Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс] Тихонов Александр Васильевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Актуальные вопросы ранней диагностики и профилактики деструктивной пневмонии у детей (обзор литературы)

1.1 Таксономия определения деструктивная пневмония» в современной пульмонологии Детского возраста

1.2 Проблемы оценки тяжести течения деструктивной пневмонии

1.3 Основные принципы интенсивной терапии тяжелой пневмонии у детей

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Характеристика методов исследования

Глава 3. Проблемы оценки тяжести течения и прогноза острой пневмонии у детей раннего возраста ...

3.1 Процессы свободно-радикального окисления и развитие деструкции легких при тяжелой пневмонии у детей раннего возраста

3.2 Оценка риска развития летального исхода и деструкции легких при тяжелой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста

Глава 4 Анализ эффективности стартовой антибактериальной терапии и респираторной поддержки у детей раннего возраста с острой пневмонией

4.1 Фармакоэкономический анализ эффективности стартовой антибактериальной терапии неосложненнои внебольничной пневмонии ...

4.2 Опенка клинической эффективности иммуно- ориентированной антибактериальной терапии при тяжелой пневмонии у детей раннего возраста

4.3 Выбор стартовой антибактериальной терапии при жизнеугножающей тяжелой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста

4.4 Оптимизация параметров респираторной поддержки у детей раннего возраста с тяжелой пневмонией заключение...

Выводы...

Практические рекомендации

Список литературы

• Таксономия определения деструктивная пневмония» в современной пульмонологии Детского возраста
• Общая характеристика больных
• Процессы свободно-радикального окисления и развитие деструкции легких при тяжелой пневмонии у детей раннего возраста
• Фармакоэкономический анализ эффективности стартовой антибактериальной терапии неосложненнои внебольничной пневмонии

Введение к работе

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РАННЕЙ
ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ДЕСТРУКТИВНОЙ
ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1. ТАКСОНОМИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНАЯ ПНЕВМОНИЯ» В СОВРЕМЕННОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

2. ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ

1.3 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ

ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Таксономия определения деструктивная пневмония» в современной пульмонологии Детского возраста

В понятие пневмонии включается комплекс патологических процессов, развивающихся в респираторной ткани, с возможным поражением бронхов, сосудистой системы и плевры. Европейское пульмонологическое общество предложило следующее определение термина - пневмония это острое инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей с обязательным очаговым поражением и наличием внутриальвеолярнои экссудации и подтвержденное рентгенологическими методами [123,143].

С методологических позиций природу пневмонии следует оценивать как своеобразный динамический процесс взаимодействия микроорганизма (ассоциации микробов, их последовательности воздействия) и противоинфекционной защиты организма ребенка [39,80,89]. Преобладание того или иного патогена в качестве возбудителя пневмонии у детей, кроме эпидемиологической обстановки связано с возрастом больного в связи с возрастными особенностями становления иммунитета.

Противоинфекционная защита нижних отделов дыхательных путей осуществляется механическими факторами (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмами неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма так и массивность дозы микроорганизмов и/или повышенная их вирулентность. Можно выделить четыре основных патогенетических механизма, разной частотой обусловливающих развитие пневмонии: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов и внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции и соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Хотя общепринятым является утверждение о том, что два первых механизма являются определяющими в генезе пневмонии, однако до настоящего времени нет доказательных исследований подтверждающих данный факт применительно к деструктивной пневмонии [25,69].

С учетом описанных особенностей патогенеза очевидно, что этиология пневмонии связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния его здоровья.

У детей раннего возраста пневмония чаще всего вызывается пневмококком, золотистым стафилококком и гемофильной палочкой [32,47,60,78,84,128,165,177,202]. Этиология осложненной в том числе и деструктивной пневмонии более разнообразна, прежде всего за счет грамотрицательной микрофлоры [1,10,56,68,79,124,125].

Осложненное течение пневмонии согласно последним Российским клиническим рекомендациям по диагностике лечению и профилактике внебольничной пневмонии [98] характеризуется наличием по крайней мере одного из ниже перечисленных признаков: плевральный выпот, эмпиема плевры, деструкция легочной ткани, острый респираторный дистресс синдром, острая дыхательная недостаточность, шок, сепсис, перикардит, миокардит, нефрит. Причем необходимо помнить, что это характеристики приемлемые для взрослых и их еще надо адаптировать применительно к детскому возрасту. Хотя работы данного плана уже осуществляются [43].

Зачастую осложненное течение заболевания носит тяжелый характер, однако мы до сих пор не имеет общепринятых критериев тяжелой пневмонии в педиатрии и вынуждены ориентироваться на рекомендации используемые во «взрослой» пульмонологии. Критериями тяжелого течения пневмонии являются наличие хотя бы одного из ниже перечисленных симптомов [116,143]: 1. острая дыхательная недостаточность (число дыханий более 30 в мин или Sa02 менее 90%); 2. артериальная гипотензия; 3. двух или многодолевое поражение легких; 4. нарушение ментального статуса; 5. внелегочный очаг инфекции; 6. лейкопения (число лейкоцитов менее 4x10/л)4 7. гипоксемия (SaCh менее 90% или РаОг менее 60 мм рт ст); 8. гемоглобин менее 100 г/л; 9. гематокрит менее 30%; 10. острая почечная недостаточность.

Общая характеристика больных

Анализ клинической эффективности искусственной респираторной поддержки проводили в соответствии с основными принципами построения рандомизированных клинических исследований [170]. Суть рандомизированного анализа заключается в использовании контрольных групп, в которых пациенты сравниваются с исследуемыми группами по факторам, способным оказывать влияние на исход заболевания. Таковыми для тяжелой внебольничной пневмонии являются: индекс тяжести состояния; наличие плевральных осложнений; структура органной дисфункции; методы интенсивной терапии.

Приоритетными направлениями интенсивной терапии тяжелой острой пневмонии служили - рациональная антибактериальная терапия, адекватное посиндромное обеспечение и достаточное возмещение белка и энергетических субстратов.

Антибактериальная терапия занимала одно из центральных мест в комплексном лечении сепсиса и строилась на следующих принципах: 1. начало лечения с момента поступления в ОРИТ; 2. внутривенное введение препаратов с учетом их синергизма в максимальных дозировках; 3. выбор препарата исходя из прогнозирования предполагаемого возбудителя и предшествующей чувствительности возможного инфекционного агента к антибиотикам; 4. изменение схемы терапии при получении бактериологических данных

Нами использовалась следующая схема стартовой антибактериальной терапии полусинтетические защищенные аминопеници ллины.

Продолжительность антибиотикотерапии определялась индивидуальными особенностями течения заболевания. Индекс «дефицита атибактериальной терапии» рассчитывался по соотношению долженствующего количества антибактериального препарата (ед/кг) к фактически назначаемому больному и умноженному на количество дней применения препарата [83].

Ведущим компонентом посиндромного лечения данного контингента детей являлась оптимизация системы кислородного транспорта, прежде всего за счет респираторной поддержки. Признаки острого повреждения легких имелись у 48 больных (23,0%), 46 (22,0%) детям потребовалось выполнение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) длительностью более 24 часов. Для осуществления ИВЛ использовались респираторы, Nelkor Puritan-Bennet 7200 и 760. Fi02 стремились поддерживать в пределах 0,4-0,6. Использовались режимы ИВЛ регулируемые как по объему так и по давлению, либо их комбинация. ПДКВ не увеличивали более 10-15 см вод. ст. Перевод на спонтанное дыхание осуществлялся через режимы вспомогательной вентиляции легких.

Наряду с улучшением оксигенации крови, обусловленной ИВЛ, оптимизация кислородного обмена достигалась воздействием на циркуляторный компонент системы транспорта кислорода (СТК) путем проведения инфузионной терапии и фармакологической поддержки сердечного выброса (допмин).

Для осуществления длительной инфузионной терапии обязательно выполняли катетеризацию центральных вен (чаще всего подключичной).

При развитии деструкции легочной ткани определяющее значение в тактике лечения детей имели методы хирургического лечения. Плевральная пункция осуществлена 17 больным, дренирование плевральной полости с последующей активной аспирацией ее содержимого выполнено 7 пациентам.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета статистических программ "Statistica".

Процессы свободно-радикального окисления и развитие деструкции легких при тяжелой пневмонии у детей раннего возраста

Нами исследовано состояние оксидантно-антиоксидантного баланса у 19 больных пневмонией при поступлении и в ходе интенсивной терапии. Вначале был выполнен сравнительный анализ между детьми раннего возраста с тяжелой пневмонией и деструктивной пневмонией (таблица 3.1).

Приведенные данные свидетельствуют о выраженном возрастании скорости процессов ПОЛ у пациентов с тяжелой пневмонией. Концентрация МДА в плазме крови повышалась на 146,4%. Однако параллельно наблюдалось увеличение антиокислительной активности (АО А) на 57,3% (р 0,05) и содержания каталазы в крови на 26,5% (р 0,05). По-видимому, повышение антиокислительного потенциала было неадекватным росту процессов пероксидации липидов, что и привело к структурно-функциональным повреждениям клеточных биомембран. Полученные результаты показывают, что повышение концентрации МДА соотносится с функциональным повреждением органов при инфекционном процессе.

В динамике заболевания при прогрессировании инфекционно-воспалительного процесса на высоте тяжести заболевания наблюдалось дальнейшее повышение концентрации МДА (на 72,04% от исходного уровня) и общей АОА крови на 78,9% (р 0,05) (таблица 3.2).

.Таким образом, уровень МДА в крови коррелировал не только с наличием проявлений деструкции легких, но и с ее тяжестью. Нормализация функционального состояния паренхиматозных органов сопровождалась снижением этого дистального продукта ПОЛ и сохранением высоких значений АОА крови, ферментов клеточной защиты, таких как каталаза. У погибших пациентов (п=5) в финале заболевания не отмечалось снижения МДА в плазме крови - 4,96+0,67 мкмоль/л.

Для выяснения причин активации ПОЛ при деструктивной пневмонии были вычислены коэффициенты парной корреляции и уравнения линейной регрессии между показателями системы ПОЛ-АОА малоновым деальдегидом и АОА, а также каталазой и АОА (таблица 3.3).

Принимая во внимание результаты корреляционного анализа можно утверждать, что для больных деструктивной пневмонией характерен значительный дисбаланса в системе ПОЛ-АОА, характеризующийся как активацией процессов свободно-радикального окисления, так и антиокислительного потенциала сыворотки крови. Особенно неблагоприятным представляется неадекватно низкий для настоящей ситуации уровень каталазы в крови, поскольку имеется экспериментальные доказательства эффективности этого фермента в профилактике развития "влажного легкого" [154]. Увеличение скорости СРО неблагоприятно и с точки зрения потенцирования воспалительной реакции. Получены доказательства кооперации между продуктами ПОЛ и некоторыми медиаторами воспаления [356138].

Таким образом, развитие синдрома дыхательных расстройств при сепсисе сопровождается выраженной активацией процессов свободно-радикального окисления и появлением в кровотоке в высоких концентрациях продуктов ПОЛ. Падение кислородного транспорта (формирование тяжелой пневмонии) является дополнительным фактором повышающим скорость СРО и снижающим антиокислительный потенциал крови.

Регресс инфекционно-воспалительной реакции - главный фактор, снижающий скорость СРО. Данная глава является результатом изучения факторов, определяющих степень риска развития летального исхода и деструктивной пневмонии у детей раннего возраста с тяжелой внебольничной пневмонией.

Методика исследования факторов риска у детей основана на анализе результатов лечения неотложных состояний у детей, госпитализированных в отделение детской реанимации и интенсивной терапии больницы скорой медицинской помощи г. Уфы в течение 2000 - 2004 годов. Нами были изучены структура заболеваемости детей в зависимости от возраста, особенности госпитализации детей в эти отделения, причины летальных исходов у больных деструктивной пневмонией, проведена экспертная оценка тяжести состояния больных и объема оказанной помощи, а также длительности лечения.

В связи с этим были выделены основные факторы, определяющие тяжесть состояния пациентов: возраст, основной и, -сопутствующий диагнозы, сроки госпитализации детей в отделения от начала заболевания, сезонность, ритмы и каналы госпитализации, ведущие синдромы при поступлении больных, объем оказанной помощи и длительность лечения. Для изучения влияния различных факторов на исход лечения детей раннего возраста тяжелой внебольничной пневмонией нами проведен дисперсионный многофакторный корреляционный анализ с применением математической модели.

Фармакоэкономический анализ эффективности стартовой антибактериальной терапии неосложненнои внебольничной пневмонии

Согласно современным рекомендациям защищенные аминопенициллины и цефалоспорины второго поколения являются приоритетными для стартового лечения пневмонии у детей в условиях стационара [43,83,92], однако вопрос выбор конкретного препарата остается открытым.

В этой связи нами осуществлена сравнительная клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности амоксициллин/клавуланата (амоксиклав) и цефуроксима (зинацеф) для стартовой антибактериальной терапии неосложненной тяжелой внебольничной пневмонии у детей раннего возраста.

Антибактериальная монотерапия данными препаратами проведена эмпирически 96 детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (средний возраст 1,29±0,3 лет). У всех пациентов при поступлении в клинику имело место неосложненное течение пневмонии, которая была подтверждена рентгенологически. Использованные препараты сравнения и режим их дозирования представлены в таблице 4.1.

Антибиотики назначались не позднее 3 дня от дебюта клинических симптомов болезни. Клинико-экономический анализ заключался в расчете стоимости лечения на основании полученных исходных данных. Принимали во внимание следующие характеристики: стоимость препарата (средняя стоимость препаратов в январе 2004 года в аптечной сети г. Уфы на курс лечения представлена в табл. 4.2), стоимость дополнительных лечебных мероприятий при неудачах в терапии, основным последствием которой являлась смена антибиотика и стоимость лечения нежелательных явлений при возможном их развитии на фоне приема препарата.

В применяемой нами схеме лечения были сделаны допущения, что при неэффективности терапии (отсутствие клинического ответа) антибактериальный препарат менялся через 3 дня. На основании такого допущения при неудаче лечения назначался цефотаксим в дозе 100 мг/кг/сутки.

Анализ стоимости лечения проводился на трех уровнях: стоимость курса лечения сравниваемыми схемами для одного больного; стоимость курса лечения с учетом терапии возможных нежелательных явлений; стоимость лечения дополнительным антибиотиком при смене схемы.

Важным показателем, влияющим на выбор антибиотика, является стоимость/ эффективность. Рассчитывали базовый и интегральный показатели. Базовый показатель позволяет произвести скрининговую оценку экономической эффективности любого антибиотика при данной патологии. В его числителе фиксируется стоимость лекарственного лечения, которая соответствует цене препарата на курс лечения. В его знаменателе - процент успешного лечения. Этот индекс позволяет ориентировочно установить наиболее приоритетные по эффективности и стоимости антибиотики

Интегральный показатель учитывает затраты на проведение курса повторной антибиотикотерапии и ликвидацию побочных эффектов, то есть все дополнительные затраты на медикаментозное лечение, стоимость которых указывается в числителе. В знаменателе проводится коррекция эффективности с учетом результатов дополнительного лечения. Интегральный показатель важен для оценки экономической эффективности антибиотика в конкретном исследовании. Полученные при анализе результатов клинических исследований данные представлены в таблице 4.3

Похожие диссертации на Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс]

Диагностика и лечение легочно-плевральных осложнений острой деструктивной пневмонии с применением видеоторакоскопии у детей раннего возрастаКашин, Артем Сергеевич

Обоснование дифференцированной лечебной тактики на основе прогнозирования течения и ранней диагностики осложненных форм острой пневмонии у детейБуркин, Игорь Александрович

Прогнозирование развития послеоперационных осложнений и оптимизация лечебно-диагностической тактики у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного трактаОбедин, Александр Николаевич

Прогнозирование развития осложнений у новорожденных с врожденной кишечной непроходимостьюХоранова, Тамара Александровна

СВЧ-воздействие в режиме деструкции в лечении дистрофических кист костей у детейКоротеев Владимир Викторович

Ауфок-терапия в профилактике и комплексном лечении гнойно-септических процессов у новорожденных и детей раннего возрастаКалинкин, Владимир Николаевич

Роль плазменного и клеточного фибринолиза в прогнозе клинического течения и исходов острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у новорожденных и детей грудного возрастаАболина, Татьяна Борисовна

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей раннего возраста : (Клиника, диагностика, лечение)Салов, Павел Павлович

Обоснование глюкокортикоидной терапии ожогового шока у детей раннего возрастаКаменщиков, Алексей Владимирович

Дисфункции мочевого пузыря у детей раннего возрастаРудакова, Эмилия Акиндиновна