Введение к работе
Актуальность проблемы:
Ежегодно возрастает число детей с врожденной хирургической патологией, причем в структуре хирургических заболеваний большую часть занимают дети с врожденными пороками развития ЖКТ (И.Н. Григорович, 1996; СМ. Степаненко, В.А. Михельсон и соавт., 2002).
Прослеживающийся в последние годы рост заболеваемости
женщин фертильного возраста приводит к увеличению частоты
осложнений беременности и высокому уровню патологии плода. В
связи с этим появилась необходимость в разработке новых
скрининговых программ обследования беременных женщин,
позволяющих внутриутробно диагностировать пороки развития
плода, выстраивать прогнозы его развития с последующей
разработкой тактики ведения беременности и родов (Е.А.
Кириллова, O.K. Никифорова, Н.А. Жученко и соавт., 2000).
Увеличение общего числа пороков развития, делает актуальным
определение последовательности неотложных манипуляций,
этапности лечения, выбора сроков окончательной коррекции
пороков (Т.В. Красовская, Т.Н. Кобзева, 2001). Необходимо
разработать технологии при которых не новорожденный,
нуждающийся в экстренной специализированной помощи,
транспортируется к месту ее оказания, а беременная женщина с
врожденной хирургической патологией плода.
Важно отметить, что 80 % новорожденных, с пороками развития
ЖКТ, имеют и тяжелую со мати чее кут а патологию. іі"тву«іислє
РОС НАЦИОНАЛЬНА*f
БИБЛИОТЕКА CflmpCj 03 И»
недоношенность, внутриутробные инфекции, синдром
дыхательных расстройств, перинатальное поражение центральной нервной системы и нередко именно эта патология определяет тяжесть состояния ребенка в ранние сроки жизни (Н.П. Шабалов, 2000; СМ. Степаненко, В.А. Михельсон, 2002; А.В. Гераськин, НА. Окунев и соавт, 2002). До конца не определены особенности гомеостаза присущие определенному сочетанию пороков, играющие наибольшее значение при выборе - тактики в период предоперационной подготовки, во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде (В.А. Кожевников, Ю.В. Тен, А.Е. Завьялов, 1994, СМ. Степаненко, В.А. Михельсон и соавт, 2002). Очень мало сведений о влиянии нарушений в системе гемостаза на течение пред- интра- и раннего послеоперационного периодов у новорожденных с ВПР ЖКТ( А.В. Суворова, О.И. Колесникова, 1998; Ю.В. Тен, 2001). Изучение систем гомеостаза у новорожденных с пороками развития ЖКТ позволит качественно изменить состав инфузионной терапии и улучшить результаты лечения данной категории новорожденных в пред-, интра- и раннем послеоперационном периодах.
Цель работы:
Повысить эффективность хирургического лечения
новорожденных с пороками развития ЖКТ путем ранней диагностики пороков, разработки и внедрении в клиническую практику методов поэтапной интенсивной терапии.
Задачи исследования:
Разработать и внедрить в практику программу этапного ведения беременных женщин с врожденной патологией ЖКТ у плода, включающую тактику ведения беременности, а так же выбор оптимальных сроков, места и метода родоразрешения.
Оценить состояние гомеостаза, характер его нарушений у новорожденных с пороками развития ЖКТ в пред-, интра- и раннем послеоперационном периоде.
Изучить характеристику сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у новорожденных с пороками развития ЖКТ с разработкой динамического гемостазиологи-ческого мониторинга в пред- и послеоперационном периоде.
! * ' ' * <. ;
'. ' - л
4. Разработать схемы интенсивной терапии для коррекции основных систем гомеостаза на этапах лечения новорожденных с пороками развития ЖКТ.
Научная новизна: -
По итогам настоящего исследования создана качественно новая модель перинатальной помощи, позволяющая в антенатальном периоде диагностировать врожденные пороки развития ЖКТ с проведением последующего мониторного наблюдения за состоянием плода. Данная модель впервые позволяет строить прогнозы развития плода с врожденной патологией ЖКТ основываясь на объективных данных УЗИ и решать вопрос о тактике ведения беременности, выборе наиболее оптимальных сроков, места и метода, родоразрешения. Установлено, что врожденные пороки развития ЖКТ сопровождаются изменениями в системе гемостаза, уровень которых зависит от степени выраженности респираторного дистресс-синдрома, степени недоношенности новорожденного, а так же от наличия сопутствующей патологии.
Практическая значимость: '
Разработанная система (модель) перинатальной помощи, предполагает совместную деятельность врачей медицинских генетиков, акушер-гинекологов, детских анестезиологов-реаниматологов и детских хирургов на трех основных этапах, и предусматривающая обследование морфо-функционального состояния плода в течении беременности, позволяет не только диагностировать врожденную патологию ЖКТ на ранних сроках беременности, но и проводить мониторное наблюдение за состоянием плода, проводить своевременную коррекцию при наличии каких-либо отклонений, решать вопрос о прерывании беременности в гинекологические сроки, либо о досрочном родоразрешении с выбором оптимальных методов в зависимости от состояния плода.
В процессе выполнения настоящего исследования
высококвалифицированная специализированная помощь
оказывалась новорожденным с пороками развития ЖКТ уже с момента рождения, в родильном зале, что позволило приблизить сроки хирургической коррекции порока и предотвратить развитие витально опасных осложнений.
Определен наиболее оптимальный набор лабораторных тестов, для оценки системы гемостаза у новорожденных с пороками развития ЖКТ, который позволяет осуществить контроль за степенью выраженности синдрома внутрисосудистого свертывания крови. Разработан динамический гемостазиологический мониторинг у данной категории новорожденных.
В данном исследовании впервые предложены наиболее эффективные схемы и состав инфузионной терапии с позиции коррекции гемостаза с подбором наиболее оптимальных доз гемостатических препаратов в зависимости от этапов лечения новорожденных с пороками развития ЖКТ.
Положения, выносимые на защиту:
Программа этапного ведения беременных женщин с врожденной патологией ЖКТ у плода а так же оказание своевременной высококвалифицированной помощи новорожденным с данной патологией-основной резерв предотвращения развития витально опасных осложнений, а следовательно, и снижения перинатальной смертности и детской инвалидности.
Патологические отклонения в системе гомеостаза у новорожденных с пороками развития ЖКТ являются отражением нарушения процессов созревания органов и систем у новорожденных в неонатальном периоде в условиях дезадаптации.
Диагностику ДВС-синдрома, а так же оценку состояния системы гемостаза необходимо осуществлять на основании следующих тестов:
Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ);
Протромбиновое время (ПТВ);
Ортофенантролиновый тест (ОФТ);
Адгезия и агрегация тромбоцитов. Тактика ведения и состав инфузионной терапии в пред.- и раннем послеоперационном периодах определяется в зависимости от нарушений гемостаза, а так же от клинической картины основной и сопутствующей патологии, а их динамика определяет эффективность лечения.
4. Ранняя диагностика нарушений гомеостаза, своевременное и
рациональное применение инфузионной терапии в
периоперационном периоде позволяют улучшить результаты
лечения новорожденных с пороками развития ЖКТ.
Апробация работы
Материалы диссертации апробированы на краевой научно -практической конференции по проблемам детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии (Барнаул, 2003 г.), краевой ассоциации детских хирургов (Барнаул, 2003 г.), итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АРМУ (Барнаул, 15 апреля, 2004г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, оформлено 1 рационализаторское предложение.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику отделения
детской реанимации и интенсивной терапии Краевого
перинатального центра, отделения детской хирургии,
анестезиологии и реанимации Алтайской краевой клинической
детской больницы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 125 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа содержит 24 таблицы и 14 рисунков.
