Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический обструктивный пиелонефрит является одним из наиболее часто встречающихся следствий обструктивных уропатий у детей (Вишневский Е.Л.1977, Яцык П.К. с соавт. 1990, Лопаткин Н.А. 1969, Ческис А.Л. с соавт.1981, Slotki, I. N. et al. 1982), обусловленных сложнейшими патогенетическими взаимосвязями, в которых напрямую принимают участие иммунологические механизмы про- и противовоспалительных взаимодействий. (Martins S. М., et al. 1994, Li P. et al. 1995, Coleman, D. L. and Ruef, С 1992, Daniels, R. H. et al. 1992, Iwakawa, A. et al. 1995, Shalaby M. 1989)
Ранее проводились работы по изучению зависимости активности течения воспалительного процесса в почках с тенденцией развития нефросклероза от концентрации различного рода цитокинов в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде.(Нагаока, М. et al 1996, Matsuoka J.1996, Haraoka, M. et al 1994, Daniels, R. H. 1992, Frisyberg Y.1995, Fisher M.C. 1999). При этом обследовались дети с урологической патологией на разных уровнях мочевыводящего тракта. Однако анализ литературы не выявил сведений об изучении функционального состояния почек и баланса цитокиновой системы в отдаленных периодах (подростковом периоде) после проведения активного оперативного и консервативного лечения пациентов с данной патологией, что позволило бы определить прогностические критерии течения воспалительного процесса в почках, возможность развития нефросклероза у детей в подростковом периоде, приводящему к инвалидизации.
Вместе с тем, наряду с неоспоримой важностью изучения патогенеза хронического обструктивного пиелонефрита, учитывая взаимодействие различных звеньев иммунной системы, весомое значение в прогнозе осложнений заболевания, имеет точное определение объема функционирующей паренхимы почек. Наиболее объективно оценить объем и состояние функционирующей паренхимы позволяет радиоизотопное исследование почек с использованием димеркаптосукцинатянтарной кислоты (HJvIS А)г-мененай__ короткоживущим
^
4 радионуклидом Технецием-99м. (Ефимов О.Н. с соавт. 1987, Rushton HG, Majd М. 1992).
В медицинской практике широко используется показатель распределения радиофарпрепарата - при этом определяется количество радиофармпрапарата (РФП), фиксированного каждой почкой и выраженное в процентах. Еще один параметр - удельное распределение РФП представляет отличие в том, что учитывается площадь почки на сцинтиграмме. Сочетание абсолютного распределения с удельным является дифференциально-диагностическим критерием гипоплазированной и вторично-сморщенной почки. (Hitzel A. et а1 2002).
Однако перечисленные критерии подразумевают сравнение со здоровой ш» почти здоровой контрлатеральной почкой. В связи с этим они не являютс; достоверными у больных с диффузным поражением почек, значительные двусторонним очаговым поражением почек и у пациентов с единственно? почкой. Сравнение серии исследований у одного и того же пациент: затруднительно, поскольку требует точного повторения условий записі исследования. Это послужило основанием к проведению работы по создании нового метода математического определения объема функционирующеі паренхимы у пациентов с урологической патологией как до, так и послі проведения реконструктивно-пластических операций.
Эти сведения позволят оценить эффективность как оперативной, так і консервативной терапии и определить тактику дальнейшего ведения пациентоЕ а так же прогнозировать степень социальной адаптации.
Цель исследования изучить функциональное состояние почек и мочевы> путей, а также обосновать комплекс диагностических, лечебных v профилактических мероприятий для предупреждения развития нефросклерозе \ хронической почечной недостаточности.
Задачи исследования:
-
Исследовать функциональное состояние почек у детей и подростков с обструктивними уропатиями.
-
С помощью радиоизотопного метода изучить новые подходы к определению объема функционирующей паренхимы почек у детей и подростков с обструктивными уропатиями как до операции, так и после проведения реконструктивно-пластических операций.
-
Изучить динамику интерлейкинов в крови и моче в отдаленных периодах после проведения оперативных вмешательств при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей.
-
Изучить изменения различных звеньев иммунной системы в крови и моче у детей и подростков с хроническим обструктивним пиелонефритом.
-
Исследовать соотношения про и противовоспалительных цитокинов у детей в раннем послеоперационном периоде и в отдаленном обследовании.
-
Выявить связь функционального состояния почек, клинического проявления воспаления мочевой системы с динамикой показателей цитокиновой системы в отдаленном послеоперационном периоде у детей и подростков.
-
Определить прогностическое значение изменения цитокиновой системы в развитии нефросклероза при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей и подростков.
-
Разработать систему диагностических и профилактических мероприятий для предупреждения нефросклероза и развития хронической почечной недостаточности при обструктивных уропатиях у подростков.
Научная новизна
Впервые проведена клинико-иммунологическая оценка развития и течения обструктивных уропатий у детей с учетом функционального состояния почек.
Установлены причины органического и функционального характера, приводящие к возникновению обструктивных уропатий. По данным клиники урологии ГУ НЦЗД РАМН определены взаимоотношение различных типов урообструкций, таких как гидронефроз, уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, по степени максимального риска к возникновению обструктивного пиелонефрита.
Впервые проведены комплексные реносцинтиграфические исследования, позволяющие оценить объем функционирующей почечной паренхимы при одностороннем и двустороннем поражении почек.
Показано, что при формировании нефросклероза выявляется снижение объема функционирующей паренхимы, зависящее от уровня и характера обструкции.
Впервые проведено иммунологическое обследование детей с обструктивными уропатиями на основании определения различных звеньев иммунного ответа (про- и противовоспалительных цитокинов, факторов миграции лейкоцитов, хемокинов, острофазных белков, белков системы комплемента, парапротеинов) с учетом вида обструкции, длительности течения пиелонефрита, периода заболевания и сроков проведения реконструктивно-пластических операций.
Показано, что развитие пиелонефрита у пациентов с обструктивными уропатиями сопровождается адекватной иммунной реакцией, выражающейся в повышении синтеза а 1-кислого гликопротеина, С4 компонента комплемента, пропердина в сыворотке крови, TNF-a и RANTES - в моче, что свидетельствует об активности пиелонефрита и коррелирует с давностью заболевания.
При проведении комплексного иммунологического обследования детей с обструктивними уропатиями не выявлены изменения а2-макроглобулина, al-антитрипсина, Сз компонента комплемента, к и А.-цепей свободных иммуноглобулинов, что позволяет сделать вывод об отсутствии иммунопатологических реакций при развитии уропатий.
Впервые у детей с обструктивными уропатиями установлен недостаточный синтез сслектинов, адгезинов и хемокинов, в результате чего проникновение иммунных факторов непосредственно в ткань органов мочевой системы происходит недостаточно. Поэтому создаются условия для хронизации микробно-воспалительного процесса.
Впервые в детской урологии удалось показать, что иммунологическими маркерами нефросклероза у пациентов с обструктивными уропатиями являются IL -10 и TGF-J3, выявленные в моче. Что подтверждается данными реносцинтграфических исследований.
Использование иммунологических и сцинтиграфических показателей позволяет определить необходимость и объем реконструктивно-пластических операций, а так же оценить динамику патологического процесса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Практическая значимость работы
Полученные результаты обосновывают необходимость исследования цитокинового статуса у детей с обструктивными уропатиями, позволяющего прогнозировать течение и исход патологического процесса в почках.
Анализ иммунологических показателей позволяет прогнозировать течение уроинфекции, развитие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Изучение иммунологических звеньев патогенеза хронического обструктивного пиелонефрита в моче и крови позволяет изучить корреляционные взаимоотношения местного и общего иммунного ответа при данной патологии.
Цитокиновый статус, определяемый на основании изучения про- и противовоспалительных интерлейкинов характеризуется достаточной информативностью, что позволяет рекомендовать его для выявления формирования рефлюкснефропатии.
Иммунологическими маркерами нефросклероза у пациентов с обструктивными уропатиями являются IL -10 и TGF-p, выявленные в моче.
Статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата РФП является минимально инвазивным, достоверным, воспроизводимым и необременительным в отношении лучевой нагрузки методом определения и динамического контроля интегральной и локальной жизнеспособности почечной паренхимы. Информативность метода не зависит от функциональных колебаний перфузии почечной ткани, давления в мочевыводящих путях, а также аномалий положения и развития почек, а также наличия и выраженности почечной недостаточности. Данный метод является одним из ведущих в практической урологии для определения динамики объема функционирующей паренхимы у детей с обструктивными уропатиями.
1 ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
-
ГН - гидронефроз
-
УГН - уретерогидронефроз
-
ХОП - хронический обструктивний пиелонефрит
-
ИМП - инфекция мочевыводящих путей
6. ХПН - хроническая почечная недостаточность
-
РН - рефлкжс-нефропатия
-
ПУС - пузырно-уретральный сегмент
-
МПС - мочеточнико-пузырный сегмент
-
ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент
-
ВВУ - внутривенная урография.
-
УЗИ - ультразвуковое исследование.
-
МЦУГ - микционная цистоуретрография
-
DMS A - димеркаптосукцинатянтарная кислота
-
Ig - иммуноглобулин
-
IL - интерлейкин
-
МІР - макрофагалышй воспалительный протеин
-
TNF (ФНО)- фактор некроза опухоли
-
TGF - трансформирующий фактор роста
-
ІСЛМ-1 - молекула адгезии (Intercellular Adhesion Molecule-1)
-
LFA- лимфоцитарный антиген
-
ЦНС - центральная нервная система
-
LECAM-1 - (Leukocyte-Endotelial Cell Adhesion Molekule-1;) - молекула клеточной адгезии лейкоцитов к эндотелию
-
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
-
КСФ, CSF - гемопоэтические факторы роста
-
ИФ, IFN - интерфероны
-
Г-КСФ - Гемопоэтический- гранулоцитарный эффект цитокинов
-
ГМ-КСФ- грануломоноцитарный эффект цитокинов
-
Th-Тхелпер
30. АБ - асимптоматическая бактериурия
31 ИГО - индекс интегрального захвата
Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования, выявили взаимосвязь иммунологических показателей крови и мочи с прогрессированием нефросклероза у детей и подростков с обструктивными уропатиями. Данные индекса интегрального захвата радиофармпрепарата DMSA - Технеция-99м в определении функциональной способности почечной паренхимы и тактики лечения пациентов с хроническими обструктивными уропатиями внедрены в практику отделений: урологии, нефрологии, ультразвуковой и рентгеновской диагностики, лабораторий вирусологии и серологических методов исследования, биохимии, микробиологии ГУ НЦЗД РАМН, отделении радиоизотопных методов исследования Российского научного центра рентгенорадиологии. Акты внедрения свидетельствуют о
10 положительном значении и высокой значимости результатов диссертации в практике лечебной работы отделений.
По материалам диссертации опубликовано 31 печатная работа. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на съездах и научно-практических конференциях: X съезде педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" ГУ НЦЗД НИИ педиатрии РАМН (февраль 2005г.), III Съезде МОО «Общество ядерной медицины» Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (июнь 2004г.)
Объем и структура диссертации.
