КРР и число умерших от данной патологии превышает половину вновь заболевших (Parkin D. с соавт.,1999).
В развитых странах рак толстой кишки, «уступает» лидерство лишь раку лёгких, желудка и предстательной железы у мужчин, раку гормонозависимых органов, лёгких и желудка у женщин. В России прослеживается аналогичная ситуация с высоким уровнем заболеваемости в районах с развитой промышленностью (Москва, Санкт-Петербург), некоторых восточных областях (Магаданская обл.) (Трапезников Н., Аксель Е.2000).
На момент первичной диагностики значительная часть пациентов имеет местнораспространённые и метастазированные формы заболевания: Так, по данным Р.А. Wingo, Т. Tong (Cancer statistics. СА 1995) у 35-40% наблюдаются» регионарные и у 35% отдалённые метастазы. У больных, подвергшихся потенциально радикальному удалению.первичного очага и не имеющих в последствии местных рецидивов, в 55% выявляются метастазы в печень (Па-тютко Ю.И.,1999, 2001). У этих пациентов единственным методом, достоверно приводящим-к объективному ответу, остаётся резекция печени. Однако, в ряде случаев, резекция печени технически неосуществима, либо связана с высоким риском. В этой ситуации, используются химиотерапевтические и эндоваскулярные методы.
Данные разных авторов не позволяют однозначно трактовать полученные результаты лечения КРР с синхронными метастазами в печень.
Наличие поздних стадий заболевания при первичной диагностике является основной причиной неэффективности большинства современных методов лечениями неутешительного прогноза. Неуклонный рост заболеваемости, большой удельный вес поздних и осложнённых стадий болезни, высокая смертность, низкая эффективность существующих методов воздействия диктуют необходимость поиска новых стандартов диагностики и лечения данной патологии.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами в печень путем проведения комбинированного лечения.
В связи с этим были поставлены следующие конкретные задачи:
1. На основании сравнительной оценки полученных результатов выбрать оптимальную тактику лечения в зависимости от распространения первичного очага, объёма поражения печени.
2. Уточнить показания к удалению первичного очага в зависимости от внутрипечёночного распространения.
3. Обосновать показания и противопоказания к одномоментным операциям на печени и толстой кишке.
4. Изучить отдалённые результаты комбинированного хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения КРР и синхронными метастазами в печень.
Научная новизна
На большом клиническом материале показана эффективность комбинированных способов лечения в сравнении с сугубо паллиативной и симптоматической терапией поздних стадий колоректального рака.
Доказана целесообразность резекции печени, существенно повышающая среднюю продолжительность жизни больных с резектабельными метастазами КРР. Обоснована роль интервенционных радиологических процедур при не-резектабельных метастазах как самостоятельного высокоэффективного и малотравматичного метода лечения, позволяющего достичь длительного локального контроля.
Практическая значимость
Анализ данных способствует улучшению результатов лечения пациентов с местнораспространённым и метастатическим раком толстой кишки.
Определена роль хирургических способов лечения колоректального рака, осложнённого синхронным метастатическим поражением печени.
Показана эффективность рентгенэндоваскулярных методов лечения не-резектабельных метастазов колоректального рака в печень.
Выбор алгоритма лечения пациентов на разных стадиях заболевания позволяет избежать неоправданного риска вмешательств, дополнительных финансовых затрат вследствие продления сроков госпитализации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Возможности хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень ограничены. Вместе с тем, резекция печени является единственным методом лечения, позволяющим добиться полного или частичного объективного ответа. В связи с этим, метастазы колоректального рака в печень должны рассматриваться с позиции резектабельности.
2. Комбинация ХЭПА и ХЭВВ улучшает отдалённые результаты лечения пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака в печень и применима у больных, имеющих противопоказания к выполнению резекции печени. 3. Комбинация ХЭПА и ХЭВВ улучшает отдалённые результаты лечения пациентов с неоперабельными метастазами колоректального рака в печень.
Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертационной работы были представлены в материалах научных конференций «Диагностика и лечение опухолей печени», (ЦНИРРИ, С-Пб, 30 июня - 1 июля 1999), материалах III Российско-Германского симпозиума «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени» (Москва, 5-6 июня 2001), на заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии и оперативной хирургии ЦНИРРИ.
По теме работы опубликовано 16 печатных работ, в том числе три статьи в центральных медицинских журналах и 5 зарубежных работ.
Апробация работы состоялась 18 июля 2004 г на заседании проблемной комиссии по интервенционной радиологии и оперативной хирургии ЦНИРРИ.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 105 страницах текста, включая 19 таблиц и 18 рисунков. Список литературы состоит из 174 наименований, в том числе 44 отечественных и 130 иностранных работ.
Неблагоприятные прогностические факторы
Многими авторами подчёркивается роль местного распространения первичной опухоли среди факторов, значимых в прогнозе заболевания. Причём местное распространение развивается параллельно с лимфо- и гематогенной генерализацией опухолевого процесса (Dukes С.Е.,1940).
Инвазия кишечной стенки и вовлечение регионарного лимфоколлек-тора является одним из основополагающих факторов, определяющим стадию и прогноз заболевания (Гарин A.M., 2000). В исследованиях R. Doci с соавт. (1995) степень местного распространения первичной опухоли определяется как ведущий признак 5-летней выживаемости пациентов. При вовлечении регионарных лимфоузлов первого порядка этот показатель составляет 16%, при отсутствии лимфогенного распространения - 38%. G.RJatzko с соавт. (1995) при мультивариантном анализе также показали значимость данного фактора для 5-летней выживаемости. По данным FJ. Cerdan с соавт. (1994), при отсутствии поражения регионарных лимфоузлов пятилетняя выживаемость достигает 65%, а с доказанным их вовлечением лишь 35%. Н. Kotanagi с соавт. (1995) проанализировали результаты 384 радикально прооперированных пациентов со стадией Dukes «С». При последующем морфологическом исследовании регионарных лимфоузлов в препарате определяли инвазию опухоли в кровеносные сосуды. Корреляция с инвазией или её отсутствием соответствовала 49% и 10% частоте развития метастазов в печени в будущем. К.Е. Harmon с соавт. (1999) приводят 5-летнюю актуариальную выживаемость 54% для пациентов без поражения регионарных лимфоузлов и 40% при наличии их поражения. Н. Shida с соавт. (1992) большее прогностическое значение придают уровню поражённых лимфоузлов, нежели их числу. При поражении регионарных узлов первого порядка пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 70%, при вовлечении узлов второго порядка - только 40%.
S. Yoon и К. Tanabe (1999), М. Minagawa с соавт. (2000) связывают плохой прогноз заболевания и продолжительность безрецидивного интервала с местным распространением опухоли. С. Taylor с соавт. (2000) приводят результаты обсуждения на коллегии американских патологов в 1999 г. прогностических факторов, основанных на большом количестве исследований. Основными моментами были признаны глубина инвазии стенки кишки, вовлечение регионарных лимфоузлов, резидуальный опухолевый материал (особенно по краю резекции) и предоперационное повышение уровня карциноэмбрионального антигена (СЕА). Пятилетняя выживаемость пациентов, перенёсших радикальные резекции, включая расширенные вмешательства, составляет около 40%. Из них приблизительно 60% не имели доказанного поражения регионарных лимфоузлов. В этих случаях пятилетняя выживаемость составляет примерно 70%. (Lopez M.J, Monafo W.W., 1993).
Фактором, значительно снижающим хирургическую активность, является канцероматоз. Он встречается у 10% больных колоректальным раком; после удаления первичного очага основной причиной его появления является локальный или регионарный рецидив. По данным J. Esquivel с соавт. (1999), медиана выживаемости при этом составляет 9 мес. Верифицированный рецидив заболевания, недифференцированный гистологический вариант, поражение более двух областей брюшной полости, размер конгломератов опухоли более 5 см определяют крайне неблагоприятный прогноз у пациентов с канцероматозом (Sugarbaker Р.Н. et al., 1996). Используемые варианты интраперитонеальной химиотерапии, гипертермии и циторедукции увеличивают медиану выживаемости лишь у 20-30% больных. D. Elias с соавт. (1997) сообщают о средней продолжительности жизни 6 мес на фоне системной химиотерапии. S.A.Rosen с соавт. (2000) отмечают снижение медианы выживаемости у больных, перенёсших резекцию печени при наличии канцероматоза, с 18Д до 6,7 мес. Таким образом, мнения исследователей позволяют судить о негативной роли местного распространения опухоли в прогнозе заболевания.
Неоднозначны и часто полярны результаты исследований, касающиеся влияния клеточной дифференцировки первичной опухоли на течение заболевания. С. Teixeira с соавт. (1993) определили более высокую инвазив-ность низкодифференцированных вариантов колоректального рака, проявляющуюся в раннем вовлечении лимфатических сосудов и венул стенки кишки, регионарных лимфоузлов и наличии внутрипечёночных метастазов в сравнении с более дифференцированными формами. Y. Adachi с соавт. (1999) при мультивариантном анализе 335 гистологических препаратов установили увеличение частоты поражения регионарных узлов при снижении степени дифференцировки первичной опухоли. Так, дифференцированные варианты аденокарциномы сопровождались вовлечением лимфоузлов в 29% наблюдений, менее дифференцированные - в 66%. YJ. Park с соавт. (2000), ссылаясь на данные 1704 резекций толстой кишки при местнораспростра-нённом раке, отметили корреляцию между степенью гистологической дифференцировки опухоли и глубиной инвазии кишечной стенки. Противоположные данные приводят М. Taylor с соавт. (1997), С. Taylor с соавт. (2000). Таким образом, нет однозначного мнения о влиянии степени диффе-ренцировки первичной опухоли и вовлечения регионарных лимфоузлов на прогноз заболевания. Ряд авторов расценивает поражение лимфоузлов гепа-тодуоденальной связки как неблагоприятный фактор, значительно снижающий показатели выживаемости. К.Т. Beckurts с соавт. (1997) приводят данные 3- и 5- летней выживаемости оперированных больных соответственно 3% и 0% в группе с поражёнными лимфоузлами и 48% и 22% с интактными.
На выполнение операций в онкологическом объёме значительно влияет осложнённое течение заболевания - перфорация и опухолевая обструкция. С. Ratto с соавт. (1998) на основании выполненных 690 радикальных резекций толстой кишки у 853 пациентов, уделяют особое внимание опухолевой обструкции как наиболее неблагоприятному прогностическому фактору. Подобного мнения придерживаются Н.А. Яицкий и В.М. Седов (1995). S.L. Blair с соавт. (2001) сообщают о медиане выживаемости 15 мес у пациентов с впервые проявившейся опухолевой обструкцией при отсутствии отдалённых метастазов.
T.J. Gayowski с соавт. (1994) при анализе 204 резекций печени по поводу синхронных метастазов КРР пришли к выводу, что гистологическая дифференцировка и распространённость первичного очага не влияют на прогноз заболевания. Противоположное мнение высказывают В. Ohlsson с соавт. (1998) и J. Scheele с соавт. (2001), оценившие степень дифференци-ровки опухоли и внепечёночное распространение как независимые факторы, негативно влияющие на прогноз заболевания. В связи с этим, отсутствие единого мнения исследователей и разноречивые результаты диктуют актуальность разработки оптимальной тактики лечения местнораспространён-ных форм колоректального рака
Регионарная химиотерапия колоректального рака
Данная методика представлялась наиболее перспективной и основывалась на следующих фактах: - печень является наиболее частой, а в ряде случаев и единственной локали зацией метастазов КРР; - метастазы кровоснабжаются преимущественно из печёночной артерии, в то время как паренхима печени получает основное кровоснабжение за счёт воротного кровотока; - так называемый эффект «первого прохождения» обеспечивает экстракцию около 50% химиопрепарата в печени, наряду с этим снижается системная токсичность. Малая инвазивность методики, особенности кровоснабжения печени, стремление повысить концентрацию химиопрепарата непосредственно в поражённом органе, удовлетворительная переносимость способствовали широкому внедрению регионарной инфузии в арсенал противоопухолевого лечения в разных странах. Первые обобщения были опубликованы в середине 1970-х годов (Watkins Е., 1970; Ansfield F., Ramires G., 1975). Среди выводов, разделяемых многими исследователями, стоит отметить следующие: - химиоинфузия в печёночную артерию (ХИЛА) может проводиться у паци ентов при значительном поражении печени; - ХИЛА может использоваться в качестве неоадъювантного лечения (down stage therapy) (Bismuth Н., 1996); - наиболее частым местом возникновения рецидива после резекции печени является оставшаяся гипертрофированная часть органа, поэтому ХИЛА может проводиться как адъювантный метод лечения с целью воздействия на микрометастазы (Ekberg Н. et al., 1987; Hohenberger P. et al., 1990, Ambiru S. et al., 1999).
С другой стороны, есть данные, что ХИЛА не предотвращает внепе-чёночного прогрессирования (Гранов A.M. с соавт., 1996). Интересные данные приводит R. Adam с соавт. (2001). После проведения неоадъювантной химиотерапии в печёночную артерию по поводу первично нерезектабель-ных печёночных метастазов у 95 (13,5% ) из 701 пациентов представилась возможность выполнить резекцию, при этом 5-летняя выживаемость больных составила 35% с момента резекции печени и 39%) от начала проводимой терапии.
По данным большинства авторов, суммарный ответ (полный и частичный) на проведение ХИЛА варьирует от 20 до 52% (Рощин Е.М. 1996; Kemeny N.E., Ron I.G., 1999), при этом внепечёночное прогрессирование отмечается у 40-70%. Более критичные данные представлены J. Harms с соавт. (1999), по мнению которых результаты проведения регионарной химио-инфузии при нерезектабельных метастазах не улучшают показатели выживаемости и сопоставимы с таковыми при системной XT.
Таким образом, анализ опубликованных работ позволяет прийти к заключению о потенциальной эффективности регионарной терапии в ком 19 бинированном лечении метастазов КРР в печень. Однако результаты этих актуальных исследований порой противоречивы и нуждаются в дальнейшем изучении. Химиоэмболизация печёночной артерии. Основными предпосылками к выполнению ХЭПА при метастатическом поражении печени послужили факты ишемического повреждения опухолевой ткани и более длительного воздействия химических агентов при редукции артериального кровотока.
Теоретическим обоснованием проведения ХЭПА явилась возможность длительной задержки масляных контрастных препаратов в ткани опухоли после их внутриартериального введения. Эти данные послужили основой выполнения ХЭПА при злокачественных опухолях печени различного генеза. В работах A.M. Гранова с соавт. (1996) показан суммарный ответ на проведённую ХЭПА при колоректальных метастазах в печень более чем у половины пациентов.
Интересным представилось исследование комбинации артериальной и портальной эмболизаций. Разные пути доставки химиопрепарата, повышающие его концентрацию и удлиняющие время контакта лекарственного агента с опухолью, сочетанная артериальная и портальная ишемия патологического очага послужили обоснованием проведения комбинации ХЭПА и ХЭВВ при лечении метастазов КРР в печени. T.Strohmeyer с соавт. (1987), G. Haugeberg с соавт. (1988), исследуя кровоснабжение колоректальных метастазов, показали значительный вклад воротного кровотока в периферической части более чем у 50% узлов. В то же время изолированное внутрипор-тальное введение, в том числе и через пупочную вену, не выявило значимого повреждения метастазов и влияния на выживаемость (Rougier P. et al., 1998). Таким образом, проведённые исследования стали основой при разработке комбинированных методов лечения. A.M. Гранов с соавт. (1996) подчёркивают целесообразность комбинации внутриартериального и внутри-портального введения препаратов с целью достижения потенциирующего противоопухолевого эффекта. В связи с вышесказанным, представляется перспективным и необходимым изучение результатов регионарного лечения в комбинации с резекцией печени.
Общая характеристика больных
В работе представлены результаты лечения 160 больных колоректаль-ным раком с синхронным метастатическим поражением печени, лечившихся в ЦНИРРИ с 1989 по 2001 г. Основную (группу I) составили 116 человек, которым после удаления первичной опухоли с целью воздействия на метастазы в печени выполняли резекцию печени в сочетании с регионарной терапией, либо только эндова-скулярное лечение. Из них 49 мужчин в возрасте от 38 до 79 лет (средний возраст 59 лет), 67 женщин в возрасте от 31 до 82 лет (средний возраст 61 год).
Контрольную (группу II) составили 44 пациента, не получавших локо-регионарное и оперативное лечение метастазов. Из них 17 мужчин в возрасте от 43 до 77 лет (средний возраст 61 год), 27 женщин в возрасте от 38 до 79 лет (средний возраст 64 года). У 30 больных этой группы после удаления первичного очага проводилась системная химиотерапия, а у 14 в силу разных причин - только симптоматическое лечение.
Наличие гистологической верификации первичной опухоли и метастатического поражения печени было непременным требованием.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблицах 1 и 2; из них следует, что существенных отличий в обеих группах не было. 80 и старше 1 (1,6%) Всего: 52(100%) 64(100%) 17(100%) 27 (100%) Одномоментное удаление первичной опухоли и метастазов было выполнено у 12 из 160 пациентов (7,5%). Условиями проведения одномоментных операций были отсутствие местного распространения первичной опухоли и тяжёлой соматической патологии, а также наличие единичных очагов, локализующихся в пределах одной анатомической доли печени. Итого: 116 100 44 100 Рис 1. Сопоставимость групп по локализации первичной опухоли. 1 - слепая, 2 - восходящая ободочная, 3 - печёночный изгиб, 4 - поперечноободочная, 5 - селезёночный изгиб, 6 - нисходящая ободочная, 7 - сигмовидная, 8 - прямая кишка.
У всех пациентов имелась IV стадия заболевания или Dukes D - наличие отдалённых метастазов. Вместе с этим, для характеристики первичного очага использовали модифицированную классификацию Dukes, позволяющую сделать акцент на местном распространении опухоли: оценить глубину инвазии кишечной стенки и вовлечение регионарного лимфоколлектора (табл. 4). Из нее следует, что у подавляющего большинства пациентов обеих групп было отмечено поражение регионарного лимфатического коллектора. Сопоставимость по степени местного распространения первичной опухоли представлена на рис. 2. Вовлечение близлежащих органов и тканей было несколько выше в группе II, однако это не могло лимитировать возможности дальнейшего комбинированного лечения метастазов в печень и значительно ухудшить прогноз у данной категории больных. Таблица 4
Местная распространённость первичной опухоли в группах пациентов 1 - инвазия мышечного слоя; 2 - инвазия серозного слоя; 3 - вовлечение близлежащих органов. Наличие гистологической верификации опухоли являлось обязательным условием проведения исследования. Биопсия метастазов печени выполнялась интраоперационно во время вмешательства на толстой кишке, либо в послеоперационном периоде путём чрескожной трепан-биопсии под местной анестезией и ультразвуковым контролем в режиме реального времени. Среди гистологических типов первичной опухоли преобладали варианты умеренно- и низкодифференцированной аденокарциномы (табл.5).
Из неё следует, что преобладание низко- и недифференцированных вариантов опухоли отмечается в группе II. Сравнение гистологических характеристик обеих групп приведено на рис.3.
Результаты лечения пациентов группы I
Применение рентгеновской компьютерной томографии позволило адекватно оценить объём внутрипечёночного поражения метастазами коло-ректального рака и эффективность проводимой терапии. На фоне проводимой ХИЛА компьютерная томография выявила частичный ответ в 2 случаях (5,7%) (рис. 8).
По данным КТ частота объективного ответа на проводимое рентге-нэндоваскулярное лечение - комбинацию ХЭПА и ХЭВВ - составила 72,5%. У 5% больных был отмечен полный ответ на лечение, проявившийся в исчезновении опухолевых узлов, и отсутствии патологической васкуляризации по данным ангиографического исследования. В 22,5% наблюдений отмечен частичный ответ в виде уменьшения размеров метастазов более чем на 50%). Длительное компактное накопление масляного контрастного препарата в узлах расценивали как благоприятный прогностический признак.
В предоперационном периоде компьютерная томография выполнена у 26 из 41 пациентов, перенесших резекции печени. В двух исследованиях (7,7%) не были диагностированы метастазы в контралатеральной доле, и последующая резекция печени носила циторедуктивный характер. У шести пациентов КТ выявила билобарное множественное, но краевое расположение метастазов. Это не являлось противопоказанием для оперативного лечения в виде атипичной паратуморальной резекции печени.
Рентгеновские компьютерные томограммы больного с множественными метастазами колоректального рака: А - определяются два метастаза в правой доле печени. Б - состояние после двух курсов химиоинфузии в печёночную артерию, отмечается более 50% уменьшение размеров опухолевых узлов частичный ответ. В диагностике рецидива заболевания после оперативного лечения и возможности выполнения повторных резекций печени КТ играла решающую роль. Рецидив в плоскости резекции представлялся в виде зоны неоднородной структуры, как правило, сниженной плотности, округлой или неправильной формы, вне плоскости резекции - КТ картина повторяла дооперационную (рис. 9).
Своевременное выявление рецидива заболевания в сроки от 7 до 11 мес позволило выполнить повторную резекцию у шести пациентов (12,7%). Рентгеновская компьютерная томограмма больного с рецидивом заболевания через 10 мес после правосторонней гемигепатэктомии. Определяются два рецидивных опухолевых узла в гипертрофированной левой доле печени (стрелки)
Таким образом, КТ являлось наиболее точным методом в определении объёма поражения печени метастазами колоректального рака, диагностике внутрипечёночного рецидива и оценки эффективности проводимых интервенционно-радиологических вмешательств 3.1.2 Химиоинфузия в печеночную артерию. Было выполнено 78 процедур у 35 больных. Число процедур, выполненных у пациентов, варьировало от 1 до 4 (табл. 12); суммарная доза 5-ФУ от 4 до 15 г, доксорубицина от 100 до 450 мг. Объём поражения печени распределялся следующим образом (табл.13, рис. 10).
Осложнений, связанных с ХИЛА, не отмечалось. Диспептические нарушения в виде тошноты, рвоты возникли под воздействием химиопрепа-рата у 14 пациентов (44%). Из них двоим (6%) понадобилось проведение де-токсикационной инфузионной терапии, В результате лечения полных ответов не было, частичный ответ в процессе лечения отмечен в 2, стабилизация в 7 наблюдениях (суммарно 28%). СПЖ составила 7,4 мес, а медиана выживаемости 7 мес (табл.14). Внутрипечёночное прогрессирование отмечено у 31 (88%) пациента в сроки от 2 до 13 мес (рис.11). Генерализация процесса возникла у 19 (54%) пациентов в сроки от 5 до 12 мес.
Ангиограммы больного с множественными метастазами колорек-тального рака в печень, паренхиматозная фаза. А - опухолевый конгломерат занимает центральные сегменты правой доли с переходом на левую. Б - состояние через 8 мес после трёх курсов ХИЛА, стабилизация процесса. В - выраженное внутрипечёночное прогрессирование заболевания через 13 мес от начала лечения метастазов. 3.1.3 Химиоэмболизация печеночной артерии и воротной вены
Из 40 пациентов в этой группе протоколу исследования соответствовали 37. Трое пациентов в силу субъективных причин имели неоправданно длительные промежутки времени между курсами лечения (7 мес и более). В табл.15 отражен объём поражения печени у пациентов данной подгруппы.
![Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс]](/i/i/4710/179534.png "Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс] Алиева Ольга Дмитриевна")