Введение к работе
Актуальность проблемы
Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки занимают значительное место в структуре детской колопроктологической патологии. Основной причиной развития рубцового процесса в указанной анатомической зоне являются послеоперационные осложнения после выполнения различных проктологических операций. Формирование стенозов, как следствие хирургических вмешательств, по данным литературы достигает 30 % [Schlegel RD 2001]. Необходимо отметить, что наиболее типичная локализация рубцов проявляется в дистальных отделах прямой кишки, что связано с развитием ишемии в данном отделе кишечной трубки и присоединением воспалительного процесса [Givel J.C. 1990].
О тяжести пороков развития аноректальной области и заболеваний толстой кишки и, в связи с этим, сложности проведения оперативных вмешательств сообщает ряд авторов [Исаков Ю.Ф. 1982, Лёнюшкин А.И. 1990]. Данный факт во многом определяет развитие послеоперационных осложнений в этой группе детей, в том числе таких серьезных как стенозы ануса и прямой кишки.
В доступной отечественной и зарубежной литературе немного обстоятельных, обобщающих работ касающихся диагностики и особенно лечения стенозов ануса и прямой кишки у детей.
Одним из направлений в работе Российской детской клинической больницы (ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития РФ) является оказание специализированной медицинской помощи детям из регионов России. Исходя из этого, в отделении хирургической колопроктологии РДКБ накоплен большой опыт по лечению как колопроктологической патологии, так и связанных с ней осложнений, в том числе стенозов ануса и прямой кишки. Выполнение данной работы на достаточно большом клиническом материале повышает её объективность и актуальность.
Клинические проявления стенозов ануса и прямой кишки заключаются в различной степени выраженности запоров, но имеют определенные особенности.
Диагностика рубцовых стенозов ануса и прямой кишки основана на характерном анамнезе, клиническом осмотре, рентгеноконтрастных методах исследования.
Колопроктологические вмешательства, включающие в себя абдоминальный доступ, сопровождаются легированием достаточно крупных кровеносных сосудов для обеспечения адекватной мобилизации толстой кишки. В результате указанных действий, безусловно, снижается кровообращение в кишечной стенке низведенного отдела кишечной трубки, что по всей вероятности, в последствие приводит к её ишемии, формированию рубцового процесса и стенозу кишки.
Ангиографические исследования толстой кишки, в том числе после ее низведения, у детей не проводились и в медицинской литературе не отражены. Данный факт подчеркивает актуальность ангиографического исследования низведенной толстой кишки у больных с ее рубцовыми стенозами с точки зрения ишемической природы этого патологического процесса.
В практической медицине используется более 30 методов лечения стенозов ануса и прямой кишки, однако, в своем большинстве полученные результаты не могут удовлетворить клиницистов. Сам факт наличия такого большого количества консервативных и хирургических методов воздействия на рубцово-измененные ткани и низкий процент хороших результатов указывает на то, что проблемы коррекции данной патологии остаются не разрешенными.
Тем не менее, основным общепринятым методом лечения стенозов является оперативное вмешательство. Существует достаточно большое количество вариантов проведения хирургической коррекции рубцовых стенозов [Paul A. 2007, Seo TS 2003]. Некоторые из них не используются в силу их малой эффективности. По поводу других ведутся споры о показаниях к их применению в зависимости от вида рубцового сужения кишечной трубки. Особые трудности возникают при оказании хирургической помощи детям с протяженными стенозами прямой кишки.
В изученных нами литературных источниках не обнаружено сведений о морфологической картине рубца анальной области и прямой кишки, что делает актуальным проведение данных исследований.
В ряде публикаций рассматриваются различные виды классификаций стенозов ануса и прямой кишки. Анализируя эти работы, мы пришли к выводу, что в своем большинстве они не отвечают тем задачам, которые стоят перед практическим врачом, решающим вопросы тактического и технического порядка в лечении данной патологии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения приобретенных стенозов ануса и прямой кишки у детей на основании изучения особенностей развития данной патологии и разработки алгоритма лечебных действий с использованием современных видов хирургической помощи.
Задачи исследования
1. Провести анализ этиологических факторов развития приобретенных стенозов ануса и прямой кишки.
-
Охарактеризовать анатомо-клинические варианты течения стенозов аноректальной области.
-
На основании изучения морфологической картины рубцового сужения ануса и прямой кишки определить рациональную обоснованную тактику лечения этой патологии.
-
С позиций данных функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки дать оценку степени его поражения при стенозах аноректальной области.
-
Выявить особенности кровоснабжения перемещенной в ходе брюшно-промежностной проктопластики толстой кишки с использованием ангиографии мезентериальных сосудов.
-
Разработать классификацию стенозов ануса и прямой кишки с учетом клинико-анатомических, морфологических и функциональных исследований.
-
Оценить эффективность использованных ранее и вновь предложенных методов лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки.
-
Обосновать алгоритм лечения непротяженных стенозов аноректальной области.
-
Определить хирургическую тактику лечения протяженных стенозов ануса и прямой кишки с использованием новых видов хирургических вмешательств.
Научная новизна
Данные морфологических исследований рубцовой ткани ануса и прямой кишки позволили дифференцировано подойти к тактике лечения стенозов аноректальной области у детей.
На большом числе наблюдений проведены функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки при ее рубцовом поражении, которые объективно отражают характер имеющейся патологии.
Впервые охарактеризовано кровообращение, перемещенной в ходе брюшно-промежностной проктопластики, толстой кишки с использованием ангиографии мезентериальных сосудов брыжейки у детей. Данные исследования позволяют выявить ишемические нарушения в кишечной стенке, прогнозировать исход патологического процесса и определить тактику лечения.
Впервые использованы методы лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки с применением лазерной техники и радиочастотной аппаратуры у детей. Дана сравнительная оценка травматичности и эффективности различным способам устранения рубца.
В процессе исследований разработана современная классификация стенозов ануса и прямой кишки с учетом клинических, анатомо-морфологических и функциональных исследований, что позволило более полно и объективно отразить характер патологического процесса.
На основании углубленного изучения патологических процессов при непротяженных стенозах ануса и прямой кишки и обнаруженных при этом различиях создан алгоритм хирургического лечения данного вида поражения.
Разработан и внедрен в практику метод хирургического лечения протяженных стенозов прямой кишки – брюшно-сакральная трансректальная проктопластика, эффективная при наиболее сложном варианте рубцового поражения аноректальной области.
На разработанный метод хирургического лечения протяженных стенозов прямой кишки получены патенты «Способ устранения протяженной стриктуры прямой кишки» № 2397712, «Способ устранения протяженной стриктуры прямой кишки с ректо-уретральным свищом» № 2397713.
Практическая значимость результатов исследования
На основании проведенного исследования, а именно клинического, анатомического, морфологического, рентгенологического и функционального, разработана и внедрена в практическую деятельность классификация стенозов ануса и прямой кишки. Это позволило более обосновано и дифференцированно выбрать тактику лечения данной хирургической патологии и улучшить результаты.
При сравнении результатов лечения стенозов традиционными методами, такими как бужирование, иссечение рубца, электрокоагуляция, и разработанными в ходе работы новыми методами, такими как фотодеструкция, радиоволновая резекция рубца, выработаны оптимальные показания к использованию того или иного метода и даны практические рекомендации к выбору наиболее перспективных методик лечения.
Использование малоинвазивных методов лечения, таких как лазерная фотодеструкция и радиоволновое иссечение рубцовой ткани существенно сократило сроки реабилитации и пребывания детей в стационаре.
Исследования по выработке способов коррекции наиболее сложного вида стеноза, протяженного стеноза ануса и прямой кишки с распространением патологического процесса за пределы кишечной стенки позволили разработать и внедрить в практику эффективный метод хирургического лечения – брюшно-сакральную трансректальную проктопластику, что дало положительные практические результаты.
Разработанный в ходе исследования алгоритм лечения стенозов ануса и прямой кишки внедрен в практическую работу детских хирургов и позволил значительно улучшить результаты оказания медицинской помощи в этой группе больных.
Основные положения, выносимые на защиту
В основе этиологии приобретенных стенозов ануса и прямой кишки лежат послеоперационные осложнения колопроктологических хирургических вмешательств. По данным полученных исследований рубцовое поражение аноректальной области чаще возникает при выполнении промежностных проктопластик по поводу атрезии ануса и прямой кишки.
Морфологическая картина рубцовой ткани подразделяет стенозы ануса и прямой кишки на «ранние» и «поздние», что определяет различный подход в лечении имеющейся патологии.
Разработанная классификация приобретенных стенозов ануса и прямой кишки, основанная на всестороннем изучении патологического процесса, позволяет объективно отразить характер поражения.
При формировании алгоритма лечения приобретенных стенозов ануса и прямой кишки необходимо учитывать всю совокупность проявлений рубцового поражения аноректальной области, а ткаже возникающие при этом состояния, функциональные нарушения мышечного запирательного комплекса и урогенитальной системы.
Созданный алгоритм лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки позволяет добиться существенного улучшения результатов хирургической помощи. Радиохирургические методы лечения этой патологии, среди прочих, представляются наиболее перспективными.
Брюшно-промежностная трансректальная проктопластика является обоснованным и эффективным методом лечения наиболее тяжелого варианта патологического состояния – протяженного стеноза прямой кишки
Практическое внедрение
Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной и гнойной хирургии городской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, главный врач, доктор медицинских наук Попов В.В., отделения колопроктологии РДКБ МЗиСР РФ, главный врач д.м.н. профессор Ваганов Н.Н., а также используется при проведении лекций и практических занятий на курсе детской хирургии ФУВ кафедры детской хирургии РГМУ, заведующий кафедрой профессор Гераськин А.В.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на тематической научно-практической конференции РДКБ, 1998 г., конференции главных врачей областных и федеральных центров, октябрь 1999 г., научно-практической конференции, посвященной 15-летию РДКБ, Москва, 18-20 октября 2000 г., симпозиуме Ассоциации Колопроктологов по теме «Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний толстой кишки», Москва, 1 декабря 2000 г., V всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». Ростов-на-Дону, октябрь, 2001, симпозиуме «Актуальные вопросы детской колопроктологии», 24 марта 2006, Москва,
всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии детского возраста», 26 октября, 2006, Москва., VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г.Москва, 21-23 октября 2008, IX российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», 20 октября 2010, Москва, конференции, посвященная 25-летию РДКБ, 26 ноября 2010, Москва.
Публикации
Основные положения исследования опубликованы в 47 печатных работах, в том числе 10 в центральной печати, в главах атласа «Хирургия живота и промежности у детей», 2011.
Объем и структура диссертации
