Введение к работе
Актуальность темы
Проблема гнойно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста не утратила своего значения и в настоящее время (Бароян О. В. и соавт. 1985.; St. Geme J. W. III., 1988). Достаточно широкий спектр микроорганизмов, увеличивающийся практически непрерывно, приводит к тяжелой патологии различных органов и систем - сепсис, пневмония, эндокардиты, остеомиелиты и т. д. Тяжелое течение гнойно-воспалительных заболеваний связано с высокой вирулетностью микроорганизмов, микстинфицированием, госпитальной инфекцией. Недостаточная эффективность лечения гнойно-воспалительных заболеваний с применением традиционной антибиотикотерапии и других антисептических средств, обусловленная нарастающей антибактериальной устойчивостью и быстрым прогрессированием эндогенной интоксикации приводят к поиску новых альтернативных методов лечения (О. В. Возгомент и соавт., 1990; Н. М. Межирова и соавт., 1993; Г. Г. Жданов и соавт., 1994.). Также остается высокой летальность при гнойно-септических осложнениях в хирургии и составляет по данным разных авторов от 4 до 33 % (С. Я. Долецкий, 1991, И. Д. Муратов, 1993; Clemente-Yago F. et al. 1992; Goto Met al. 1992; Singer J. I. et al. 1992; Paul T. et al. 1992; Anderson M. R. 1997.). Тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста обусловлена комплексом факторов: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери (воспалительные заболевания внутренних половых органов, очаги хронической инфекции, хронические заболевания различных органов и систем), осложнённое течение беременности (нефропатия, пре-и эклампсия, эндометриты, инфекции мочевыводящих путей и др.), отягощенный пре- и постнатальный период.
Для больных с гнойно-септическими состояниями характерно проявление выраженных нарушений гомеостаза с тяжелой эндогенной интоксикацией. При этом интенсивность токсического воздействия превышает критические уровни функционирования жизненноважных органов, собственные системы гомеостаза не в состоянии обеспечить естественный процесс детоксикации. Подобное патофизиологическое состояние организма сопровождается формированием блокад органных функций, ведет к угнетению механизмов ауторегуляции гомеостаза до уровня несовместимого с жизнью. Возникновение гипоксии, кризиса
микроциркуляции и эндотоксикоза, отрицательно влияют на функцию естественной детоксикационной системы организма, формируя полиорганную недостаточность с поражением сердца, легких, печени, почек и иммунной системы (В. А. Гологорский с соавт., 1985).
В организме больного с тяжелой эндотоксемией накапливаются продукты метаболизма, приводящие к развитию порочных кругов патогенеза эндогенной интоксикации (Ерюхин И. А. и соавт. 1995). В настоящее время в прогрессировашш эндотоксикоза доказана роль олигопептидов средней массы, биологически активных веществ, протеолитических ферментов, простагландинов и кининов. В связи с этим, особую роль приобретают методы экстракорпоральной детоксикации организма -гемосорбция (ГС) и плазмаферез (ПФ), моделирующие, либо «протезирующие» утраченные функции органов естественной детоксикации (South М. et al. 1992). В ряде исследований продемонстрировано, что ПФ может выполнять роль фактора ликвидирующего «блокаду» макрофагалыюй системы органов детоксикации, приводя тем самым к улучшению их функции.
Несмотря на определённые успехи, достигнутые в лечении эндотоксикоза, приходит переоценка гемосорбции как метода детоксикации у детей раннего возраста, требует совершенствования операция плазмафереза с учетом возрастного критерия и тяжести патологического процесса при гнойно-воспалительных заболеваниях.
Несовершенны методы оценки выраженности эндотоксикоза у детей раннего возраста, объективизация которых требует значительных количеств крови и может приводить к анемизации больного, что стимулирует дальнейшие поиски более информативных и менее инвазивных показателей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать и внедрить научно обоснованную эффективную программу детоксикации на основании анализа клинико-лабораторных показателей выраженности эндотоксикоза при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Объективизировать критерии оценки тяжести эндотоксикоза с учетом особенностей течения гнойно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста.
-
Изучігть эффективность детоксикацни при использовании программной ннфузионно-трансфузионной тератш.
-
Изучить эффективность дискретного плазмафереза при терапии тяжелого эндотоксикоза.
-
Оптимизировать методы детоксикацни при тяжелом ЭТ у детей раннего возраста.
-
Сформулировать рациональную программу детоксикацни с учетом фазы течения заболевания и степени эндотоксикоза.
На основании анализа особенностей течения ГВЗ у детей раннего возраста сформулирована балльная рценка эндотоксикоза средней, тяжелой и очень тяжелой степени тяжести, что определяло методику дезинтоксикационной терапии. Клинико-лабораторными методами показана эффективность программной ИТТ, в т. ч. с использованием компьютерной технологии, при средней и переходе в тяжелую степень ЭТ как самостоятельного метода детоксикацни и её значение в пред- и постгрансфузионной терапии при использовании дискретного плазмафереза. Показано, что для поддержания стабильной гемодинамики и гемо коагуляции однократная эксфузия крови у новорожденного не должна превышать 1/9, а у детей старше месяца 1/5-1/10 объёма циркулирующей крови; удаляемое количество плазмы за одну процедуру не желательно превышать более 40% у новорожденных и выше 60% у детей старше месяца и до 3-х лет. Возмещение плазмапотери в соотношенині:!. При затяжном течении ГВЗ с прогрессирующим метастазированием инфекции впервые у детей раннего возраста использована эфферентная антибиотикотерапия в сочетании с плазмаферезом, что значительно улучшает контакт антибиотика с бактериальной флорой в микрощіркуляторном русле воспалительного очага и органных структур. Доказана эффективность применения энтеросорбента энтеросгеля для достижения суммарного более выраженного действия на фоне ИТТ, ПФ, а также как лечебного средства для профилактики и лечения дисбактериоза, для предупреждения суперинфицирования из кишечника. Предложена программа лечения эндотоксикоза с последовательным использованием программной ИТТ, дискретного плазмафереза, эфферентной антибиотикотерапии и энтеросорбции энтеросгелем у детей от 0 до 3-х лет жизни. Предложена комплексная оценка степени и динамики ЭТ по комплексу гематологических показателей ЛИИ, PC, ГПИ, МСМ крови и мочи с учетом
пациентов раннего возраста, где ограничено количество диапюстических инвазивных методов со взятием даже минимальных количеств крови. Все гематологические показатели рассчитывались на компьютере, что значительно облегчало динамическое наблюдение.
Практическая значимость работы
Разработан критерий балльной оценки ЭТ, позволяющий эффективно построить программу детоксикационной терапии. Определена роль программной инфузионно-трансфузионной терапии, которая должна рассчитываться по формулам и номограмме, лучше в компьютерном варианте, и может использоваться как самостоятельная дезинтоксикационная терапия, а также применяться в пред- и постперфузионной терапии сеансов плазмафереза. Плазмаферез показан как неотложный метод лечения при тяжелом и очень тяжелом эндотоксикозе. Количество процедур ПФ определяется динамикой показателей ЭТ: ЛИИ, PC, ГПИ, МСМ крови и мочи. Гематологические показатели для ускорения получения критериев оценки ЭТ лучше рассчитывать на компьютере. При быстром метастазировании инфекции может быть использована экстракорпоральная антибиотикотерапия в сочетании с процедурой ПФ. В зависимости от степени эндотоксикоза в комплексную программу лечения рационально включать энтеросорбцию препаратом энтеросгель, хорошо переносимым детьми раннего возраста, для усиления эффекта детоксикации других методов, профилактики и лечения дисбактериоза, предупреждения диссеминации патогенной флоры из кишечника и реабилитации больных в период реконвалесценции ГВЗ.
