Введение к работе
Актуальность проблемы.
Выбор правильной лечебной тактики при синдроме непальпируемых яичек (СПЯ) и абдоминальной форме крнпторхизма остается одной из сложных проблем детской урологии.
Частота этой патологии в структуре всего мужского населения составляет по данным разных авторов от 10 до 35 % (Snayder, Olefin, 1955; Gross, Jewet, 1956; Hording, 1967; Levitt, 1978; Васильев В. И., 1989). Заболевание сопровождается поражением репродуктивной функции, изменением гормонального фона организма, возможным перерождением неопустившейся гонады в злокачественное новообразование. Среди всех причин первичного бесплодия, на долю данной патологии приходится около 30%.
Решение данной задачи складывается из:
установления точного клинического диагноза с определением наличия, месторасположения и степени недоразвития гонады,
а также выбора адекватной хирургической тактики, в зависимости от анатомического варианта порока развития.
Несмотря на значительное количество инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ, ЯМР, тестикулярная венография), предложенных для дооперапионной оценки наличия, расположения и степени недоразвития непальпнруемой гонады, а также хирургических доступов, нередко весьма травматичных, предпринимаемых для осмотра брюшной полости при поиске яичка, большинством авторов отмечается большая частота (от 15 до 60%) ложноположительных и - чаще - ложноотрицательных результатов, что сопровождается выбором неадекватной тактики лечения.
При установленном же диагнозе абдоминальной формы крнпторхизма, и попытке выполнения одномоментной орхипексии, чаще всего через расширенный паховый доступ, основной проблемой является укорочение сосудов яичка, что не позволяет добиться их мобилизации, достаточной для низведения гонады в мошонку без значительного натяжения сосудистого пучка и с сохранением адекватного кровоснабжения перемещенного яичка. В связи с этим, частота неудовлетворительных результатов (под которыми обычно подразумевается невозможность низвести яичко в мошонку, а также атрофия низведенной гонады) при применении общепринятых подходов для лечения абдоминальной формы крнпторхизма составляет от 20 до 70% (Leuitt, 1978;).
Возможности лапароскопической диагностики и лечения в последние
годы находят все большее применение при СНЯ и абдоминальном
крипторхизме:
диагностическая лапароскопия, впервые примененная при СИ Я в 1976 г. Cortesi, в настоящее время признается эффективным методом диагностики наличия и состояния неопустившейся в мошонку гонады;
лапароскопическая орхиэктомия, впервые описанная Castilho, являясь простой и эффективной операцией, нашла достаточно широкое распространение в клиниках, занимающихся проблемами детской лапароскопической урологии;
лапароскопическое пересечение яичкового сосудистого пуїка. как первый этап двухэтапной орхипексии при абдоминальном крипторхизме (методика Fowler-Stephens)- успешно выполняется некоторыми авторами;
имеются отдельные сообщения о лапароскопическом выполнении и второго этапа операции Fowler-Stephens- собственно орхипексии.
При этом: в литературе отсутствует подробное и систематизированное описание различных вариантов эндоскопической картины при СПЯ в их связи с избираемой дальнейшей лечебной тактикой; немногочисленные авторы описывают единичные наблюдения выполнения лапароскопической орхипексии (одноэтапной и двухэтапной), не останавливаясь подробно на технике выполнения оперативного вмешательства и не анализируя отдаленных результатов лечения.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данной научной работы, представляющей собой исследование технических особенностей и подробный анализ результатов применения лапароскопических методик для диагностики и лечения детей с синдромом непальпируемых яичек и абдоминальной формой крипторхизма. Цель исследования:
Улучшение качества диагностики и результатов лечения детей с синдромом непальпируемых яичек и абдоминальной формой крипторхизма за счет внедрения в практику и широкого применения лапароскопических хирургических методик.
Задачи исследования:
-
Анализ вариантов эндоскопической картины, выявленных при проведении диагностической лапароскопии по поводу синдрома непальпируемых яичек у детей.
-
Разработка алгоритма выбора тактики дальнейшего лечения больных с СПЯ по результатам диагностического лапароскопического исследования.
-
Разработка технических особенностей проведения различных лапароскопических оперативных вмешательств при абдоминальном крипторхизме у детей.
-
Изучение ближайших и отдаленных результатов применения лапароскопических хирургических методик при лечении больных с абдоминальной формой крипторхизма.
Научная новизна:
Впервые: - на большом клиническом материале (600 больных) были проанализированы результаты выполнения диагностической лапароскопии при синдроме непальпируемых яичек, с подробным описанием эндоскопической картины, которая являлась определяющей при выборе дальнейшей тактики лечения больных;
разработаны, усовершенствованы, внедрены в практику и применены у большой группы пациентов различные лапароскопические методики, позволяющие выполнить адекватные эндохирургические операции при всех анатомических вариантах, встреченных нами при абдоминальном крипторхизме у детей;
впервые проведен анализ результатов применения лапароскопической орхипексии при различных вариантах абдоминального крипторхизма у детей, с использованием комплекса клинических и ультразвуковых методик оценки состояния низведенного яичка в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая ценность:
даны рекомендации по оптимальному использованию метода лапароскопии для диагностики состояния неопустившейся в мошонку гонады и выявления анатомического варианта порока развития в каждом конкретном случае;
предложен алгоритм дальнейших лечебных мероприятий (консервативных и хирургических) у детей с СПЯ, полностью основанный на полученных при диагностической лапароскопии данных;
подробно описаны детали выполнения оригинальных лапароскопических методик одноэтапной и двухэтапной орхипексии при абдоминальном крипторхизме у детей;
использование описанных минималыю-инвазивных лапароскопических методик позволило добиться существенного улучшения качества диагностики и результатов лечения детей с синдромом непальпируемых яичек и абдоминальным крипторхизмом, обеспечив: точную оценку имеющегося порока развития; выбор, в связи с этим, правильной тактики лечения; проведение адекватного оперативного вмешательства; уменьшение количества интраоперационных, послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургической коррекции.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии, урологии ДГКБ № 13 имени II. Ф. Филатова, отделения урологии РДКБ, отделения детской хирургии ДКБ № 38 (г. Москва).
Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях по детской хирургии у студентов старших курсов и врачей
ФУВ РГМУ, при преподавании на курсе детской эндоскопической хирургии ФУВ при кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ.
Апробация работы.
Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ (заведующий - академик РАМН, профессор Ю. Ф. Исаков), на базе ДГКБ № 13 имени Н. Ф. Филатова (главный врач - кандидат медицинских наук Г. И. Лукин).
Основные положения диссертации доложены:
на заседаниях секции детской хирургии г. Москвы;
на конгрессах, съездах, конференциях, симпозиумах, посвященных проблемам педиатрии, детской хирургии, эндоскопической хирургии.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из которых - в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Текстовая часть диссертации изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 31 отечественных и 104 зарубежных источников.
