Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8-35
ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 36-55
2.1. Характеристика собственных клинических наблюдений 36-42
2.2. Характеристика методов исследования 42-
2.2.1. Клинико-лабораторные методы 42-42
2.2.2. Рентген-радиологические методы 42-44
2.2.3. Ультрасонография и допплерография почечных сосудов 44-46
2.2.4. Патоморфологические исследования 46-47
2.2.5.0ценка ряда параметров тканевого метаболизма 47-49
2.2.6. Оценка агрегатного состояния крови 49-51
2.2.7. Методы микробиологических исследований и микробиологический мониторинг 51-55
ГЛАВА III. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ 56-102
3.1. Клиническая интерпретация рентген-радиологических и морфологических методов исследования 56-73
3.2. Допплерография в комплексной оценке состояния почечного кровотока у детей с пороками развития верхних мочевых путей 74-88
3.3. Обоснование хирургической тактики у больных с ,обструктивними уропатияит по результатам морфо функциональных изменений почек 88-102
ГЛАВА IV. ХАРАКТЕРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА У ДЕТЕЙ
С УРОНЕФРОЛОГИЧЕСКОИ ПАТОЛОГИЕЙ И ОСНОВНЫЕ ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ 103-130
4.1. Нарушения энергетического потенциала клетки у больных с уронефрологической патологией и способы их коррекции 103-115
4.1.1. Характеристика ферментативного статуса у детей с урологической патологией 103-105
4.1.2. Гистохимическое исследование ферментативного статуса лимфоцитов периферической крови 105-108
4.1.3. Терапия митохондриальных нарушений у больных с обструктивными уропатиями 108-115
4.2. Изучение агрегатного состояния крови у больных с обструктивными уропатиями и способы коррекции ,нарушений 115-123
4.3. Системная энзимотерапия в комплексном лечении больных с обструктивными уропатиями 123-130
ГЛАВА V. РАЗРАБОТКА РАЦИОНАЛЬНЫХ РЕЖИМОВ ,АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ С УРОНЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 131-158
5.1 .Частота выделения этиологически значимых микроорганизмов из мочи детей с урологической патологией 131-137
5.2.0собенности потенциально-патогенной флоры у больных с обструктивными уропатиями 137-138
5.3.Изучение эффективности софременных режимов ,lантибактериальной профилактики инфекционных осложнений ,при эндоскопических манипуляциях 138-145
5.4.Разработка режимов профилактики инфекционных ,осложнений при хирургических вмешательствах у больных с обструктивными уропатиями 145-157
У
5.4.1. Результаты изучения чувствительности штаммов урокультур к антибактериальным препаратам 146-149
5.4.2. Профилактика инфекционных осложнений у больных без признаков инфицирования мочевыводящих путей 149-152
5.4.3. Профилактика инфекционных осложнений у больных с признаками инфицирования мочевыводящих путей 152-155
5.4.4. Профилактика инфекционных осложнений при реконструктивно-пластических операциях на заведомо колонизированных тканях 156-157
5.5. Обсуждение результатов применения антибактериальной защиты на основе микробиологического мониторинга после реконструктивно-пластических операций у больных с
обструктивными уропатиями 157-158
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 159-177
ВЫВОДЫ 178-180
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 181-183
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 184-230
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- Характеристика собственных клинических наблюдений
- Клиническая интерпретация рентген-радиологических и морфологических методов исследования
- Нарушения энергетического потенциала клетки у больных с уронефрологической патологией и способы их коррекции
- .Частота выделения этиологически значимых микроорганизмов из мочи детей с урологической патологией
Введение к работе
Характерной особенностью обструктивних уропатий у детей являются сопутствующие пороки развития почечной паренхимы в виде дисплазии, проявляющейся нарушением строения и отставанием морфологической зрелости почечной ткани от хронологического возраста больного. Это явление сопровождается задержкой функционального развития почек, а при присоединении вторичных изменений, развивающихся в условиях персистирования эмбриональных структур, полной утратой функции почек (16, 46, 67, 69, 128, 129, 130, 176).
Поэтому оценка степени сохранности почечной функции определяет как выбор метода лечения обструктивной уропатий, так и прогноз заболевания. С другой стороны, степень сохранности почечной функции напрямую зависит от состояния почечной гемодинамики (52, 131, 194).
Современные диагностические методы (ангиография, радиоизотопная ренангиография) позволяют достоверно оценить характер кровотока в почечной паренхиме, однако они являются инвазивными методами и несут, хоть и минимальную, лучевую нагрузку. В поисках вариантов высокоинформативных методов оценки почечного кровотока мы обратили внимание на цветовую и импульсную допплерографию (7, 57, 71,276,291).
Успешный опыт использования этого метода для оценки состояния почечной паренхимы у детей при острой и хронической почечной недостаточности, гемолитико-уремическом синдроме в плане его информативности и достоверности, подтверждает его диагностическую значимость (57, 134, 136).
В патогенезе большинства обструктивных уропатий и неблагоприятных послеоперационных состояний ведущая роль принадлежит не только циркуляторнои, но и гемическои гипоксии, связанной с нарушением агрегатного состояния крови у этих больных. Дело в том, что при данных пороках отклонения в свертывающей и противосвертывающей системе обусловлены блокадой синтеза ряда почечных факторов свертывания на фоне дисплазии и функциональной неполноценности почечной паренхимы (23, 33, 45,125,126, 164).
Разнообразие гипоксических состояний не исчерпывается указанными формами. Недостаточное обеспечение нефроцитов кислородом может быть связано и с нарушением его утилизации (тканевая гипоксия), как следствие разобщения клеточного метаболизма из-за блокады ряда ферментов дыхательного цикла (8, 44, 103,122,155, 161, 197, 234).
Выявляемые изменения митохондрий являются морфологическим подтверждением нарушения биологического окисления и энергетического потенциала клетки. Своевременное обнаружение нарушений клеточной энергетики, попытки воздействия на данный процесс с целью улучшения результатов лечения представляют собой актуальную задачу.
Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о ведущей роли общей и регионарной гипоксии в патогенезе большинства обструктивных уропатий.
Очевидно также, что исход хирургической коррекции обструктивных уропатий напрямую зависит от тяжести присоединившихся инфекционных осложнений (27, 29). Разработанный в клинике комплекс методических приемов, позволяющих выявить не только конкретных возбудителей заболевания, но и оценить потенциально патогенную флору и судить о реакции организма на проводимое лечение, позволил с этих позиций оценить вероятность развития инфекционных осложнений и разрабатывать пути их профилактики, что, несомненно, является актуальным.
Основной целью настоящего исследования было изучение функциональных возможностей почек при обструктивных уропатиях с позиций состояния тканевого дыхания для дифференцированного подхода к лечению и реабилитации больных с указанной патологией.
Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:
Выявить клинико-рентгенологические и морфологические параллели в зависимости от степени нарушения тканевого дыхания при обструктивных уропатиях.
Обосновать применение допплерографии в комплексной оценке состояния почечного кровотока на основе морфо-функциональных данных.
Изучить характерные нарушения гемостаза у детей с обструктивными уропатиями и оценить их диагностическую значимость.
Разработать комплекс лечебных мероприятий для устранения тканевой и гемической гипоксии.
Оценить результаты коррекции гемореологических нарушений и восстановления энергетического потенциала нефроцитов.
Изучить современные особенности микробной колонизации и видового состава возбудителей в моче при обструктивных уропатиях у детей.
Обосновать дифференцированный подход к выбору режима антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений при различных пороках развития верхних мочевых путей у детей.
Научная новизна. Впервые изучены клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления с позиций циркуляторной и тканевой гипоксии у больных с обструктивными уропатиями.
Впервые, на основании морфо-функциональных исследований, обоснована достоверность данных допплерографии почечных сосудов при обструктивных уропатиях.
Впервые проведено комплексное изучение наиболее объективных показателей клеточного энергообмена, что позволило оценить роль вторичных митохондриальных нарушений в генезе обструктивных уропатий. Доказано, что изменение энергетического потенциала клеток может стать причиной целого каскада мембранно-патологических состояний организма.
Впервые у детей с врожденными заболеваниями мочевых путей определена роль нарушений агрегатного состояния крови в генезе гемической гипоксии. Исходная персистирующая гиперкоагуляция, оставленная без коррекции, может приводить к сладжированию форменных элементов крови вплоть до развития ДВС-синдрома.
Впервые дана оценка положительного терапевтического воздействия системной энзимотерапии (флогензим, вобензим), как метода предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, больных с пороками развития верхних мочевых путей.
Новым является аргументация роли гипербарической оксигенации в коррекции нарушения тканевого дыхания при обструктивной уропатии у детей.
Впервые разработан дифференцированный подход к выбору режима антибактериальной профилактики инфекционных осложнений при оперативном лечении обструктивных уропатии у детей, выделены три группы риска на основе объективных клинико-лабораторных показателей, применен принцип минимальной достаточности при оценке спектра антибактериальной активности препарата.
Впервые в детской урологии получены объективные микробиологические обоснования для внедрения новых режимов антимикробной терапии, разработанных с учетом чувствительности этиологически значимых микроорганизмов при инфекция мочевых путей у детей.
Практическая ценность. Доказана высокая диагностическая информативность цветовой и импульсной допплерографии для оценки состояния почечного кровотока при обструктивных уропатиях у детей, что позволяет определить объем оперативного вмешательства и служит достоверным методом контроля за состоянием почечной паренхимы в послеоперационном периоде.
Оптимизировано этапное комплексное и дифференцированное до- и послеоперационное лечение детей с обструктивними уропатиями с разработкой программы коррекции нарушений агрегатного состояния крови.
Апробирован метод системной энзимотерапии в комплексной коррекции дисметаболических нарушений, развивающихся на фоне обструктивной уропатии.
Патогенетически обосновано применение гипербарической оксигенации в лечении детей с уронефрологической патологией, как метода мультифакториального воздействия на клеточный энергообмен.
Систематизирована схема антибактериальной терапии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом с учетом современных возможностей данного метода лечения.
Предложены и внедрены щадящие режимы антибактериальной терапии, оптимальные с позиции комплаенса для детской урологической практики.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Предложенные схемы комплексного восстановления тканевого дыхания у детей с заболеваниями мочеполовой системы внедрены в практику отделения оперативной уронефрологии ДКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, кафедры детской хирургии РГМУ; Центра патологии мочеиспускания ДКБ № 9 им. Сперанского; отделения урологии РДКБ МЗ РФ, кафедры детской хирургии
7 Пермского государственного медицинского Университета. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ для студентов старших курсов, ординаторов, аспирантов и курсантов ФУВ.
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ (2000 - 2003 г.), врачей и научных сотрудников НПЦ мед. помощи детям (2000 г.), на съездах и конференциях урологов (Саратов - 1999, Ярославль -2000, Харьков -2001, Москва- 2002, 2003гг).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 230 страницах машинописи (текстовая часть 176 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 171 отечественных и 159 зарубежных источников. Диссертация содержит 43 рисунка, 30 таблиц и 9 диаграмм.
ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пороки развития органов мочеполовой системы занимают ведущее место среди всех врожденных заболеваний детского возраста и составляют среди них более 40% (79, 96, 145, 166, 169, 183, 186).
Обструктивные уропатии могут представлять непосредственную угрозу жизни ребенка в связи с постоянно рецидивирующим течением хронического пиелонефрита исходом, которого является нефрогенная гипертония и почечная недостаточность (168, 190, 195, 196, 232, 233, 281).
Своевременная и правильная интерпретация имеющихся анамнестических, клинико-лабораторных, функциональных, ,морфологических и других видов исследования, совершенствование методов лечения обструктивных заболеваний мочевой системы у детей позволило добиться значительных успехов в решении данной проблемы.
Факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на развитие плода, многообразны. К ним относятся экологические, социальные, генетические и конституциональные факторы, болезни родителей, врожденные и приобретенные (5, 43, 51, 74, 171,211, 302, 305, 312, 321).
Среди факторов, повреждающих почки, на первом месте стоит гипоксия плода и новорожденного. Тяжелые повреждения почек, как результат перинатальной или постнатальной гипоксии, заключаются в уменьшении экскреции воды, нарушении ацидофикации мочи, снижении показателей клубочковой фильтрации и перфузии почек, что, отчасти, обусловлено стимуляцией системы ренин-ангиотензина в ходе аноксических состояний. Тканевая гипоксия плода отрицательно влияет на формирование и созревание различных структурных единиц почки, канальцевого отдела нефрона. Повышается экскреция мочевой кислоты с мочой, возможно, за счет распада нуклеотидов вследствие гипоксии. В этих условиях возможна преципитация мочевой кислоты в канальцах и образование мочекислых инфарктов (1, 14,21,36,53,111,113, 163).
Нарушения функции почек при гипоксии обратимы при условии восстановления нормальной оксигенации, сердечного выброса, объема внеклеточной жидкости. Наиболее частой формой поражения почек при гипоксии, особенно на фоне синдрома дыхательных расстройств, является интерстициальный нефрит, клинические признаки которого нередко теряются на фоне общего тяжелого состояния. Следовательно, даже при отсутствии какого-либо врожденного порока мочевыводящих путей, гипоксия приводит к тяжелым последствиям. Тем более выражены патоморфологические изменения при различных видах дисплазии почек.
По данным ряда авторов (47, 85, 88, 111, 128, 221, 235, 243), морфологическая картина дисплазии почки, как правило, однозначна и складывается из сочетания примитивных клубочков и канальцев, кист, рыхлой недифференцированной мезенхимы.
Характеристика собственных клинических наблюдений
За период с 1995 по 2002 гг. было обследовано 882 ребенка с пороками развития мочевыводящих путей. Это больные, которым наряду с оперативным лечением, был проведен диагностический комплекс, направленный на оценку функционального состояния почек, ряда параметров тканевого дыхания и гомеостаза, изучен состав лидирующей микрофлоры мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
Это больные, которым наряду с оперативным лечением, был проведен диагностический комплекс, направленный на оценку функционального состояния почек, мочевого пузыря, а также ряда параметров тканевого дыхания и гомеостаза.
Характер исследованных больных в зависимости от нозологии и пола представлен .
Клиническая интерпретация рентген-радиологических и морфологических методов исследования
Как показывает анализ литературных данных, наиболее достоверными методами оценки состояния почечной паренхимы при обструктивных уропатиях является ангиография и радиоизотопная ренангиография, результаты которых коррелируются с результатами морфологических исследований.
Согласно классификации Ю.А.Водолазова с соавт. (1983) существуют три типа патологических изменений артериального русла почек.
I тип (легкая степень поражения) - нормальное развитие основного ствола почечной артерии и сегментарных ветвей. Поражение захватывает междолевые, дуговые и междольковые артерии. Эти сосуды значительно укорочены, сужены, колено образно изогнуты, сближены. Последующие генерации мелких артерий также деформированы, но прослеживаются до периферии почки. Фаза нефрограммы слабая, разреженная. Границы почки нечеткие. Ангиография почек (I тип ангиоархитектоники). II тип (средняя степень поражения) - характерно недоразвитие всего артериального дерева почки. Магистральная почечная артерия уже нормальной на 1\3-1\2 диаметра. Сегментарные ветви сужены, сближены. Количество субсегментаных и интерлобарных артерий значительно уменьшено. Они короткие, прямые, узкие. Периферическая сосудистая сеть не прослеживается. Артериальная фаза замедленна, фаза нефрограммы наступает поздно. Тень почки слабая, негомогенная, контуры нечеткие
Ангиография почек (II тип ангиоархитектоники). III тип (тяжелая степень поражения) - почечная артерия рудиментарна. Сегментарные ветви резко истончены. Периферический сосудистый рисунок не прослеживается. Фаза нефрограммы не наступает.
Ангиография почек (III тип ангиоархитектоники). Следует отметить корреляцию ангиографических данных с результатами радиоизотопной ренангиографии. При I типе патологических изменений сосудистого русла суммарный кровоток был сохранен, одностороннее снижение кровотока обычно не превышало 25%, в контралатеральной почек отмечалась гиперперфузия. При II типе суммарный кровоток (даже при двустороннем поражении) был неизменен за счет гиперперфузии нормальной или менее пораженной почки. Падение кровотока составляло не более 50%. При III типе наблюдалось снижение перфузии более чем, на 75%.
class3 ХАРАКТЕРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА У ДЕТЕЙ
С УРОНЕФРОЛОГИЧЕСКОИ ПАТОЛОГИЕЙ И ОСНОВНЫЕ ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ class3
Нарушения энергетического потенциала клетки у больных с уронефрологической патологией и способы их коррекции
Как показывает анализ литературных данных, наиболее достоверными методами оценки состояния почечной паренхимы при обструктивных уропатиях является ангиография и радиоизотопная ренангиография, результаты которых коррелируются с результатами морфологических исследований.
Согласно классификации Ю.А.Водолазова с соавт. (1983) существуют три типа патологических изменений артериального русла почек.
I тип (легкая степень поражения) - нормальное развитие основного ствола почечной артерии и сегментарных ветвей. Поражение захватывает междолевые, дуговые и междольковые артерии. Эти сосуды значительно укорочены, сужены, коленообразно изогнуты, сближены. Последующие генерации мелких артерий также деформированы, но прослеживаются до периферии почки. Фаза нефрограммы слабая, разреженная. Границы почки нечеткие (рис.5).
Частота выделения этиологически значимых микроорганизмов из мочи детей с урологической патологией
С целью изучения частоты выделения различных микроорганизмов у детей с урологической патологией было выполнено 2269 посевов мочи. Обобщая полученные результаты посевов за период с 1995 по 2002 гг., обнаружено следующее соотношение частоты выделения грам-отрицательных, грам-положительных бактерий и грибов (табл. 13).
Следует отметить, что среди детей первых трех лет жизни частота выявления роста бактериальной флоры составила всего 22,9 %.(532 образца), у остальных посевы были стерильны. Обращает на себя внимание значительные изменения в последние годы состава этих групп в этой группе возбудителей группы КЭС (клебсиелла, энтеробактер, серрация), тогда как неферментирующие бактерии встречаются с той же частотой, а энтеробактерии даже уменьшились. На данный факт врачи клиницисты должны обратить особое внимание, так как возбудители группы КЭС относятся к полирезистентным штаммам, что нельзя не учитывать, разрабатывая стратегию антибактериальной терапии.
