Введение к работе
Актуальность. Одним из основных факторов, определяющих течение послеоперационного периода при острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей, является участие большого сальника (ЕС) в формировании интраперитонеального воспалительного очага. Выполняя защитную функцию, БС сам нередко становится причиной продолженного воспаления и спайкообразования.
Анализируя результаты релапаротомий, ряд авторов подчеркивают ведущую роль БС в развитии послеоперационных осложнений. Так, образование спаек БС с париетальной брюшиной передней брюшной стенки и органами брюшной полости Б.И. Чуланов (1968) отмечает в 45,01%, S.Takita (1962) - в 40,6%, наблюдений. В ряде случаев спайки БС являются единственной причиной развития ранней спаечной кишечной непроходимости (в 30,3% - по данным Б.И. Чуланова и в 9,4% - по данным Н.Г. Гатауллина с соавт. (1988)). Э.А. Степанов с соавт. (1986) указывает на развитие послеоперационного оментита в 4,52% от общего числа наблюдений у детей, которым была выполнена аппендэктомия с резекцией БС. По данным М.А. Барской с соавт. (2008) у 9,8% детей с острым аппендицитом, вторичным оментитом встречались послеоперационные осложнения воспалительного и спаечного характера, что в 3,9% случаев привело к повторному оперативному вмешательству.
Ткань БС характеризуется рядом уникальных защитных свойств. Это, прежде всего, выраженная адгезия, определяющая отграничительные способности органа и его резорбтивную функцию (Либерманн-Мефферт Д., Уайт X., 1989). Развитые механизмы клеточной защиты обусловливают активное участие БС в иммунном ответе как вторичного лимфоидного органа (Березовская С.Э., 1990 г.; Territo M.G., 1980). Тканевые защитные механизмы активизируются при любом повреждении серозной поверхности (ишемия и аноксия тканей) и нарушении перистальтики кишечника (увеличение времени контакта БС с очагом воспаления) (Либерманн-Мефферт Д., Уайт X., 1989; Ellis Н., 1962; Arfors К.Е. et al., 1979). Таким образом, профилактика послеоперационных осложнений спаечного характера, обусловленных
участием БС в воспалительно-деструктивных процессах, заключается в максимально щадящем воздействии на брюшину и ткани органов брюшной полости во время проведения лечебно-диагностических манипуляций при первичном хирургическом вмешательстве. Выше отмеченное требует от хирурга строго дифференцированного подхода к выбору любых манипуляций с БС, соблюдения органосохраняющих принципов оперативной тактики.
На современном этапе развития малоинвазивной хирургии минимальная интраоперационная травматизация тканей достигается использованием эндохирургических методов лечения (Поддубный И.В., Трунов В.О., 2002). С этих позиций лапароскопия представляет собой наиболее значимый и высокоинформативный метод достоверной диагностики острого аппендицита и его осложнений, в том числе вторичного оментита. За счет широкой визуализации брюшной полости и возможности прицельного увеличения зоны интереса она позволяет детализировать характер, степень и распространенность воспалительных процессов, структуру очага воспаления (Рошаль JLM. и соавт., 2002; ZitsmanJ.L., 2003).
Несмотря на значительное количество публикаций по этому вопросу, большинство исследований в отношении БС основаны на малом числе наблюдений и результатах традиционного оперативного лечения, являющегося высокотравматичным для тканей.
На сегодняшний день нет единого взгляда на классификацию острых вторичных оментитов у детей, остается дискутабельной и недостаточно разработанной хирургическая тактика.
Таким образом, вопросы диагностики и лечения вторичных оментитов у детей с использованием зндохирургического метода имеют особую актуальность.
Цель работы: улучшение результатов лечения острого аппендицита у детей путем оптимизации хирургической тактики на основе лапароскопической диагностики стадий вторичного оментита.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и структуру вторичного оментита при различных формах острого аппендицита у детей.
Изучить возможность дооперационной диагностики вторичного оментита при остром аппендиците у детей.
Систематизировать случаи вторичного оментита у детей по степени воспалительных изменений на основе анализа гистологической картины.
Описать лапароскопическую картину стадий вторичного оментита у детей.
Разработать рациональную дифференцированную хирургическую тактику при вторичном оментате у детей.
Провести сравнительный анализ эффективности различной хирургической тактики при вторичном деструктивном оментите у детей.
Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода при различных стадиях вторичного оментита у детей.
Научная новизна. Впервые на основании лапароскопической диагностики определена частота и структура вторичного дооперационного оментита при различных формах острого аппендицита у детей.
Показаны широкие возможности и доказана ведущая роль видеолапароскопии в достоверной дооперационной диагностике стадии вторичного оментита у детей.
Предложена оригинальная систематизация острых вторичных дооперационных оментитов по степени тканевых воспалительных изменений в большом сальнике и описана лапароскопическая семиотика стадий оментита.
Разработана дифференцированная хирургическая тактика с учетом стадии вторичного оментита в соответствии с морфологическим состоянием ткани сальника.
Впервые доказана эффективность органосохраняющей хирургической тактики, основанной на морфологическом состоянии ткани большого сальника.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют оптимизировать лечебную тактику при остром аппендиците у детей, осложненном вторичным оментитом, включая вопросы диагностики, хирургического лечения и послеоперационного ведения.
Выделение стадий вторичного оментита на основе гистологической картины позволяет обосновать эффективную хирургическую тактику в зависимости от степени воспалительных изменений в ткани большого сальника.
Лапароскопическая картина стадии вторичного оментита определяет дальнейшую дифференцированную хирургическую тактику и объем медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.
Предложенная лапароскопическая тактика при вторичном оментите у детей позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить время стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования. Разработанная в ходе исследования дифференцированная хирургическая тактика на основе лапароскопической семиотики стадий вторичного оментита при остром аппендиците успешно используется в НИИ НДХиТ Департамента здравоохранения города Москвы и может быть рекомендована всем лечебным учреждениям, специализирующимся на оказании неотложной хирургической помощи детям.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на Ш Международном конгрессе «Неотложная хирургия» (Ереван, октябрь 2008); VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, октябрь 2009); совместной научной конференции отделения неотложной хирургии и травм детского возраста НИИ педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН и НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы 20 октября 2009 г.
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе 20 таблиц, 20 рисунков, 6 клинических примеров. Библиография включает 379 источников, из них 196 - отечественных авторов и 183 -иностранных.
