Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Медицинское обоснование, современное состояние и возможность применения современных методов ринохирургии у детей и подростков 13
1.1. Распространенность заболеваний носа и околоносовых пазуху детей 13
1.2. Влияние нарушения носового дыхания на рост и развитие ребенка 13
1.3. Методы диагностики 23
1.3.1. Эндоскопические методы исследования 23
1.3.2. Компьютерная томография 25
1.3.3. Риноманометрия и акустическая ринометрия 27
1.3.4. Исследование мукоцилиарного транспорта 29
1.3.5. Исследование обонятельной функции 30
1.4. Хирургическое лечение 31
1.4.1. Аденотомия 32
1.4.2. Септопластика 33
1.4.3. Коррекция внутриносовых структур 40
1.4.4. Риносептопластика 42
1.4.5. Операции на околоносовых пазухах 43
1.5. Анестезия 45
Глава II. Методы и объем исследований 50
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 50
2.2. Результаты специальных исследований 57
2.2.1. Эндоскопическое исследование 58
2.2.2. Компьютерная томография 59
2.2.3. Передняя активная риноманометрия 61
2.2.4. Исследование мукоцилиарного транспорта 63
2.2.5. Исследование формы носа 64
2.2.6. Исследование слуховой функции 64
Глава III. Определение тактики необходимого оперативного вмешательства 68
3.1. Аденотомия 68
3.2. Септопластика 77
3.3. Коррекция внутриносовых структур 89
3.4. Операции на околоносовых пазухах 90
3.5. Объем одномоментного оперативного вмешательства 99
Глава IV. Техника операций, алгоритм их выполнения при одномоментном хирургическом лечении болезней носа, околоносовых пазух и глотки у детей и выбор анестезии 107
4.1. Аденотомия 108
4.2.Септопластика 115
4.3. Коррекция внутриносовых структур 124
4.4. Ринопластика 125
4.5. Операции на околоносовых пазухах 126
4.6. Тонзиллэктомия (тонзиллотомия) 128
4.7. Алгоритм выполнения одномоментного хирургического вмешательства 130
4.8. Хирургические вмешательства, выполненные одномоментно с ЛОР-операциями 132
4.9. Анестезия 133
Глава V. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение детей при современном хирургическом лечении болезней носа, околоносовых пазух и глотки 142
5.1. Предоперационная подготовка 142
5.2. Послеоперационное ведение 145
Глава VI. Отдаленные результаты хирургического лечения болезней носа, околоносовых пазух и глотки у детей 155
6.1. Эндоскопическое исследование 155
6.2. Передняя активная риноманометрия 158
6.3. Исследование мукоцилиарного транспорта 160
6.4. Исследование обонятельной функции 161
6.5 Исследование формы носа 162
6.6. Исследование слуховой функции 169
6.7. Результаты анкетирования 169
6.8. Заключение 175
Выводы 194
Практические рекомендации 196
Список литературы 198
- Влияние нарушения носового дыхания на рост и развитие ребенка
- Передняя активная риноманометрия
- Объем одномоментного оперативного вмешательства
- Коррекция внутриносовых структур
Влияние нарушения носового дыхания на рост и развитие ребенка
Качество жизни детей с хронической ЛОР-патологией может быть значительно и длительно снижено (М.В.Муратов, 2001). Дети и подростки, страдающие деформацией перегородки носа, лишены нормального дыхания месяцы и годы, что неизбежно вызывает негативные последствия. Особенно тяжелые последствия хронической гипоксии наблюдаются в период роста и развития организма (А.С.Юнусов, 2000). Основной физиологической функцией перегородки носа является создание парного органа - двух половин полости носа. Поэтому показанием для операции должно быть не только суммарное затруднение носового дыхания или возникшие в связи с этим воспалительные процессы в околоносовых пазухах. Нужно понимать, что односторонняя
обструкция носа со временем обязательно приведет к нарастанию носового сопротивления и операцию придется выполнять позже, возможно, в условиях уже сложившейся патологии в пазухах или в условиях поражения нижних дыхательных путей и легких. Ранняя операция на перегородке носа при ее деформации имеет профилактическое значение - она создает условия для полноценного функционирования полости носа (двух ее половин) и для предупреждения хронического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах (Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2000).
В настоящее время имеется недооценка клинического значения расстройств дыхания во время сна в клинической практике педиатров, детских оториноларингологов и неврологов. Важность проблемы определяется достаточно высокой распространенностью этих расстройств и тем влиянием, которое они оказывают на формирование симптомокомплексов, известных в неврологии, кардиологии и общей педиатрии (астенический синдром, синдром гиперактивности и т.д.) (М.Г.Полуэктов, Б.М.Блохин, Н.Б.Троицкая, 2003). Затруднение носового дыхания ночью нарушает сон, появляется храп, при западении языка наступают приступы удушья, возникают кошмарные сновидения. Нередко бывает ночное недержание мочи. Все это не может не сказываться на состоянии нервной системы и функции мозга (К.Р.Викторов, В.Л.Трутнев, 1937; Б.М.Сагалович, 1967). Такие дети астеничны, апатичны, не могут концентрировать внимание, имеют слабую память, плохо успевают в школе.
Патология глоточной миндалины у детей достаточно часто сочетается с неврологическими нарушениями (Е.В.Борзов, 2002). Также достаточно высокая частота встречаемой дисфункции ВНС при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у детей (до 80%), при этом большая часть дисфункции приходится на долю хронического воспаления (И.М.Исламов, 1999). У больных с хроническими заболеваниями околоносовых пазух и носа, сопровождающихся нарушением носового дыхания обнаруживается нарушение нормальной картины биопотенциалов головного мозга. Эти нарушения исчезают через 2-3 недели после лечения и нормализации функций носа (Н.А.Голубев, 1959).
При хроническом нарушении носового дыхания у детей ухудшается кровоснабжение и лимфоотток из полости черепа, а также нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы, деятельность желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1989). Клинические наблюдения, проанализированные в многочисленных исследованиях, убедительно свидетельствуют о значительных изменениях деятельности сердечно-сосудистой системы под влиянием затруднения или выключения носового дыхания. При восстановлении носового дыхания эти нарушения в большинстве случаев постепенно исчезают, восстанавливается деятельность сердца, уменьшаются его размеры (М.Ф.Цытович, 1926).
Нос играет большую роль во взаимодействиях организма с внешней средой. Рефлекторная деятельность носа не ограничена группой врожденных рефлексов. В носу имеется разветвленная густая сеть чувствительных нервных окончаний, которые служат источником разннобразных рефлексов (рис.1).
По В.Ф.Ундрицу, эти рефлексы разделяются на три группы: 1) рефлексы, влияющие на функции самого носа; 2) рефлексы носа, влияющие на другие органы; 3) рефлексы со стороны других органов, влияющие на функцию носа. К первым относится усиление секреции отек и гиперемия слизистой оболочки носа, обуславливаемые механическими и термическими раздражителями, вызывающими расширение сосудов; ко вторым, при раздражении веточек тройничного нерва, - усиленное слезоотделение и покраснение конъюктивы соответствующего глаза, изменение характера ритма сердечной деятельности, замедление или учащение дыхания, ночное недержание мочи при аденоидных вегетациях, затрудняющих носовое дыхание, прекращение болевых ощущений при дисменоррее после анестезии слизистой оболочки носа кокаином, прекращение или ослабление приступов бронхиальной астмы после устранения искривленных частей носовой перегородки (шипов, бугров, гребней); к третьим - такие рефлексы, как возникновение насморка при охлаждении ног, прекращение или резкое уменьшение отека слизистой оболочки после облучения кварцевой лампой подошвенных поверхностей стоп и т.д. (А.И.Фельдман, С.И.Вульфсон, 1957).
Нарушение носового дыхания влечет за собой и нарушения в отдаленных от носа органах и системах, общие функциональные изменения в организме (Ю.С.Василенко, 1964). Так, при выключении носового дыхания в крови увеличивается количество лейкоцитов, уменьшается число эритроцитов, лимфоцитов, снижается содержание гемоглобина, появляется сдвиг влево, кислотно-щелочное равновесие изменяется в сторону ацидоза. Указанные изменения наиболее выражены в детском возрасте (В.Г.Ермолаев, 1932; И.Д.Христофоров, 1934). Затруднение носового дыхания, особенно в раннем детском возрасте, может привести к формированию хронических заболеваний дыхательных путей, к нарушению функций органов кроветворения, к патологическим изменениям в иммунном статусе (А.И.Муминов, М.С.Плужников, С.В.Рязанцев, 1987; Г.А.Гаджимирзаев, 1993, 2000).
Передняя активная риноманометрия
Для объективного исследования дыхательной функции мы использовали переднюю активную риноманометрию (рис. 8), которая является методом количественного определения объемного потока носового дыхания, зависящего от диаметра и степени проходимости носовых ходов. Этот динамический тест сопротивления носовому воздушному потоку очень чувствителен и представляет собой простую числовую величину, которая показывает, как трудно дышать через нос. В работе использовался Rhinomanometer 300 фирмы Atmos.
Исследование проводилось после того, как ребенок 20 минут проводил в покое в помещении при температуре воздуха 20-22С. Исследуемый принимал положение сидя. В одну половину носа вводили поролоновый адаптер соответствующего размера, на лицо надевали силиконовую маску и следили за тем, чтобы рот во время исследования был закрыт. Фиксировались результаты 5-6 свободных вдохов и выдохов через нос, из которых прибор автоматически вычисляет среднее значение. Определяли показатели суммарного объемного потока и суммарного сопротивления. Результаты представлены в системе СИ: давление в Паскалях (Па), объемный поток - в мл в секунду (мл/с), аэродинамическое сопротивление носа — в Паскалях/мл в секунду (Па/мл/с). Следуя рекомендациям комитета по стандартизации риноманометрии, была выполнена калибровка прибора на здоровых пациентах, регистрировались показатели суммарного объемного потока и суммарного сопротивления в точке фиксированного давления 150 Па. Исследование проводилось до и после анемизации слизистой оболочки полости носа. На рис.9 представлены данные передней активной риноманометрии проведенной до анемизации слизистой оболочки ребенку 6,5 лет с искривлением носовой перегородки и аденоидными вегетациями 2 степени.
Все дети, поступившие на оперативное лечение, имели нарушение носового дыхания. Проведенная у 166 пациентов перед оперативным вмешательством передняя активная риноманометрия выявила снижение суммарного объемного потока в два и более раз.
Исследование мукоцилиарного транспорта проводили с помощью полимерных пленок с сахарином и метиленовым синим (рис 10).
Кусок полимерной пленки размером 4x4 мм устанавливали на медиальную поверхность нижней носовой раковины, отступя от ее переднего конца 1-1,5 см. Перед исследованием наблюдаемым не проводили анемизацию слизистой оболочку и не вводили в полость носа какие-либо лекарственные препараты. Во время исследования пациент не должен чихать, кашлять, сморкаться и форсировать носовое дыхание. При исследовании изучали показатели сахаринового времени и визуально — транспорт метиленового синего в полости носа. Проведенное в предоперационном периоде у 150 пациентов исследованиемукоцилиарного транспорта выявило его значительное нарушение. Во всех случаях время нахождения метиленового синего в полости носа составило более 30 минут. У 148 детей с искривлением носовой перегородки оценивались эстетические критерии формы носа (С.З.Пискунов, С.П.Разиньков, 1994). С этой целью производилась фотосъемка лица в стандартных проекциях (фас, профиль 90 справа и слева, 45 справа и слева) при положении головы пациента во франкфуртской (ушно-глазничной) горизонтали, а так же в носо-подбородочной проекции. Затем производились специальные сравнительные измерения расстояний между линиями hairline, glabella, subnasal и menton, а так же шириной глаз и носа. В результате исследования сколиз носа был диагностирован у 12 детей. Им было рекомендовано проведение риносептопластики.
У детей с жалобами или подозрением на нарушение слуха тональная пороговая аудиометрия проводилась на аудиометре марки МА-31 (Германия), нулевой уровень которого был откалиброван по стандарту JSO-64. Определялись пороги восприятия звука по воздушной и костной проводимости по всей тон-шкале (от 125 до 8000 Гц). У детей дошкольного и младшего школьного возраста проводили игровую пороговую аудиометрию с предварительной выработкой условного рефлекса на звуковой раздражитель. В результате исследования 100 пациентов кондуктивная тугоухость I-II степени была выявлена у 8 детей, в одном случае диагностирована правосторонняя глухота.
Объем одномоментного оперативного вмешательства
Факторами, нарушающими нормальную аэрацию в полости носа и способствующими развитию синуситов, могут быть: искривление носовой перегородки, врожденные аномалии развития латеральной стенки полости носа, аденоидные вегетации (Т.И.Гаращенко, М.Р.Богомильский, 2002). Очень часто имеет место сочетание ряда причин затруднения носового дыхания. Так в наблюдаемой нами группе причинами нарушения физиологического дыхания были: искривление носовой перегородки - у 148 (52,8)% детей, деформация наружного носа - у 12 (4,3%), хронический гаймороэтмоидит - у 15 (5,4%), вазомоторный и аллергические риниты - у 79 (28,2%), гипертрофия аденоидов - у 154 (55%), гипертрофия миндалин - у 35 (12,5%), новообразование задней стенки глотки - у 2 (0,7%). Таким образом, у данных больных отмечалось сочетание ряда причин, приводящих к нарушению дыхания.
Причем сочетание их значительно варьировало, что индивидуально определяло дальнейший план обследования и лечения. Так, детям с хроническими синуситами перед проведением эндоскопических операций на околоносовых пазухах обязательно проводилось их компьютерная томография в двух проекциях. При решении вопроса о тонзиллотомии или тонзиллэктомии учитывались данные анамнеза (наличие частых ОРВИ, ангин, храпа), а также показатели ревматоидных проб. Дети с аллергическим ринитом предварительно обследовались у аллерголога. Мы проанализировали причины, приводящие к нарушению носового дыхания у наблюдаемой нами группы детей по возрастным группам. Оказалось, что у детей дошкольного возраста основной причиной нарушения носового дыхания чаще является патология носоглотки, у детей младшего школьного возраста - в равной степени патология как носоглотки так и полости носа, а в старшем школьном возрасте преобладают патологические состояния полости носа и околоносовых пазух (рис.27). Таким образом, затрудненное носовое дыхание связанное с гипертрофией и воспалением аденоидной ткани с возрастом способствует формированию заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
Раз существует несколько причин, приводящих к патологическому состоянию, то и коррекция их должна быть комплексная. В этом случае перед хирургом встает вопрос об необходимом объеме и этапах проведения оперативного вмешательства. Мы считаем, что объем оперативного вмешательства должен включать в себя весь комплекс мероприятий, направленных на восстановление аэродинамики верхних дыхательных путей: аденотомию, подслизистую вазотомию, латеропозицию носовых раковин и даже эндоскопические операции на околоносовых пазухах. Все это, по возможности, необходимо проводить одномоментно, но с использованием максимально щадящей техники операционного вмешательства на каждом этапе. Так, наблюдаемым нами пациентам были произведены: риносептопластика+латеропексия и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин - 12 детей; септопластика+эндоскопическая аденотомия+ подслизистая вазотомия нижних носовых раковин - 15 детей; септопластика+эндоскопическая аденотомия+подслизистая конхотомия и латеропексия нижних носовых раковин - 3 ребенка; септопластика+ подслизистая вазотомия нижних носовых раковин - 19 детей; септопластика + подслизистая конхотомия нижних носовых раковин - 12 человек; септопластика+ подслизистая вазотомия нижних носовых раковин+частичная конхотомия средней носовой раковины - 8 детей; закрытие перфорации носовой перегородки+септопластика+ подслизистая вазотомия нижних носовых раковин+латеропексия - 1 ребенок; септопластика+ подслизистая вазотомия нижних носовых раковин+латеропексия - 43 человека; септопластика+подслизистая конхотомия+инфундибулотомия - 2 ребенка; подслизистая резекция носовой перегородки+ микрогайморотомия+ подслизистая конхотомия - 1 ребенок; септопластика+эндоскопическая операция на гайморовых пазухах+ подслизистая вазотомия нижних носовых раковин+латеропексия - 4 ребенка; септопластика + эндоназальная эндоскопическая полисинусотомия + латеропексия - 2 ребенка; септопластика+эндоскопическая операция на обоих верхнечелюстных пазухах+эндоскопическая аденотомия - 1 ребенок; септопластика+удаление антрохоанального полипа+эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе+подслизистая вазотомия нижних носовых раковин - 1 ребенок; септопластика+эндоскопическая аденотомия+удаление кровоточащего полипа носовой перегородки - 1 ребенок; вскрытие абсцесса и гематомы носовой перегородки+септопластика+задняя нижняя кохотомия и латеропексия - 1 ребенок; реаденотомия+ретонзиллотомия - 1 ребенок; удаление новообразований носоглотки - 2 ребенка; эндоскопическая аденотомия+тонзиллотомия
Коррекция внутриносовых структур
В большинстве случаев операция не завершается только коррекцией перегородки. Она будет неэффективна, если не провести одновременную коррекцию измененных внутриносовых структур. С соблюдением принципов щадящего хирургического вмешательства производятся операции при необходимости на всех носовых раковинах. У наблюдаемой нами группы пациентов были произведены: вазотомия и латеропозиция нижних носовых раковин в 93 случаях, задняя нижняя конхотомия и подслизистая конхотомия нижних носовых раковин - в 28, вскрытие буллезно измененной средней носовой раковины и частичная средняя конхотомия — в 10.
Больше всего (до 70%) среди операций по коррекции внутриносовых структур приходится на подслизистню вазотомию нижних носовых раковин
Операция проводилась по методике предложенной С.З.Пискуновым (1986). После инфильтрационной анестезии нижней носовой раковины 0,5% раствором новокаина с 0,1% раствором адреналина в соотношении 100 мл на 0,5 мл соответственно скальпелем проводили вертикальный разрез слизистой оболочки в области переднего конца нижней носовой раковины. Распатором производили отслойку слизистой оболочки раковины и разрушение артериовенозных анастомозов, идущих в слизистую оболочку со стороны кости, на всем ее протяжении. По окончании вазотомии слизистую оболочку укладывали на место, в полость носа вводили «пальчиковые» тампоны.
Закрытая ринопластика была произведена 12 детям со сколиозом наружного носа, при этом для полной мобилизации пирамиды носа были применены парамедиальная, латеральная и поперечная остеотомии. Все эти дети были прооперированы под общей анестезией. Так как у них сколиоз носа сочетался с искривлением носовой перегородки, то первым этапом была проведена септопластика по описанной выше методике. Затем со стороны разреза на перегородке носа производится парамедиальная остеотомия. Прямое долото устанавливалось у каудального края костной пирамиды латерально от перегородки носа параллельно спинке и ударами молотка двигалось в краниальном направлении до корня носа. Расположение края долота под кожей контролировалось большим и указательным пальцами левой руки.
Латеральная остеотомия проводилась через вестибулярный разрез кожи в преддверии носа. Разрез производился параллельно краю грушевидного отверстия отступя 1 мм кпереди от перехода кожи в слизистую оболочку. Скальпелем рассекалась только кожа, а дальнейший доступ к краю грушевидного отверстия осуществлялся ножницами. Долото устанавливалось у основания боковой стенки и ударами молотка продвигалось вдоль носо-глазной складки к спинке носа. Перемещение долота под кожей контролировалось пальцами левой руки. Латеральная остеотомия дополнялась поперечной остеотомией, которая выполнялась долотом со слегка изогнутым концом, устанавливаемом у корня носа, в месте соединения носовых костей с лобной костью.
Остеотомия выполнялась с обеих сторон, после чего пирамида носа становилась подвижной и ей придавались правильное положение и форма путем перемещения костных фрагментов и их фиксации. По окончании оперативного вмешательства полость носа тампонировалась «пальчиковыми» тампонами, на костную пирамиду накладывалась гипсовая повязка.
На околоносовых пазухах все оперативные вмешательства были выполнены методами функциональной эндоскопической риносинусохирургии. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах проводили по наиболее распространенной во всем мире технике W.Messerklinger с использованием педиатрического набора инструментов и под контролем чаще 0 эндоскопа. Сначала раствор анестетика с адреналином (такой же, как при септопластике) вводили поднадкостнично в латеральную стенку полости носа: в область прикрепления средней носовой раковины, в основание крючковидного отростка и в саму среднюю раковину. Затем вмешательство начинали со смещения средней носовой раковины к перегородке носа. После того, как получен обзор анатомических ориентиров в среднем носовом ходе, серповидным скальпелем выполняли полулунный разрез у основания крючковидного отростка. Скальпелем перфорировали среднюю часть его у места прикрепления к латеральной стенке полости носа, затем разрез продолжали сначала в направлении вниз и назад, а затем - вверх до места прикрепления средней носовой раковины. Заключительная (нижняя) часть разреза располагалась практически параллельно нижней носовой раковине. Отсеченный крючковидный отросток смещали медиально серповидным скальпелем, а затем захватывали щипцами Блексли и удаляли вращательными движениями. Сначала мобилизовали верхние отделы крючковидного отростка при вращении по часовой стрелке, а затем - нижние, при помощи вращательных движений в противоположном направлении. После удаления крючковидного отростка осматривали и вскрывали решетчатую буллу при помощи щипцов Блексли. За решетчатой буллой обозрима базальная пластинка средней носовой раковины. Если по данным компьютерной томографии задняя группа решетчатых пазух не была вовлечена в процесс, то базальная пластинка не перфорировалась.
После резекции крючковидного отростка и удаления решетчатой буллы путем зондирования индентифицировалось естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, которое расширялось до необходимых размеров (1,0 см) обратным выкусывателем.
