Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Хронические болезни органов пищеварения относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний детского возраста. Распространенность их в настоящее время превышает 100 на 1000 детского населения, за последние 20 лет они выросли более чем на 30% [Баранов А. А. и соавт., 1995; Богдан А. С.исоавт., 1S95; Евец Л. В. и соавт., 1996;, Крюкова
A. А. и соавт., 1996]. Установлено, что обращаемость детей в лечебно-профилак
тические учреждения по поводу болезней органов пищеварения не отражает истин
ных размеров распространенности этих заболеваний - около 70% гастроэнтероло
гических заболеваний у городских детей и 90% у сельских детей выявляется при
проведении специальных исследований. Это объясняется и тем, что у детей
вследствие анатомо-физиологических особенностей хронические заболевания
органов пищеварения протекают на начальных этапах малосимптомко , без клини
ческой манифестации [Дапидович К. К., 1994; Лосева Г. Д. и соавт., 1996; Мощик К.
B. и соавт., 1996].
С целью предотвращения хронических заболеваний органов пищеварения следует активно выявлять группы риска среди детей, по развитию у них данной патологии.
В настоящее время установлено что любое оперативное вмешательство приводит к функциональным сдвигам на всех уровнях организации - от молекулярного до организма в целом [Попов В. А., 1S82]. Функциональная активность тонкой кишки зависит от многих факторов, оказывающих влияние на организм ребенка. Такими факторами являются операционная травма, наркоз и заболевание по поводу которого произведено оперативное вмешательство. В связи с тем, что в процессе выхаживания детей в послеоперационном периоде важную роль играет рациональное вскармливание, диета ребенка должна быть патогенетически обоснована. Данная проблема в детской хирургии изучена пока крайне недостаточно. Лечебное питание основывается только отчасти на понимании патогенеза болезни, в основном на эмпирических данных [Ленюшкин А. И., 1990].
Клиническим проявлением пищеварительных расстройств в тонкой кишке является энтеральный синдром. В основе данного синдрома лежат функциональные и морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки и расстрой-
ства мембранного пищеварения и активного транспорта продуктов гидролиза. У пациента это проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, усилением перистальтики, диареей, тем самым придавая новую окраску клинической картине заболеваний и снижая эффективность проводимой терапии [Златкина А. Р. и со-авт., 1978; Изачик Ю. А., 1991; Кабанов А. Н., 1989; Попов В. А., 1982]. Своевременная же диагностика снижения функциональной активности тонкой кишки при латентном течении ферментативной недостаточности является важной мерой профилактики более глубоких изменений. В связи с нарушением нормальных ферментативных процессов, с увеличением количества неусвоенных пищевых продуктов в просвете кишечника, появляются общие симптомы, обусловленные дефицитом углеводов, белков, жироа, минеральных веществ, микроэлементов и витаминов. Наблюдаются хронические расстройства питания, отставание в массе и длине тела, ослабление естественного иммунитета, нарушение нормальной микрофлоры кишечника, признаки полигиповитаминоза. Количество факторов, регулирующих переваривание дисахаридов, достаточно велико. Лактаза, фермент, который производит гидролиз молочного сахара на глюкозу и галактозу, локализуется в дисгальной части ворсинок, чем и объясняется, как правила наибольшая ранимость этого фермента при заболеваниях кишечника [Лифшиц Ф., 1984].
Лактоза является основным углеводом молока. Молоко, в свою очередь входит в состав многих блюд, используемых в рационе ребенка. Употребление такой пищи при лактазнои недостаточности приводит к развитию энтерального синдрома, ухудшению состояния ребенка. Поэтому разработка методов диагностики и предупреждения данного синдрома будет способствовать улучшению результатов лечения детей с хирургической патологией, большей эффективности проводимой терапии. Выделение групп риска среди пациентов с хирургической патологией, проведение реабилитационных мероприятий будет способствовать снижению у них хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вышеизложенное предопределяет актуальность изучения лактазнои активности ,тонкой кишки у детей с хирургической патологией.
Связь работы с крупными научными программами. Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Гродненского медицинского института и внесена в Государственный регистр НИОКР Республики Беларусь (N госрегистрации 1995249). Тема "Синдром мальабсорбции у детей" разрабатывается в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравмедпрома Российской Федера-
ции, Российском Государственном Медицинском университете и Российской Медицинской Академии, Тернопольском медицинском институте, Ставропольском медицинском институте.
Цель и задача исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка способов улучшения выхаживания детей в послеоперационном периоде путем диетической коррекции лактазной недостаточности у пациентов с хирургической патологией.
В соответствии с поставленной целью в задачи работы входило:
изучить лактазную активность тонкой кишки у детей с хирургической патологией, поступающих для планового хирургического лечения;
определить влияние операционной травмы, вида обезболивания, индивидуальных особенностей развитая на лактазную активность тонкой кишки у ребенка после планового оперативного лечения;
изучить частоту лактоэной интоперантности у больных с острым аппендицитом;
изучить лактазную активность тонкой кишки и степень выраженности энте-рапьного синдрома у больных с острым перитонитом;
разработать рекомендации по диететике оперированного ребенка;
определить "группы риска" среди детей с хирургической патологией по вероятности развития у них вторичных ферментопатий.
Научная новизна полученных результатов. На оснозании комплексного обследования больных с врожденными пороками развития впервые изучена лак-тазная активность тонкой кишки до и после оперативного лечения.
Определено влияние вида обезболивания, операционной травмы на лактазную активность тонкой кишки у детей с хирургической патологией.
На основании проведенных исследований усовершенствовано обоснование качественного состава пищи и время ее первого введения у больных детей с острым аппендицитом и перитонитом.
Изучено влияние степени интоксикации, антибактериальной, дезинтоксика-ционной терапии на лактазную активность тонкой кишки у детей с острым перитонитом.
Выделены "группы риска" среди детей с хирургической патологией и вероятности формирования у них вторичных ферментопатий и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Практическая значимость полученных результатов. На основании полученных данных об активности лактазы тонкой кишки у детей с хирургической патологией даны рекомендации по диетической коррекции энтерального синдрома.
Научно-патогенетически обоснованы начало энтерального питания и качественный состав пищи у больных с острым аппендицитом и перитонитом.
Лактозотолерантный тест может быть применен в детских хирургических отделениях и для пациентов в хирургических отделениях центральных районных больниц.
Экономическая значимость полученных результатов. Предложенный лактозотолерантный тест для отбора контингента больных в группу риска по наличию у них лактознои интолерантности можно не проводить в тех случаях, когда имеется сочетание факторов риска (лейкоцитарный индекс интоксикации больше 5, комбинированный наркоз, низкое физическое развитие у плановых больных, фторотанозакисный наркоз у детей до 6 лет, пациенты мужского пола с острым катаральным аппендицитом), а сразу проводить диетическую коррекцию. Экономия дорогостоящих реактивов и материалов для проведения данного лабораторного теста дает немедленный экономический эффект.
Разработанные диетические рекомендации в послеоперационном периоде позволяют уменьшить проявление энтерального синдрома, а также провести корректирующие мероприятия, предупреждающие прогрессирование болезни и, следовательно, снижающие в будущем возможную заболеваемость части трудоспособного населения республики (отдаленный экономический эффект).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
У половины детей с врожденными пороками развития в послеоперационном периоде имеется непереносимость лактозы.
-
Факторами риска по развитию лактознои интолерантности являются: низкое физическое развитие пациента, фторотанозакисный наркоз у детей дошкольного возраста, отсутствие должной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии при первичном перитоните, лейкоцитарный индекс интоксикации свыше 5.
-
Исключение молока и молочных продуктов в послеоперационном периоде необходимо для профилактики энтерального синдрома в ближайшее время, и в последующем для предупреждения развития хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
-
Питание больных, оперированных по поводу перитонита необходимо начинать не ранее 4-го дня после операции с исключением молочных продуктов.
-
Необходимо оперированных детей выделять в "группу риска" и передавать их педиатру по месту жительства с соответствующими рекомендациями.
Личный вклад соискателя. Более половины больных прооперировано непосредственно автором, в остальных операциях он участвовал в качестве ассистента. Принимал участие в выхаживании больных с перитонитом, оценивал клинические проявления знтерального синдрома у обследованных больных, вносил изменения в диететику оперированных пациентов. Участвовал в проведении лактозото-перантного теста. Изучена доступная литература по данной проблеме, проведена обработка и статистический анализ клинического материала, написан текст диссертации. Оформлено три рацпредложения по результатам проведенных исследований.
Апробация результатов диссертации. Материалы работы доложены на X, XI съездах хирургов Республики Беларусь (1991, 1S95), на Пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь (1994), на 60 съезде Польского общества гастроэнтерологов (Белосток, 1992), на областных конференциях молодых ученых и специалистов г. Гродно (1388, 1989, 1991), на Республиканской конференции "Медикобиологические аспекты повреждения и компенсации. Проблемы алкоголизма и здоровый образ жизни" (1939), на внутриинститутских конференциях Гродненского мединститута.
Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 13 работ, внедрено 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописи, содержит введение, общую характеристику работы, обзор литературы, общую характеристику больных и методы обследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, список использованных источников со ссылкой на 165 наименований, иллюстрирована 5 рисунками и 26 таблицами.
