Введение к работе
Актуальность исследования.
Состояние популяционного здоровья населения России прогрессивно ухудшается с каждым годом Этому способствуют различные причины общебиологического, социального, медицинского и экологического характера В ходе Всероссийской диспансеризации детей (2002 года) у 36% мальчиков школьного возраста были выявлены заболевания, ведущие к бесплодию Одним из них является варикоцеле, с частотой встречаемости от 4,4% до 30,7% среди всех мужчин (Першуков А И, 2002), а среди детей старшего возраста - от 8 до 25% (Евдокимов В В, 2002, Шиошвили ТИ, 2003, Поддубный ИВ, 1999, Стальмахович В И, 1999) При этом пик заболеваемости приходится на детей подросткового возраста 14-15 лет (Кондаков ВТ, 2000), которые составляют от 16 до 23% среди больных с урологическими заболеваниями (Страхов GH., 1998, Стальмахович В И, 2000)
Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика не угрожает жизни пациента и не вызывает особого беспокойства Проблемой является мужское бесплодие — основное осложнение этого заболевания, а также болевой синдром
В структуре мужского бесплодия на долю варикоцеле приходится от 9 до 50% (Евдокимов ВВ, 2002, Шиошвили ТЛ, 2003, Стальмахович ВИ, 1999, Поддубный ИВ, 1999, Кондаков В Т, 2000, Witt М A et al, 1993, Walsh Р С, 2007) При этом заболевании нарушение фертильности возникает от 20 до 83% (Страхов СИ, 1999,2006)
Несмотря на распространенность синдрома варикоцеле, происхождение варикоза семенных вен и топутствующих нарушений сперматогенеза остается неясным Поэтому до сих пор окончательно не сформулированы патогенетические основы лечебной тактики, полностью не изучены механизмы действия хирургического вмешательства, что зачастую отрицательно сказывается на результате проводимых операций
К середине 70-х годов XX века показанием к варикоцелэктомии стало не^ столько бесплодие, сколько варикоцеле само по себе Операция «high hgaton» стала приобретать все более и более «профилактический» характер
Несмотря на то, что двусторонняя операция «high ligation» приводит к резкому снижению концентрации сперматозоидов вплоть до азооспермии (Silber S, 1979), а после односторонней операции наблюдается ухудшение показателей спермограммы у 20% и более пациентов (Сагалов A3, 2003, Lenzi A et al, 1998), во всем мире при варикоцеле продолжают проводить варикоцелэктомии Однако согласно рекомендации Европейского общества урологов и по мнению большинства исследователей необходимо оперировать каждого подростка с варикоцеле, независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности и не ждать его возникновения (Згонник Ю.М, 1986, Лопаткин НА, 1984, Paduch D А, 1996)
Несмотря на большое число модификаций в лечении варикоцеле, частота рецидива синдрома колеблется от 1% до 43,5% (Стальмахович В И., 2000, Walsh Р С, 2007) Кроме того, существующие способы консервативного лечения варикоцеле, не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассейна (Успенская Т В , 1997, Мавров ИИ, 2002)
Таким образом, в диагностике и лечении варикоцеле у детей много спорных и нерешенных вопросов, что определяет необходимость дальнейших исследований
Цель исследования
Улучшение результатов лечения мальчиков с синдромом варикоцеле, путем применения алгоритма диагностики и дифференцированной тактики ведения
Задачи исследования
Оценить информативность методов диагностики синдрома варикоцеле у мальчиков и разработать оптимальный алгоритм их применения
Обосновать и предложить к широкому внедрению обобщенную клиническую этиопатогенетическую классификацию синдрома варикоцеле
Определить показания для проведения консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков и оценить ее эффективность
Разработать и научно обосновать эффективные методы хирургического лечения синдрома варикоцеле у мальчиков в зависимости от этиологического фактора
5 Оценить эффективность различных вариантов хирургического и консервативного лечения с учетом предложенной классификации по непосредственным и отдаленным результатам лечения синдрома варикоцеле у мальчиков
Научная новизна исследований
Разработан алгоритм диагностики синдрома варикоцеле путем использования лучевых методов обследования" скринингового ультразвукового и ангиографического исследований, обеспечивающих более точную диагностику и применение различных видов хирургических вмешательств, в зависимости от показаний
Предложена обобщенная клиническая этиопатогенетическая классификация синдрома варикоцеле у мальчиков
Разработан и внедрен способ отбора пациентов для проведения изолированной консервативной терапии синдрома варикоцеле
Определены показания к применению реконструктивных и окклюзирующих операций при хирургическом лечении больных в зависимости от выраженности венозной почечной гипертензии при аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены
Научно обоснован и предложен принципиально новый способ хирургического лечения аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены путем ее менее травматичной коррекции
Практическая значимость работы
Применение разработанного алгоритма обследования больных с синдромом варикоцеле позволит детским хирургам определять показания для назначения консервативного или хирургического лечения, снизить количество диагностических и лечебно-тактических ошибок на амбулаторном этапе
Использование дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения больных с варикоцеле с (или без) венозной почечной гипертензии позволит проводить патогенетическое лечение синдрома и избежать лечебно-тактических ошибок, что позитивно отразится на рациональном использовании коечного фонда хирургического стационара с экономией финансовых затрат на лечение осложнений и рецидивов
Применение разработанного способа экстравазальной коррекции левой почечной вены и снижения количества послеоперационных осложнений за счет атравматичности позволяет улучшить результаты хирургического лечения аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены по сравнению с ранее проводимыми операциями
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм обследования больных с варикоцеле внедрен и применяется в работе отделений урологии и сердечно-сосудистой хирургии Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, а также детских урологических и хирургических отделений лечебно-профилакгических учреждений Минздрава Республики Татарстан
Разработан и внедрен в клинической практике способ восстановления проходимости левой почечной вены при ее аорто-мезентериальной компрессии
Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (заведующий — академик РАМТН, дмн, профессор Ахунзянов А А)
Положения, выносимые на защиту
Комплексное обследование больных с синдромом варикоцеле с применением ультразвукового и ангиографического методов диагностики позволяет выявить причины формирования варикоцеле в каждом конкретном случае
Хирургическое лечение варикоцеле без учета причин его формирования и состояния венозной гемодинамики тестикулярного бассейна чревато высокой частотой послеоперационных рецидивов
Дифференцированный подход к выбору консервативной и хирургической тактики при лечении больных с синдромом варикоцеле с применением экстравазальной коррекции левой почечной вены, формирования тестикуло-илиакальных анастомозов и операций «high ligation» позволяет получить хорошие результаты
Апробация работы Основные положения работы доложены на Научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей», (Москва, 2001), X Всероссийском съезде педиатров, доклад отмечен дипломом Ш степени (Москва, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», доклад отмечен дипломом I степени (Казань, 2005), Третьем Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2005), Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2005), 9-ой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева (Москва, 2005), Первой Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской кардиохирургии» (Казань, 2005), Четвертом Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006), Третьей региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006), научном обществе урологов Республики Чувашия (Чебоксары, 2007)
В завершенном виде диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом факультета повышения кадров и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета
Исследование одобрено Республиканским Комитетом по Этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований лекарственных средств при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан (выписка из протокола № 6 заседания Комитета от 3 июня 2005 г )
Публикации по теме работы
По теме диссертации опубликовано 27 работ, из них 10 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ
восстановления проходимости левой почечной вены при ее аорто-мезентериальной компрессии» №2005129871 от 26 092005 г
Объем и структура диссертации
