Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патология дивертикула Меккеля: современный подход к диагностике и лечению (обзор литературы) 11 стр.
1.1 Краткий исторический очерк; этиология и патогенез заболевания. 11 стр.
1.2 Клинические особенности течения заболевания, осложнения дивертикула Меккеля . 13 стр
1.3 Диагностика дивертикула Меккеля. 18 стр
1.4 Принципы лечения дивертикула Меккеля. 25 стр
Глава 2. Материалы и методы исследований. 30 стр
2.1 Общая характеристика больных. 30 стр
2.2 Методы исследований 32 стр
2.3 Методы лечения 40 стр
2.3.1 Лапароскопическая методика лечения ДМ 43 стр
2.3.2 Методика лапароскопии у больных с инвагинацией, обусловленной ДМ 46 стр
2.3.3 Методика традиционной дивертикулэктомии 48 стр
Результаты собственных исследований
Глава 3. Клиническая характеристика больных и результаты специальных методов исследования. 50 стр.
3.1 Результаты клинического обследования больных 50 стр.
3.2 Результаты специальных методов исследования . 54 стр.
Глава 4. Результаты лапароскопического и традиционного методов лечения дивертикула Меккеля и его осложнений . 59 стр.
4.1. Лапароскопические операции в лечении дивертикула Меккеля и его осложнений 59 стр.
4.2. Традиционные операции в лечении дивертикула Меккеля и его осложнений 72 стр.
4.3. Результаты морфологических исследований дивертикулов, удаленных у детей, оперированных по поводу ДМ и его осложнений. 78 стр.
Заключение 84 стр.
Выводы 112 стр.
Практические рекомендации 113 стр.
Список литературы
- Клинические особенности течения заболевания, осложнения дивертикула Меккеля
- Лапароскопическая методика лечения ДМ
- Результаты специальных методов исследования
- Традиционные операции в лечении дивертикула Меккеля и его осложнений
Введение к работе
Актуальность работы. Дивертикул Меккеля (ДМ) является одной из наиболее частых врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта и причиной целого ряда тяжелых патологических состояний в брюшной полости. С точки зрения эмбриологии - это остаток желточно - кишечного протока, который соединяет желточный пузырь эмбриона с первичной кишкой и является одним из наиболее ранних в онтогенетическом отношении образований. Характеризуя анатомо-топографические особенности, следует отметить, что ДМ это различной длины и формы выпячивание участка подвздошной кишки, напоминающий червеобразный отросток на расстоянии 20-100 см от илеоцекального угла, при сохраненной >; идентичности строения стенки кишки и ее кровоснабжения. Частота патологии по мнению ряда исследователей, колеблется в пределах 2-3%, при этом клинические проявления и осложнения заболевания наблюдаются в 25% случаев [88,95,100,125,140,239].
С клинической точки зрения гфшщшшально важным является вопрос симптомного течения заболевания и тех ситуаций, когда ДМ является «случайной находкой» при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости по поводу различной абдоминальной патологии. Большое значение в хирургическом плане имеет диаметр основания дивертикула, который может варьировать от 0,5 до 2-5 см и увеличиваться с возрастом [7,20,46,87,177,200,202].
В клинической картине ДМ большинство исследователей выделяют триаду симптомов: боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) и кишечная непроходимость [140, 173,188]. Преобладание и степень выраженности каждого из них находится в определенной зависимости от анатомических особенностей ДМ, наличия различных по морфо-функциональным характеристикам эктопированных тканей в
стенке ДМ, возраста пациента, его анатомо-физиологических особенностей [7,100,108,109,173,188,239].
Разнообразие клинических симптомов и отсутствие патогномоничных признаков заболевания, представляют значительные сложности в диагностике патологии и дают основания ряду исследователей расценивать возможности дооперационной диагностики как минимальные [114,140,252]. В тоже время работами ряда авторов доказано, что возможность точной предоперационной диагностики, даже как причины «острого живота» может составлять 12 - 25%[7,8,125]. При этом, по мнению авторов, определенное значение приобретает комплекс специальных методов исследования.
При неоднозначности мнения исследователей о диагностической
ценности различных специальных методов в диагностике ДМ:
ультрасонография брюшной полости, компьютерная томография,
радиоизотопное, ангиографическое и рентгеноконтрастное исследования,
лапароскопическому методу принадлежит приоритетное значение как
единственному, позволяющему окончательно решить проблему
диагностики ДМ [126,160,205,217]. Безусловные достоинства метода
привели Christensen Н. [126] к оправданной категоричности: автор
отводит диагностической лапароскопии роль обязательного компонента
дооперационного обследования всех больных с острыми
абдоминальными болями в нижнем квадранте живота и при подозрении на аппендицит с целью исключения диагностических ошибок.
Концептуальный подход к разработке принципов терапии ДМ основан на особенностях клинического течения заболевания. Поскольку в 25 - 55% случаев ДМ является причиной развития острых состояний, таких как кишечная непроходимость, кровотечение и др., то данные ситуации однозначно требуют оперативного лечения [139, 239]. При этом выбор метода хирургического вмешательства и его объем зависит от
б характера патологического процесса и конкретной клинической ситуации.
Определенной вехой сегодняшнего дня является пересмотр взглядов исследователей по вопросу о хирургической тактике в тех случаях, когда ДМ оказался «случайной находкой» при операциях на брюшной полости, что составляет до 80 %. Анализ данных литературы дает основание утверждать, что если ранее и прослеживались различные мнения [139], то в настоящее время в преобладающем большинстве клиник традиционным подходом является обязательная резекция даже интактного ДМ. Основанием к подобной хирургической тактике является, по мнению авторов, является тот факт, что риск развития и тяжесть последующих осложнений не соизмеримы с дискомфортом простой дивертикулэктомии [120,252].
Разработка и внедрение в практику новых технологий
малоинвазивной хирургии является одной из характерных особенностей
современного этапа развития хирургии [2,3,4,13,15,17,18,19,36].
Совершенствование лапароскопической техники, накопление
клинического опыта, а также ряд преимуществ лапароскопической
хирургии: малая травматичность; более легкое течение
послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома;
ранняя активизация пациентов; снижение количества послеоперационных
осложнений - пареза кишечника, воспалительных реакций и развитие
спаечного процесса; сокращение сроков госпитализации; повышение
качества жизни пациентов; хороший косметический эффект
способствовало внедрению эндоскопических методов к практику детской хирургии [1,5,6,28-32, 40, 41,42, 66, 69,72, 87].
Лапароскопические операции патологии дивертикула Меккеля относятся на сегодняшний день к разряду разрабатываемых и находящихся на стадии внедрения в практику. Накопленный в настоящее
время опыт позволяет рассматривать лапароскопию не только как идеальный метод диагностики, но и как эффективный метод радикальной хирургической коррекции при данной патологии. В то же время, ряд вопросов, имеющих принципиально важное значение с точки зрения методологии проблемы, остается не изученным. На наш взгляд, дальнейшего изучения заслуживают два наиболее актуальных направления: Разработка диагностического алгоритма с оценкой целесообразности проведения дополнительных методов исследования в долапароскопическом периоде и объективная оценка радикальности и дифференцированный подход к выбору различных способов резекции дивертикула.
Таким образом, очерченный круг вопросов послужил основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения детей с дивертикулом Меккеля и его осложнений за счет оптимизации алгоритма диагностических и лечебных мероприятий. Задачи исследования:
Изучить особенности клинической картины дивертикула Меккеля и его осложнений у детей различных возрастных групп.
Определить диагностическую ценность современных исследовательских методик при патологии Меккелева дивертикула на дооперационном этапе.
Разработать оптимальный комплекс обследования детей с патологией Меккелева дивертикула и определить показания к хирургическому лечению.
Провести морфологические исследования и оценить характер патологических изменений удаленных тканей при патологии дивертикула Меккеля.
5. Разработать алгоритм техники лапароскопического лечения при патологии дивертикула Меккеля у детей; оценить эффективность методов профилактики интра- и постоперационных осложнений на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Научная новизна. На основании изучения архивного материала и собственных клинических наблюдений больных с дивертикулом Меккеля предложен алгоритм диагностических мероприятий, направленный на оптимизацию дооперационной диагностики и выбор адекватных методов терапии.
Проведена сравнительная оценка информативности специальных и эндоскопических методов исследования. Совокупность результатов эхографических, радионуклидньїх исследований, особенностей клинического течения заболевания является предиктором целесообразности и необходимости проведения эндоскопических методик обследования. Полученные данные позволили сформулировать показания к хирургическому лечению Меккелева дивертикула.
Доказано, что комплекс эхографических, радионуклидньїх и эндоскопических критериев позволяет определить стратегию и тактику лечебных мероприятий.
Дана оценка морфо-функциональных особенностей патологического процесса в дивертикуле, прилегающей стенке кишки при патологии Меккелева дивертикула.
Разработаны методика лапароскопической дивертикулэктомии у детей различного возраста и меры профилактики интраоперационных осложнений. Предложена программа периоперационной тактики ведения указанной категории больных.
Практическая ценность работы. Проведенное исследование позволяет установить патогенетические механизмы развития патологии Меккелева дивертикула у детей различных возрастных групп.
Использование в диагностических целях комплекса специальных методов исследования - эхографии, радионуклидного - в совокупности с оценкой клинических проявлений заболевания, дает возможность оптимизировать предоперационную диагностику Меккелева дивертикула и определить показания к проведению эндоскопических методов диагностики.
Применение лапароскопической техники в лечении больных с патологией Меккелева дивертикула позволяет значительно сократить количество послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре.
На основе проведенных исследований разработан комплекс мер, включающий в себя ряд технических и инструментальных приемов, способствующий профилактике интраоперационных осложнений. Апробация работы.
Сформулированные в результате проведенного исследования практические рекомендации были апробированы в клинической практике в отделении неотложной и гнойной хирургии ДГКБ №13 им Н.Ф.Филатова (г. Москва)
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
Совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ, отдела хирургии, анестезиологии и реаниматологии, академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова и врачей ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (сентябрь 2004 г.)
Заседании секции детской хирургии хирургического общества Москвы и московской области (сентябрь 2004 г.)
3. Международном конгрессе детских хирургов, г. Москва (ноябрь
2005г). Работа апробирована 4 октября 2006 г. на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ, отдела хирургии, анестезиологии и реаниматологии, академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова и врачей ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ Внедрение результатов в клиническую практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультета, ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований, представленных в 3 главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 87 отечественных и 165 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 16 таблицами.
Клинические особенности течения заболевания, осложнения дивертикула Меккеля
По мнению ряда исследователей для ДМ характерно бессимптомное течение на протяжении всей жизни и он является, как правило, случайной находкой при аутопсии [115,140,177,223]. В более поздних исследованиях авторы приводят данные о достаточно частых - от 19 до 25 % случаев - клинических проявлениях и осложнениях ДМ [88,100,105,125,127, 135,140,164,210,239]. По наблюдениям M.J. Soltero et al. у 4% населения в течение жизни отмечались симптомы, которые могли быть расценены как проявления данной патологии [225]. При этом наряду с наличием определенного возрастного аспекта клинических проявлений, ряд авторов [100,142,188] отмечает регресс частоты клинических проявлений ДМ по мере увеличения биологического возраста пациента. Так, если в возрасте до 20 лет этот показатель составляет 4%, до 40 лет -2%, то в возрастной группе пациентов старше 40 лет - 0%. Наличие симптомов заболевания у детей первого месяца наблюдается в 85% случаев, в возрасте от одного месяца до двух лет - в 77%, в группе пациентов старше 4 лет - лишь в 15% [225]. По утверждению автора, «при наличии симптомов, связанных с ДМ, эта патология, если о ней помнить, может быть диагностирована в первые два года жизни более чем у 50% больных».
Обобщая 52 летний опыт клиники Мауо на основании ретроспективного анализа 1476 пациентов [202] приведены данные о «симптомном» течении МД в 16% случаев. При этом наиболее частой клинической симптоматикой у взрослой категории больных является желудочно-кишечное кровотечение, у детей - кишечная непроходимость.
В клинической картине ДМ большинство исследователей выделяют триаду симптомов: боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), кишечная непроходимость (КН)[95,98,133,135,140,157, 158,173, 188].
Анализ данных литературы по изучению статистики осложнений ДМ показал, что мнения исследователей о частоте того или иного клинического проявления патологии ДМ различны. Так, по данным [236], наиболее частым -50%- клиническим проявлением МД является КН и симптомы острого живота, обусловленные развитием дивертикулита -40,9%, на долю ЖКК приходится лишь 4,5%. Иной точки зрения придерживаются [144,153,166] отмечая, что наиболее частым осложнением является ЖКК - до 43 %, в то время как симптомы острого живота имеют место в 24%, а КН в 23 % случаев. Анализ характера клинических проявлений ДМ в возрастном аспекте показал, что если в клинике детской хирургии наиболее частым проявлением патологии ДМ является кишечная непроходимость, то у взрослых - ЖКК[202].
Надо полагать, что противоречивость данных литературы объясняется, как неоднородностью групп наблюдения, так и, в ряде случаев, их малочисленностью. Боли в животе или симптомы раздражения брюшины в клинической картине ДМ наблюдаются у 25% - 75% пациентов. В генезе их формирования лежит ряд патологических процессов в ДМ: дивертикулит, перфорация дивертикула, заворот самого дивертикула на собственном узком основании с развитием ишемии и некроза его тканей и формированием флегмоны и возможной перфорации ДМ [206,208,217,225,237,239,241]. И, как нечастые клинические варианты, рассматривают наличие инородных тел, энтеролитов и каловых камней в ДМ, "калькулезную" форму ДМ с последующим развитием острого дивертикулита и перфорации стенки дивертикула [126, 223,237,246,250,251]. В дооперационном периоде, по мнению большинства исследователей, диагностика ДМ представляет большие трудности (практически невозможна), в связи с чем развивающийся симптомокомплекс рассматривают, зачастую, как проявления острого ашіендицита [120,126,158,171]. Так, ретроспективный анализ 10 летнего периода наблюдений у пациентов различных возрастных групп (от 11 месяцев до 87 лет, в среднем 30,4 года), перенесших операции по поводу острого живота показал, что на 3758 аппендэктомий пришлось 55 операций (1,5%) по поводу ДМ [88]. Всего за указанный период времени ДМ был диагностирован у 71 пациента, при этом в 34,5% случаев имело место «симптомное» течение заболевания с наличием симптоматики «острого живота». 28 летний опыт клинических наблюдений позволил сделать заключение, что, несмотря на значительные трудности предоперационной диагностики ДМ, нечастое его выявление как в клинике плановой, так и экстренной хирургии, тем не менее, при операциях на брюшной полости необходима ревизия на его наличие, поскольку развитие последующих осложнений превосходит риск диветртикулэктомии [120].
Лапароскопическая методика лечения ДМ
С целью сравнения результатов лечения больных с ДМ в зависимости от хирургического доступа, больные были разделены на 2 группы, сравнимые по основным клинико-физиологическим показателям.
1 (основную) группу составили 70 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая резекция дивертикула Меккеля. 2 (контрольную) группу составили 26 больных, которым была выполнена дивертикулэктомия традиционным методом. Критериями сравнительного анализа явились: 1. Интраоперационные показатели, которые включали: Длительность оперативного вмешательства; Частота интаоперационных осложнений; Опасность интраоперационных осложнений. 2. Послеоперационные показатели, которые включали: Длительность послеоперационного пребывания в стационаре; Частота послеоперационных осложнений.
Основой для выбора того или иного хирургического доступа, являлись, в том числе показания и противопоказания к проведению эндоскопических методов диагностики и лечения. Известно, что по мере накопления опыта применения метода лапароскопии, показания и противопоказания к последнему менялись в сторону расширения показаний. Абсолютными противопоказаниями для проведения ларапоскопической дивертикулэктомии являлись: крайне тяжелое состояние ребенка с выраженными явлениями сердечно-легочной недостаточности; не корригируемая коагулопатия; распространенный воспалительный процесс передней брюшной стенки воспалительным процессом, исключающий безопасное асептичное введение троакаров. Предположительное наличие у ребенка тотального спаечного процесса в брюшной полости; выраженного пареза кишечника, тяжелого порока сердца являются относительными противопоказаниями к проведению лапароскопических операций.
Подготовка больных к оперативному вмешательству зависит от характера патологии - экстренная или плановая, состояния пациента и имеющегося в распоряжении врачей времени, что определяет возможный и целесообразный алгоритм обследования пациента.
Минимальный комплекс предоперационных мероприятий при экстренной патологии включает следующее: 1. Экспресс-анализ крови с определением Hb, Ht, рОг, рССЬ, BE, К+,Ыа+идр.; 2. Определение группы крови и резус-фактора; 3. Очистительная клизма; 4. Обычная премедикация, по показаниям - разовая возрастная доза антибиотиков широкого спектра действия.
Перед плановым оперативным вмешательством проводятся: 1. Общие анализы крови и мочи; 2. Биохимический анализ крови; 3. Группа крови и резус-фактор; 4. Коагулограмма; 5. Электрокардиограмма; 6. Непосредственно перед операцией - экспресс-анализ крови с определением Hb, Ht, р02, рС02, BE, К+, Na+ и др.; 7. За сутки до оперативного вмешательства прекращается прием твердой пищи, назначаются слабительные средства, проводится антибактериальная декантаминация кишечника; 8. Очистительные клизмы (вечером накануне и утром в день операции); 9. Премедикация с дополнительным введением разовой возрастной дозы антибиотиков широкого спектра действия. Непосредственно перед началом оперативного вмешательства всем пациентам проводилась катетеризация мочевого пузыря и зондирование кишечника.
Все дети в предоперационном периоде консультировались анестезиологом.
Анестезиологическое пособие. Оперативное вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом с использованием фторотана и искусственной вентиляции легких. Во время проведения вводного наркоза устанавливались зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Во время операции проводили мониторинг ЧСС, АД, Sa02, электрокардиографию, контроль давления в брюшной полости, ЧД, МОВ, давления в дыхательных путях, ЕТС02, газового состава крови и КЩС.
Результаты специальных методов исследования
Серию сканограмм после введения изотопа Тс 99т 42 пациентам проводили в передне - задней и боковой проекциях. Следует отметить, что исследования проводили при условии раннего поступления в стационар и удовлетворительного состояния больных с целью проведения дифференциальной и топической диагностики патологии брюшной полости, что основано на способности атипически расположенных слизь -продуцирующих клеток слизистой оболочки желудка накапливать и экскретировать радиофарм препарат. На рисунке представлена сцинтиграмма больного Н., 6 лет, на которой отчетливо определяется атипичное накопление радиофармпрепарата, характерное для ДМ.
В группе больных с ЖКК результаты исследования были следующими. У 19(45,2%) наблюдаемых определялась атипичная аккумуляция фармпрепарата преимущественно в правом нижнем квадранте живота. У 54,8% обследованных результат был отрицательным. Сравнение результатов исследования с последующей интраоперационной диагностикой показало, что у всех больных с положительной оценкой метода был диагностирован ДМ. Т.е. совокупная диагностическая ценность метода составляет - 45,2%.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД. УЗ -исследования органов брюшной полости проведены 55 (57,3%) пациентам. В качестве основных УЗ- критериев наличия ДМ рассматривали: особенность анатомического положения, отсутствие связи со слепой кишкой, диаметр до 40 мм, четкая визуализация трехслойной стенки. Как «положительный» результат оценивали при наличии слепо заканчивающегося, заполненного жидкостью участка тонкой кишки в правом нижнем квадранте брюшной полости. Как правило, этот сегмент был несжимаемым, перистальтика отсутствовала и не наблюдалась связь со слепой кишкой. Констатировались эхо-признаки наличия свободной жидкости и увеличения мезентериальных лимфатических узлов. У 4 из 55(7,3%) пациентов результат исследования позволил расценить как «положительный» по основным критериям. У остальных - 51(92,7%)-больной результаты ультрасонографии органов брюшной полости позволили констатировать только факт наличия воспалительного процесса в брюшной полости, т.е. результат был отрицательным. В последующем, интраоперационно ДМ был диагностирован у всех 55 обследованных.
Таким образом, процент ложноотрицательных результатов составил 92,7%, что дает основание рассматривать диагностические возможности УЗИ брюшной полости как минимальные с точки зрения верификации диагноза «ДМ». Вместе с тем, при отсутствии возможности четкой топической диагностики, ультрасонография, в большей степени, позволяет констатировать факт наличия воспалительного процесса в брюшной полости. На рисунке представлены данные УЗ-исследования, характерные для ДМ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД. Пневмо-ирригоскопия проведена 7 (7,3%) пациентам с ДМ и клиническими признаками острой кишечной непроходимости. При проведении пневмоирригоскопии 7 пациентам с клинической картиной кишечной инвагинации (интраоперационно диагностирована тонко-толстокишечная непроходимость, причиной которой явился ДМ) в правом верхнем квадранте определялся инвагинат; прохождение воздуха в вышележащие отделы кишечника не наблюдалось. На рисунке представлена рентгенограмма больного Т., 2 лет, поступившего с симптомами тонко-толстокишечной инвагинации. Рентгеноконтрастный метод позволяет установить диагноз кишечной непроходимости без уточнения основной причины развития инвагинации.
Традиционные операции в лечении дивертикула Меккеля и его осложнений
Методика традиционной дивертикулэктомии. При вскрытии брюшной полости по Волковичу - Дьяконову косым разрезом в правой подвздошной области и обнаружении интактного аппендикса, проводили ревизию брюшной полости. После тщательной ревизии кишечника и визуализации ДМ дивертикулэктомию осуществляли в трех вариантах. При узком основании ДМ, как правило, его удаляли лигатурным способом с погружением культи в кисетный шов. При широком основании более 2 см применялась клиновидная резекция ДМ с участком тонкой кишки с последующим ушиванием ее в косопоперечном направлении. При выраженных воспалительных изменениях основания дивертикула и участка прилегающей кишки проводили резекцию участка кишки в пределах здоровых тканей с последующим наложением анастомоза «конец в конец».
Следующий этап операции заключался в проведении аппендэктомии антеградным или ретроградным способами.
В ходе дальнейшего проведения операции осуществляли санацию брюшной полости и, при необходимости, дренирование последней. Заключительный этап - тщательное послойное ушивание раны.
Длительность операций в контрольной группе ДМ колебалась от 41 до 75мин, составив в среднем 49,4±4,3 мин. Ведение и течение послеоперационного периода у больных контрольной группы.
В послеоперационном периоде больным проводили: 1. Инфузионную и дезинтоксикационную терапию с использованием глюкозо-солевых растворов; 2. Антибактериальную терапию с применением препаратов группы цефалоспоринов П-Ш поколения в комплексе с аминогликозидами и производными метронидазола; 3. Медикаментозную стимуляцию кишечника с использованием 0,05% раствора прозерина и/или солевых препаратов (10% раствор NaCl и 10% раствор СаС12 в возрастных дозировках); 4. Физиотерапию по методикам, разработанным в клинике; 5. Обезболивание наркотическими или (чаще) ненаркотическими анальгетиками в течение 1-2-х суток послеоперационного периода; 6. Удаление дренажа (он применялся в случае осложненных форм, обильного гнойного выпота в брюшной полости) на третьи послеоперационные сутки; 7. Контрольное ультразвуковое исследование на 5 сутки, далее -по показаниям. Летальных исходов в контрольной группе не было.
Осложнения послеоперационного периода. У 2(7,7%) больных на 3-4 сутки развилась спаечная кишечная непроходимость, которая была купирована консервативно у 1, хирургически - у 1 пациента.
В целом по группе послеоперационный болевой синдром был более выражен, чем в клинической группе, что требовало назначения наркотических или ненаркотических анальгетиков в течение 3-4 послеоперационных суток.
Нормализация температуры тела наблюдалась в среднем через 2,8±0,25 сут. при неосложненном ДМ, в случаях осложненного ДМ — через 5,1+0,65 сут. Самостоятельный стул у пациентов с неосложненным вариантом заболевания отмечен в среднем через 2,9±0,3 сут. Стул после медикаментозной стимуляции и клизм был восстановлен через 2,3±0,15 сут., самостоятельный стул - через 3,5+0,45 сут.
Больные начинали самостоятельно ходить в среднем через 2,6±0,15 сут. при неосложненных формах заболевания, и через 3,9+0,5 сут. после операций по поводу различных осложненных вариантов ДМ.
Сроки госпитализации составили в среднем 7,6+0,4 сут. при неосложненном варианте и 13,3+0,7 сут. - при осложненном.
Косметические результаты. У 19 больных швы были сняты на 7, у 7 - на 10-14 сутки. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением имело место у 19 детей, вторичным - 7.
В качестве иллюстрации приводим пример традиционной дивертикулэктомии. Маша Ж., 10 лет, и/б 4258, оперирована 22 декабря 1999г. Диагноз до операции: Подозрение на острый аппендицит.
Операция. Лапаротомия по Волковичу-Дьяконову - в брюшной полости до 20 мл мутного выпота. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний до 8 см, визуально не изменен. При ревизии дистального отдела подвздошной кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла выявлен дивертикул Меккеля длиной до 4 см, основание последнего 1,5 см. Дивертикул утолщен, ригиден, верхушка покрыта фибрином, основание визуально не изменено. Брыжейка дивертикула выделена, коагулирована. Дивертикул выделен из спаек, перевязан у основания, отсечен. Культя обработана йодом. Выполнена традиционная аппендэктомия с погружением культи в кисетный шов. Брюшная полость санирована. Послойно наложены швы на рану.
