Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) остается одной из ведущих проблем в детской урологии. Длительное существование рефлюкса может приводить к частому рецидивированию инфекционно-воспалительного процесса в почках, развитию рефлюкс-нефропатии и почечной недостаточности. Доля ПМР в этиологии хронической почечной недостаточности у детей в среднем составляет 30–60% (Зоркин, 2002). За последние годы в связи с внедрением в акушерскую и педиатрическую практику ультразвукового скрининга выявляемость данной патологии значительно повысилась. Если ранее считалось, что частота встречаемости ПМР среди здоровых детей составляет около 1% (Politano, 1960; Lich, Howerton et al., 1964), то в настоящее время эта цифра достигла 17% (Sargent, 2000). Среди всех детей рефлюкс более чем в 50% случаев выявляется в возрасте до 1 года (Connolly, Treves et al., 1997; 1999; Гельдт, Джерибальди с соавт., 2001; Chand, Rhoades et al., 2003). У детей с антенатально выявленной почечной патологией ПМР встречается в 15–38% случаев (Zerin, Ritchey et al., 1993; Herndon, McKenna et al., 1999; Brophy, Austin et al., 2002; Gloor, Ramsey et al., 2002).
Риск развития сморщивания почек у детей в возрасте до 6 месяцев значительно выше, чем в более старшем возрасте (Smellie, 1992; Winberg, 1994; Аничкова, 1997; Дачевский, 1997; Thompson, Chen et al., 2001; Вербицкий с соавт., 2001; Гельдт, Джерибальди с соавт., 2001) и увеличивается в геометрической прогрессии при частом рецидивировании пиелонефрита (Jodal, 1987; Hansson, Martinell et al., 1997; Ylinen, Ala-Houhala et al., 2003).
Таким образом, раннее выявление ПМР, профилактика инфекционного процесса и развития рефлюкс-нефропатии дают возможность в большом проценте случаев предотвратить развитие сморщивания почки, нефрогенной гипертензии и почечной недостаточности (Sweeney, Cascio et al., 2001; Гельдт, Джерибальди с соавт., 2001; Ylinen, Ala-Houhala et al., 2003).
Известно, что рефлюкс, выявленный в неонатальном периоде, с возрастом может самостоятельно исчезнуть, однако причины этого феномена до конца не ясны. Большинство авторов связывают этот факт с анатомическим и функциональным дозреванием уретеро-везикального сегмента и мочеточника, дозреванием регуляции функции мочевого пузыря (Пытель, 1959; Hutch, 1961; Lich, Howerton et al., 1964; Schulman and Gregoir, 1977; Juskiewenski, Vaysse et al., 1984; Matsuno, Tokunaka et al., 1984; Джавад-Заде, Державин с соавт., 1989; Huang and Tsai, 1995; Yeung, 1995; Rother, Loffler et al., 1996; Jayanthi, Khoury et al., 1997; Гельдт, Джерибальди с соавт., 2001; Martin-Crespo Izquierdo and Luque Mialdea, 2003; Sjostrom, Sillen et al., 2004). У детей старшего возраста большая роль в патогенезе рефлюкса и патологическом воздействии на почечную ткань принадлежит дисфункции нижних мочевых путей (Акперов, 1986; Griffiths and Scholtmeijer, 1987; Nielsen, 1989; Poulsen, Johannesen et al., 1989; Джавад-Заде, Державин с соавт., 1989; Flood, Ritchey et al., 1994; Bomalaski and Bloom, 1997; Castro, Soares et al., 1998; Caione, Ciofetta et al., 2004), у детей раннего возраста их взаимосвязь не достаточно изучена. Работы различных исследователей представляют неоднозначные данные по этой проблеме (Салов, 1994; Ческис, Тульцев с соавт., 1994; Рудакова, 1995; Naseer and Steinhardt, 1997; Gobet, Cisek et al., 1999; Гельдт, Джерибальди с соавт.,. 2001; Вишневский, Гельдт с соавт., 2003; Sjostrom, Sillen et al., 2004; Гельдт, Кузовлева, 2006).
Изучение функции нижних мочевых путей и уретеро-везикального соустья у новорожденных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом может позволить определить новые подходы к тактике лечения детей с данной патологией.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. На основании изучения функционального состояния нижних мочевых путей и уретеро-везикального соустья оптимизировать алгоритм наблюдения и лечения детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые описаны варианты дисфункций нижних мочевых путей у новорожденных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и их связь с изменениям функции почек. Описаны качественные и количественные характеристики уретеро-везикального соустья при различных степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса у новорожденных при помощи допплерографического исследования мочеточниково-пузырных выбросов. Оценены результаты катамнестического наблюдения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и функциональными нарушениями нижних мочевых путей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработан алгоритм диагностики нарушений функции нижних мочевых путей у новорожденных детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Предложен протокол обследования и лечения дисфункций нижних мочевых путей у детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, уронефрологического центра при ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, отделения урологии ДГКБ №38 г. Москвы. Методы диагностики и лечения излагаются на лекциях и практических занятиях студентам 5–6 курсов РГМУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на заседании Общества детских хирургов Москвы и Московской области (2006 г.), научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ и сотрудников ДГКБ
№13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.
Работа выполнена в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (гл. врач – д.м.н. Попов В.В., зав. отд. – к.м.н. Голоденко Н.В.), уронефрологическом центре при ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г.Москвы (зав. центром – д.м.н. проф. Николаев С.Н.), консультативно-диагностическом центре ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (зав. – д.м.н. проф. Байдин С.А).
Автор выражает глубокую благодарность безвременно скончавшейся доктору медицинских наук профессору Красовской Татьяне Васильевне за участие в планировании и формировании актуальности темы и задач научного исследования.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 1 схемой и 12 таблицами. Литературный указатель содержит 93 отечественных и 206 иностранных источников.
![Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс]](/i/i/4595/189441.png "Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс] Тихонов Александр Васильевич")