Введение к работе
Актуальность проблемы.
В России за последние десятилетия сложилась достаточно сложная демографическая ситуация. При анализе ее причин современными методами было установлено, что значительный вклад в увеличение летальности вносят врожденные пороки развития. Решение указанной проблемы невозможно только в рамках перспективной современной платформы - педиатрии. Необходим комплексный подход, который позволит снизить младенческую смертность в Российской Федерации до 5-6 человек на 1000, что будет соответствовать Европейскому уровню (Баранов А.А., 2012). Вместе с тем развитие хирургии пороков развития желудочно-кишечного тракта у новорожденных неизбежно сопровождается ростом частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (Немилова Т.К., 2009, Разумовский А.Ю., 2011, Holcomb G., 2009).Именно послеоперационные осложнения зачастую приводят к развитию синдрома полиорганной недостаточности и являются основной причиной смерти таких детей (Михельсон В.А., 1998, Исаков Ю.Ф., 2009, Stanfill A.B., 2011). Учитывая невозможность управления развившимися патологическими процессами в организме на позднем этапе развития критического состояния (Лекманов А.У., 2011, El-Gohary Y., Gillick J., 2010), крайне важным подходом в лечении хирургической патологии и профилактике развития критического состояния в периоперационном периоде у новорожденных является раннее прогнозирование и профилактика развития указанных осложнений. На сегодняшний день отсутствуют надежные маркеры, позволяющие прогнозировать развитие осложнений послеоперационного периода на ранних стадиях. Ряд исследователей полагают, что процесс развития таких осложнений зависит от множества трудно различаемых факторов, в том числе от концентрации в крови полипептидов (вазоактивный интестинальный полипептид, холецистокинин-октапептид и др.) и белков (зонулин и пр.) (Н.С. Лев, 2008, Best KE, 2012). Эти протеины способны играть интегральную роль в регуляции моторики и изменения проницаемости стенки кишки. Важным является выбор лечебно-диагностической тактики ведения новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта, повышающей результативность хирургического лечения, сокращающей предоперационную подготовку и устраняющей критические нарушения гемодинамики в периоперационном периоде. Выполнение оперативного вмешательства, а так же возникающие в связи с этим осложнения и последствия обусловливают появление проблем не только медицинских, но и психологических и социальных (Александрович Ю.С., 2011, Furlong W, 2001), которые в совокупности формируют комплексное понятие “качества жизни”. Ряд исследователей считают данный показатель одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения. Существенным разделом, определяющим качество жизни ребенка в хирургическом стационаре, является наличие боли. Однако, единых подходов, позволяющих объективизировать данный показатель в периоде новорожденности, не существует. Таким образом, проблема лечения новорожденных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта является актуальной и нерешенной проблемой детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, а патогенетическое обоснование лечебно-диагностических подходов в данной группе пациентов должно способствовать улучшению результатов лечения и профилактике послеоперационных осложнений (Shimizu T., 2011; Puri P., 2009).
Цель исследования. Улучшение результатов лечения новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта путем прогнозирования риска развития осложнений и оптимизации лечебно-диагностической тактики ведения пациентов.
Задачи исследования:
-
Создать математическую модель по прогнозированию развития местных и общих осложнений у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде с выделением доминирующих факторов риска.
-
Оценить прогностическую значимость белка зонулина у новорожденных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта как маркера развития гнойно-воспалительных осложнений после хирургических вмешательств.
-
Изучить у новорожденных детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта динамику изменений гастроинтестинальных гормонов (вазоактивного интестинального полипептида и холецистокинина–октапептида) и определить их диагностическую и прогностическую значимость в процессе лечения.
-
Определить выраженность болевого ощущения у новорожденных в послеоперационном периоде с помощью исследования динамики концентрации нейропептида - субстанции Р.
-
Оценить значимость различных шкал для определения степени выраженности боли в послеоперационном периоде у новорожденных с кишечной непроходимостью.
-
Определить эффективность разработанных и внедренных пошаговых алгоритмов транспортировки новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта.
-
Оценить эффективность оптимизации лечебно-диагностической тактики ведения детей с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта.
Научная новизна исследования. Впервые изучены факторы риска возникновения гнойно-септических осложнений и особенности течения послеоперационного периода при врожденных аномалиях развития желудочно-кишечного тракта у новорожденных. Впервые произведена оценка прогностической эффективности белка зонулина при прогнозировании возникновения гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных с аномалиями развития желудочно-кишечного тракта. Впервые выделены прогностические факторы и определена их значимость в развитии послеоперационных осложнений методом многофакторного анализа. Впервые создана математическая модель для прогнозирования риска развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у новорожденных с аномалиями развития желудочно-кишечного тракта. Впервые исследованы различные методы комплексного воздействия на организм новорожденного с аномалиями развития желудочно-кишечного тракта и изучена их значимость для скорейшего устранения критических нарушений гемодинамики в периоперационном периоде (положительное решение по заявке на изобретение № 2010147437/15 от 19.11.2010 г.). Впервые изучена экспрессия нейропептидов, ответственных за повышение проницаемости стенки кишечника и степень выраженности болевого синдрома (вазоактивного интестинального полипептида и холецистокинина–октапептида, а также субстанции Р). Впервые определена значимость различных шкал для определения выраженности боли у новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью, перенесших хирургические вмешательства при пороках развития желудочно-кишечного тракта. Оптимизирована лечебно-диагностическая тактика ведения новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта, позволяющая улучшить результаты лечения пациентов.
Практическая значимость работы. Разработанная и внедренная лечебно-диагностическая тактика у новорожденных с врожденными аномалиями развития желудочно-кишечного тракта позволяет осуществлять раннюю клиническую диагностику развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде со снижением их частоты и количества летальных исходов. Динамика концентрации зонулина у новорожденных с врожденными аномалиями развития желудочно-кишечного тракта позволяет прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений и служит основанием для внесения изменений в осуществление лечебной тактики. Предложенная методика мероприятий инфузионной терапии у новорожденных с сопутствующей патологией позволяет стабилизировать состояние ребенка в ранние сроки, что предотвращает развитие последующих осложнений. Впервые показана возможность неинвазивного определения уровня пептидов и белков в слюне у новорожденных (патент на полезную модель № 111763).
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен подробный анализ современной литературы, разработаны методологические и методические основы исследования, лично выполнен анализ первичной документации. Автором проведен весь объем лабораторных и инструментальных исследований, осуществлено клиническое наблюдение и лечение новорожденных, госпитализированных в ГБУЗ СК КДКБ г. Ставрополя. Диссертантом самостоятельно осуществлены анализ и интерпретация клинических, биохимических и инструментальных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автором создана математическая модель для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных с аномалиями развития ЖКТ в раннем послеоперационном периоде.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), ХХ итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с международным участием (Ставрополь, 2012); Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орел, 2012); 13 Европейском конгрессе детских хирургов EUPSA (Рим/Италия, 2012); Научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии и детской хирургии» (Красноярск, 2012); XV Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию член-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011); XIV Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011) V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2008) – постерный доклад; II Съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России (Анапа, 2003); I Съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2001); на заседаниях Ставропольского краевого научного общества хирургов, анестезиологов-реаниматологов (Ставрополь, 2013-2008 гг); расширенном заседании кафедр детской хирургии с курсом ПДО, детских инфекционных болезней, анестезиологии и реаниматологии и скорой медицинской помощи, пропедевтики детских болезней, поликлинической и факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СтГМА Минздрава России (Ставрополь, 2013)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, из них 15 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук; оформлено 2 изобретения (патент на полезную модель № 111763 от 27.12.2011 № 2011106847/14 22.02.2011); положительное решение на выдачу патента на изобретение - заявка № 2010147437/15 от 19.11.2010. Дата публикации заявки: 27.05.2012 Бюл. №15).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения детской хирургии № 1, инфекционного отделения новорожденных и недоношенных детей, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; отделения анестезиологии и реанимации с операционным блоком и кабинетом переливания крови, хирургического отделения ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН г. Москва; отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» г. Владикавказа; детского отделения ВМБУЗ «Родильный дом № 2» г. Владикавказа; отделения реанимации новорожденных и недоношенных детей МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Ставрополя; выездных бригад МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Кисловодска.
Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом ПДО; анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи; детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 226 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 46 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками. Список литературы включает 284 источника: 91 отечественных и 193 зарубежных.
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований на кафедре детской хирургии с курсом ПДО ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200853120.
![Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс]](/i/i/4595/189441.png "Прогнозирование развития и профилактика деструкции легких у детей раннего возраста с острой пневмонией [Электронный ресурс] Тихонов Александр Васильевич")