Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр.10.
Глава 2. Материал и методы исследования стр. 51.
Глава 3. Патологическая анатомия солитарных ювенильных полипов и ювенильных полипов при синдроме ювенильного полипоза стр. 59.
Глава 4. Патологическая анатомия воспалительных и редко встречающихся гистологических вариантов полипов толстой кишки у детей стр.83.
Глава 5. Патологическая анатомия синдромов полипоза желудочно-кишечного тракта у детей стр. 105.
Глава 6. Морфологическая характеристика поражений желудочно-кишечного тракта в отдаленные сроки после операции тотальной колэктомии стр. 127.
8. Глава 7. Рак толстой кишки у детей стр. 150.
9. Заключение стр. 173.
10. Выводы стр. 188.
11. Практические рекомендации стр. 191.
12.Список литературы стр. 193.
- Патологическая анатомия солитарных ювенильных полипов и ювенильных полипов при синдроме ювенильного полипоза
- Патологическая анатомия воспалительных и редко встречающихся гистологических вариантов полипов толстой кишки у детей
- Патологическая анатомия синдромов полипоза желудочно-кишечного тракта у детей
- Морфологическая характеристика поражений желудочно-кишечного тракта в отдаленные сроки после операции тотальной колэктомии
Введение к работе
В настоящее время проблема полипов толстой кишки у детей не имеет подробного морфологического анализа. Отчасти это объясняется редкостью данной патологии у детей и, соответственно, трудностью накопления достаточного для обобщения, классифицирования и разработки диагностических критериев материала. Данное обстоятельство обуславливает использование различных, зачастую устаревших, гистологических классификаций полипов толстой кишки у детей, что порождает еще большую путаницу в их морфологической диагностике. В то же время прочно утвердился взгляд, согласно которому большинство полипов у детей являются ювенильными [55]. Поэтому изучение полипов толстой кишки у детей очень часто и неоправданно сводится к проблеме ювенильных полипов (ЮП). В результате в литературе появляются противоречивые данные о частоте встречаемости, природе и морфологической характеристике полипов толстой кишки у детей. В качестве примера можно привести монографии и отдельные публикации последних лет, в которых все полипы у детей рассматриваются как новообразования [10], а ювенильные и воспалительные полипы не разделяются, а приводятся как синонимы [23,28,29,57].
Достаточно широко распространено мнение о неопухолевой природе полипов толстой кишки у детей. Соответственно, интерес к данной проблеме со стороны патологоанатомов-онкологов резко снижен. Отсутствие участия в данной проблеме морфологов вынуждает браться за разработку гистологических классификаций хирургов и педиатров. Это приводит в некоторых случаях к неточностям и заблуждениям. Так, в одной из классификаций имеет место противопоставление ювенильных и гамартомных полипов [32]. Термины "полипы смешанного типа", "диффузный полипом" приводятся без морфологической расшифровки и без уточнения характера патологического процесса [8,14].
Многие морфологические критерии, используемые в диагностике полипов у взрослых, не всегда могут быть механистически перенесены на детей. Это относится, в частности, к критериям постановки диагноза отдельных форм синдромов полипоза.
Крайне противоречивы сведения о частоте встречаемости полипов толстой кишки у детей. Так, с одной стороны считают, что «полипы являются наиболее частыми новообразованиями толстой кишки у детей», с другой стороны «полипы у детей встречаются в крайне низком проценте наблюдений». Частота встречаемости полипов по данным С. Coffin (1997) [55] составляет от 1% до 10%, по данным О. А. Суриковой (2002) [29] -2.95%, по данным Poddar U. et. al (1998) [144] полипы обнаруживаются у 1% детей. А.Е. Claireaux (1989) [53] считает, что полипы толстой кишки можно обнаружить у 2% «здоровых» детей. Такой разброс цифр объясняется особенностями работы гастроэнтерологических и эндоскопических центров, подбором и характеристиками исследованных групп детей и методами обследования и диагностики. На получаемых результатах, несомненно, сказывается работа патологоанатомов и используемые ими в работе морфологические критерии диагностики полипов толстой кишки у детей.
Интерес к проблеме полипов продиктован обнаружением и выделением генов различных форм синдромов полипоза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Молекулярно-генетические методы диагностики заняли свое прочное место в ряду исследований, необходимых для постановки диагноза синдрома полипоза [57]. Новые генетические данные имеют непосредственную связь с клиническими проявлениями и прогнозом заболевания, позволяют проводить сопоставления с данными гистологического исследования. На необходимость тесного сотрудничества патологоанатомов и генетиков указывает новый проект ВОЗ по созданию классификаций опухолей. Второй том новой серии классификаций, вышедший в свет в 2000 году "Pathology and Genetics of Tumor of the Digestive System" [91], является наглядным подтверждением новых тенденций в современной медицине.
Однако, ввиду отсутствия возможностей для проведения дорогостоящих молекулярно-генетических методов исследования и, соответственно, их доступности, на сегодняшний день эндоскопические и морфологические данные являются решающими для диагностики, лечения и последующего наблюдения за детьми с синдромами полипоза ЖКТ.
В последнее время морфологами были описаны и доказано право на существование новых гистологических вариантов полипов толстой кишки у взрослых [2,24,120]. Расшифрованы многие события, происходящие в ходе опухолевой прогрессии и раковой трансформации, расшифрованы многие этапы развития колоректального рака [11,12,35,36]. Однако, на страницах последних номеров зарубежных медицинских журналов продолжают появляться статьи с вопросами в названиях: "Что такое ювенильный полип?" [54], "Когда гиперпластический полип не является гиперпластическим полипом?" [73].
Многие из этих "новых" морфологических вариантов полипов нашли свое отражение в последнем отечественном руководстве "Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника" [2]. Однако, как и в случае иностранных публикаций, эти вопросы у детей не изучались. В последних клинических руководствах, посвященных заболеваниям органов ЖКТ у детей [8,10] морфологические аспекты полипов толстой кишки, к сожалению, даны крайне скудно и не отражают современное состояние проблемы.
Отдельно следует отметить уникальность данной патологии у детей. Большинство публикаций ограничивается описанием отдельных наблюдений, а крупные обзорные исследования включают результаты, полученные более чем 20-летний период наблюдения. Этим объясняется необходимость "бережного" отношения к данной патологии. Все случаи должны строго документироваться с обязательным созданием баз данных (полипозных регистров), в создании которых важную роль играют результаты гистологического исследования. Случаи рака толстой кишки (РТК) у детей считаются казуистикой и насчитывают около 100 случаев, описанных в литературе [150].
Таким образом, изучение патологической анатомии полипов толстой кишки у детей и разработка морфологических критериев дифференциальной диагностики является актуальной задачей современной детской гастроэнтерологии.
Цель исследования: На основании комплексного патологоанатомического исследования материала полипов толстой кишки у детей изучить и выявить особенности их развития в детском возрасте для усовершенствования и унификации морфологической диагностики полипов толстой кишки у детей и повышения ее клинической информативности.
Задачи исследования:
[.Изучить патологическую анатомию солитарных ювенильных полипов толстой кишки у детей.
2. Провести сравнительную морфологическую характеристику солитарных ювенильных полипов и ювенильных полипов при синдроме ювенильного полипоза
3. Изучить патологическую анатомию солитарных воспалительных полипов толстой кишки у детей.
4. Выработать морфологические критерии дифференциальной диагностики солитарных ювенильных и воспалительных полипов толстой кишки у детей.
5. Выявить и описать морфологические особенности редко встречающихся солитарных полипов толстой кишки у детей. 6. Изучить патологическую анатомию полипов при синдромах полипоза толстой кишки у детей.
7. Оценить результаты отдалённых наблюдений за больными, перенесшими операцию тотальной колэктомии по поводу синдромов полипоза толстой кишки.
8. Изучить патологическую анатомию рака толстой кишки у детей.
9. На основании полученных результатов разработать морфологические протоколы диагностики полипов толстой кишки у детей, которые являются основой для создания полипозного регистра.
Научная новизна
1. Впервые на основании большого материала проведен комплексный морфо-гистохимический, статистический, и клинико-морфологический анализ полипов толстой кишки у детей.
2. Проведенный анализ включает современные генетические и морфологические данные по проблеме полипов у детей.
3. Впервые предложено и обосновано применение оценки пролиферативной активности эпителия в сочетании с определением экспрессии онкомаркеров в диагностике полипов толстой кишки у детей.
Практическая ценность работы
Разработаны морфологические критерии дифференциальной диагностики полипов толстой кишки у детей.
Разработана и подготовлена морфологическая база данных, которая является основой для создания первого в России полипозного регистра на базе НЦЗД РАМН.
Дана оценка и принципы морфологической диагностики изменений слизистой оболочки низведенного сегмента подвздошной кишки у больных, перенесших операцию тотальной колэктомии по поводу синдромов полипоза толстой кишки.
Выработаны морфологические критерии, позволяющие комплексно оценить морфологию полипов и предсказать характер развития патологических процессов в старшем возрасте.
Полученные данные положены в основу показаний к оперативному вмешательству и обоснованию терапии, а также выделению группы больных с неблагоприятным прогнозом.
Разработаны морфологические протоколы диагностики полипов толстой кишки у детей, которые являются основой для создания полипозного регистра.
Патологическая анатомия солитарных ювенильных полипов и ювенильных полипов при синдроме ювенильного полипоза
Солитарные ЮП были диагностированы у 134 детей, что составило 67% от всех исследованных нами полипов. Возраст больных с солитарными ЮП был от 6 месяцев до 9 лет (средний возраст 4.3 лет). Размеры полипов варьировали от 0.5см до 2.5см (в среднем составили 1.3см). Большинство полипов (86%) имели хорошо выраженную ножку, остальные располагались на широком основании. Локализация полипов была следующей: 93 полипа (69.4%) располагались в прямой кишке, 27 полипов (20.2%) - в сигмовидной кишке и 14 полипов (10.4%) в нисходящей ободочной кишке.
Основным клиническим проявлением солитарных ЮП было кровотечение из прямой кишки.
На первом месте по частоте встречаемости среди наследственных синдромов полипоза ЖКТ у детей стоит синдром ювенильного полипоза (СЮП). На нашем материале он составил 55% от всех случаев (n = 22). Возраст больных с СЮП составил от 7 до 15 лет (средний возраст 11.2 лет). Размеры полипов варьировали от 0,5 см до 4,5см. Во всех случаях полипы были множественными. Чаще всего отмечался диффузный характер поражения всех отделов толстой кишки. При прогрессирующем диффузном росте полипов в толстой кишке, сопровождающимся развитием тяжелых электролитных и биохимических нарушений выраженность клинических проявлений синдрома в 18 случаях потребовала выполнения резекции пораженной толстой кишки. Оперативному лечению во всех случаях предшествовали сеансы эндоскопических полипэктомий. У 2-х больных выполнение эндоскопических полипэктомий позволяет контролировать рост полипов и, соответственно, клинические проявления синдрома. Семейный
анамнез синдрома прослежен у 3-х больных, у 5 из 22 больных имели место случаи рака ЖКТ у близких родственников.
В операционном материале резецированной толстой кишки обнаруживались множественные полипы диаметром от 0,5 до 4,5 см, расположенные на хорошо выраженной ножке. В 15% случаев обнаруживались т.н. «атипические» ювенильные полипы, которые характеризовались дольчатым строением и при гистологическом исследовании были представлены скоплениями более мелких ЮП, расположенных на одной ножке..
При гистологическом исследовании эпителиальные структуры ЮП состояли из крипт, выстланных высоким зрелым эпителием, кист, заполненных слизью и выстланных уплощенным эпителием, извитых и звездчатых желез с эпителиальными складками.. В собственной пластинке полипов обнаруживались отек, диффузная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, на отдельных участках со значительной примесью эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, крупные лимфоидные фолликулы со светлыми центрами размножения, очаги кровоизлияний и участки грануляционной ткани. Грануляционная ткань преимущественно обнаруживалась в поверхностных отделах полипов и была приурочена к зонам полипа с эрозированной поверхностью. В большинстве полипов обнаруживались пучки гладкомышечных клеток, связанные со стенкой сосудов слизистой оболочки (Рис. 1 и 2).
В 34% солитарных ЮП и в 58% ЮП (р 0.03) у больных с синдромом ювенильного полипоза при гистологическом исследовании отмечалось более тесное расположение желез, и обнаруживались участки полипов, состоящие преимущественно из мелких желез с высокой пролиферативной активностью (Рис. 3 и 4).
Изменения эпителия этих очагов помимо высокой митотической активности характеризовались многорядностью расположения ядер, выраженной базофилией и практически полным отсутствием секрета в цитоплазме клеток. Обнаруживались клетки с крупными гиперхромными или наоборот пузырьковидными ядрами и хорошо выраженными ядрышками. Помимо увеличения числа желез отмечалось их ветвление и почкование. На отдельных участках отдельные железы располагались «спина к спине» (Рис. 5 и 6).
Полученные результаты ИГХ исследования подтвердили высокую пролиферативную активность клеток этих эпителиальных очагов при окрашивании препаратов с помощью моноклональных антител Ki-67 и PCNA (Рис. 7 и 8). Причем положительное окрашивание клеток в отдельных случаях превосходило размеры очага, определяемые при обычном окрашивании. В части ЮП пролиферируюшие клетки обнаруживались в вышележащих отделах желез и даже в поверхностных отделах полипов, при этом полипы в части этих случаев приобретали на отдельных участках ворсинчатую поверхность.
Применение генной ИГХ позволило обнаружить экспрессию гена ТР53 в 5 из 17 солитарных ЮП, в которых при гистологическом исследовании были обнаружены очаги пролиферации желез, ив 17 из 29 ЮП при синдроме ювенильного полипоза (р 0.007). Высокая экспрессия продукта гена ТР53 обнаруживалась исключительно в ЮП при синдроме ювенильного полипоза (в 9 из 17). В остальных случаях она носила умеренный или слабовыраженный характер, что проявлялось в положительном окрашивании групп и одиночных клеток в составе желез (Рис. 9).
Патологическая анатомия воспалительных и редко встречающихся гистологических вариантов полипов толстой кишки у детей
Воспалительные полипы (ВП) были диагностированы у 46 детей. Возраст детей с ВП был от 1 года до 11 лет (средний возраст 3.5 года). Все ВП локализовались в прямой кишке. При эндоскопическом исследовании у большинства детей окружающая их слизистая оболочка была не изменена. В 8 случаях ВП возникли на фоне неспецифического язвенного колита, и количество удаленных полипов у этих детей достигало 2-3. Тогда как у всех детей с неизмененной слизистой оболочкой полипы были солитарными. Макроскопически все полипы располагались на широком основании, их размеры колебались от 0.3 до 2.5 см в диаметре (в среднем составили 1.1 см). Основным клиническим проявлением ВП, также как и ЮП было кровотечение из прямой кишки.
При гистологическом исследовании характерной морфологической особенностью воспалительных полипов являлось обнаружение "шапочки", представленной грануляционной тканью (Рис. 19). Форма и размеры "шапочки" определяли форму и размеры всего полипа. Важно отметить, что воспалительный компонент полипа составлял более 2/3 всей площади полипа и не содержал желез, в отличие от ЮП, в которых среди грануляционной ткани всегда обнаруживались либо фрагменты желез с дистрофическими и некротическими изменениями эпителия, либо мелкие регенерирующие железы. Грануляционная ткань в ЮП преимущественно обнаруживалась в поверхностных отделах полипов и была приурочена к зонам полипа с эрозированной поверхностью..
Если в ЮП эпителиальный компонент был хорошо представлен и не имел зонального распределения, то в ВП он располагался в основании полипа и был представлен немногочисленными, частью кистозно-расширенными железами, выстланными высоким светлым эпителием, на отдельных участках обнаруживалось почкование и ветвление желез с регенераторными изменениями эпителия (Рис. 20). Однако, эти изменения эпителия никогда не достигали той степени выраженности, которая была характерна для ЮП, и не требовали проведения дифференциальной диагностики с диспластическими изменениями эпителия.
Только в ВП среди грануляционной ткани обнаруживались скопления желтого пигмента, не содержащего железа (реакция Перлса отрицательная) и мелкие фрагменты инородных тел, не воспринимающих красители, с гигантоклеточной трансформацией окружающих клеток (Рис. 21 и 22).
В части ВП у края резекции обнаруживались множественные сосуды с хорошо выраженной мышечной стенкой, а также связанные со стенками сосудов, идущие в различном направлении, широкие пучки гладкомышечных клеток. В ЮП в строме полипов обнаруживались отдельные тонкие и немногочисленные пучки гладкомышечных клеток, расположенные перпеникулярно поверхности полипа. В 16 ВП (34.8%) отмечалось проникновение гладкомышечных клеток в выше лежащие отделы железистого компонента полипа и разрастание их и фиброзной ткани между отдельными железами (Рис. 23 и 24). Обнаружение данных изменений позволило связать в этих случаях образование ВП с синдромом пролапса слизистой оболочки прямой кишки.
В строме железистого компонента ВП, как и в ЮП, отмечалась выраженная воспалительная, преимущественно лимфо-плазмоцитарная, инфильтрация на отдельных участках - со значительной примесью эозинофильных лейкоцитов. В строме 20 ВП (43.5%) были обнаружены очаги оссификации (костной метаплазии) (Рис. 20). Эти очаги не были обнаружены ни в одном из исследованных нами ЮП.
Сравнительная морфологическая характеристика ВП и ЮП представлена в таблице 8.
Проведение дифференциальной диагностики ВП и ЮП, основанное на приведенных морфологических критериях, позволяет уточнить природу полипа, удаленного при эндоскопическом исследовании, а также в случае ВП высказать предположительную причину его образования. Одной из основных морфологических особенностей ВП у детей является то, что они в основном представлены грануляционной тканью, развитие которой непосредственно связано с повреждением слизистой оболочки толстой кишки. Это повреждение может быть связано с пролапсом слизистой оболочки. В нашем исследовании данная причина лежит в основе образования 16 ВП, о чем
свидетельствуют характерные морфологические изменения в виде пролиферации гладкомышечных клеток с одновременным разрастанием фиброзной ткани в строме железистого компонента ВП- У детей с воспалительными заболеваниями толстой кишки, в частности язвенным колитом, характерно образование полипов в крае язвенного дефекта. Морфологической особенностью ВП, развившихся на фоне воспалительных заболеваний толстой кишки, в большинстве случаев, является полное отсутствие железистого компонента в полипе, и в этих случаях полип представлен исключительно грануляционной тканью. Следует отметить, что обнаружение ВП требует обязательного взятия биоптатов из окружающей слизистой оболочки для исключения у ребенка воспалительных заболеваний толстой кишки.
Лимфоидные полипы были диагностированы у 10 детей.. Морфологически они были представлены очаговой гиперплазией лимфоидной ткани слизистой оболочки толстой кишки с наличием крупных лимфоидных фолликулов со светлыми центрами размножения (Рис. 25).
Патологическая анатомия синдромов полипоза желудочно-кишечного тракта у детей
Мы располагаем 40 случаями синдромов полипоза. Из них 22 случая СЮП (55%), 11 случаев САП (27,5%) и 7 случаев СПЕ (17,5%). Морфологические особенности СЮП были нами рассмотрены в Главе 3.
Возраст больных САП составил от 7 до 16 лет (средний возраст 12.4 года). Во всех случаях полипы были множественными. Чаще всего отмечался диффузный характер поражения всех отделов толстой кишки. При прогрессирующем диффузном росте полипов в толстой кишке, сопровождающимся развитием тяжелых электролитных и биохимических нарушений, выраженность клинических проявлений синдрома потребовала выполнения резекции пораженной толстой кишки.
Среди 11 случаев САП 5 случаев (45,5%) были диагностированы в 2 семьях (3 и 2 случая соответственно). Одна из семей (Семья К.) имела проявления синдрома Гарднера.. Из внекишечных проявлений синдрома у одной больной была диагностирована опухоль яичника, а у другой -характерные внекишечные поражения мягких тканей: Гарднер ассоциированная фиброма и фиброматоз типа десмоида, имевшие различную локализацию.
При исследовании оперативно удаленного материала обращала на себя внимание макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки. Обнаруживались множественные полипы, расположенные на широком основании и не превышающие 1.0 см в диаметре (в среднем - 0.5 см). При гистологическом исследовании полипы имели строение типичных тубулярных аденом (Рис. 40 и 41). В слизистой оболочке толстой кишки можно было проследить все стадии образования аденом, начиная с моно- и бикриптальных поражений (Рис. 42), включая так называемые абберантные крипт-фокусы (Рис 43).
Один из случаев САП был диагностирован при исследовании материала колонобиопсий у мальчика в возрасте 10 лет на основании исследования биопсийного материала. Ребенок поступил в клинику с направляющим клиническим диагнозом «хронический энтероколит». При проведении колоноскопии было взято 8 биоптатов. Только в одном из биоптатов, взятом из зоны предполагаемого полипа в области ректосигмоидного перехода была обнаружена бикриптальная аденома толстой кишки.
В 4 случаях обнаруживались отдельные полипы, размеры которых превышали 1 см в диаметре и в отдельных случаях достигали 2.5 см. При гистологическом исследовании отмечались вытянутые причудливой формы ветвящиеся железы, расположенные в хорошо выраженной строме (Рис. 44). В эпителии желез обращало на себя внимание сохранение высокой светлой цитоплазмы клеток и преимущественно базальное расположение ядер. Только на отдельных участках можно было обнаружить клетки, имеющие характерные признаки «темного» аденоматозного эпителия в виде многорядного расположения базофильных вытянутых ядер и убыли секрета в цитоплазме клеток (Рис. 45).
Часть желез характеризовалась сохранением светлой цитоплазмы в железах на всем протяжении (Рис. 46) и во всех исследованных гистологических препаратах. К дополнительным особенностям этих случаев следует отнести расширение просвета части желез, выраженную инфильтрацию сегментоядерными лейкоцитами эпителия и стромы, а также наличие в составе выстилки желез клеток с округлыми светлыми ядрами, в которых хорошо выявлялись несколько мелких ядрышек (Рис. 47). Проведенные в этих случаях ИГХ исследования с антителом к продукту гена АРС оказались отрицательными.
Среди трех случаев САП, диагностированных в одной семье (Семья К.), в двух была обнаружена типичная гистологическая картина аденоматоза. В одном случае (больная Анастасия К.) - обнаруживались крупные полипы с хорошо выраженной стромой и наличием крупных желез с кистозным расширением просвета (Рис. 49). Только в поверхностных отделах полипов обнаруживались участки пролиферирующих желез (Рис. 50). Тем самым гистологическая картина напоминала таковую при ЮП с диспластическими изменениями.
У больной Виктории К. в возрасте І 4 лет была диагностирована опухоль мягких тканей правого плеча. При гистологическом исследовании опухоль не имела четких границ, инфильтрировала окружающие ткани, и содержала участки жировой ткани и крупные пучки нервных волокон (Рис. 51). Опухоль состояла из крупных пучков коллагеновых волокон с заключенными между ними немногочисленными клетками с вытянутыми гиперхромными ядрами. Только на отдельных участках опухоли вытянутые веретенообразные клетки, формирующие идущие в различных направлениях пучки и завихрения, были преобладающими компонентом ее гистологического строения (Рис. 52). Исходя из описанных гистологических изменений, был поставлен диагноз: «Гарднер-ассоциированная фиброма».
В возрасте 16 лет у этой больной через 2 года после проведенной операции тотальной колэктомии в брюшной полости была обнаружена интраабдоминальная опухоль, исходящая из апоневроза передних прямых мышц живота. Макроскопически опухоль была гигантских размеров (16x14x11см), имела четкую капсулу, за исключением места прикрепления к апоневрозу, и на разрезе была представлена плотной волокнистой серо-белой тканью (Рис. 53). При гистологическом исследовании опухоль состояла из пучков вытянутых веретенообразных клеток, содержала большое количество сосудов и интенсивно окрашивалась пикрофуксином в красный цвет (Рис. 54). При ИГХ исследовании отмечалось положительное окрашивание клеток, выстилающих просветы сосудов, моноклональным антителом CD34 и негативное окрашивание клеток опухоли (Рис. 55). Клетки опухоли характеризовались высокой пролиферативной активностью, о чем свидетельствовало положительное окрашивание более 90% клеток моноклональным антителом PCNA (Рис. 56). Отдельные клетки опухоли и клетки стенок сосудов положительно окрашивались моноклональным антителом к актину гладкомышечных клеток (SMA)(PHC. 57). При использовании генной ИГХ цитоплазма большинства клеток опухоли положительно окрашивалась моноклональным антителом CD117 (c-kit) (Рис. 58). На основании полученных результатов гистологического и ИГХ исследований был поставлен диагноз: «Фиброматоз типа десмоида».
Морфологическая характеристика поражений желудочно-кишечного тракта в отдаленные сроки после операции тотальной колэктомии
Полипы желудка были обнаружены у 5 больных с СЮП и у 2 больных САП. У 2 больных с СЮП полипы локализовались в кардиальном отделе желудка, у 3 - в антральном отделе. В 4 из 5 случаев полипы были одиночными, в I случае было выявлено 5 полипов антрального отдела желудка (АОЖ). Размеры полипов составили 2-10 мм в диаметре. Большинство полипов располагалось на широком основании, их размеры не превышали 5 мм в диаметре. У больной с множественными полипами АОЖ 3 полипа размерами 8-10 мм в диаметре имели ножку, т. е. по своим эндоскопическим характеристикам соответствовали типичным ювенильным полипам. При гистологическом исследовании ткань полипов была представлена гиперплазированным фовеолярным слоем, выстланным высоким светлым цилиндрическим эпителием, с наличием одиночных кист в глубоких отделах фовеолярного слоя (Рис. 66). Немногочисленные группы желез располагались в основании полипа, собственная пластинка была умеренно отечна с незначительной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией. В одном из солитарных полипов тела желудка у больного САП отмечалось кистовидное расширение просвета желез. Эпителий выстилающий железы характеризовался накоплением в цитоплазме клеток ШИК-позитивных и кислых муцинов (Рис. 67). В двух полипах АОЖ отмечалась очаговая пролиферация клеток шеечных отделов желез (Рис. 68 и 69). На отдельных участках отмечалось скопление мелких желез, выстланных эпителием с базофильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами и одиночными фигурами митозов (Рис. 70).
При ИГХ исследовании очаги характеризовались высокой пролиферативной активностью, о которой судили по окрашиванию ядер клеток с антителом к Ki-67 и PCNA (Рис. 71), но не имели признаков опухолевой трансформации, учитывая негативные результаты ИГХ исследования с антителами к ТР53, bcl-2 и СЕА..
У одной больной с СЮП с множественными полипами АОЖ при проведении последующих эндоскопических исследований выявлен повторный рост полипов и были выполнены сеансы эндоскопических полипэктомий. Морфологическая характеристика полипов соответствовала ранее удаленным полипам.
У 22-летнего больного с СЮП, у которого И лет назад был диагностирован рак толстой кишки и выполнена операция тотальной колэктомии, при ИГХ исследовании полипа АОЖ отмечалось обнаружение Ki-67-позитивных ядер клеток в вышележащих отделах валиков (Рис. 72) и слабопозитивное окрашивание ядер пролиферирующих желез моноклональным антителом ТР53 (Рис. 73). На основании результатов ИГХ исследования у больного был диагностирован ювенильный полип антрального отдела желудка с диспластическими изменениями
У 16-летней больной САП была обнаружена монокриптальная микроаденома антрального отдела желудка (Рис. 74). В окружающей слизистой оболочке не было выявлено очагов атрофии и кишечной метаплазии, в то же время отмечалась высокая степень обсемененности Н. pylori с развитием хронического выраженного активного антрального гастрита.
Обнаруженные у 3 больных с СЮП полипы двенадцатиперстной кишки (ДПК) локализовались в её начальных отделах, располагались на ножке (в одном случае) или на широком основании (два случая), их размеры не превышали 5 мм в диаметре. У одной больной было обнаружено 2 полипа. При гистологическом исследовании полипы имели ворсинчатое строение, но были выстланы высоким цилиндрическим эпителием желудочного типа с участками, содержащими бокаловидные клетки. В основании полипа располагались группы желез, эпителий которых давал ШИК-положительное окрашивание. Тем самым можно заключить, что полипы имели смешанные характеристики полипа желудка и ДПК.
У 8 больных с СЮП, и у 3 больных САП в биоптатах слизистой оболочки ДПК обнаруживались группы бруннеровых желез подслизистого слоя. В 5 и 2 случаях соответственно они имели дольчато-узловатое строение и были отграничены от окружающих тканей хорошо выраженными прослойками соединительной ткани и пучками гладкомышечных клеток (Рис. 75). В этих случаях нами была диагностирована очаговая гиперплазия бруннеровых желез.
У одного больного САП 23 лет в начальных отделах тощей кишки была обнаружена тубулярная аденома диаметром 3 мм (Рис. 76). В окружающей слизистой оболочке тощей кишки выявлены диффузные аденоматозные изменения эпителия ворсин (Рис. 77), которые никак не проявлялись эндоскопически.
В зоне илеоанального анастомоза полипы были обнаружены у 5 больных с СЮП, у больных САП полипы не выявлялись. Полипы были одиночными, 2 полипа имели ножку, размеры их варьировали от 4 до 10 мм. В одном случае выявлен микрополип (Рис. 78). Строение полипов соответствовало картине ювенильных полипов толстой кишки.
В одном из полипов зоны илеоанального анастомоза выстилка желез была представлена бокаловидными клетками, а в основании желез обнаруживались клетки Панета.
