Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследований 21
Глава 3. Результаты собственных исследований 33
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследований 70
Выводы 85
Практические рекомендации 85
Список литературы 38
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследований
- Результаты собственных исследований
- Обсуждение полученных результатов исследований
Введение к работе
Хронический колостаз является одной из важных проблем детской гастроэнтерологии и детской хирургии. По данным ряда исследований заболеваемости детского населения России уровень гастроинтестинальной патологии составляет 43%, из которых на долю хронического колостаза приходится 10%, причем эта цифра справедлива лишь для центрального региона. Если учитывать детское население всей территории России, то показатели возрастают до 16-18% [16]. В развитых странах (США, Великобритания) исследование по данной проблеме показало, что более 5% детского населения страдает хроническим колостазом, около 2,5 млн. врачебных вызовов приходится на долю последнего и свыше 800 млн. долларов расходуется на приобретение слабительных препаратов [24,143,154,158].
Актуальность данной проблемы определяется: 1) этиологическими причинами патологии, включающими в себя: алиментарные (несбалансированный рацион питания) [11,18,26,95,126,156,167]; аномалии развития толстой кишки (аганглиоз, гипоганглиоз, дисплазия мышечного слоя) [7,8,9,14,24,26-30,34,38,47,52,58,62,65,66,69,75,84,88,89,91,93,103,104, 111,112,142,146,155,170,174,179]; > эндокринные (гипотиреоз, гиперкзльциемия, сахарный диабет, патология диффузной эндокринной системы), [13,23,24,26,38,45,104,106,113, 115,132,150]; * психоневрологические (патология спинного мозга, связанная с травмой или инфекцией, психологическая травма) [31,33,35,40,41,49,54,63,67,71,82,92,101,104,107, 113,168,176,182]; отсутствием достаточной диагностической настороженности к данной проблеме со стороны врачей (прежде всего догоспитального (поликлинического) звена) и родителей, что приводит к позднему выявлению заболевания, а соответственно к несвоевременному проведению комплекса диагностических и лечебных мероприятий, что, в свою очередь, значительно ухудшает результаты терапии и увеличивает частоту осложнений, К этой группе проблем необходимо отнести и неадекватную терапию своевременно выявленной патологии; отсутствием объективно обоснованного подхода к лечению хронического колостаза у детей, в том числе и возможному хирургическому {в результате неэффективности проведенной комплексной консервативной терапии);
Цель исследования. Уточнение патогенеза и оптимизация диагностики у детей с хроническим колостазом на основании изучения изменений слизистой оболочки толстой кишки,
Задачи исследования:
1} оценить и сравнить результаты морфологического исследования слизистой оболочки проксимальных и дистальных отделов толстой кишки у больных с хроническим колостаэом; сопоставить клинические проявления с рентгенологическими показателями, данными радиоизотопного и морфологического исследований, с учетом возраста, длительности заболевания и оценки фактического питания; определить и обосновать, исходя из клинических проявлений, данных морфологического исследования слизистой оболочки различных отделов толстой кишки, а также показателей рентгенологического и радиоиэотопного исследований, оптимальные методы диагностики хронического колостаза у детей.
Научная новизна. Впервые проведено целенаправленное изучение основных компонентов диффузной эндокринной системы слизистой оболочки толстой кишки, в результате которого установлена достоверная взаимосвязь между степенью нарушения моторной функции и снижением количества клеток диффузной эндокринной системы толстой кишки.
Впервые выявлена достоверно большая степень снижения количества клеток диффузной эндокринной системы дистальных отделов толстой кишки у детей с длительностью патологического процесса более 3-х лет.
Впервые выявлена достоверная зависимость между типом нарушения моторики толстой кишки и степенью уменьшения количества клеток диффузной эндокринной системы последней
Практическая значимость. Разработанная малоинваэивная эндоскопическая методика исследования различных участков слизистой оболочки толстой кишки (фиброколоноскопия с лестничной биопсией), в сочетании с данными иммуногистохимической реакции на хромогранин предложена в качестве самостоятельного объективного и наиболее информативного диагностического метода, что позволяет, основываясь на полученных результатах, определить дальнейшее направление лечения.
Предложенное иммуногистохимическое исследование диффузной эндокринной системы слизистой оболочки является не только информативным, технически простым и малоинвазивным методом, но и дополняющим такой показательный метод исследования колодинамики, как энтероколосцинтиграфия, что позволяет определить степень и характер патологических изменений моторной функции толстой кишки. В случаях, когда сопоставление клинических проявлений, рентгенологического и радиоизотопного исследований не позволяют с абсолютной уверенностью говорить о дальнейшей лечебной тактике, данные иммуногистохимического исследования могут играть решающую роль в ее определении.
Данная методика внедрена в практику хирургического отделения НИИ Педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН и рекомендуется для внедрения в практику работы детских проктологических отделений лечебно-профилактических учреждений.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII! конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003 г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из ваедения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 23 отечественных и 162 зарубежных источников, иллюстрирована 16 рисунками и 12 таблицами.
Обзор литературы
Как известно, двигательная активность толстой кишки связана с деятельностью гладких мышц, расположенных в два слоя: наружного продольного и внутреннего циркулярного, а также подслизистого (мейснерова) и межмышечного (ауэрбахова) нервных сплетений [3,9,12,20,21,24,164]. Гладкомышечные клетки группируются в пучки, анастомозирующие друг с другом путем переплетения концов миоцитов различных пучков, с образованием плотно связанных групп волокон, функционирующих совместно [12,20,37,43]. При оценке реакции нейротрансмиттера (субстанции Р) и ВИП (вазоинтестинапьного пептида) в области аксонов циркулярного гладкомышечного слоя с использованием иммунофлюоресцентного анализа у детей, страдающих хроническим колостазом, выявлено значительное снижение ответа субстанции Р и ВИП более чем в 80%. [45,62,65,166,169]. Изучение интерстициальных клеток Cajal {интестинальные водители ритма) выявило выраженное их снижение в циркулярном мышечном и подслизистом слоях у 5 из 12 и полное их отсутствие у 7 из 12 детей, оперированных по поводу различных аноректальных аномалий [12,69,75,84,142,165,175}. Снижение числа интестинальных водителей ритма является патофизиологической основой нарушения моторики толстой кишки; так клетки Cajal выступают в роли генераторов медленных импульсных волн в гладкомышечном слое, а также участвуют в передаче и усилении сигналов между нейронами и гладкими миоцитами [75,142,179]. Выраженное снижение клеток Cajal, в сочетании с отсутствием эффекта от проведения комплексной консервативной терапии, по мнению Adil Е, Bharucha А., служит показанием к проведению оперативного лечения [24],
Пространства между гладкомышечными клетками, каждая из которых окружена базальной пластинкой, заполнены коллагеновыми и эластическими волокнами, а также аморфным веществом. Данные межклеточные компоненты синтезируются самими миоцитами. Коллаген межклеточного пространства сливается с коллагеном, продуцируемым фибробластами в соединительной ткани, окружающей пучки волокон, и тем самым участвует в передаче тянущей силы мышечных волокон. Ряд исследователей полагают, что немаловажную роль в развитии хронического колостаза играет соотношение гладкомышечных клеток и элементов соединительной ткани, а именно - уменьшение первых и увеличение вторых, что приводит к снижению двигательной функции толстой кишки [9,12,20,26,34,51].
Основная функция соединительной ткани стенки кишки -опорная. Кроме этого, соединительная ткань стабилизирует положение клеточных элементов в пространстве и защищает от механических повреждений. Ведущую роль в осуществлении опорной функции играют коллагеновые и ретикулярные волокна. Архитектонику волокнистых компонентов, характер и направление механической нагрузки в тканях определяет не только количественное содержание но и их взаимоотношение с другими компонентами. В осуществлении опорной функции соединительной ткани важную роль играют также сульфатированные гликозаминогликаны и гликопротеины. Помимо этого соединительная ткань является внутренней средой и совместно с кровеносной и лимфатической системами обеспечивает клетки основными метаболитами. В ряде исследований отмечается важность взаимосвязи соединительнотканной сети в гладкомышечных слоях [9,52,75]. Приводятся данные гистологического исследования стенки толстой кишки у детей, страдающих хроническим колостазом, в возрасте 12+/-8 лет, при котором выявлено нормальное число нервных клеток и ганглиев в мышечном сплетении, но отсутствие непрерывного соединения в соединительнотканной сети циркулярного и продольного мышечных слоев. Данный факт рассматривается в качестве возможной патогенетической причины снижения частоты и силы сокращений стенки кишки с развитием мегакопон, даже при отсутствии нарушения вегетативной иннервации последней [9,12,20,76,80,171].
Основная роль в обеспечении структурообразовательной и репаративной функций отводится клеточным элементам соединительной ткани и их межклеточным взаимодействиям. В отличие от большинства высоко дифференцированных тканей она реализуется главным образом не в виде функциональной перестройки клеток, а в миграции и пролиферации последних, а также выработке пластических субстанций [9,60,88].
Собственная пластинка слизистой оболочки толстой кишки представлена волокнистыми и клеточными элементами, Наибольший объем приходится на соединительнотканные волокна.
Экстрамуральная иннервация толстой кишки осуществляется симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы, Симпатические волокна, иннервирующие толстую кишку, выходят из верхнего и нижнего брыжеечного сплетений; парасимпатические - идут в составе блуждающего и тазового нервов. Таким образом, слепая, восходящая и правая часть поперечной ободочной кишок иннервируются симпатическими волокнами из верхнего брыжеечного сплетения; левая часть поперечной ободочной, нисходящая, сигмовидная и верхний отдел прямой кишок -симпатическими волокнами из нижнего брыжеечного сплетения, Блуждающий нерв иннервирует правую половину толстой кишки,. тазовый - ее левую половину [20,109,110,113], Парасимпатические нервы оказывают активирующее влиянце на моторику толстой кишки, а симпатические -тормозное [20,22,109,118].
Материалы и методы исследований
За период с 1998 по 2002 годы в хирургическом отделении НИИ Педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН под нашим наблюдением находились 150 детей в возрасте от 3 до 16 лет, страдавших хроническим колостазом. Их возрастной состав и пол отражен в таблице 3, Как видно из представленных данных доля детей, поступающих с продолжительностью заболевания более 3-х лет довольно высока и составляет 35%. Комплексное обследование детей включало в себя: 1) сбор анамнеза; 2) объективный осмотр; 3) оценку фактического питания; 4) рентгеноконтрастное исследование; 5) радиоизотопное исследование функции толстой кишки; 6) колонофиброскопию, с последующей морфологической оценкой биоптатов слизистой оболочки различных отделов толстой кишки. Все больные были подразделены на 2 группы. В первую вошли 120 детей (80% от общего числа наблюдений), у которых морфологически выявлена патология со стороны диффузной эндокринной системы слизистой оболочки толстой кишки (88 мальчиков и 32 девочки). Вторую составили 30 детей (20% от общего числа наблюдений), у которых не выявлено характерных изменений слизистой оболочки толстой кишки {17 мальчиков и 13 девочек). Сбор анамнеза проводился по принятой в хирургической практике методике, включающей в себя: жалобы, начало заболевания, изменение поведения ребенка после начала заболевания, ведущий симптом с его подробной характеристикой, дальнейшее течение заболевания, патологические проявления со стороны важнейших органов и систем. Объективное обследование ребенка включало в себя: общий осмотр {поведение и положение ребенка, выражение лица и глаз, состояние кожи и подкожной жировой клетчатки, лимфатической, мышечной и костной систем), изменения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
В обязательном порядке всем детям для оценки сфинктерного аппарата координированности его деятельности и состояния ампулы прямой кишки проводилось пальцевое ректальное исследование, методика которого заключалась в следующем: ребенка укладывают на спину; согнутые в коленных суставах и слегка разведенные ноги приводят к животу и в этом положении фиксируют руками. Для исследования надевают резиновую перчатку, мизинец или указательный палец густо смазывают вазелином и медленно вводят в анальный канал. Дают возможность ребенку максимально расслабиться, затем очень осторожно и нежно рабочей поверхностью концевой фаланги исследуют стенку кишки 50 всех направлениях, обращая внимание на наполнение кишки, наличие патологических образований как внутри, так и вне ее. Важно уловить тонус внутреннего и наружного сфинктеров. Также проводилось исследование анального рефлекса с кожи области срединного шва на 0Г5 см кпереди от анального отверстия. Всем детям производилось рентгеиоконтрастное исследование толстой кишки (ирригография). Для контрастной клизмы используют водную взвесь сульфата бария из расчета 400 г сухого вещества на 1 л воды. Исследуют толстую кишку в условиях тщательной подготовки кишечника. В ходе заполнения отделов толстой кишки бариевой взвесью получают информативные прицельные рентгенограммы. По завершении контрастирования кишки производят обзорную рентгенограмму органов брюшной полости в положении больного на спине и в строго боковой проекции. После опорожнения кишечника получают последнюю обзорную рентгенограмму в положении больного на спине и по ней оценивают моторно-эвакуаторную способность толстой кишки и изучают характер рельефа ее слизистой оболочки.
Результаты собственных исследований
Все обследованные нами больные подразделены на 2 группы: 1) в первую вошли 120 детей (80% от общего числа наблюдений), у которых морфологически выявлена патология со стороны слизистой оболочки толстой кишки {88 мальчиков и 32 девочки, таблица 5), 2) во вторую вошли 30 детей (20% от общего числа наблюдений), у которых не выявлено характерных изменений основных структур слизистой оболочки толстой кишки, участвующих в осуществлении ее моторной функции (17 мальчиков и 13 девочек, таблица 6). С целью более достоверной оценки полученных результатов больных обеих групп целесообразно анализировать с учетом длительности заболевания (таблица 7); - до 1 года, - от 1 года до 3 лет, - более 3 лет. У 7-й детей (44%) с выявленными патолог ичес шми изменениями со стороны слизистой оболочки толстой кишки и длительностью заболевания менее одного года отмечалась бледность кожных покровов, в 31% (5 больных) имело место снижение аппетита, у 8-й детей (50%) наблюдалось быстрое утомление при обычной для каждой возрастной группы физической и психоэмоциональной нагрузке, что является проявлением интоксикации, обусловленной основной патологией. В 56% случаев (9 детей) имели место диспепсические проявления (изжога, отрыжка, ощущение тяжести в эпигастральной области). Вторичный энкопрез отмечался у одного больного (6%) и выражался в недержании незначительного количества каловых масс (голоски с комочками кала на нижнем белье) при невозможности осуществить акт дефекации сразу после возникновения позыва на низ. У 75% (12 детей) задержки стула были не более 3-х дней и у 4-х больных (25%) - от 3-х до 5-й дней. Один ребенок (6%) отличался плаксивостью, капризностью, эпизодически возникающей бурной, неадекватной реакцией на незначительные внешние раздражители (слова и действия родителей, врача, призывающие к порядку, послушанию или каким-либо необходимым действиям со стороны ребенка), подавленным настроением. При анализе фактического питания обращает на себя внимание снижение содержания в рационе клетчатки, пектина, гемиирялюяозы. - до 8 10.Э г на. 1.Q0Q ккаа, калия.-до 2.100 +.1.0Q мг/сут, магния-до 300 + 50 мг/сут и витаминов В1( В2, В9-до 0,5 + 0,2 мг на 1000 ккал. Увеличение доли животных жиров, общих углеводов - до 75% + 3% от энергетической ценности рациона. По данным рентгеноконтрастного исследования у 10 (62,5%) детей отмечена дополнительная петля сигмовидной кишки и расширенная ампула прямой кишки, у 4-х (25%) диагностирован спазм толстой кишки и у 2-х (12,5%) - сочетание дополнительной петли сигмовидной кишки со спазмом толстой кишки (Рис. 1). Во время проведения самого исследования, при наполнении толстой кишки барием позыв на дефекацию был четко выражен у 13-й (81%) детей.
Обсуждение полученных результатов исследований
Хронический колостаз как в детской, так и во взрослой гастроэнтерологической и хирургической практике является значительной проблемой, вызывающей неоднозначные и противоречивые выводы, особенно относительно лечебной тактики. Если сравнивать показатели, отражающие число больных хроническим колостазом среди детского населения России и развитых стран (США, Великобритания), можно отметить не только обоюдно высокий уровень данной патологии, но и больший процент (в 2-2,5 раза) последней в Российской Федерации.
В регуляции моторики тонкой и толстой кишок основное значение имеют гормоны диффузной эндокринной системы, клетки которой рассеяны по эпителиальной поверхности желудочно-кишечного тракта. На всем протяжении толстой кишки в ее слизистой оболочке также определяются эндокринные клетки, В среднем в каждой крипте обнаруживается 4 клетки. Они рзспопагэготся среди эпителиальных клеток преимущественно в нижней трети крипт, имеют пирамидальную форму с узкой верхушкой. Активные пептиды и амины взаимодействуют с клетками-мишенями, в том числе с нервными окончаниями и глздкомьгшечными клетками. Эндокринно-экэокринные корреляции могут осуществляться через межклеточное пространство, а также иммуногистохимическая реакция на хромогранин, позволяющая оценить все компоненты диффузной эндокринной системы в комплексе. Основными достоинствами метода являются: 1) техническая простота забора материала для исследования, в сочетании с малой инвазивностью процедуры (фиброколоноскопия); 2) незначительные материальные затраты и нетребовательность исследования к материально-техническим базам.
При оценке результатов исследований слизистой оболочки различных отделов толстой кишки с применением иммуногистохюмической реакции на хромогрэнин, отражающей количественный показатель основных компонентов диффузной эндокринной системы, были получены результаты, выявившие зависимость между характером, длительностью основного заболевания и степенью патологических изменений со стороны диффузной эндокринной системы толстой кишки: наиболее выраженное уменьшение количества основных компонентов диффузной эндокринной системы (субстанции Р, ВИП, мотилина и серотонина) отмечено в третьей подгруппе больных (длительность заболевания более 3-х лет). Данные, полученные при иммуногистохимнческом исследовании биоптатов слизистой толстой кишки у детей, прошедших энтероколосцинтифафию (длительность заболевания более 3 лет) достоверно различались в зависимости от типа нарушения моторной функции толстой кишки. Так, при тотальной форме топстокишечного стаза отмечалось равнозначное снижение компонентов диффузной эндокринной системы в слизистой оболочке проксимальных и дистальных отделов толстой кишки. У 6-й из 10-и пациентов с левосторонним толстокишечным стазом выявлено выраженное снижение основных компонентов диффузной эндокринной системы в биоптатах слизистой оболочки поперечной, нисходящей ободочных и прямой кишок, а то время как аналогичные показатели материала, полученного из восходящей ободочной кишки, не имели достоверных отклонений от нормы, а у 2-х детей -наибольшие патологические изменения были отмечены в слизистой оболочке восходящей и поперечной ободочной кишок, которые можно расценивать как вторичные. У 2-х больных второй группы с данным типом нарушения моторики толстой кишки достоверных патологических изменений не выявлено. При дистальной форме толстокишечного стаза у 1 больного выявлены наибольшие патологические изменения в биоптатах слизистой оболочки прямой кишки и еще у 1 ребенка, помимо прямой кишки патологический процесс затрагивал и слизистую оболочку нисходящей ободочной кишки- У 2-х больных второй группы также не выявлено патологии- Данные факты свидетельствуют о том, что иммуногистохимическое исследование компонентов слизистой оболочки, непосредственно участвующих в регуляции моторики толстой кишки, является не только более информативным, но и в сочетании с другими инструментальными методиками обследования, определяющим дальнейшую лечебную тактику,
