Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава I МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ (обзор литературы) І.І Физиологические аспекты вегетативной нервной системы, моторики
кишечника и методы их исследования у детей 17
I 2. Заболевания, сопровождающиеся болевым абдоминальным синдромом
у детей ранее не оперированны\ неї fspionnimi полости 32
1 3 Заболевания, сопровождающиеся болевым абдоминальным синдромом
у детей ранее перенесших лапаротомию .47
I 4 Основные литературные сведения о механизмах адаптации при воздей
ствии на организм хирургического стресса .59
1.5. Основные механизмы патогенеза и адаптации при распространенных
формах гнойного перитонита 65
1 6 Методы восстановления моторики кишечника п её регуляции 72
Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
2 1 Организация и методология исследования .78
2 2 Методы и объем проведенных исследований 83
2.3 Клиническая характеристика детей 104
Глава 3 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕГУЛЯЦИЯ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ И ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ БОЛЕВЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ
3 I Физическое обоснование компьютерной фо и онттеро графин 132
3 2 Функциональная харакі еристика н вегетативная регуляция моторики
желудочно-кишечного тракта здоровых детей 141
3.3 Характеристика моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного
тракта у детей с заболеваниями, сопровождающимися болевым абдоми
нальным синдромом 154
3 4 Сравнительная характеристика моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у детей с заболеваниями, сопровождающимися болевым абдоминальным синдромом до и после ганглиопле-
гии 160
3 5 Моторика желудочно-кишечного тракта и ее вегетативная регуляция
при заболеваниях, сопровождающихся болевым абдоминальным синдро
мом у детей, которым ранее лапаротомия не выполнялась 167
3 6 Моторика желудочно-кишечного тракта и её вегетативная регуляция
при заболеваниях, сопровождающихся болевым абдоминальным синдро
мом у детей, ранее перенёсших лапаротомию 172
Глава 4 ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ БОЛЕВЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ У ДЕТЕЙ
4.1 Диагностика хирургических заболеваний, сопровождающихся болевым
абдоминальным синдромом у детей, которым ранее лапаротомия не выпол
нялась 191
4 2 Диагностика послеоперационной поздней спаечной кишечной непро
ходимости 224
Глава 5 КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ РАЗЛИТЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ И С ВРОЖДЕННОЙ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДО ОПЕРАЦИИ И В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ И В СОЧЕТАНИИ С ГАНГЛИОПЛЕГИЕЙ
5,1. Клинико-функциональные особенности больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения до операции и в послеопе-
рационном периоде при традиционных методах лечения и в сочетании с
ганглиоплегией .239
5 2 Сравнительное исследование последствий операционной травмы у де
тей с врождённой урологической патологией при традиционных методах
обезболивания и в сочетании с временной ганглиоплегией 265
5 3 Характеристика течения послеоперационного периода у детей с разли
тым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения и врождён
ной урологической патологией при различных методах обезболива
ния 287
Глава 6. ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ. СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И БОЛЕВЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЁСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
6 1 Оценка влияния факторов биологического анамнеза на течение распро
страненного гнойного перитонита и развитие хронического гастродуодени
та в позднем послеоперационном периоде 295
6 2 Прогнозирование развития хронического гастродуоденита у детей, пе
ренесших распространенные формы гнойного перитонита 300
6 3 Факторы риска развития поздней спаечной кишечной непроходимости
у детей, ранее перенесших оперативные вмешательства на брюшной полос
ти 311
6 4 Диагностика синдрома дисплазии соединительной ткани и прогнозиро
вание риска формирования послеоперационного спаечного процесса у де
тей перенесших лапаротомию 319
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 323
ВЫВОДЫ 351
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 354
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 358
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
ВНС вегетативная нервная система
ВСР вариабельность сердечного ритма
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДРО - детское реанимационное отделение
ДЖВП дискинезня желчевыводящих путей
ДК - диагностический коэффициент
ДСТ - дисплазия соединительной ткани
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИЛГ - индекс лимфоцитарно-гранулоцитарный
ИЛСОЭ индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ
ИСЛ индекс сдвига лейкоцитов
ИСЛМ индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов
ИСЛЭ индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов
ИСНЛ - индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов
ИСНМ индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов
КФЭГ компьютерная фоноэнтерография
ЛИ - лейкоцитарный индекс
ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации
МОК минутный объем кровотока
ОДХО общее детское хирургическое отделение
ОИ - общий индекс
ОКБ - областная клиническая больница
ПИТ палата интенсивной терапии
ПМР пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПСКН поздняя спаечная кишечная непроходимость
РҐПАП - разлитой гнойный перитонит аппендикулярного происхождения
ОГПАП общий гнойный перитонт аппендикулярного происхождения
САД систолическое артериальное давление
СИ - систолический индекс
ССВО синдром системного воспалительного ответа
УЗИ - ультразвуковое исследование
УИ ударный индекс
УО - ударный объем кровообращения
ФАБ функциональная абдоминальная боль
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденос копия
ХГД хронический гастродуоденит
ЦНС центральная нервная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭМГ - электромиография
Аср - средняя амплитуда перистальтических волн
6 Dcp средняя длительность перистальтических волн Fcp - средняя частота перистальтических волн J - диагностическая информативность М среднее (арифметическое) m ошибка генеральной совокупности г - коэффициент парной корреляции
Sp02 сатурация (насыщение) кислородом гемоглобина артериальной крови
ТР - общая мощность спектра VLF - волны очень низкой частоты LF - волны низкой частоты HF волны высокой частоты о - стандартное отклонение по выборке
Введение к работе
Нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта часто встречается при различных хирургических заболеваниях, что осложняет течение основного заболевания (Ашкрафт К У , Холдер Т М, 1997. Дронов А.Ф., Поддубный ИВ, 1999, Щитинин BE, Коровин С А., Дворовенко ЕВ., 2000, Бревдо Ф Ф и соавт, 2002. Рошаль Л М и соавт., 2004)
Острый аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость -заболевания, которые сопровождаются различными по степени выраженности нарушениями моторной функции кишечника (Дементьев А П , 1985, Дронов А Ф , Поддубный ИВ, Котлобовский В И, 2002, Рошаль Л М и соавт, 2002, Карасёва О.В., 2005).
Известно, что различные виды моторно-эвакуаторных нарушений со стороны кишечника могут быть причинами боли в животе При этом имеет место натяжение брюшины, растяжение стенки кишки и расширение её просвета, сильные мышечные сокращения в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта (Ходунова А М , Рыбкин ЛИ , Решетова Т Г , 2002, Филин В А, Цветкова ЛН, Мухина ЮГ, 2003) Воспаление и ишемия также способны генерировать висцеральную боль Помимо этого, воспаление повышает чувствительность нервных окончаний к другим воздействиям и тем самым снижает порог развития боли (Хендерсон ДМ, 2005) Поэтому такие распространённые заболевания, как острый аппендицит, перитонит и кишечная непроходимость сопровождаются выраженным болевым абдоминальным синдромом (Дементьев А.П., 1985, Гаттаров ИХ, 2000. Щитинин BE, Пыков МИ., Коровин С А, Галкина Я А, 2001, Дронов А.Ф, Поддубный ИВ, Котлобовский В И , 2002. Рошаль Л.М и соавт.. 2002, Карасёва О.В., 2005).
Разнообразие клинических проявлений и атипичные варианты течения различных заболеваний нередко вызывают значительные трудности в
дифференциальной диагностике болевого абдоминального синдрома у детей Своевременная диагностика острого аппендицита является профилактикой развития разлитого гнойного перитонита и послеоперационной спаечной кишечной непроходимости Следовательно, поиск нсинвазивных методов исследования при заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и болями в животе у детей одна из важнейших задач детской хирургии
В настоящее время известно, что организованная, фазная сократительная деятельность кишечника осуществляется нейронами интрамураль-ного нервного сплетения (Чадвик ВС, Филлипс СФ, 1985, Ноздрачев АД., Чумасов ЕЙ , 1999) Внутриоргаиная (энтерометасимпатическая) часть автономной нервной системы желудочно-кишечного тракта имеет такое же количество нервных клеток, что и весь спинной мозг (Покровский В М , Коротько Г Ф , 1998).
В соответствии с современными патофизиологическими представлениями последних лет прослеживается прямая зависимость между степенью нарушения интрамурального нервного аппарата кишечника и выраженностью моторно-эвакуаторных нарушений Возникновение острого заболевания органов брюшной полости сопровождается появлением избыточной импульсации, что приводит к утомлению, а затем и к повреждению структур интрамурального нервного аппарата В результате кишечник утрачивает присущую ему способность к координированной моторной деятельности и другим функциональным отправлениям (Ноздрачев АД, 1983. Икенга А Ч , 1985, Коновалов А К, 1996. Покровский В М , Коротько Г Ф , !998)
Кроме интрамурального нервного аппарата, моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта регулируется симпатическим и парасимпатическим отделами автономной нервной системы, высшими вегетативными центрами и корой головного мозга Компенсаторные реакции в ответ на чрезвычайные воздействия обеспечиваются модулирующим воз-
действием автономной нервной системы (Вейн AM, 1998. Кирячков Ю.Ю . Хмелевский Я М , Воронцова F. В , 2000, Вейн А М . 2000, Котельников С А , Ноздрачев АД, Одинак М М , Шустов Е Б, Коваленко И К) , Давыденко В.Ю., 2002).
Следовательно, изучение дискоординаиии моторики кишечника, изменения сё регуляции со стороны различных отделов ВНС при функциональных и воспалительных заболеваниях, особенно при сочетании с операционной травмой, позволит выявить особенности моторно-эвакуаторных нарушений кишечника и механизмы развития абдоминальной боли, что в свою очередь будет способствовать повышению эффективности диагностики и результативности лечения заболеваний, сопровождающихся мо-торно-эвакуаторными нарушениями кишечника и болевым абдоминальным синдромом у детей
Из стресс-протекторных препаратов, воздействующих на автономную нервную систему, в медицинской практике получили распространение ганглиоблокаторы (Курыгин Ал А, Майстренко НА, Полушин ЮС, Ре-вин Г О , 2002, Назаров И.П , Винник К) С , 2002) Однако определить степень нужного торможения (а не блокады1) в вегетативных ганглиях ірудно и этот вопрос недостаточно разработан
Изучено влияние дисплазии соединительной ткани у детей на развитие различных заболеваний системы пищеварения (Чемоданов В.В., Горна-ков И С, Буланкина ЕВ, 2004) Однако взаимосвязь моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей, перенёсших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, с диспла-зией соединительной ткани не установлена
Все эти приведённые аргументы определяют актуальность настоящего научного исследования
Цель научного исследовании
На основании установления особенностей моторно-эвакуаторных нарушений кишечника и их вегетативной регуляции раскрыть новые механизмы формирования болевого абдоминального синдрома, обосновать программу диагностических и корригирующих мероприятий, для улучшения качества оказания медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися болями в животе
Задачи научного исследования
1 Разработать методику комплексной оценки моторно-эвакуаторной
функции желудочно-кишечного тракта и ее вегетативной регуляции по по
казателям компьютерной фоноэнтерографии и вариабельности ритма серд
ца у здоровых и больных детей.
2 Обосновать взаимосвязь между изменениями моторно-
эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, её вегетативной ре
гуляцией и характеристикой болевого абдоминального синдрома, на осно
вании чего разработать клинико-функциональные критерии диагностики
хирургических заболеваний, сопровождающихся болями в животе
3 Определить воздействие операционной травмы на моторику ки
шечника, ее регуляцию вегетативной нервной системой и динамику боле
вого абдоминального синдрома в раннем послеоперационном периоде по
сле плановых оперативных вмешательств у детей с врождённой урологиче
ской патологией, разработать методы коррекции выявленных нарушений и
оценить эффективность их использования в клинической практике.
4. Установить влияние распространённого воспаления в брюшной полости и лапаротомии на моторику кишечника и его вегетативную регуляцию, центр&чьную гемодинамику и микроциркуляцию, динамику болевого абдоминального синдрома у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения в раннем послеоперационном периоде.
II разработать методы коррекции выявленных нарушений и оценить эффективность их использования в комплексной терапии
5 Изучить структуру заболеваний желудочно-кишечного тракта в отдалённом послеоперационном периоде у детей, перенёсших лапаротомию, уточнить факторы риска формирования заболеваний, сопровождающихся дискоординацией моторики кишечника и болевым абдоминальным синдромом, предложить алгоритм их прогнозирования и установить контингент пациентов, нуждающихся в профилактических мероприятиях. Научная новизна исследования
В настоящей работе получены следующие новые теоретические положения
разработана методика комплексной оценки моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта и их вегетативной регуляции, позволившая выявить новые механизмы формирования болевого абдоминального синдрома и сформулировать научную концепцию фармакологической защиты структур вегетативной нервной системы у детей с болевым абдоминальным синдромом, основанную на прерывании избыточного потока нервных импульсов к вегетативным ганглиям с помощью временной ганглиоплегии.
выявлены возрастные особенности моторно-звакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у здоровых детей школьного возраста, закономерности её изменения после пищевой и физической нагрузки, выделены основные и переходные типы перистальтической активности;
дополнены представления о формировании болевого абдоминального синдрома и его особенностях, зависящих от характера моторно-эвакуаторных нарушений и протяженности участка желудочно-кишечного тракта на котором имеет место дискоординация перистальтики,
установлена взаимосвязь изменений моторики кишечника, её вегетативной регуляции, микроциркуляцни и центральной гемодинамики, мар-
керов воспаления с клиническими проявлениями болевого абдоминального синдрома у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения до операции и в раннем послеоперационном периоде,
разработана программа лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде после плановых оперативных вмешательств и при разлитом гнойном перитоните, направленная на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и регуляторных влияний вегетативной нервной системы;
доказана сопряженность гипомоторики кишечника, регуляторной дисфункции вегетативной нервной системы и синдрома дисплазии соединительной ткани с высокой частотой формирования поздней спаечной кишечной непроходимости у детей ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости
Практическая значимость исследования Разработан неинвазивный метод компьютерной фоноэнтерографии, позволяющий объективно качественно и количественно оценивать мотор-но-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта
Даны количественные критерии типов перистальтики желудочно-кишечного тракта у здоровых детей с учетом возраста, которые могут быть использованы для оценки голодной и пишеварительной моторики кишечника
Разработан эффективный способ диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости у неоперированных на брюшной полости детей по клннико-функциональным показателям, включающий, оценку мо-торно-эвакуаторных нарушений кишечника, болевого абдоминального синдрома и объективное определение напряжения мыши передней брюшной стенки с помощью компьютерной электромиографии до и во время фармакологической ганглиоплегии пентамином Данный способ диагно-
п стики позволил уменьшить количество диагностических лапароскопии и
лапаротомий на 12%.
Дополнены диагностические комплексы для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта у не оперированных детей и перенесших ла-паротомию, основанные на преймуществеином использовании неиивазив-ны\ и малоинвазивных методов Определена информативная значимость отдельных клинико-функциональных показателей у детей с болевым абдоминальным синдромом при различных хирургических и соматических заболеваниях и на их основе составлены формализованные диагностические таблицы для пациентов, не оперированных на брюшной полости и перенесших лапаротомию
Установлена дозировка ганглиоблокатора пентамина. которая обеспечивает временное торможение проведения нервных импульсов на уровне ннтрамуральных ганглиев желудочно-кишечного тракта и способствует частичной или полной ликвидации дискоординации моторики кишечника, восстановлению её вегетативной регуляции, локализации, ослаблению или купированию абдоминальной боли
Показано положительное влияние предложенного метода коррекции выявленных нарушений, у детей после плановых операций по поводу врожденной урологической патологии, включающего определенный порядок введения препаратов ганглиоблокатора пентамина, наркотических и не наркотических анальгетиков
Установлено уменьшение количества осложнений почти в два раза, сокращение сроков лечения в палате интенсивной терапии в 1.5 раза и в детском хирургическом отделении в 1,2 раза у больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения при сочетании традиционного лечения с предложенным методом коррекции выявленных нарушений, включающим определённый порядок и сроки введения ганглиоблокатора
пентамина. наркотических и ненаркотических анальгетиков и ингибиторов холинэстеразы
Определена высокая информативная значимость синдрома дисшшии соединительной ткани в формировании поздней спаечной кишечной непроходимости у детей, перенесших лапаротомию. на основании чего составлен алгоритм прогноза и проведения профилактических мероприятий данного заболевания
Научные положения, выносимые на защиту
Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, обусловленные дисрегуляцией его внутриорганного отдела и сопровождающиеся изменением регуляции внеорганных отделов вегетативной нервной системы, усугубляются воспалением и операционной травмой и играют существенную роль в формировании болевого абдоминального синдрома.
Выявление моторных нарушений и определение их вегетативной регуляции, неинвазивными методами исследования, в сочетании с оценкой отдельных общеклинических параметров, повышает эффективность диагностики и точность прогнозирования заболеваний, сопровождающихся абдоминальными болями
Коррекция нарушений моторики кишечника и изменения регуляции вегетативной нервной системы обеспечиваются временной ганглиоплегией в сочетании с традиционными методами лечения, что улучшает результаты проводимой терапии
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции сотрудников кафедр поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка, детских болезней лечебного факультета, факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии, анестезиологии, реаниматологии, скорой медицинской помощи, хирургии ФДППО. детских
хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией, урологии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, онкологии, оториноларингологии ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и врачей ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница»
Основные положения и результаты исследования доложены и опубликованы на і конгрессе педиатров России (Москва. 1995). Всероссийской конференции «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» (г Ярославль. 2000), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения» (г Иваново. 2001). симпозиуме «Эндоскопическая хирургия у детей» (г Уфа. 2002), II и III Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» {Москва 2003. 2004), XIII конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва. 2006)
Публикации, внедрение результатов работы
На основании полученных данных опубликована 41 печатная работа, в том числе учебно-методическое пособие «Спаечная кишечная непроходимость у детей» (1998). методические разработки «Интенсивная терапия разлитого гнойного перитонита у детей» (1999). практическое пособие «Диагностика угрожающих состояний и оказание неотложной помощи детям на догоспитальном этапе» (2000) Изданы информационно-методические письма «Абдоминальный синдром у детей, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости» (2006) и «Прогноз развития и профилактика хронического гастродуоденита у детей, перенесших распространённые формы гнойного перитонита аппендикулярного происхождения» (2006) Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры детских хирургических болезней с реаниматологией и анестезиологией ГОУ ВПО
16 ИвГМА Росздрава В практику работы детского хирургического, детского урологического и детского реанимационного отделений ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» внедрены методы диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся моторно-эвакуаторными нарушениями желудочно-кишечного тракта и болевым абдоминальным синдромом В практику работы поликлиник г Иваново внедрена оргатпацмонно-методическая система прогнозирования и профилактики заболеваний, сопровождающихся абдоминальными болями
Получены патенты Российской Федерации на изобретения №2038078 от 27 июня 1995 г «Способ консервативного лечения пареза и паралича кишечника при разлитом гнойном перитоните у детей», № 2271803 от 20 марта 2006 г «Способ лечения детей в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу врожденного гидронефроза», № 2271745 от 20 марта 2006 г «Способ дифференциальной диагностики нсевдоперитоне-ального синдрома у детей»
