Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология тазобедренного сустава – это гетерогенная группа заболеваний, значительную долю которых составляют асептический некроз головки бедренной кости
Остеохондропатия головки бедренной кости (ОХП ГБК), или болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП), составляет до 25,3% среди патологии тазобедренного сустава (Абальмасова Е.А., 1981). Несмотря на все существующие методы лечения, инвалидизация в исходе данного заболевания остается высокой и составляет до 25% (Имамалиев А.С., Зоря В.И. 1986, Попов И.В., 2002, Малахов О.А., 2006). Эта патология характерна для детей в возрасте 4-8 лет, но возможны случаи заболевания в более раннем и более позднем возрасте (Абальмасова Е.А., 1981, Попов И.В., 2002).
Среди множества теорий возникновения болезни Пертеса приоритетное место занимает гипотеза сосудистой ишемии, что обусловлено особенностями кровоснабжения эпифиза у детей этой возрастной группы (Хэм А., Кормак Д., 1983).
Результат лечения прямо пропорционально зависит от ранней постановки диагноза – чем раньше поставлен диагноз, тем лучше результат (Малахов О.О., 2006, Синюк В.П., 2006).
Несмотря на все существующие методы диагностики, ранняя постановка диагноза в нашей стране составляет не более 15% (Попов В.А., 2009), что приводит к необходимости реконструктивных операций на тазобедренном суставе.
До последнего времени основными методами динамического контроля течения заболевания являлись рентгенография тазобедренных суставов, магнитно-резонансная и компьютерная томографии. Учитывая то, что сосудистые нарушения являются основными патогенетическими механизмами развития заболевания, актуальным является оценка кровообращения в данной области с применением неинвазивных методик. Ультразвуковое допплеровское исследование, позволяет оценить степень сосудистых нарушений в области тазобедренного сустава, как при первичном исследовании, так и для оценки динамики реваскуляризации в области остеонекроза на этапах лечения (Хисаметдинова Г.Р, 2007, Manfred N., 2009, Киргизов И.В., 2009).
Несмотря на существующие методы лечения, у части пациентов в исходе заболевания развивается деформирующий коксартроз, что приводит к стойкому снижению функции пораженного сустава и инвалидизации ребенка.
Таким образом, единообразие клинических проявлений АНГБК и коксартритов, высокий процент развития коксартрозов в исходе заболевания, диктует необходимость усовершенствования методов диагностики и динамического контроля за развитием заболеваний. В настоящее время не существует единого протокола консервативной терапии коксартритов и болезни Легга-Кальве-Пертеса, не определены оптимальные методы и сроки динамического контроля за данными патологиями
Цель исследования: улучшение результатов лечения ОХП ГБК, на основании совершенствования дифференциальной диагностики и раннего патогенетически обоснованного лечения
Задачи исследования:
-
Определить диагностическую значимость клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике АНГБК и коксартритов.
-
Изучить достоверность методов инструментальной диагностики в мониторинге репаративного остеогенеза при болезни Легга-Кальве-Пертеса.
-
Проанализировать результаты лечения детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса с использованием метода биологической стимуляции.
-
Выработать протокол комплексного лечения и сроки динамического контроля за течением болезни Легга-Кальве-Пертеса.
Научная новизна:
На основании ультразвукового исследования, доказано, что сходство клинических проявлений болезни Пертеса и других нозологических состояний определяется наличием внутрисуставного выпота, реактивных изменений со стороны синовиальной оболочки и фиброзной капсулы сустава, что формирует единый клинический симптомокомплекс коксоартрита;
Доказано, что стандартное лечение коксоартрита, сопровождающего остеохондропатию головки бедренной кости при неверифицированном диагнозе аваскулярного некроза характеризуется нивелированием клинической симптоматики, что в свою очередь определяет пролонгирование процесса, и рецидив клинических проявлений заболевания происходит при более выраженных стадиях патологического процесса;
Впервые при динамическом ультразвуковом исследовании выявлено наличие межфрагментарного кровотока в области аваскулярного некроза свидетельствущего о начале репаративного ангиогенеза
Доказано, что изменение локального и регионарного кровотока в ответ на все остеогенезстимулирующие методы лечения носят транзиторный характер и требуют циклических схем применения.
Практическая значимость:
Разработана программа основных лабораторно-инструментальных методов исследований в дифференциальной диагностике АНГБК, МЭД и коксартритов.
Усовершенствован протокол комплексного ультразвукового исследования тазобедренных суставов.
Предложена оригинальная методика выявления торсионных изменений в шейке бедренной кости (заявка на патент РФ № 2010137735)
Выработаны оптимальные сроки проведения контрольных ультразвуковых и лучевых методов исследования у детей с АНГБК и коксартритами
Составлена оптимальная схема комплексного лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса и реактивных коксартритов
Положения, выносимые на защиту:
-
Использование динамического ультразвукового исследования с допплерографией позволяет оценить: динамику течения серозного артрита при реактивном синовите и болезни Пертеса; состояние васкуляризации зоны тазобедренного сустава; динамику сосудистых изменений на фоне проводимого лечения и его эффективность; контролировать в динамике изменение структуры головки бедренной кости, мягких тканей и состояние кровотока.
-
Появление межфрагментарного кровотока в головке бедренной кости является ответом на проводимое лечение и свидетельствует о начале репаративного ангиогенеза.
-
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов не является самостоятельным методом ранней диагностики и определения стадий болезни Пертеса, но дает возможность оценить течение репаративного остеогенеза в стадии ангиогенеза, т.е. эффективность лечения.
-
Использование любого монометода лечения не вызывает активного остеогенезстимулирующего эффекта
-
Применение метода биологической стимуляции шейки бедренной кости позволяет поддерживать активный кровоток в области головки бедренной кости и до 1,5 раз ускорять переход стадий заболевания
-
Отсутствие активных реабилитационных мероприятий, несмотря на проводимое лечение, приводит к снижению нормативных показателей гемодинамики
Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова; отделении травматологии и ортопедии Российской детской клинической больницы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов РГМУ
Патент «Ультразвуковой способ оценки торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости у детей» № 2010137735 приоритет от 13.09.2010. Бюллетень изобретения № 1035 от 20.12.10.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на:
VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", 20 - 22 октября 2009, г. Москва.
V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, 18 марта 2010, Москва.
VII Международной научной конференции студентов и молодых учёных «Первый вклад в науку-2010» г. Винница, Украина;
заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов в форме доклада на тему: «Остеогенезстимулирующие методы при лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей», 28 октября 2010, Москва
кафедре детской хирургии РГМУ, в форме реферативного сообщения на тему: «Остеогенезстимулирующие методы при лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей», в рамках больничной конференции 25 мая 2010, г. Москва;
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в изданиях рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и 2 схемами и диаграммами. Указатель литературы включает в себя 121 источник, в том числе 74 иностранных авторов.
Статистическая обработка. Результаты исследования обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ «Microsoft office 07», « Biostat». При анализе результатов определялись средние величины (М), стандартная ошибка среднего (m), стандартное отклонение (). Достоверность различий оценивалась с помощью t- критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении
р < 0,05.
