Введение к работе
Актуальность проблемы. Врожденные аномалии и пороки развития брюшной стенки имеют общую эмбриогенетическую основу, часто сочетаются между собой [Гумеров А.Аді др., 1986; Зыкин Б.И. с соавт., 1987; Symbas P.M. е.а., 1973; Spitz L. е.а., 1975; Lubinsky М, 1980]. В структуре обращаемости за плановой хирургической помощью этот раздел детской хирургии занимает наибольшее место. Среди операции на передней брюшной стенке наиболее частыми являются операции по поводу паховых грыж, водянок оболочек яичка и крипторхизма [Lambreeht W.,1983; Borgwardt G.,1986; Petridou R. e\a.,1986; Cloud DX,1987; Tsai A. є.а.,і987]. Так, операции по поводу паховых грыж составляют от 30% до 50% и более всех плановых хирургических вмешательств в детском хирургическом стационаре [Бакшеев Ю.А., 1966; Никифоров А.И., 1975; Wieczorkiewicz В. е.а., 1986].
В то же время, грыжи пупочного канатика и гастрошизис, имея гораздо меньшую частоту встречаемости, сопровождаются высокой летальностью, достигающей при гастрошизисе 100% [Захаров Н.Л.,1986; Исаков Ю.Ф. и др., 1988; Debeugny Р. е.а., 1986; Schier F. е.а., 1988J.
Для лечения патологии передней брюшной стенки предложено в общей сложности более 500 разнообразных оперативных вмешательств, многочисленные методики консервативного лечения у новорожденных и грудных детей [Барышников А.И.,1965; Духанов А.Я.,1968; Воложин С.И., 1985]. Не все из них адаптированы к детскому возрасту, некоторые методики пахового грыжесечения, орхипексии травматичны, вследствие чего операция может стать одной из причин мужского бесплодия [Майдан СБ. с соавт., 1978; Созоник В.П.,1986; Нестеренко Ю.А. с соавт.,1990; Nebe К.Н. е.а., 1980].
В силу значительной травматичности некоторых оперативных вмешательств не все из них могут быть использованы для амбулаторной хирургии или стационара одного дня - это направление в детской хирургии приобрело широкую популярность как в нашей стране, так и за рубежом [Додешшй С.Я. с соавт., 1978; Баглаепко АХ с соавт., 1992; Нейков Г.Н. с соавт, 1992; Stanziola А. е.а., 1985; Einsiedel Е„ 1985; Holm-Knudsen R. е.а., 1989].
Проблема снижения травматичности оперативного вмешательства стоит и перед хирургами, оперирующими эмбриональную грыжу пупочного канатика и гастрошизие. В случае грыж больших размеров и массивной эвентрации даже частичное вправление грыжевого содержимого в неразвитую брюшную полость приводит к тяжелым дыхательным расстройствам, нарушению кровотока по нижней полой вене, некрозу тканей передней брюшной стенки [Кираджиева М. с соавт., 1983; Захаров Н.Л.,1986; Каминский А.Н., 1990; Hershenson М.В. е.а., 1985; Oldham К.Т. е.а., 1988; Ein S.H. е.а., 1988],
Среди отдаленных последствий эмбриональной грыжи и гастроши-зиса отмечено формирование синтопии внутренних органов, развитие спаечной непроходимости, появление хронических абдоминальных болей [Баиров Г.А. с соавт., 1981; Бийбосунова Д.И., 1985; Luck S.R. е.а,, 1985; Di Lorenzo М, е.а., 1987].
Пупочные грыжи Б детском возрасте наиболее благоприятны для лечения: они редко осложняются, в большинстве случаев самоизлечиваются к 4-5 годам жизни, рецидивы и осложнения после операции обычно не наблюдаются [Смирнов В.В. с соавт., 1989; Lassaletta L. е.а., 1975; Mendinbur М.Л. е.а., 1989]. Традиционное консервативное лечение пупочных грыж у детей, по мнению ряда авторов, малоэффективно ІИсаков Ю.Ф. и др., 1988; Jackson DJ. е.а., 1970]. Существующие способы оперативного лечения пупочных грыж и грыж белой линии не всегда дают хороший косметический эффект, тогда как эта область является косметически значимой [Лобанова С.Н., 1982; Кучеров Ю.И. с соавт., 1985; Borges A.F., 1975; Baroudi R., 1975]. В лечении грыж белой линии остаются мало разработанными оперативные приемы при соче-танной патологии белой линии и пупочного кольца у детей, показания к операции при коррекции диастаза белой линии живота, оперативные доступы [Лордкипанидзе В.Б., 1986].
В основу данного исследования была положена концепция создания новых способов оперативного лечения врожденной патологии передней брюшной стенки у детей, основные положения которой заключаются в использовании принципа оптимальности в биологии [Р, Розен, 1969].
Таким образом, основными проблемами современного этапа развития хирургического лечения детей с патологией передней брюшной стенки - грыжами, аномалиями вагинального отростка брюшины, криптор-хизмом - является снижение травматичности операции, адаптация методов лечения к детскому возрасту, что определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы: разработка оптимальных способов оперативного лечения патологии передней брюшной стенки, снижение травматичности оперативных вмешательств без ущерба для их радикальности, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения данной патологии в детском возрасте, формирование нового подхода к разработке способов коррекции врожденной патологии передней брюшной стенки у детей.
Задачи исследования:
1. Выявите общие закономерности эмбриогенеза и посткатального развития «слабых» участков передней брюшной стенки.
2. Провести экспериментальное обоснование применения новых синтетических биосовместимых материалов в хирургии передней брюшной стенки.
3. Разработать новые экспериментальные модели для апробации различных способов хирургической коррекции патологии передней брюшной стенки.
4. Разработать неоперативный метод лечения пупочной грыжи у детей и провести экспериментальное и клиническое обоснование его эффективности и безопасности применения.
5. Разработать способы хирургического лечения врожденной патологии передней брюшной стенки, обеспечивающие снижение травматич-ностн оперативного вмешательства и возможность амбулаторного хирургического лечения.
6. Дать сравнительную оценку новых методов лечения грыж передней брюшной стенки, аномалий вагинального отростка брюшины, крипторхизма и традиционных способов лечения, выявить преимущества и недостатки.
7. Установить клинические варианты применения новых методик хирургического лечения патологии передней брюшной стенки, разработать и апробировать вспомогательный инструментарии для их использования.
Научная новизна:
- Сформулирован новый теоретический подход к разработке новых способов хирургического лечения врожденной патологии у детей и адаптации существующих методик применительно к детскому возрасту, кото-рый основан на принципе "оптимальности".
- Разработана модель гастрошизиса у экспериментальных животных, на которой изучен новый способ закрытия дефектов передней брюшной стенки.
- Уточнена и объективизирована классификация клинических форм врожденной патологии передней брюшной стенки у детей.
- Впервые использовано лазерное терапевтическое воздействие для стимулирования процесса закрытия пупочного кольца, проведено клиническое и экспериментальное изучение его эффективности.
- Изучено применение биосовместимых соединительных элементов и тканевого клея для оперативного лечения патологии передней брюшной стенки, аномалий вагинального отростка и крипторхизма.
- Разработаны новые методы хирургической коррекции, основанные на моделировании процессов эмбриогенеза и постнаталыюго развития передней брюшной стенки. Доказана их эффективность и малая травматичность. Получены патенты и авторские свидетельства на изобретение.
Практическая ценность работы. Предложены и разработаны новые методы хирургического лечения врожденной патологии передней брюшной стенки, подтверждена необходимость использования в детской хирургической практике малотравматичных и щадящих способов оперативного лечения, обеспечивающих хороший функциональный и косметический результат. Разработаны показания к использованию новых способов оперативного лечения при различных клинических вариантах патологии. Обоснован новый консервативный метод лечения пупочных грыж у детей с применением лазерного терапевтического воздействия, разработана методика лазерного воздействия. Доказана возможность применения тканевого клея для хирургической коррекции аномалий вагинального отростка брюшины и крипторхизма, разработана технология склеивания тканей вагинального отростка брюшины и пахового канала. Создан инструментарий для обеспечения эндоскопического склеивания при водянках оболочек яичка и для контроля отдаленных результатов операции. Практическое применение результатов исследований позволило осуществить оптимальный выбор операций при врожденной патологии передней брюшной стенки, снизить частоту осложнений.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детского хирургического отделения Городской муниципальной больницы №4 г.Хабаровска, детской городской клинической больницы г. Владивостока, городской больницы г. Находки. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре детской хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V научной конференции молодых ученых (Владивосток, 1986), заседании Краевого научного хирургического общества (г.Хабаровск, февраль 1993 года), на расширенном заседании кафедры детской хирургии и ортопедии ДВГМУ и сотрудников 4-й муниципальной детской больницы (1997), на совместной конференции хирургических кафедр ДВГМУ (январь 1998г.). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 16 - в центральной печати. Получено 2 патента РФ, 2 авторских свидетельства на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста; состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована рисунками, 53 таблицами. Библиография включает 626 литературных источников, из них 376 работ отечественных и 250 - зарубежных авторов.
